引用本文： 穆宏偉, 祝忠群. N 端前體腦鈉肽對主動脈縮窄術后早期結果的預測價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 156-163. doi: 10.7507/1007-4848.201909007 復制
N 端前體腦鈉肽（NT-proBNP）是由心肌細胞合成的腦鈉肽在氨基末端部分裂解后的產物，受到心臟容積和壓力負荷的調節[1]。與其他生物活性激素不同，NT-proBNP 更穩定，重復性良好。在成人心血管疾病中，NT-proBNP 可作為心力衰竭[2]、高血壓的發生和進展[3]、成人先天性心臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病術后心血管不良事件[2]的預測性生物標記物；在兒童患者中，NT-proBNP 在評價復雜性先天性心臟病死亡的風險[4]、法洛四聯癥和大動脈轉位術后右心功能[5-6]、先天性心臟病術后心血管不良事件發生風險[1]中發揮作用。
近年來，NT-proBNP 在先天性心臟病中研究越來越多，其對術后結果的預測價值越來越被重視。與健康兒童比較，主動脈縮窄（CoA）患兒 NT-proBNP 水平相對升高，當伴有其他復雜性先天性心臟病時 NT-proBNP 水平會進一步升高[7]。但 CoA 患兒 NT-proBNP 水平異常升高的影響因素還不明確；NT-proBNP 對 CoA 患兒術后早期結果的預測價值尚不清楚。因此，本研究對 2014 年 9 月至 2017 年 10 月我中心收治的 344 例 CoA 患兒進行回顧性研究。探討 CoA 患兒 NT-proBNP 水平升高的影響因素，并描述其與一般臨床資料、術前影像結果和術后早期結果的關系。同時，我們嘗試探索其對術后早期結果的預測價值，如住 ICU 時間、呼吸機輔助時間、血管活性藥物使用時間、延遲關胸、經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）、術后心功能不全、術后心律失常和術后低氧血癥等。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究收集了 2014 年 9 月至 2017 年 10 月我中心收治的 344 例 CoA 患兒。納入標準：（1）符合 CoA 的診斷標準；（2）術前 NT-proBNP 檢查和術前、術后影像學資料完整（超聲心動圖和 CT）。排除標準：（1）未手術患兒；（2）早期死亡患兒。
1.2 方法
全組患兒術前安靜狀態下留取血樣標本，進行 NT-proBNP 水平檢測。采用電化學發光自動免疫分析法（德國馬爾堡西門子醫療診斷產品有限公司）測量 NT-proBNP 濃度。對主動脈弓進行二維重建，測量狹窄段直徑和狹窄程度（狹窄段直徑與降主動脈直徑的比值），并根據主動脈弓發育不良的診斷標準[8]對術前主動脈弓形態進行分類。根據術后經胸超聲心動圖報告，修復部位的壓力梯度≥20 mm Hg 診斷為殘余梗阻。根據先天性心臟病危險程度分級-1（RACHS-1）標準[9]，對先天性心臟病的復雜程度進行分類。術前肺炎定義為：有臨床癥狀（咳嗽、咳痰和發熱等）且胸部 X 線片或胸部 CT 提示肺部有感染病灶。
根據 NT-proBNP 檢測水平將患兒分為兩組[10]，包括 NT-proBNP 正常組（<3 歲兒童常用標準是：NT-proBNP≤319.9 pg/mL，4～6 歲兒童常用標準是：NT-proBNP≤189.7 pg/mL）和 NT-proBNP 異常組。收集并比較兩組間患兒的臨床資料，包括（1）一般情況：年齡、性別、身高、體重、RACHS-1分級、伴有室間隔缺損（VSD）及動脈導管未閉（PDA）、術前肺炎、術前使用血管活性藥物、術前血氧飽和度和術前紅細胞比容等；（2）手術資料：主動脈阻斷時間、體外轉流時間等；（3）影像學資料：主動脈弓發育不良、狹窄直徑、狹窄程度、殘余梗阻率和術前左心室肥厚、術前左心室擴張和術前左心室收縮功能不全等；（4）術后早期結果：延遲關胸、nCPAP、術后心功能不全、術后心律失常、術后低氧血癥、住院時間、住 ICU 時間、呼吸機輔助時間和血管活性藥物使用時間等。