引用本文： 蘭懷, 程云閣, 賈寶成, 柴余良. 全胸腔鏡下室間隔缺損修補手術單中心臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 164-167. doi: 10.7507/1007-4848.201904045 復制
近年來胸腔鏡心臟外科應用越來越廣泛，尤其是全胸腔鏡下心臟手術發展迅速，其具有創傷小、恢復迅速、切口美觀及減輕心理負擔等優點[1-8]。2008 年 5 月至 2018 年 12 月我中心共完成全胸腔鏡下行室間隔缺損手術 449 例，取得滿意效果，現回顧分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組室間隔缺損患者共 449 例，其中男 232 例、女 217 例，年齡 3～55（17.3±11.2）歲，身高 96.5～182.0（145.3±22.6）cm，體重 15～91（43.5±22.6）kg，體重指數（BMI）14～28.4（19.3±3.3）kg/m2，術前心功能分級（NYHA）Ⅰ 級 410 例、Ⅱ 級 39 例。所有患者均經彩色多普勒超聲心動圖確診。室間隔缺損大小 4～14（5.4±1.4）mm，術前左室射血分數（EF）57%～72%（63.7%±2.7%），肺動脈收縮壓 31～84（50.2±7.4）mm Hg。室間隔缺損類型包括膜周型 360 例，膜部 10 例，嵴內型 42 例，嵴下型 18 例和干下型 19 例。其中合并三尖瓣輕中度關閉不全 11 例，房間隔缺損 4 例，二尖瓣中度關閉不全 2 例，永存左上腔靜脈連接至右心房 1 例，高血壓病 2 例。選擇標準：年齡大于 3 歲，體重≥15 kg；心功能Ⅰ～Ⅲ級；無嚴重胸廓畸形及右胸部手術史，入路胸腔無嚴重粘連；無嚴重血管病變及復雜的心臟畸形。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，右側胸壁墊高 20°～30°，右上臂稍外展固定。手術方法與我們行全胸腔鏡下房間隔缺損修補手術相同[9]。采用平行房室溝做右心房切口并懸吊，切開卵圓窩后從胸腔鏡入口放置左心房吸引管及胸腔吸引管，左手操作孔置入吹管將 5% CO2 吹入術野。于三尖瓣隔瓣縫牽引線并從左手操作孔引出牽拉，同時右手操作孔置入右心室拉鉤顯露三尖瓣及室間隔缺損，6 mm 以上的室間隔缺損需補片修補。應用 4-0 Prolene 線帶小墊片褥式直接縫合或在心腔內用 4-0 Prolene 線將室間隔缺損邊緣與心包補片連續縫合修補室間隔缺損，同期處理合并病變。頭低位并膨肺排左心氣體后縫閉卵圓窩切口，冷灌管倒吸排氣并開放主動脈阻斷鉗。縫合右房切口后開放上、下腔靜脈并停用 CO2，待各項指標平穩后停循環，行食管超聲檢查是否有殘余分流。最后拔除股動脈、靜脈插管，術畢于胸腔鏡入口置胸腔閉式引流管并充分膨肺（圖 1）。
圖1
完全胸腔鏡下室間隔缺損修補手術
a：手術操作孔及腔鏡入口；b：完全胸腔鏡下行室間隔缺損心內修補術；c：術后切口愈合情況
1.3 隨訪
患者通過門診或電話隨訪，患者出院后第 1 個月首次復診，之后每年復查 1 次。患者隨訪時行心電圖、胸部 X 線片及超聲心動圖檢查。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料采用頻數及百分比表示，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示。
2 結果
