引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 湯敏, 馬南, 劉浩, 沈賽娥, 丁芳寶, 鮑春榮. 左胸微創切口在兒童干下型室間隔缺損直視修補術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 152-155. doi: 10.7507/1007-4848.201908074 復制
目前，隨著微創心臟外科的發展及手術設備的改進，用于直視修補室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）的微創徑路主要包括右胸微創切口徑路和左胸微創切口徑路兩種[1-4]。干下型 VSD 一般緊鄰肺動脈瓣或主動脈瓣，缺損位置較高，遠離右心房和三尖瓣瓣口，常需經肺動脈切口修補，因而很難經右胸微創切口徑路修補干下型 VSD。近年來，部分學者開始探討經左胸微創切口徑路直接修補干下型 VSD，目前該方法已應用于成人干下型 VSD 的直視修補，但對左胸微創切口在兒童干下型 VSD 直視修補術中的應用目前報道仍較少[2]。本文旨在探討左胸微創切口在兒童干下型 VSD 直視修補術中的應用方法，并評價其臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 10 月至 2019 年 4 月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科經左胸微創切口直視修補干下型 VSD 患兒 21 例，其中，男 13 例、女 8 例，年齡 5～13（9.1±2.2）歲，體重 22～55（35.6±9.5）kg。所有患兒術前均采用經胸超聲心動圖明確 VSD 為干下型，VSD 缺損的最大直徑為 4～15（9.1±3.3）mm；術前合并主動脈瓣右冠瓣輕度脫垂 8 例，其中主動脈瓣輕度關閉不全 3 例，主動脈瓣輕中度關閉不全 1 例；術前合并動脈導管未閉 2 例。
1.2 手術方法
全身麻醉成功后，患兒取仰臥位，左側抬高 20°～30°，常規消毒、鋪巾，分離右側或左側股動脈、股靜脈。取左側第 2 或第 3 肋間胸骨旁切口（3～5 cm，圖 1），橫行切開皮膚及皮下組織，保留左側乳內動脈完整性，置入軟組織撐開器。左側膈神經前方縱行切開心包并懸吊。肝素化，股動脈、股靜脈插管（插管型號見表 1），并行循環，逐漸降溫，游離并阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注含血冷心肌停搏液，心臟停跳。術前合并動脈導管未閉者，在升主動脈阻斷前、并行循環下分離結扎未閉的動脈導管。在肺動脈瓣上 1 cm 橫行切開肺動脈約 1.5～2.0 cm，探查干下型 VSD，根據 VSD 大小、形態直接縫合或補片修補 VSD（圖 2）。膨肺無漏血，連續縫合肺動脈切口，開放升主動脈。停體外循環后，拔除體外循環插管，注射魚精蛋白中和肝素，徹底止血，放置左胸引流管，逐層關胸，縫合腿部切口。
圖1
左胸微創切口
表1
經股動脈、股靜脈插管型號（例）
圖2
術中修補 VSD
出院前、術后 3 個月、6 個月、12 個月及術后每年復查一次經胸超聲心動圖評價 VSD 修補效果及主動脈瓣開閉情況。
1.3 倫理審查
該研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 XHEC-D-2019-080。
2 結果