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計學軟件進行結果分析。連續型變量采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 K-W 檢驗或 Wilcoxon 秩和檢驗。分類變量以例數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。兩個變量間相關性研究采用 Pearson 或 Spearman 相關性分析。NT-proBNP 影響因素的分析和術后早期結果預測因素的分析均采用 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：SCMCIRB-W2019020。
2 結果
2.1 一般資料
344 例患兒入組，其中男 206 例（59.9%）、女 138 例（40.1%），年齡 0.2～60.0（7.1±10.6）個月，隨訪時間 1.0～3.5 年。NT-proBNP 平均水平（8 830±11 865）pg/mL。NT-proBNP 正常組 130 例（37.8%），NT-proBNP 異常組 214 例（62.2%）。NT-proBNP 正常組與 NT-proBNP 異常組患兒在年齡、身高、體重、狹窄段直徑、RACHS-1≥3 的占比、伴有主動脈弓發育不良和 VSD 占比、術前肺炎占比、術前左心收縮功能不全、左室壁厚度、左心室擴張和術后早期結果方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/
］
2.2 NT-proBNP 影響因素分析
NT-proBNP 水平與年齡、RACHS-1≥3、伴有主動脈弓發育不良、術前肺炎、術前左室壁厚度、術前左心室擴張、術前左心室收縮功能不全有關；見表2。根據多因素 logistic 回歸分析，年齡、RACHS-1≥3、伴有主動脈弓發育不良、術前肺炎是 NT-proBNP 水平增加的獨立危險因素；見表3。
表2
NT-proBNP危險因素分析
表3
NT-proBNP影響因素的多因素logistic回歸分析
2.3 NT-proBNP 與術后早期結果的關系
NT-proBNP 水平除與住院時間、住ICU 時間、呼吸機輔助時間、血管活性藥物使用時間、延遲關胸、nCPAP、術后心功能不全相關外，根據多因素 logistic 回歸分析，NT-proBNP≥3 000 pg/mL 是住 ICU 時間延長、呼吸機輔助時間延長、血管活性藥物使用時間延長、術后心功能不全的獨立危險因素；NT-proBNP≥5 000 pg/mL 是延遲關胸的獨立危險因素；見表4、表5。
表4
延遲關胸、nCPAP和術后心功能不全預測因素的回歸分析
表5
住ICU時間、呼吸機輔助時間和血管活性藥物使用時間延長預測因素的回歸分析
3 討論
有研究[11]顯示，多數 CoA 患者術后可獲得良好的解剖學修復，然而即使獲得成功的解剖學修復，多數患者術后早期院內結果也不盡相同[12]。早期院內結果不僅與手術創傷有關，而且也受到術前狀態的影響。我們的研究發現 CoA 患兒早期院內結果受到多種因素的影響，包括年齡、主動脈弓發育不良、術前肺炎、術前心功能、左心室擴張和左心室肥厚。進一步研究發現，這些因素可能通過影響 NT-proBNP 水平進而影響早期院內結果，且 NT-proBNP 水平升高對早期院內結果有預測價值。
3.1 NT-proBNP 的影響因素
正常人群中 NT-proBNP 水平有年齡差異性，NT-proBNP 水平隨年齡增長逐漸下降并趨于穩定[10, 12]。患有心血管疾病時，NT-proBNP 水平會明顯升高[13]。NT-proBNP 水平升高受多種因素影響，包括心室容量負荷增加、心室壓力負荷增加、心肌缺血等[1-3, 7]。