本組 449 例患者完成手術類型有：室間隔缺損直接縫合 381 例，牛心包補片修補 51 例，室間隔缺損直接縫合+三尖瓣成形術 6 例，牛心包補片修補+三尖瓣成形術 5 例，室間隔缺損直接縫合+房間隔缺損修補術 4 例，牛心包補片修補+二尖瓣成形術 2 例。本組患者升主動脈阻斷時間 17～84（28.4±10.7）min，體外循環時間 42～136（64.2±11.6）min，手術時間 1.8～4.0（2.4±0.3）h；術中輸注紅細胞懸液 0～2（0.23±0.46）U，血漿 0～420（85.5±131.4）mL。術后機械通氣時間 3.5～45（6.9±3.8）h，術后住 ICU 時間 16～68（20.5±5.6）h，術后胸腔閉式引流量 50～1 060（213.1±117.2）mL，術后住院時間 5～16（6.9±1.3）d。全組患者無中轉開胸，均治愈出院，手術并發癥發生率 2.4%（11/449），包括術中再次手術 1 例，術后腔鏡下止血 3 例，切口感染 3 例，室間隔缺損殘余漏 2 例，股動脈切口狹窄合并血栓栓塞 1 例，右側氣胸 1 例。患者術后隨訪 1～128（72.2±33.9）個月，13 例失訪，隨訪率為 97.1%（436/449）。隨訪期間無再次手術患者，室間隔缺損殘余漏 2 例，二尖瓣及主動脈瓣輕中度關閉不全各 1 例，頻發室性早搏 1 例。患者心功能分級（NYHA）Ⅰ 級 427 例，Ⅱ 級 9 例。
3 討論
外科微創化是當前外科發展趨勢，而胸腔鏡心臟外科開創了微創心臟外科的新紀元。目前胸腔鏡心臟外科手術已涉及到先天性心臟病、瓣膜病、心臟腫瘤及房顫消融等方面[5-11]。心臟外科傳統手術創傷大、破壞胸廓連續性，同時影響呼吸功能和美觀。全胸腔鏡下心臟手術不同于傳統開胸直視手術，掌握用腔鏡顯露術野的技術很重要，調整好合適的亮度、距離及術野大小，這是手術操作的前提和最重要的關鍵點。
經股動、靜脈體外循環對全胸腔鏡下心臟手術安全至關重要，應加強對外周體外循環的應對措施和管理。目前患者股動、靜脈插管時均由導絲引導插入，建議選用管壁相對薄、內徑相對大的管道，有助于提高灌注流量。同時不要盲目追求流量而選擇管徑過粗的插管，引起并發癥，如血管內膜損傷導致血栓形成及血管狹窄（圖 2）。靜脈引流不充分可考慮更換更大型號插管或增加上腔靜脈插管。本組有 2 例患者增加上腔靜脈插管，方法為從右手操作孔經右心耳插入上腔靜脈插管時，在插管內置一直徑 3 mm 的金屬導絲（如氣管插管管芯），可克服上腔靜脈插管困難的問題，上腔靜脈插管自左手操作孔引出；合并永存左上腔靜脈患者經冠狀靜脈竇插管負壓引流。停體外循環拔除血管插管時，可能會出現管道與血管壁不易分離的情況，切記不可盲目用蠻力拔出，以防拖出血管內膜甚至撕裂等嚴重后果。可先固定血管壁再來回松動或旋轉管道，待虹吸作用松動后可順利拔出。
圖2
股動脈切口狹窄合并血栓形成
全胸腔鏡下心臟手術需要了解胸腔鏡的理論知識及各種性能，掌握非直視下手術操作技術，如手術切口位置的選擇，熟練調整鏡頭的焦距和亮度，做到局部顯露與整體右側胸腔顯露的快速切換，游離腔靜脈套帶和鏡下縫合及打結技巧。全胸腔鏡下行室間隔缺損手術時，在右房壁切口上縫合兩針牽引線從右手操作孔牽出固定顯露心內結構。同時于三尖瓣隔瓣縫牽引線從左手操作孔牽出固定，右手操作孔置入右心室拉鉤向上牽拉顯露室間隔缺損。調整好胸腔鏡的位置，能夠很好顯露右心室結構。開始修補室間隔缺損時胸腔鏡要略遠離室間隔缺損，留些空間允許操作器械到位后，再輕推胸腔鏡至室間隔缺損位置，縫合時注意縫針的深淺和距離。應用補片修補室間隔缺損時，先間斷縫合一針打結固定，有利于展開補片和逐針縫合，防止縫線纏繞。縫合靠近主動脈瓣、近傳導束的缺損邊緣時，注意調整胸腔鏡的遠近及放大程度，充分顯露相關解剖結構避免損傷[12]。修補干下型室間隔缺損時由于視野深，操作上難度很高。可在右室流出道縫合一牽引線從胸腔鏡入口引出牽拉，同時心室拉鉤盡量鉤起上抬，再配合調整胸腔鏡的位置和距離顯露術野尤其重要。本組病例多數為膜周部小型室間隔缺損，采用直接縫合方式為主，術中常規行食管超聲檢查，本組術中再次手術 1 例，術后復查出現殘余漏 2 例大小約 1～1.5 mm，出院觀察處理。