全組患兒均順利經左胸微創切口完成 VSD 直視修補術，無轉為正中開胸手術者。VSD 直視修補方法：補片修補（n=15），直接縫合（n=6）。體外循環時間 45～68（57.1±6.3）min，主動脈阻斷時間 23～40（32.6±4.7）min，術后呼吸機輔助時間 5～9（6.3±1.3）h，術后 24 h 胸腔引流量 33～105（57.5±17.7）mL，術后住院時間 5～8（5.7±1.0）d。出院前復查經胸超聲心動圖提示 VSD 閉合良好，無 VSD 殘余漏；主動脈瓣輕度關閉不全 1 例。圍術期無死亡病例，無血胸、房室傳導阻滯、切口愈合不良等明顯并發癥發生。術后隨訪 3～45 個月，全組患兒均恢復良好，復查經胸超聲心動圖提示主動脈瓣輕度關閉不全 1 例，無 VSD 殘余漏、房室傳導阻滯、主動脈瓣關閉不全、切口愈合不良、胸廓畸形等并發癥發生。
3 討論
干下型 VSD 常位于主動脈瓣右冠瓣葉下緣，使右冠瓣處無室間隔組織連接支撐，同時心內左向右分流，導致主動脈瓣右冠瓣葉經 VSD 向下脫垂。而長期的右冠瓣脫垂，使右冠瓣葉邊緣延伸、增厚，導致主動脈瓣右冠瓣葉在心室舒張期與其他瓣葉對合不全，產生主動脈瓣關閉不全。干下型 VSD 發生主動脈瓣脫垂和主動脈瓣關閉不全的概率高，早期手術干預可控制或防止主動脈瓣關閉不全的進展。因此，對于干下型 VSD，建議早期手術關閉缺損[5-8]。干下型 VSD 關閉缺損的方法主要包括介入封堵術和直視修補術兩種[2-3, 9-12]。介入封堵術雖創傷小，但對缺損稍大的干下型 VSD，或合并主動脈瓣脫垂和/或反流患者，其適用指征則相對受限，因而對于干下型 VSD，通常不建議采取介入封堵術治療，這類患兒多建議選用直視修補術[13-15]。
胸部正中切口曾是干下型 VSD 直視修補術的常規手術徑路，但正中切口手術創傷較大、術后恢復慢、手術切口美觀度差，給患者帶來極大的精神負擔。隨著微創手術技術的發展，經左胸或右胸微創切口逐漸被應用到干下型 VSD 直視修補術中。目前，經右胸微創切口已應用于膜周部 VSD 的直視修補術中，但由于干下型 VSD 在解剖上與主動脈和肺動脈相關，其位置遠離右心房和三尖瓣瓣口，常需經肺動脈切口修補，因而很難經右胸微創切口徑路進行直視修補[16-18]。近年來，部分學者開始探討經左胸微創切口徑路直接修補干下型 VSD，目前該方法已應用于成人干下型 VSD 的直視修補，但對左胸微創切口在兒童干下型 VSD 直視修補術中的應用目前報道仍較少[2]。究其原因，可能與經左胸微創切口在兒童建立體外循環相對成人更難有關。在本組病例中，我們選擇的患兒體重均在 20 kg 以上，并常規采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環，并根據患兒體重選擇合適型號的插管：體重 20～35 kg，可選擇 14～16 Fr 股動脈插管、16～18 Fr 股靜脈插管；體重 35～45 kg，可選擇 16～18 Fr 股動脈插管、18～20 Fr 股靜脈插管；體重 45～60 kg，可選擇 18 Fr 股動脈插管、20～22 Fr 股靜脈插管。
對于干下型 VSD 術前合并主動脈瓣脫垂或關閉不全，是否需同期行 VSD 修補術和主動脈瓣手術取決于主動脈瓣脫垂的范圍和主動脈瓣反流的程度[19-24]。對于術前合并中度以上主動脈瓣關閉不全的干下型 VSD 患兒，建議術中同時探查主動脈瓣情況，行主動脈瓣成形術或主動脈瓣置換術，這類患兒建議選用胸骨正中切口手術。但對于僅合并主動脈瓣脫垂或主動脈瓣輕度或輕中度關閉不全的患兒，建議可單純行 VSD 直視修補術：一方面關閉 VSD 可消除左向右分流對主動脈瓣的沖擊；另一方面使用補片關閉的 VSD，補片對主動脈瓣右冠瓣可起到支撐作用，這兩方面均能起到減輕瓣葉脫垂、緩解瓣葉關閉不全的作用。本組病例中，8 例患兒術前合并主動脈瓣脫垂，其中 4 例合并主動脈瓣關閉不全（輕度 3 例，輕中度 1 例），術中常規采用補片修補法關閉 VSD，出院前及隨訪復查超聲心動圖，3 例輕度關閉不全的患兒主動脈瓣開閉均恢復正常，1 例輕中度關閉不全的患兒緩解為輕度關閉不全。
