引用本文： 倪幫高, 費媛, 王彬, 吳文爽, 蘇安平, 朱精強. 甲狀腺手術中甲狀旁腺誤切的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(2): 152-157. doi: 10.7507/1007-9424.201909040 復制
甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術最常見的并發癥之一，分為暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下。文獻[1-8]報道，暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為 14%～60% 和 5%～16%。甲狀旁腺功能低下發生的主要原因包括直接損傷（機械性損傷和熱損傷）、血供障礙及誤切[9-10]。Song 等[7]發現，甲狀旁腺誤切是暫時性甲狀旁腺功能低下的獨立危險因素。Paek 等[11]通過多因素分析證實，腫瘤肉眼外侵、雙側中央區淋巴結清掃（BCND）、甲狀旁腺自體移植和誤切是術后甲狀旁腺功能低下的獨立危險因素，同時甲狀旁腺誤切也是永久性甲狀旁腺功能低下的獨立危險因素。由此可見，甲狀旁腺誤切在甲狀腺手術后甲狀旁腺功能低下的發生中起著重要作用，減少甲狀旁腺誤切有利于提高甲狀腺手術的安全性。因此，本研究回顧性分析了因甲狀腺良惡性結節而至少行甲狀腺全切除的 983 例患者的臨床資料，分析甲狀旁腺誤切的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 初次行甲狀腺手術；② 手術由同一醫療組（主刀）完成；③ 手術方式為甲狀腺全切除（包括頸部淋巴結清掃）；④ 手術記錄中描述了發現的甲狀旁腺數目；⑤ 臨床及病理學資料完善。排除標準：① 再次手術者；② 術前甲狀旁腺功能異常（排除甲狀旁腺腺瘤）；③ 僅行甲狀旁腺手術；④ 病理學檢查結果為多發性內分泌腺瘤2 型（MEN2A）；⑤ 臨床及病理學資料不完善。回顧性分析 2013 年 1 月至 2016 年 6 月期間在華西醫院甲狀（旁）腺疾病外科診療中心因甲狀腺良惡性結節而至少行甲狀腺全切除患者的臨床資料，共有 983 例患者納入研究（圖 1）。其中男 265 例，女 718 例；年齡 5～80 歲、（44±13）歲；884 例為甲狀腺乳頭狀癌，66 例為結節性甲狀腺腫，18 例為甲狀腺濾泡癌，15 例為甲狀腺髓樣癌；66 例結節性甲狀腺腫與 14 例 N0 期甲狀腺濾泡癌患者僅行甲狀腺全切除，余 903 例行甲狀腺全切除及頸部淋巴結清掃。
圖1
示納入病例流程圖
LT：甲狀腺腺葉切除；UCND：單側中央區淋巴結清掃；PTH：甲狀旁腺激素
1.2 手術指征、手術方式及圍手術期管理
本組甲狀腺良性結節行甲狀腺全切除（或近全切除）的手術指征包括：① 甲狀腺雙側葉多發結節，包括多發性結節性甲狀腺腫；② 毒性結節性甲狀腺腫或 Grave’s 病合并結節；③ 一側或雙側葉結節合并橋本甲狀腺炎，患者要求徹底治愈橋本甲狀腺炎[12-13]。甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺全切除（包括淋巴結清掃）的手術指征、手術方式及甲狀腺圍手術期管理見參考文獻 [14]。
1.3 分組標準