本組術后出現右側氣胸 1 例，給予胸腔閉式引流術后治愈，因而關胸前及放置胸腔引流管后充分膨肺是十分必要的。胸腔鏡下雖然視野佳，但胸壁切口肌肉斷端顯露稍差，若不注意會遺漏，造成活動性出血。本組 1 例 7 歲患者術后出現股動脈切口狹窄合并血栓栓塞（圖 2），在數字減影血管造影下行 Fogarty 球囊導管取栓術，但已有附壁血栓形成，隨訪中患者較大強度活動后仍有下肢乏力癥狀。因此股動靜脈插管建立外周體外循環時，腹股溝切口盡量靠近腹股溝韌帶，解剖股動靜脈容易且分支少，注意操作輕柔，同時在滿足流量前提下可選擇管徑稍細的插管。
早期全胸腔鏡下心臟手術時間延長主要原因是外周體外循環的建立和縫合技術不熟練，同時體外循環、麻醉的配合熟練程度也會影響手術進程。胸腔鏡外科最大優點是微創，但微創不是手術的首要目的，最重要的是手術安全性和效果。將患者的生命安全作為準則，嚴格篩選患者和把握手術適應證，外周體外循環期間加強監護及防治各種并發癥，熟練掌握胸腔鏡下操作技術是手術成功的保證。該術式的不足之處是學習曲線長，需要訓練胸腔鏡下定向、手眼協調能力及在微小范圍內閉式操作技術，操作難度大、技術較難掌握，同時在選擇病例及手術適應證方面受到限制。最近研究顯示團隊培養模式可取得更好教學效果，縮短學習曲線，有利于全胸腔鏡下心臟手術的推廣應用[13]。胸腔鏡技術對發展中國家而言更經濟實惠，隨著胸腔鏡系統的不斷完善及特殊手術器械的改進，可提高手術精確度，增加手術安全性及適應證。
綜上所述，全胸腔鏡下室間隔缺損修補手術安全可行，近中期效果滿意，適應現代醫學的發展趨勢。
利益沖突：無。
近年來胸腔鏡心臟外科應用越來越廣泛，尤其是全胸腔鏡下心臟手術發展迅速，其具有創傷小、恢復迅速、切口美觀及減輕心理負擔等優點[1-8]。2008 年 5 月至 2018 年 12 月我中心共完成全胸腔鏡下行室間隔缺損手術 449 例，取得滿意效果，現回顧分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組室間隔缺損患者共 449 例，其中男 232 例、女 217 例，年齡 3～55（17.3±11.2）歲，身高 96.5～182.0（145.3±22.6）cm，體重 15～91（43.5±22.6）kg，體重指數（BMI）14～28.4（19.3±3.3）kg/m2，術前心功能分級（NYHA）Ⅰ 級 410 例、Ⅱ 級 39 例。所有患者均經彩色多普勒超聲心動圖確診。室間隔缺損大小 4～14（5.4±1.4）mm，術前左室射血分數（EF）57%～72%（63.7%±2.7%），肺動脈收縮壓 31～84（50.2±7.4）mm Hg。室間隔缺損類型包括膜周型 360 例，膜部 10 例，嵴內型 42 例，嵴下型 18 例和干下型 19 例。其中合并三尖瓣輕中度關閉不全 11 例，房間隔缺損 4 例，二尖瓣中度關閉不全 2 例，永存左上腔靜脈連接至右心房 1 例，高血壓病 2 例。選擇標準：年齡大于 3 歲，體重≥15 kg；心功能Ⅰ～Ⅲ級；無嚴重胸廓畸形及右胸部手術史，入路胸腔無嚴重粘連；無嚴重血管病變及復雜的心臟畸形。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，右側胸壁墊高 20°～30°，右上臂稍外展固定。