綜上所述，左胸微創切口可安全、有效地應用于兒童干下型 VSD 直視修補術中，早、中期治療效果滿意。術中根據患兒體重選擇合適型號的股動、靜脈插管，并采取個體化的 VSD 直視修補方法是手術成功的關鍵。
利益沖突：無。
目前，隨著微創心臟外科的發展及手術設備的改進，用于直視修補室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）的微創徑路主要包括右胸微創切口徑路和左胸微創切口徑路兩種[1-4]。干下型 VSD 一般緊鄰肺動脈瓣或主動脈瓣，缺損位置較高，遠離右心房和三尖瓣瓣口，常需經肺動脈切口修補，因而很難經右胸微創切口徑路修補干下型 VSD。近年來，部分學者開始探討經左胸微創切口徑路直接修補干下型 VSD，目前該方法已應用于成人干下型 VSD 的直視修補，但對左胸微創切口在兒童干下型 VSD 直視修補術中的應用目前報道仍較少[2]。本文旨在探討左胸微創切口在兒童干下型 VSD 直視修補術中的應用方法，并評價其臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 10 月至 2019 年 4 月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科經左胸微創切口直視修補干下型 VSD 患兒 21 例，其中，男 13 例、女 8 例，年齡 5～13（9.1±2.2）歲，體重 22～55（35.6±9.5）kg。所有患兒術前均采用經胸超聲心動圖明確 VSD 為干下型，VSD 缺損的最大直徑為 4～15（9.1±3.3）mm；術前合并主動脈瓣右冠瓣輕度脫垂 8 例，其中主動脈瓣輕度關閉不全 3 例，主動脈瓣輕中度關閉不全 1 例；術前合并動脈導管未閉 2 例。
1.2 手術方法
全身麻醉成功后，患兒取仰臥位，左側抬高 20°～30°，常規消毒、鋪巾，分離右側或左側股動脈、股靜脈。取左側第 2 或第 3 肋間胸骨旁切口（3～5 cm，圖 1），橫行切開皮膚及皮下組織，保留左側乳內動脈完整性，置入軟組織撐開器。左側膈神經前方縱行切開心包并懸吊。肝素化，股動脈、股靜脈插管（插管型號見表 1），并行循環，逐漸降溫，游離并阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注含血冷心肌停搏液，心臟停跳。術前合并動脈導管未閉者，在升主動脈阻斷前、并行循環下分離結扎未閉的動脈導管。在肺動脈瓣上 1 cm 橫行切開肺動脈約 1.5～2.0 cm，探查干下型 VSD，根據 VSD 大小、形態直接縫合或補片修補 VSD（圖 2）。膨肺無漏血，連續縫合肺動脈切口，開放升主動脈。停體外循環后，拔除體外循環插管，注射魚精蛋白中和肝素，徹底止血，放置左胸引流管，逐層關胸，縫合腿部切口。
圖1
左胸微創切口
表1
經股動脈、股靜脈插管型號（例）
圖2
術中修補 VSD
出院前、術后 3 個月、6 個月、12 個月及術后每年復查一次經胸超聲心動圖評價 VSD 修補效果及主動脈瓣開閉情況。
1.3 倫理審查
該研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 XHEC-D-2019-080。
2 結果
全組患兒均順利經左胸微創切口完成 VSD 直視修補術，無轉為正中開胸手術者。VSD 直視修補方法：補片修補（n=15），直接縫合（n=6）。體外循環時間 45～68（57.1±6.3）min，主動脈阻斷時間 23～40（32.6±4.7）min，術后呼吸機輔助時間 5～9（6.3±1.3）h，術后 24 h 胸腔引流量 33～105（57.5±17.7）mL，術后住院時間 5～8（5.7±1.0）d。出院前復查經胸超聲心動圖提示 VSD 閉合良好，無 VSD 殘余漏；主動脈瓣輕度關閉不全 1 例。圍術期無死亡病例，無血胸、房室傳導阻滯、切口愈合不良等明顯并發癥發生。術后隨訪 3～45 個月，全組患兒均恢復良好，復查經胸超聲心動圖提示主動脈瓣輕度關閉不全 1 例，無 VSD 殘余漏、房室傳導阻滯、主動脈瓣關閉不全、切口愈合不良、胸廓畸形等并發癥發生。