當心室容量負荷增加時，心室收縮前壓力增加，心肌初長度和心肌收縮力代償性增加，長期代償性作用引起心肌組織分泌 NT-proBNP 增多[1]，如由右向左或由左向右分流型先天性心臟病、先天性瓣膜病變及風濕性心臟瓣膜病等；當心室壓力負荷增加時，心室收縮期壓力和每搏功增加，心肌代償性肥厚，進而引起心肌組織分泌 NT-proBNP 增加[3, 7]，如高血壓、肥厚性心肌病、CoA和肺動脈狹窄等；當心肌缺血時，心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝異常不能支持心臟正常做功，進而引起心肌組織分泌 NT-proBNP 增多[2]，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、炎癥病變（風濕性心臟病、梅毒性心肌病、川崎病等）、冠狀動脈痙攣或栓塞等。對于先天性心臟病患兒，術前 NT-proBNP 水平有不同程度的升高，RACHS-1 評分越高的患兒，NT-proBNP 水平也越高[12]。部分不能完全根治的復雜性先天性心臟病患兒，常常采用姑息性手術治療，術后 NT-proBNP 水平也會升高，如 Fontan 手術、Glenn 手術，多由于外接管道改變心臟正常的血流動力學，長期血流動力學改變進而引起心室重構，導致心肌組織分泌 NT-proBNP 增多[14]。
我們的研究發現 CoA 患兒 NT-proBNP 水平受到多種因素影響，包括年齡、先天性心臟病的復雜程度、左心收縮功能不全、左心室擴張、左心室肥厚、術前肺炎和主動脈弓發育不良。患兒年齡越小，心肌組織越稚嫩，心臟負荷增加時越容易受到損傷。孤立性 CoA 狹窄越嚴重，左心室后負荷越大，左心室代償性肥厚和擴張，進而引起心肌細胞代償性分泌 NT-proBNP 水平增加。CoA 伴有由左向右分流或由右向左分流的復雜性先天性心臟病時，導致前負荷增加，心肌初長度及收縮力代償性增加，心肌組織分泌功能代償性增加以適應更大的心臟做功；當 CoA 伴有主動脈或肺動脈狹窄等復雜先天性心臟病時會導致后負荷增加，心室代償性肥厚或擴張，導致心肌分泌功能增強。肺炎患兒 NT-proBNP 水平增加，可能是由于肺部炎性病變，導致肺血管阻力增加，右心后負荷增加，進而右心室心肌代償性肥厚，心肌分泌 NT-proBNP 水平增加；肺炎加重時，血氧下降，為滿足全身組織血氧需求，左心室搏出量增加，左心室做功增加，進而導致心肌分泌功能增強；當出現呼吸衰竭時，心肌組織缺氧，心肌能量供應不足，心室收縮和舒張受限，嚴重時出現心功能不全，心肌組織代償性分泌功能增強；當出現膿毒血癥、全身中毒性休克時，心肌組織可因為毒素的浸潤而導致心肌抑制，心室做功下降，心肌代償性分泌功能增強。CoA 伴有主動脈弓發育不良時，NT-proBNP 水平相對較高，當主動脈近弓、遠弓和峽部發育不良而無 VSD 時，左心室后負荷明顯增加，病情常常快速進展，導致心室失代償性擴張和左心功能不全，此類患兒 NT-proBNP 異常程度更加明顯，常常因左心功能不全需要急診手術；當伴有 VSD 時，常常因為由左向右分流，導致右心室前負荷增加，心肌細胞初長度及收縮力增加，心肌組織分泌功能代償性增加。
3.2 NT-proBNP 的預測價值
既往研究[15]認為 NT-proBNP 僅是心力衰竭的生物標記物，而且對心力衰竭導致的高住院率和死亡有預測價值。近年來，相關學者對其不斷深入研究后發現：NT-proBNP 不僅是心力衰竭的標記物，而且是心血管疾病的廣泛標記物[16]。急性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，由于冠狀動脈管腔狹窄或阻塞，心肌能量供應不足，造成心肌細胞受損，進而引起心肌細胞分泌的 NT-proBNP 增加；NT-proBNP 水平升高提示預后不佳，并且 NT-proBNP 是 1 年內死亡的獨立預測指標[16]。在成年肺動脈高壓患者中，術前 NT-proBNP 對疾病的輔助診斷有較高的靈敏度和特異性[17]。肺動脈高壓時右心室后負荷增加，引起代償性心肌肥厚和心室擴張等，進而引起心肌細胞分泌功能增強；而且 NT-proBNP 水平越高提示疾病越嚴重[17]。此外，在成年先天性心臟病患者中，NT-proBNP 不僅與術后心臟功能密切相關，而且對術后心血管不良事件、心力衰竭和死亡有預測價值[4]。在低齡先天性心臟病患兒中，NT-proBNP 廣泛應用于評估疾病的嚴重程度、術后心功能、早期院內死亡風險和術后 ICU 監護的風險[4, 12]。