所有切除標本（包括甲狀腺及淋巴結）由一組經驗豐富的病理科醫生分析。若病理學報告提示出現大部分或整枚甲狀旁腺組織，則定義為甲狀旁腺誤切[15]。依據術后病理學檢查結果提示的切除標本中是否存在大部分或整枚甲狀旁腺組織，將所有患者分為誤切組和非誤切組。術后根據復查結果中血清 PTH 和血鈣是否低于正常水平、伴有或沒有臨床癥狀、補鈣治療情況等來診斷術后甲狀旁腺功能低下。術后暫時性甲狀旁腺功能低下指血清 PTH 在術后 6 個月內恢復至正常值，若血清 PTH 在術后 6 個月后仍未恢復至正常值，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下[16]。
1.4 收集指標
統計 2 組患者的一般情況（包括性別、年齡、體質量指數和合并癥）、術前甲狀腺功能（甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進）、合并橋本甲狀腺炎情況、頸部彩超（甲狀腺及頸部淋巴結）結果、是否使用納米碳、手術方式、術中發現的甲狀旁腺數目、腫瘤相關特性（腫瘤位置、多灶性、惡性腫瘤是否有肉眼外侵、術后病理學 N 分期等）及是否存在甲狀旁腺誤切。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示。單因素分析中，計數資料采用成組 χ2 檢驗，計量資料采用成組 t 檢驗；多因素分析采用非條件二分類 logistic 回歸分析。檢驗標準為 α=0.05。
2 結果
2.1 甲狀旁腺誤切和甲狀旁腺功能低下發生情況
經術后病理學檢查證實，50 例患者存在甲狀旁腺誤切，其中誤切 2 枚有 3 例，誤切 1 枚有 47 例，誤切率為 5.1%（50/983）；其中 1 例（2.0%）行甲狀腺全切除，9 例（18.0%）行甲狀腺全切除及 UCND，40 例（80.0%）行甲狀腺全切除及 BCND（包括單側或雙側頸側區淋巴結清掃）。根據病理學報告提示的誤切甲狀旁腺的位置，統計如下：甲狀腺表面 21 枚，甲狀腺腺體內 1 枚，中央區淋巴結組織內 30 枚，胸腺組織內 1 枚。術后暫時性甲狀旁腺功能低下發生率：誤切組為 66.0%（33/50），非誤切組為 36.2%（338/933），2 組的暫時性甲狀旁腺功能低下發生率比較差異具有統計學意義（χ2=19.903，P<0.05）；術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率：誤切組為 2.0%（1/50），非誤切組為 0.4%（4/933），2 組的永久性甲狀旁腺功能低下發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.315，P=0.128）。
2.2 甲狀旁腺誤切的影響因素分析
2.2.1 單因素分析
將 2 組患者的臨床病理學資料進行比較分析，具體包括性別、年齡、體質量指數、合并癥、主要病灶位置、病灶最大徑、是否使用納米碳、手術方式、術中發現的甲狀旁腺數目、主要病灶特性及淋巴結特性（表 1）。結果表明，在所有患者中，BCND（P=0.004）和術中發現的甲狀旁腺數目≤2 枚（P=0.002）是甲狀腺手術中甲狀旁腺誤切的危險因素，差異具有統計學意義；在甲狀腺癌患者中，多灶性、單雙葉、肉眼可見外侵、臨床淋巴結分期、中央區淋巴結最大徑、中央區淋巴結數、中央區淋巴結轉移數和術后病理學 N 分期與甲狀旁腺誤切均無關（P>0.05）。
表1
甲狀旁腺誤切影響因素的單因素分析結果
2.2.2 多因素分析
將影響甲狀旁腺誤切單因素分析中有意義的 2 個指標（中央區淋巴結清掃方式和術中辨認甲狀旁腺≤2 枚）納入非條件二分類 logistic 回歸模型進行多因素分析。結果表明，BCND（P=0.012）和術中辨認甲狀旁腺≤2 枚（P=0.003）是甲狀腺手術中甲狀旁腺誤切的獨立危險因素，具體見表 2。
表2
影響甲狀旁腺誤切的多因素分析結果
3 討論