3 討論
干下型 VSD 常位于主動脈瓣右冠瓣葉下緣，使右冠瓣處無室間隔組織連接支撐，同時心內左向右分流，導致主動脈瓣右冠瓣葉經 VSD 向下脫垂。而長期的右冠瓣脫垂，使右冠瓣葉邊緣延伸、增厚，導致主動脈瓣右冠瓣葉在心室舒張期與其他瓣葉對合不全，產生主動脈瓣關閉不全。干下型 VSD 發生主動脈瓣脫垂和主動脈瓣關閉不全的概率高，早期手術干預可控制或防止主動脈瓣關閉不全的進展。因此，對于干下型 VSD，建議早期手術關閉缺損[5-8]。干下型 VSD 關閉缺損的方法主要包括介入封堵術和直視修補術兩種[2-3, 9-12]。介入封堵術雖創傷小，但對缺損稍大的干下型 VSD，或合并主動脈瓣脫垂和/或反流患者，其適用指征則相對受限，因而對于干下型 VSD，通常不建議采取介入封堵術治療，這類患兒多建議選用直視修補術[13-15]。
胸部正中切口曾是干下型 VSD 直視修補術的常規手術徑路，但正中切口手術創傷較大、術后恢復慢、手術切口美觀度差，給患者帶來極大的精神負擔。隨著微創手術技術的發展，經左胸或右胸微創切口逐漸被應用到干下型 VSD 直視修補術中。目前，經右胸微創切口已應用于膜周部 VSD 的直視修補術中，但由于干下型 VSD 在解剖上與主動脈和肺動脈相關，其位置遠離右心房和三尖瓣瓣口，常需經肺動脈切口修補，因而很難經右胸微創切口徑路進行直視修補[16-18]。近年來，部分學者開始探討經左胸微創切口徑路直接修補干下型 VSD，目前該方法已應用于成人干下型 VSD 的直視修補，但對左胸微創切口在兒童干下型 VSD 直視修補術中的應用目前報道仍較少[2]。究其原因，可能與經左胸微創切口在兒童建立體外循環相對成人更難有關。在本組病例中，我們選擇的患兒體重均在 20 kg 以上，并常規采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環，并根據患兒體重選擇合適型號的插管：體重 20～35 kg，可選擇 14～16 Fr 股動脈插管、16～18 Fr 股靜脈插管；體重 35～45 kg，可選擇 16～18 Fr 股動脈插管、18～20 Fr 股靜脈插管；體重 45～60 kg，可選擇 18 Fr 股動脈插管、20～22 Fr 股靜脈插管。
對于干下型 VSD 術前合并主動脈瓣脫垂或關閉不全，是否需同期行 VSD 修補術和主動脈瓣手術取決于主動脈瓣脫垂的范圍和主動脈瓣反流的程度[19-24]。對于術前合并中度以上主動脈瓣關閉不全的干下型 VSD 患兒，建議術中同時探查主動脈瓣情況，行主動脈瓣成形術或主動脈瓣置換術，這類患兒建議選用胸骨正中切口手術。但對于僅合并主動脈瓣脫垂或主動脈瓣輕度或輕中度關閉不全的患兒，建議可單純行 VSD 直視修補術：一方面關閉 VSD 可消除左向右分流對主動脈瓣的沖擊；另一方面使用補片關閉的 VSD，補片對主動脈瓣右冠瓣可起到支撐作用，這兩方面均能起到減輕瓣葉脫垂、緩解瓣葉關閉不全的作用。本組病例中，8 例患兒術前合并主動脈瓣脫垂，其中 4 例合并主動脈瓣關閉不全（輕度 3 例，輕中度 1 例），術中常規采用補片修補法關閉 VSD，出院前及隨訪復查超聲心動圖，3 例輕度關閉不全的患兒主動脈瓣開閉均恢復正常，1 例輕中度關閉不全的患兒緩解為輕度關閉不全。
綜上所述，左胸微創切口可安全、有效地應用于兒童干下型 VSD 直視修補術中，早、中期治療效果滿意。術中根據患兒體重選擇合適型號的股動、靜脈插管，并采取個體化的 VSD 直視修補方法是手術成功的關鍵。
利益沖突：無。