我們研究發現 NT-proBNP 水平升高不僅對住 ICU 時間延長有預測價值，其對呼吸機輔助時間延長、血管活性藥物使用時間延長、延遲關胸、nCPAP 和術后心功能不全均有預測價值。NT-proBNP 水平是心血管狀態的總體表現，當其升高時心血管功能可能存在不同程度的異常，心肌組織代償功能可能減弱，心肌的缺血-再灌注損傷可能相對加重，術后心肌水腫較嚴重，心肌收縮力下降較明顯，易誘發術后心功能不全；術后心肌代償性恢復時間相對延長，進而導致術后住 ICU 時間相對延長。本研究發現 NT-proBNP 水平升高的患兒常常表現為左心室擴張，嚴重時心臟呈球形，導致左心室收縮功能受限，這類患兒術后常常延遲關胸，延遲關胸可以擴大縱隔空間，減少對心臟的壓迫，為心肌水腫的消退和心功能恢復創造條件。NT-proBNP 水平異常升高的患兒，術前心室收縮功能相對下降，術前血壓常常較低，而且缺血-再灌注加重心肌組織的損傷，術后心室收縮和舒張功能相對受限，需要血管活性藥物以維持正常的生命體征，而且心肌損傷越嚴重的患兒血管活性藥物使用時間相對延長。血氧交換功能受限影響呼吸機輔助時間。NT-proBNP 水平升高的患兒，常常伴有右心室代償性肥厚，嚴重時會出現右心室擴張，右心室泵血功能下降導致肺部血流減少，通氣/血流比值增加，導致無效腔增加、血氧交換效率下降，導致呼吸機輔助時間延長。當術前患肺炎或術后肺部感染時，肺部實變，氣道阻力增加，肺換氣受限，通氣/血流比值下降，進而血氧下降，導致呼吸機輔助時間延長。同時肺炎可增加右心室后負荷，使心肺功能進一步惡化。當肺炎較為嚴重時，呼吸衰竭持續存在同時伴有心功能不全，常規的呼吸機輔助模式通常不能維持血氧和心功能，這類患兒通常需要持續氣道正壓通氣。持續氣道正壓通氣時間取決于肺部炎癥嚴重程度和心功能恢復情況。
綜上所述，CoA 患兒 NT-proBNP 水平受多種因素影響，包括年齡、先天性心臟病的復雜程度、伴有主動脈弓發育不良、術前肺炎、術前心功能不全、術前左室肥厚和術前左室擴張。NT-proBNP 水平對術后早期結果有預測價值。臨床上，重視對術前 NT-proBNP 水平的監測有利于心臟外科醫生更好地評估預后和術后管理。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
N 端前體腦鈉肽（NT-proBNP）是由心肌細胞合成的腦鈉肽在氨基末端部分裂解后的產物，受到心臟容積和壓力負荷的調節[1]。與其他生物活性激素不同，NT-proBNP 更穩定，重復性良好。在成人心血管疾病中，NT-proBNP 可作為心力衰竭[2]、高血壓的發生和進展[3]、成人先天性心臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病術后心血管不良事件[2]的預測性生物標記物；在兒童患者中，NT-proBNP 在評價復雜性先天性心臟病死亡的風險[4]、法洛四聯癥和大動脈轉位術后右心功能[5-6]、先天性心臟病術后心血管不良事件發生風險[1]中發揮作用。
近年來，NT-proBNP 在先天性心臟病中研究越來越多，其對術后結果的預測價值越來越被重視。與健康兒童比較，主動脈縮窄（CoA）患兒 NT-proBNP 水平相對升高，當伴有其他復雜性先天性心臟病時 NT-proBNP 水平會進一步升高[7]。但 CoA 患兒 NT-proBNP 水平異常升高的影響因素還不明確；NT-proBNP 對 CoA 患兒術后早期結果的預測價值尚不清楚。因此，本研究對 2014 年 9 月至 2017 年 10 月我中心收治的 344 例 CoA 患兒進行回顧性研究。探討 CoA 患兒 NT-proBNP 水平升高的影響因素，并描述其與一般臨床資料、術前影像結果和術后早期結果的關系。同時，我們嘗試探索其對術后早期結果的預測價值，如住 ICU 時間、呼吸機輔助時間、血管活性藥物使用時間、延遲關胸、經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）、術后心功能不全、術后心律失常和術后低氧血癥等。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究收集了 2014 年 9 月至 2017 年 10 月我中心收治的 344 例 CoA 患兒。納入標準：（1）符合 CoA 的診斷標準；（2）術前 NT-proBNP 檢查和術前、術后影像學資料完整（超聲心動圖和 CT）。排除標準：（1）未手術患兒；（2）早期死亡患兒。