甲狀旁腺誤切是甲狀腺手術中的一種并不少見的并發癥，即使有豐富經驗的外科醫生也會發生。文獻[7, 11]報道，甲狀旁腺誤切也是術后甲狀旁腺功能低下發生的危險因素之一，在甲狀旁腺誤切的患者中低血鈣發生率也顯著升高。目前關于影響甲狀旁腺誤切的因素各家報道不一。Christakis 等[17]進行的對 1 373 例甲狀腺全切除患者的回顧性研究表明，術中發生甲狀旁腺誤切的危險因素包括性別、手術方式、中央區淋巴結清掃、甲狀腺的重量、術前甲狀腺功能亢進和淋巴結腫大（單因素分析）；多因素分析結果表明，男性和淋巴結腫大是甲狀旁腺誤切的獨立因素。Sippel 等[18]報道，因甲狀腺癌而接受甲狀腺全切除的年輕患者是甲狀旁腺誤切發生的高危人群。Hone 等[19]報道的對 346 例甲狀腺手術患者的多因素分析發現，行頸部淋巴結清掃是甲狀旁腺誤切的獨立危險因素。本研究中，為了排除手術方式及術者經驗對術中發生甲狀旁腺誤切的影響，選擇了同一主刀醫生實施的甲狀腺全切除（可聯合 UCND 或 BCND）。研究結果表明：性別、年齡、體質量指數、合并癥、主要病灶位置、病灶最大徑、是否使用納米炭、主要病灶特性及淋巴結特性均不是術中甲狀旁腺誤切的危險因素，而 BCND 和術中辨認甲狀旁腺總數≤2 枚是甲狀腺手術中甲狀旁腺誤切的危險因素。
眾所周知，多數正常人一般有 4 枚甲狀旁腺，左右各 2 枚；甲狀旁腺數目因人而異，在 2.5%～20% 的人群中有超過 4 枚的甲狀旁腺存在，3 枚者占 2.0%～3.6%，我國人群中 2 枚者約占 15%[20]，當然后者也可能是因為在手術中未能識別異位存在的甲狀旁腺而不是真正意義的發育缺失。本研究的多因素分析結果表明，術中辨認甲狀旁腺總數≤2 枚是甲狀旁腺誤切的獨立危險因素，尤其是接受了甲狀腺全切除聯合 UCND/BCND 的患者，術中應該警惕發生甲狀旁腺的誤切，而不是首先考慮甲狀旁腺數目的變異：此時提醒術者需仔細解剖、在切除的標本中尋找甲狀旁腺，建議對切除的甲狀腺組織行縱行薄層剖開并注意保持連續完整，觀察切面有無 A3 型甲狀旁腺，同時對清掃的中央區淋巴脂肪組織也應常規仔細檢查以便發現術中意外切除的甲狀旁腺。術中確認甲狀旁腺的方法[20]包括冰凍病理學檢查和膠體金免疫試紙法（快速檢測組織液中 PTH 濃度），前者是確認甲狀旁腺的金標準，但是耗時長且損失部分甲狀腺組織，后者操作簡便快速（2～12 min 可以出結果）且無甲狀旁腺組織丟失，經過術中確認證實后行自體移植。術中及時發現和移植是降低術后永久性甲狀旁腺功能低下發生率的有效補救措施。
根據甲狀旁腺的朱氏分型[20]把誤切的甲狀旁腺進行分型：位于甲狀腺表面劃分為 A1 或 A2 型（21/53，39.6%），位于中央區淋巴組織劃分為 B1 或 B3 型（30/53，56.6%），位于甲狀腺腺體內劃分為 A3 型（1/53，1.9%），位于胸腺組織內劃分為 B2 型（1/53，1.9%）。在中央區淋巴結組織中發現甲狀旁腺誤切的比率最高，分析其可能的原因包括：① B1 和 B3 型甲狀旁腺與腫大淋巴結混在一起不容易識別，在甲狀腺癌同時合并橋本甲狀腺炎或者亞急性甲狀腺炎時這種粘連更明顯；② 腫瘤肉眼侵犯、追求中央區淋巴結清掃的徹底性時，原位保留 B1 和 B3 型甲狀旁腺及其血供有時顯得比較困難，導致誤切的概率增加。國內有學者[21]提出了“胸腺-血管-下位甲狀旁腺層面概念”，該層面概念其實是對甲狀腺胸腺韌帶的解剖再認識，在中央區清掃術中能很好地原位保留下位甲狀旁腺及其血供，減少術中下位甲狀旁腺誤切的可能。
雖然有學者[22]認為，甲狀腺全切除術聯合中央區淋巴結清掃不會增加并發癥的發生風險，但另外有學者[2, 4]發現，聯合中央區淋巴結清掃時的并發癥發生率較高，而且 BCND 的并發癥發生率高于 UCND。本研究也證實，BCND 是術中甲狀旁腺誤切獨立的危險因素，類似的結論也在文獻[11, 17, 19]中有所報道。