手術方法與我們行全胸腔鏡下房間隔缺損修補手術相同[9]。采用平行房室溝做右心房切口并懸吊，切開卵圓窩后從胸腔鏡入口放置左心房吸引管及胸腔吸引管，左手操作孔置入吹管將 5% CO2 吹入術野。于三尖瓣隔瓣縫牽引線并從左手操作孔引出牽拉，同時右手操作孔置入右心室拉鉤顯露三尖瓣及室間隔缺損，6 mm 以上的室間隔缺損需補片修補。應用 4-0 Prolene 線帶小墊片褥式直接縫合或在心腔內用 4-0 Prolene 線將室間隔缺損邊緣與心包補片連續縫合修補室間隔缺損，同期處理合并病變。頭低位并膨肺排左心氣體后縫閉卵圓窩切口，冷灌管倒吸排氣并開放主動脈阻斷鉗。縫合右房切口后開放上、下腔靜脈并停用 CO2，待各項指標平穩后停循環，行食管超聲檢查是否有殘余分流。最后拔除股動脈、靜脈插管，術畢于胸腔鏡入口置胸腔閉式引流管并充分膨肺（圖 1）。
圖1
完全胸腔鏡下室間隔缺損修補手術
a：手術操作孔及腔鏡入口；b：完全胸腔鏡下行室間隔缺損心內修補術；c：術后切口愈合情況
1.3 隨訪
患者通過門診或電話隨訪，患者出院后第 1 個月首次復診，之后每年復查 1 次。患者隨訪時行心電圖、胸部 X 線片及超聲心動圖檢查。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料采用頻數及百分比表示，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。
2 結果
本組 449 例患者完成手術類型有：室間隔缺損直接縫合 381 例，牛心包補片修補 51 例，室間隔缺損直接縫合+三尖瓣成形術 6 例，牛心包補片修補+三尖瓣成形術 5 例，室間隔缺損直接縫合+房間隔缺損修補術 4 例，牛心包補片修補+二尖瓣成形術 2 例。本組患者升主動脈阻斷時間 17～84（28.4±10.7）min，體外循環時間 42～136（64.2±11.6）min，手術時間 1.8～4.0（2.4±0.3）h；術中輸注紅細胞懸液 0～2（0.23±0.46）U，血漿 0～420（85.5±131.4）mL。術后機械通氣時間 3.5～45（6.9±3.8）h，術后住 ICU 時間 16～68（20.5±5.6）h，術后胸腔閉式引流量 50～1 060（213.1±117.2）mL，術后住院時間 5～16（6.9±1.3）d。全組患者無中轉開胸，均治愈出院，手術并發癥發生率 2.4%（11/449），包括術中再次手術 1 例，術后腔鏡下止血 3 例，切口感染 3 例，室間隔缺損殘余漏 2 例，股動脈切口狹窄合并血栓栓塞 1 例，右側氣胸 1 例。患者術后隨訪 1～128（72.2±33.9）個月，13 例失訪，隨訪率為 97.1%（436/449）。隨訪期間無再次手術患者，室間隔缺損殘余漏 2 例，二尖瓣及主動脈瓣輕中度關閉不全各 1 例，頻發室性早搏 1 例。患者心功能分級（NYHA）Ⅰ 級 427 例，Ⅱ 級 9 例。
3 討論
外科微創化是當前外科發展趨勢，而胸腔鏡心臟外科開創了微創心臟外科的新紀元。目前胸腔鏡心臟外科手術已涉及到先天性心臟病、瓣膜病、心臟腫瘤及房顫消融等方面[5-11]。心臟外科傳統手術創傷大、破壞胸廓連續性，同時影響呼吸功能和美觀。全胸腔鏡下心臟手術不同于傳統開胸直視手術，掌握用腔鏡顯露術野的技術很重要，調整好合適的亮度、距離及術野大小，這是手術操作的前提和最重要的關鍵點。