1.2 方法
全組患兒術前安靜狀態下留取血樣標本，進行 NT-proBNP 水平檢測。采用電化學發光自動免疫分析法（德國馬爾堡西門子醫療診斷產品有限公司）測量 NT-proBNP 濃度。對主動脈弓進行二維重建，測量狹窄段直徑和狹窄程度（狹窄段直徑與降主動脈直徑的比值），并根據主動脈弓發育不良的診斷標準[8]對術前主動脈弓形態進行分類。根據術后經胸超聲心動圖報告，修復部位的壓力梯度≥20 mm Hg 診斷為殘余梗阻。根據先天性心臟病危險程度分級-1（RACHS-1）標準[9]，對先天性心臟病的復雜程度進行分類。術前肺炎定義為：有臨床癥狀（咳嗽、咳痰和發熱等）且胸部 X 線片或胸部 CT 提示肺部有感染病灶。
根據 NT-proBNP 檢測水平將患兒分為兩組[10]，包括 NT-proBNP 正常組（<3 歲兒童常用標準是：NT-proBNP≤319.9 pg/mL，4～6 歲兒童常用標準是：NT-proBNP≤189.7 pg/mL）和 NT-proBNP 異常組。收集并比較兩組間患兒的臨床資料，包括（1）一般情況：年齡、性別、身高、體重、RACHS-1分級、伴有室間隔缺損（VSD）及動脈導管未閉（PDA）、術前肺炎、術前使用血管活性藥物、術前血氧飽和度和術前紅細胞比容等；（2）手術資料：主動脈阻斷時間、體外轉流時間等；（3）影像學資料：主動脈弓發育不良、狹窄直徑、狹窄程度、殘余梗阻率和術前左心室肥厚、術前左心室擴張和術前左心室收縮功能不全等；（4）術后早期結果：延遲關胸、nCPAP、術后心功能不全、術后心律失常、術后低氧血癥、住院時間、住 ICU 時間、呼吸機輔助時間和血管活性藥物使用時間等。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計學軟件進行結果分析。連續型變量采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 K-W 檢驗或 Wilcoxon 秩和檢驗。分類變量以例數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。兩個變量間相關性研究采用 Pearson 或 Spearman 相關性分析。NT-proBNP 影響因素的分析和術后早期結果預測因素的分析均采用 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：SCMCIRB-W2019020。
2 結果
2.1 一般資料
344 例患兒入組，其中男 206 例（59.9%）、女 138 例（40.1%），年齡 0.2～60.0（7.1±10.6）個月，隨訪時間 1.0～3.5 年。NT-proBNP 平均水平（8 830±11 865）pg/mL。NT-proBNP 正常組 130 例（37.8%），NT-proBNP 異常組 214 例（62.2%）。NT-proBNP 正常組與 NT-proBNP 異常組患兒在年齡、身高、體重、狹窄段直徑、RACHS-1≥3 的占比、伴有主動脈弓發育不良和 VSD 占比、術前肺炎占比、術前左心收縮功能不全、左室壁厚度、左心室擴張和術后早期結果方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/］
2.2 NT-proBNP 影響因素分析
NT-proBNP 水平與年齡、RACHS-1≥3、伴有主動脈弓發育不良、術前肺炎、術前左室壁厚度、術前左心室擴張、術前左心室收縮功能不全有關；見表2。根據多因素 logistic 回歸分析，年齡、RACHS-1≥3、伴有主動脈弓發育不良、術前肺炎是 NT-proBNP 水平增加的獨立危險因素；見表3。
表2
NT-proBNP危險因素分析
表3
NT-proBNP影響因素的多因素logistic回歸分析
2.3 NT-proBNP 與術后早期結果的關系