對于 cN0 期的甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是否常規行預防性中央區淋巴結清掃（pCND）還有爭議。研究[23]發現，cN0 期 PTMC 患者的真實中央區淋巴結轉移率為 30%～60%，術前影像學檢查對于診斷中央區淋巴結轉移往往比較困難。在 PTMC 手術中行 pCND 可能有助于避免再次手術，但或許會增加圍手術期并發癥發生率（包括喉返神經損傷、甲狀旁腺誤切等），手術醫生經驗不足時尤其如此[2, 24-25]。我國指南[26]推薦，在安全的前提下，對于甲狀腺乳頭狀癌（包括 PTMC）常規行中央區淋巴結清掃，至少是同側中央區淋巴結清掃。筆者所在中心對甲狀腺乳頭狀癌行 BCND 的指征[23]如下：① 雙側癌灶；② 峽部癌灶；③ 術中送檢結果表明喉前或氣管前中央區淋巴結轉移；④ BRAF 基因或 TERT 基因突變陽性；⑤ 術前細針抽吸活檢（FNA）或術中冰凍病理學檢查發現對側中央區淋巴結轉移；⑥ 患者有更徹底手術的強烈意愿。筆者所在團隊的經驗是，對甲狀腺乳頭狀癌患者，術中根據臨床分期、復發的危險度、患者意愿、依從性和手術醫生的經驗，充分評估患者的獲益與風險，合理施行 BCND。
為了減少術中甲狀旁腺誤切，甲狀腺手術醫師必須熟悉甲狀旁腺的解剖形態、位置比鄰、血供等，提高對甲狀旁腺的辨認能力，應用精細化被膜解剖技術并保護好甲狀旁腺的血液供應，力爭做到甲狀旁腺原位保留。由朱精強教授[27]提出的“納米炭負顯影辨認保護技術”，對甲狀旁腺的保護作用已得到國內外大多數專家的肯定及推崇。國內郭朱明團隊[28]的對 11 項隨機對照試驗和 4 項非隨機對照試驗共 1 055 例病例的 meta 分析發現，術中使用納米炭負顯影比不使用納米炭可以減少 23% 的甲狀旁腺誤切率，證實了納米炭的使用能有效地減少甲狀旁腺誤切并降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率。本研究對 854 例患者術中使用了納米炭，甲狀旁腺誤切率為 4.8%（41/854）；而沒有使用納米炭的 129 例患者的誤切率為 7.0%（9/129），從數據上看使用納米炭的誤切率略低于沒有使用納米炭，但 2 組比較差異無統計學意義（χ2=1.099，P=0.294）。分析其原因：① 本組納入誤切病例的樣本量少；② 隨著術中保護甲狀旁腺經驗的不斷積累和總結，對甲狀旁腺識別辨認保護的能力水平有所提升，縮小了使用和不使用納米炭組間誤切率的差距。文獻報道的甲狀旁腺誤切率為 3.7%～29%[20]，本組甲狀旁腺誤切率為 5.1%（50/983），與文獻報道一致且處于誤切率的較低水平。筆者的體會：術中使用納米炭能把甲狀旁腺與染色的甲狀腺、淋巴結與不染色的甲狀旁腺區分開來，減少術中甲狀旁腺誤切，即使發生意外切除也有助于在切除標本中肉眼識別確認甲狀旁腺組織。因此，在行甲狀腺全切除（或聯合 UCND/BCND）時，從減少甲狀旁腺誤切的角度出發，建議常規使用納米炭。
綜上所述，甲狀腺手術應充分評估患者的獲益與風險，合理施行 BCND。甲狀腺手術醫師應努力提高對甲狀旁腺的辨認能力，實施術中精細化被膜解剖結合納米碳負顯影辨認保護技術，從而降低手術中甲狀旁腺誤切的發生率，減少術后并發癥的發生，從而使患者受益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：倪幫高負責實施研究、采集數據、分析數據和起草論文；費媛和王彬負責實施研究和采集數據；吳文爽負責實施研究和統計分析；朱精強和蘇安平負責設計研究方案，并對文章的知識性內容作批評性審閱，負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：2019 年審 717 號）。
甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術最常見的并發癥之一，分為暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下。文獻[1-8]報道，暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為 14%～60% 和 5%～16%。甲狀旁腺功能低下發生的主要原因包括直接損傷（機械性損傷和熱損傷）、血供障礙及誤切[9-10]。Song 等[7]發現，甲狀旁腺誤切是暫時性甲狀旁腺功能低下的獨立危險因素。Paek 等[11]通過多因素分析證實，腫瘤肉眼外侵、雙側中央區淋巴結清掃（BCND）、甲狀旁腺自體移植和誤切是術后甲狀旁腺功能低下的獨立危險因素，同時甲狀旁腺誤切也是永久性甲狀旁腺功能低下的獨立危險因素。由此可見，甲狀旁腺誤切在甲狀腺手術后甲狀旁腺功能低下的發生中起著重要作用，減少甲狀旁腺誤切有利于提高甲狀腺手術的安全性。因此，本研究回顧性分析了因甲狀腺良惡性結節而至少行甲狀腺全切除的 983 例患者的臨床資料，分析甲狀旁腺誤切的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 初次行甲狀腺手術；② 手術由同一醫療組（主刀）完成；③ 手術方式為甲狀腺全切除（包括頸部淋巴結清掃）；④ 手術記錄中描述了發現的甲狀旁腺數目；⑤ 臨床及病理學資料完善。排除標準：① 再次手術者；② 術前甲狀旁腺功能異常（排除甲狀旁腺腺瘤）；③ 僅行甲狀旁腺手術；④ 病理學檢查結果為多發性內分泌腺瘤2 型（MEN2A）；⑤ 臨床及病理學資料不完善。回顧性分析 2013 年 1 月至 2016 年 6 月期間在華西醫院甲狀（旁）腺疾病外科診療中心因甲狀腺良惡性結節而至少行甲狀腺全切除患者的臨床資料，共有 983 例患者納入研究（圖 1）。其中男 265 例，女 718 例；年齡 5～80 歲、（44±13）歲；884 例為甲狀腺乳頭狀癌，66 例為結節性甲狀腺腫，18 例為甲狀腺濾泡癌，15 例為甲狀腺髓樣癌；66 例結節性甲狀腺腫與 14 例 N0 期甲狀腺濾泡癌患者僅行甲狀腺全切除，余 903 例行甲狀腺全切除及頸部淋巴結清掃。
圖1
示納入病例流程圖
LT：甲狀腺腺葉切除；UCND：單側中央區淋巴結清掃；PTH：甲狀旁腺激素
1.2 手術指征、手術方式及圍手術期管理
本組甲狀腺良性結節行甲狀腺全切除（或近全切除）的手術指征包括：① 甲狀腺雙側葉多發結節，包括多發性結節性甲狀腺腫；② 毒性結節性甲狀腺腫或 Grave’s 病合并結節；③ 一側或雙側葉結節合并橋本甲狀腺炎，患者要求徹底治愈橋本甲狀腺炎[12-13]。甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺全切除（包括淋巴結清掃）的手術指征、手術方式及甲狀腺圍手術期管理見參考文獻 [14]。
1.3 分組標準
所有切除標本（包括甲狀腺及淋巴結）由一組經驗豐富的病理科醫生分析。若病理學報告提示出現大部分或整枚甲狀旁腺組織，則定義為甲狀旁腺誤切[15]。依據術后病理學檢查結果提示的切除標本中是否存在大部分或整枚甲狀旁腺組織，將所有患者分為誤切組和非誤切組。術后根據復查結果中血清 PTH 和血鈣是否低于正常水平、伴有或沒有臨床癥狀、補鈣治療情況等來診斷術后甲狀旁腺功能低下。術后暫時性甲狀旁腺功能低下指血清 PTH 在術后 6 個月內恢復至正常值，若血清 PTH 在術后 6 個月后仍未恢復至正常值，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下[16]。