經股動、靜脈體外循環對全胸腔鏡下心臟手術安全至關重要，應加強對外周體外循環的應對措施和管理。目前患者股動、靜脈插管時均由導絲引導插入，建議選用管壁相對薄、內徑相對大的管道，有助于提高灌注流量。同時不要盲目追求流量而選擇管徑過粗的插管，引起并發癥，如血管內膜損傷導致血栓形成及血管狹窄（圖 2）。靜脈引流不充分可考慮更換更大型號插管或增加上腔靜脈插管。本組有 2 例患者增加上腔靜脈插管，方法為從右手操作孔經右心耳插入上腔靜脈插管時，在插管內置一直徑 3 mm 的金屬導絲（如氣管插管管芯），可克服上腔靜脈插管困難的問題，上腔靜脈插管自左手操作孔引出；合并永存左上腔靜脈患者經冠狀靜脈竇插管負壓引流。停體外循環拔除血管插管時，可能會出現管道與血管壁不易分離的情況，切記不可盲目用蠻力拔出，以防拖出血管內膜甚至撕裂等嚴重后果。可先固定血管壁再來回松動或旋轉管道，待虹吸作用松動后可順利拔出。
圖2
股動脈切口狹窄合并血栓形成
全胸腔鏡下心臟手術需要了解胸腔鏡的理論知識及各種性能，掌握非直視下手術操作技術，如手術切口位置的選擇，熟練調整鏡頭的焦距和亮度，做到局部顯露與整體右側胸腔顯露的快速切換，游離腔靜脈套帶和鏡下縫合及打結技巧。全胸腔鏡下行室間隔缺損手術時，在右房壁切口上縫合兩針牽引線從右手操作孔牽出固定顯露心內結構。同時于三尖瓣隔瓣縫牽引線從左手操作孔牽出固定，右手操作孔置入右心室拉鉤向上牽拉顯露室間隔缺損。調整好胸腔鏡的位置，能夠很好顯露右心室結構。開始修補室間隔缺損時胸腔鏡要略遠離室間隔缺損，留些空間允許操作器械到位后，再輕推胸腔鏡至室間隔缺損位置，縫合時注意縫針的深淺和距離。應用補片修補室間隔缺損時，先間斷縫合一針打結固定，有利于展開補片和逐針縫合，防止縫線纏繞。縫合靠近主動脈瓣、近傳導束的缺損邊緣時，注意調整胸腔鏡的遠近及放大程度，充分顯露相關解剖結構避免損傷[12]。修補干下型室間隔缺損時由于視野深，操作上難度很高。可在右室流出道縫合一牽引線從胸腔鏡入口引出牽拉，同時心室拉鉤盡量鉤起上抬，再配合調整胸腔鏡的位置和距離顯露術野尤其重要。本組病例多數為膜周部小型室間隔缺損，采用直接縫合方式為主，術中常規行食管超聲檢查，本組術中再次手術 1 例，術后復查出現殘余漏 2 例大小約 1～1.5 mm，出院觀察處理。
本組術后出現右側氣胸 1 例，給予胸腔閉式引流術后治愈，因而關胸前及放置胸腔引流管后充分膨肺是十分必要的。胸腔鏡下雖然視野佳，但胸壁切口肌肉斷端顯露稍差，若不注意會遺漏，造成活動性出血。本組 1 例 7 歲患者術后出現股動脈切口狹窄合并血栓栓塞（圖 2），在數字減影血管造影下行 Fogarty 球囊導管取栓術，但已有附壁血栓形成，隨訪中患者較大強度活動后仍有下肢乏力癥狀。因此股動靜脈插管建立外周體外循環時，腹股溝切口盡量靠近腹股溝韌帶，解剖股動靜脈容易且分支少，注意操作輕柔，同時在滿足流量前提下可選擇管徑稍細的插管。
早期全胸腔鏡下心臟手術時間延長主要原因是外周體外循環的建立和縫合技術不熟練，同時體外循環、麻醉的配合熟練程度也會影響手術進程。胸腔鏡外科最大優點是微創，但微創不是手術的首要目的，最重要的是手術安全性和效果。將患者的生命安全作為準則，嚴格篩選患者和把握手術適應證，外周體外循環期間加強監護及防治各種并發癥，熟練掌握胸腔鏡下操作技術是手術成功的保證。該術式的不足之處是學習曲線長，需要訓練胸腔鏡下定向、手眼協調能力及在微小范圍內閉式操作技術，操作難度大、技術較難掌握，同時在選擇病例及手術適應證方面受到限制。最近研究顯示團隊培養模式可取得更好教學效果，縮短學習曲線，有利于全胸腔鏡下心臟手術的推廣應用[13]。胸腔鏡技術對發展中國家而言更經濟實惠，隨著胸腔鏡系統的不斷完善及特殊手術器械的改進，可提高手術精確度，增加手術安全性及適應證。
綜上所述，全胸腔鏡下室間隔缺損修補手術安全可行，近中期效果滿意，適應現代醫學的發展趨勢。
利益沖突：無。