NT-proBNP 水平除與住院時間、住ICU 時間、呼吸機輔助時間、血管活性藥物使用時間、延遲關胸、nCPAP、術后心功能不全相關外，根據多因素 logistic 回歸分析，NT-proBNP≥3 000 pg/mL 是住 ICU 時間延長、呼吸機輔助時間延長、血管活性藥物使用時間延長、術后心功能不全的獨立危險因素；NT-proBNP≥5 000 pg/mL 是延遲關胸的獨立危險因素；見表4、表5。
表4
延遲關胸、nCPAP和術后心功能不全預測因素的回歸分析
表5
住ICU時間、呼吸機輔助時間和血管活性藥物使用時間延長預測因素的回歸分析
3 討論
有研究[11]顯示，多數 CoA 患者術后可獲得良好的解剖學修復，然而即使獲得成功的解剖學修復，多數患者術后早期院內結果也不盡相同[12]。早期院內結果不僅與手術創傷有關，而且也受到術前狀態的影響。我們的研究發現 CoA 患兒早期院內結果受到多種因素的影響，包括年齡、主動脈弓發育不良、術前肺炎、術前心功能、左心室擴張和左心室肥厚。進一步研究發現，這些因素可能通過影響 NT-proBNP 水平進而影響早期院內結果，且 NT-proBNP 水平升高對早期院內結果有預測價值。
3.1 NT-proBNP 的影響因素
正常人群中 NT-proBNP 水平有年齡差異性，NT-proBNP 水平隨年齡增長逐漸下降并趨于穩定[10, 12]。患有心血管疾病時，NT-proBNP 水平會明顯升高[13]。NT-proBNP 水平升高受多種因素影響，包括心室容量負荷增加、心室壓力負荷增加、心肌缺血等[1-3, 7]。當心室容量負荷增加時，心室收縮前壓力增加，心肌初長度和心肌收縮力代償性增加，長期代償性作用引起心肌組織分泌 NT-proBNP 增多[1]，如由右向左或由左向右分流型先天性心臟病、先天性瓣膜病變及風濕性心臟瓣膜病等；當心室壓力負荷增加時，心室收縮期壓力和每搏功增加，心肌代償性肥厚，進而引起心肌組織分泌 NT-proBNP 增加[3, 7]，如高血壓、肥厚性心肌病、CoA和肺動脈狹窄等；當心肌缺血時，心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝異常不能支持心臟正常做功，進而引起心肌組織分泌 NT-proBNP 增多[2]，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、炎癥病變（風濕性心臟病、梅毒性心肌病、川崎病等）、冠狀動脈痙攣或栓塞等。對于先天性心臟病患兒，術前 NT-proBNP 水平有不同程度的升高，RACHS-1 評分越高的患兒，NT-proBNP 水平也越高[12]。部分不能完全根治的復雜性先天性心臟病患兒，常常采用姑息性手術治療，術后 NT-proBNP 水平也會升高，如 Fontan 手術、Glenn 手術，多由于外接管道改變心臟正常的血流動力學，長期血流動力學改變進而引起心室重構，導致心肌組織分泌 NT-proBNP 增多[14]。
我們的研究發現 CoA 患兒 NT-proBNP 水平受到多種因素影響，包括年齡、先天性心臟病的復雜程度、左心收縮功能不全、左心室擴張、左心室肥厚、術前肺炎和主動脈弓發育不良。患兒年齡越小，心肌組織越稚嫩，心臟負荷增加時越容易受到損傷。孤立性 CoA 狹窄越嚴重，左心室后負荷越大，左心室代償性肥厚和擴張，進而引起心肌細胞代償性分泌 NT-proBNP 水平增加。CoA 伴有由左向右分流或由右向左分流的復雜性先天性心臟病時，導致前負荷增加，心肌初長度及收縮力代償性增加，心肌組織分泌功能代償性增加以適應更大的心臟做功；當 CoA 伴有主動脈或肺動脈狹窄等復雜先天性心臟病時會導致后負荷增加，心室代償性肥厚或擴張，導致心肌分泌功能增強。肺炎患兒 NT-proBNP 水平增加，可能是由于肺部炎性病變，導致肺血管阻力增加，右心后負荷增加，進而右心室心肌代償性肥厚，心肌分泌 NT-proBNP 水平增加；肺炎加重時，血氧下降，為滿足全身組織血氧需求，左心室搏出量增加，左心室做功增加，進而導致心肌分泌功能增強；當出現呼吸衰竭時，心肌組織缺氧，心肌能量供應不足，心室收縮和舒張受限，嚴重時出現心功能不全，心肌組織代償性分泌功能增強；當出現膿毒血癥、全身中毒性休克時，心肌組織可因為毒素的浸潤而導致心肌抑制，心室做功下降，心肌代償性分泌功能增強。CoA 伴有主動脈弓發育不良時，NT-proBNP 水平相對較高，當主動脈近弓、遠弓和峽部發育不良而無 VSD 時，左心室后負荷明顯增加，病情常常快速進展，導致心室失代償性擴張和左心功能不全，此類患兒 NT-proBNP 異常程度更加明顯，常常因左心功能不全需要急診手術；當伴有 VSD 時，常常因為由左向右分流，導致右心室前負荷增加，心肌細胞初長度及收縮力增加，心肌組織分泌功能代償性增加。