1.4 收集指標
統計 2 組患者的一般情況（包括性別、年齡、體質量指數和合并癥）、術前甲狀腺功能（甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進）、合并橋本甲狀腺炎情況、頸部彩超（甲狀腺及頸部淋巴結）結果、是否使用納米碳、手術方式、術中發現的甲狀旁腺數目、腫瘤相關特性（腫瘤位置、多灶性、惡性腫瘤是否有肉眼外侵、術后病理學 N 分期等）及是否存在甲狀旁腺誤切。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示。單因素分析中，計數資料采用成組 χ2 檢驗，計量資料采用成組 t 檢驗；多因素分析采用非條件二分類 logistic 回歸分析。檢驗標準為 α=0.05。
2 結果
2.1 甲狀旁腺誤切和甲狀旁腺功能低下發生情況
經術后病理學檢查證實，50 例患者存在甲狀旁腺誤切，其中誤切 2 枚有 3 例，誤切 1 枚有 47 例，誤切率為 5.1%（50/983）；其中 1 例（2.0%）行甲狀腺全切除，9 例（18.0%）行甲狀腺全切除及 UCND，40 例（80.0%）行甲狀腺全切除及 BCND（包括單側或雙側頸側區淋巴結清掃）。根據病理學報告提示的誤切甲狀旁腺的位置，統計如下：甲狀腺表面 21 枚，甲狀腺腺體內 1 枚，中央區淋巴結組織內 30 枚，胸腺組織內 1 枚。術后暫時性甲狀旁腺功能低下發生率：誤切組為 66.0%（33/50），非誤切組為 36.2%（338/933），2 組的暫時性甲狀旁腺功能低下發生率比較差異具有統計學意義（χ2=19.903，P<0.05）；術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率：誤切組為 2.0%（1/50），非誤切組為 0.4%（4/933），2 組的永久性甲狀旁腺功能低下發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.315，P=0.128）。
2.2 甲狀旁腺誤切的影響因素分析
2.2.1 單因素分析
將 2 組患者的臨床病理學資料進行比較分析，具體包括性別、年齡、體質量指數、合并癥、主要病灶位置、病灶最大徑、是否使用納米碳、手術方式、術中發現的甲狀旁腺數目、主要病灶特性及淋巴結特性（表 1）。結果表明，在所有患者中，BCND（P=0.004）和術中發現的甲狀旁腺數目≤2 枚（P=0.002）是甲狀腺手術中甲狀旁腺誤切的危險因素，差異具有統計學意義；在甲狀腺癌患者中，多灶性、單雙葉、肉眼可見外侵、臨床淋巴結分期、中央區淋巴結最大徑、中央區淋巴結數、中央區淋巴結轉移數和術后病理學 N 分期與甲狀旁腺誤切均無關（P>0.05）。
表1
甲狀旁腺誤切影響因素的單因素分析結果
2.2.2 多因素分析
將影響甲狀旁腺誤切單因素分析中有意義的 2 個指標（中央區淋巴結清掃方式和術中辨認甲狀旁腺≤2 枚）納入非條件二分類 logistic 回歸模型進行多因素分析。結果表明，BCND（P=0.012）和術中辨認甲狀旁腺≤2 枚（P=0.003）是甲狀腺手術中甲狀旁腺誤切的獨立危險因素，具體見表 2。
表2
影響甲狀旁腺誤切的多因素分析結果
3 討論