3.2 NT-proBNP 的預測價值
既往研究[15]認為 NT-proBNP 僅是心力衰竭的生物標記物，而且對心力衰竭導致的高住院率和死亡有預測價值。近年來，相關學者對其不斷深入研究后發現：NT-proBNP 不僅是心力衰竭的標記物，而且是心血管疾病的廣泛標記物[16]。急性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，由于冠狀動脈管腔狹窄或阻塞，心肌能量供應不足，造成心肌細胞受損，進而引起心肌細胞分泌的 NT-proBNP 增加；NT-proBNP 水平升高提示預后不佳，并且 NT-proBNP 是 1 年內死亡的獨立預測指標[16]。在成年肺動脈高壓患者中，術前 NT-proBNP 對疾病的輔助診斷有較高的靈敏度和特異性[17]。肺動脈高壓時右心室后負荷增加，引起代償性心肌肥厚和心室擴張等，進而引起心肌細胞分泌功能增強；而且 NT-proBNP 水平越高提示疾病越嚴重[17]。此外，在成年先天性心臟病患者中，NT-proBNP 不僅與術后心臟功能密切相關，而且對術后心血管不良事件、心力衰竭和死亡有預測價值[4]。在低齡先天性心臟病患兒中，NT-proBNP 廣泛應用于評估疾病的嚴重程度、術后心功能、早期院內死亡風險和術后 ICU 監護的風險[4, 12]。
我們研究發現 NT-proBNP 水平升高不僅對住 ICU 時間延長有預測價值，其對呼吸機輔助時間延長、血管活性藥物使用時間延長、延遲關胸、nCPAP 和術后心功能不全均有預測價值。NT-proBNP 水平是心血管狀態的總體表現，當其升高時心血管功能可能存在不同程度的異常，心肌組織代償功能可能減弱，心肌的缺血-再灌注損傷可能相對加重，術后心肌水腫較嚴重，心肌收縮力下降較明顯，易誘發術后心功能不全；術后心肌代償性恢復時間相對延長，進而導致術后住 ICU 時間相對延長。本研究發現 NT-proBNP 水平升高的患兒常常表現為左心室擴張，嚴重時心臟呈球形，導致左心室收縮功能受限，這類患兒術后常常延遲關胸，延遲關胸可以擴大縱隔空間，減少對心臟的壓迫，為心肌水腫的消退和心功能恢復創造條件。NT-proBNP 水平異常升高的患兒，術前心室收縮功能相對下降，術前血壓常常較低，而且缺血-再灌注加重心肌組織的損傷，術后心室收縮和舒張功能相對受限，需要血管活性藥物以維持正常的生命體征，而且心肌損傷越嚴重的患兒血管活性藥物使用時間相對延長。血氧交換功能受限影響呼吸機輔助時間。NT-proBNP 水平升高的患兒，常常伴有右心室代償性肥厚，嚴重時會出現右心室擴張，右心室泵血功能下降導致肺部血流減少，通氣/血流比值增加，導致無效腔增加、血氧交換效率下降，導致呼吸機輔助時間延長。當術前患肺炎或術后肺部感染時，肺部實變，氣道阻力增加，肺換氣受限，通氣/血流比值下降，進而血氧下降，導致呼吸機輔助時間延長。同時肺炎可增加右心室后負荷，使心肺功能進一步惡化。當肺炎較為嚴重時，呼吸衰竭持續存在同時伴有心功能不全，常規的呼吸機輔助模式通常不能維持血氧和心功能，這類患兒通常需要持續氣道正壓通氣。持續氣道正壓通氣時間取決于肺部炎癥嚴重程度和心功能恢復情況。
綜上所述，CoA 患兒 NT-proBNP 水平受多種因素影響，包括年齡、先天性心臟病的復雜程度、伴有主動脈弓發育不良、術前肺炎、術前心功能不全、術前左室肥厚和術前左室擴張。NT-proBNP 水平對術后早期結果有預測價值。臨床上，重視對術前 NT-proBNP 水平的監測有利于心臟外科醫生更好地評估預后和術后管理。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