甲狀旁腺誤切是甲狀腺手術中的一種并不少見的并發癥，即使有豐富經驗的外科醫生也會發生。文獻[7, 11]報道，甲狀旁腺誤切也是術后甲狀旁腺功能低下發生的危險因素之一，在甲狀旁腺誤切的患者中低血鈣發生率也顯著升高。目前關于影響甲狀旁腺誤切的因素各家報道不一。Christakis 等[17]進行的對 1 373 例甲狀腺全切除患者的回顧性研究表明，術中發生甲狀旁腺誤切的危險因素包括性別、手術方式、中央區淋巴結清掃、甲狀腺的重量、術前甲狀腺功能亢進和淋巴結腫大（單因素分析）；多因素分析結果表明，男性和淋巴結腫大是甲狀旁腺誤切的獨立因素。Sippel 等[18]報道，因甲狀腺癌而接受甲狀腺全切除的年輕患者是甲狀旁腺誤切發生的高危人群。Hone 等[19]報道的對 346 例甲狀腺手術患者的多因素分析發現，行頸部淋巴結清掃是甲狀旁腺誤切的獨立危險因素。本研究中，為了排除手術方式及術者經驗對術中發生甲狀旁腺誤切的影響，選擇了同一主刀醫生實施的甲狀腺全切除（可聯合 UCND 或 BCND）。研究結果表明：性別、年齡、體質量指數、合并癥、主要病灶位置、病灶最大徑、是否使用納米炭、主要病灶特性及淋巴結特性均不是術中甲狀旁腺誤切的危險因素，而 BCND 和術中辨認甲狀旁腺總數≤2 枚是甲狀腺手術中甲狀旁腺誤切的危險因素。
眾所周知，多數正常人一般有 4 枚甲狀旁腺，左右各 2 枚；甲狀旁腺數目因人而異，在 2.5%～20% 的人群中有超過 4 枚的甲狀旁腺存在，3 枚者占 2.0%～3.6%，我國人群中 2 枚者約占 15%[20]，當然后者也可能是因為在手術中未能識別異位存在的甲狀旁腺而不是真正意義的發育缺失。本研究的多因素分析結果表明，術中辨認甲狀旁腺總數≤2 枚是甲狀旁腺誤切的獨立危險因素，尤其是接受了甲狀腺全切除聯合 UCND/BCND 的患者，術中應該警惕發生甲狀旁腺的誤切，而不是首先考慮甲狀旁腺數目的變異：此時提醒術者需仔細解剖、在切除的標本中尋找甲狀旁腺，建議對切除的甲狀腺組織行縱行薄層剖開并注意保持連續完整，觀察切面有無 A3 型甲狀旁腺，同時對清掃的中央區淋巴脂肪組織也應常規仔細檢查以便發現術中意外切除的甲狀旁腺。術中確認甲狀旁腺的方法[20]包括冰凍病理學檢查和膠體金免疫試紙法（快速檢測組織液中 PTH 濃度），前者是確認甲狀旁腺的金標準，但是耗時長且損失部分甲狀腺組織，后者操作簡便快速（2～12 min 可以出結果）且無甲狀旁腺組織丟失，經過術中確認證實后行自體移植。術中及時發現和移植是降低術后永久性甲狀旁腺功能低下發生率的有效補救措施。
根據甲狀旁腺的朱氏分型[20]把誤切的甲狀旁腺進行分型：位于甲狀腺表面劃分為 A1 或 A2 型（21/53，39.6%），位于中央區淋巴組織劃分為 B1 或 B3 型（30/53，56.6%），位于甲狀腺腺體內劃分為 A3 型（1/53，1.9%），位于胸腺組織內劃分為 B2 型（1/53，1.9%）。在中央區淋巴結組織中發現甲狀旁腺誤切的比率最高，分析其可能的原因包括：① B1 和 B3 型甲狀旁腺與腫大淋巴結混在一起不容易識別，在甲狀腺癌同時合并橋本甲狀腺炎或者亞急性甲狀腺炎時這種粘連更明顯；② 腫瘤肉眼侵犯、追求中央區淋巴結清掃的徹底性時，原位保留 B1 和 B3 型甲狀旁腺及其血供有時顯得比較困難，導致誤切的概率增加。國內有學者[21]提出了“胸腺-血管-下位甲狀旁腺層面概念”，該層面概念其實是對甲狀腺胸腺韌帶的解剖再認識，在中央區清掃術中能很好地原位保留下位甲狀旁腺及其血供，減少術中下位甲狀旁腺誤切的可能。
雖然有學者[22]認為，甲狀腺全切除術聯合中央區淋巴結清掃不會增加并發癥的發生風險，但另外有學者[2, 4]發現，聯合中央區淋巴結清掃時的并發癥發生率較高，而且 BCND 的并發癥發生率高于 UCND。本研究也證實，BCND 是術中甲狀旁腺誤切獨立的危險因素，類似的結論也在文獻[11, 17, 19]中有所報道。
對于 cN0 期的甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是否常規行預防性中央區淋巴結清掃（pCND）還有爭議。研究[23]發現，cN0 期 PTMC 患者的真實中央區淋巴結轉移率為 30%～60%，術前影像學檢查對于診斷中央區淋巴結轉移往往比較困難。在 PTMC 手術中行 pCND 可能有助于避免再次手術，但或許會增加圍手術期并發癥發生率（包括喉返神經損傷、甲狀旁腺誤切等），手術醫生經驗不足時尤其如此[2, 24-25]。我國指南[26]推薦，在安全的前提下，對于甲狀腺乳頭狀癌（包括 PTMC）常規行中央區淋巴結清掃，至少是同側中央區淋巴結清掃。筆者所在中心對甲狀腺乳頭狀癌行 BCND 的指征[23]如下：① 雙側癌灶；② 峽部癌灶；③ 術中送檢結果表明喉前或氣管前中央區淋巴結轉移；④ BRAF 基因或 TERT 基因突變陽性；⑤ 術前細針抽吸活檢（FNA）或術中冰凍病理學檢查發現對側中央區淋巴結轉移；⑥ 患者有更徹底手術的強烈意愿。筆者所在團隊的經驗是，對甲狀腺乳頭狀癌患者，術中根據臨床分期、復發的危險度、患者意愿、依從性和手術醫生的經驗，充分評估患者的獲益與風險，合理施行 BCND。
為了減少術中甲狀旁腺誤切，甲狀腺手術醫師必須熟悉甲狀旁腺的解剖形態、位置比鄰、血供等，提高對甲狀旁腺的辨認能力，應用精細化被膜解剖技術并保護好甲狀旁腺的血液供應，力爭做到甲狀旁腺原位保留。由朱精強教授[27]提出的“納米炭負顯影辨認保護技術”，對甲狀旁腺的保護作用已得到國內外大多數專家的肯定及推崇。國內郭朱明團隊[28]的對 11 項隨機對照試驗和 4 項非隨機對照試驗共 1 055 例病例的 meta 分析發現，術中使用納米炭負顯影比不使用納米炭可以減少 23% 的甲狀旁腺誤切率，證實了納米炭的使用能有效地減少甲狀旁腺誤切并降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率。本研究對 854 例患者術中使用了納米炭，甲狀旁腺誤切率為 4.8%（41/854）；而沒有使用納米炭的 129 例患者的誤切率為 7.0%（9/129），從數據上看使用納米炭的誤切率略低于沒有使用納米炭，但 2 組比較差異無統計學意義（χ2=1.099，P=0.294）。分析其原因：① 本組納入誤切病例的樣本量少；② 隨著術中保護甲狀旁腺經驗的不斷積累和總結，對甲狀旁腺識別辨認保護的能力水平有所提升，縮小了使用和不使用納米炭組間誤切率的差距。文獻報道的甲狀旁腺誤切率為 3.7%～29%[20]，本組甲狀旁腺誤切率為 5.1%（50/983），與文獻報道一致且處于誤切率的較低水平。筆者的體會：術中使用納米炭能把甲狀旁腺與染色的甲狀腺、淋巴結與不染色的甲狀旁腺區分開來，減少術中甲狀旁腺誤切，即使發生意外切除也有助于在切除標本中肉眼識別確認甲狀旁腺組織。因此，在行甲狀腺全切除（或聯合 UCND/BCND）時，從減少甲狀旁腺誤切的角度出發，建議常規使用納米炭。
綜上所述，甲狀腺手術應充分評估患者的獲益與風險，合理施行 BCND。甲狀腺手術醫師應努力提高對甲狀旁腺的辨認能力，實施術中精細化被膜解剖結合納米碳負顯影辨認保護技術，從而降低手術中甲狀旁腺誤切的發生率，減少術后并發癥的發生，從而使患者受益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：倪幫高負責實施研究、采集數據、分析數據和起草論文；費媛和王彬負責實施研究和采集數據；吳文爽負責實施研究和統計分析；朱精強和蘇安平負責設計研究方案，并對文章的知識性內容作批評性審閱，負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：2019 年審 717 號）。
