引用本文： 周孟華, 姜洪池. 術后加速康復的現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1269-1272. doi: 10.7507/1007-9424.201908112 復制
術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種基于循證醫學而發展起來的多學科多模式的圍術期康復理念，旨在減少手術應激，促進患者更快更好地康復，從而達到一個醫患共贏的理想狀態。現今外科學發展日新月異，更多術式的開展，更多醫學難題的突破，微創技術的發展，機器人和遠程手術的興起，外科學的未來蘊藏著無限的潛力與可能，在手術治療的基礎上達到患者更快更好地康復。為此，研究者們孜孜不倦、樂此不疲地追求，并著眼于患者康復過程中的每一個細節，利用 ERAS 優化圍術期治療與護理，從而達到最快最優康復。
1 ERAS 在我國開展的前世今生
1997 年，丹麥的 Kehlet[1]發文闡述了圍術期多模式干預可以減少手術應激損傷，減少并發癥和治療費用并且加速康復，并在 1999 年美國外科年會報告上首次提出了“快速康復外科（fast-track surgery，FTS）”這一概念，后來逐漸更名為“術后加速康復（ERAS）”。ERAS 以其顛覆傳統的圍術期護療理念以及優勢顯著的康復效果而迅速獲得越來越多外科醫生的青睞。
國內 ERAS 最早于 2007 年由南京軍區南京總醫院黎介壽等引入[2-4]，同院醫生江志偉同年在中國外科周暨第 16 屆亞洲外科年會上就“營養與加速康復外科”為主題進行了相關闡述，該醫院率先將 ERAS 應用在胃癌手術治療中，結果顯示，胃癌患者應用 ERAS 治療安全、有效，可以減少住院時間與治療費用，加速患者的康復[3]。此后 ERAS 逐漸獲得了越來越多國內醫者的研究與認可[3-5]，在普外科、骨科、泌尿外科、婦科、兒科、麻醉科等均得到了開展與應用。中國各大數據庫收錄的相關文獻數量也逐年增長，尤其是 2015 年后，ERAS 在中國的發展達到了前所未有的盛況：2015 年我國成立了 ERAS 協作組；發布《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》；邀請 Kehlet 教授在南京召開了第一屆 ERAS 全國會議。此后 ERAS 協作組以及各外科專家協會相繼發布了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015 版）》《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016 版）》《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017 版)》《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017 版）》《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》等多部指南與共識。
隨著相關指南的頒發，越來越多的醫院率先開展實施 ERAS，現今國家已審批了鄭州大學第一附屬醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院等多家 ERAS 規范化培訓及示范基地，面向所有醫療參與者普及 ERAS 理念和知識，面向各級醫療機構醫務人員開放規范化培訓，ERAS 在中國逐漸由“躍躍欲試”的探索階段進入了規范化應用推廣階段。
至此，不得不說明的事情：一是我國在 20 世紀 70 年代就搞過“廢除兩管一禁”（不下尿管胃管，早期解除禁食水），可否理解為今日 ERAS 的初始階段，遺憾的是，因某種原因未能堅持下去；二是醫政管理部門頻頻強調竭盡采取各項措施促進術后患者康復、增加病床的使用率及周轉率，鑒于語言的背景及有限的理解，尚未上升到今日 ERAS 的高度；三是筆者早在 2007 年及爾后就發表多篇 ERAS 的文章，當時稱謂為“加速或快速康復外科”，今日從理解 Kehlet 的本意，忠實于原文本意、學科分類規范的本意，筆者不成熟的意見還是稱謂“術后加速康復”可能更為貼切[4]，在這一點上與苗毅團隊的觀點類同[6]。
2 ERAS 開展的意義
ERAS 采取了更科學規范的圍術期治療與護理，包括：① 術前宣教、戒煙酒、術前訪視與評估、術前營養支持治療、有針對性的機械性腸道準備、提倡禁飲時間為術前 2 h，禁食時間延后至術前 6 h、術前推薦口服含碳水化合物的飲品；② 術中預防性使用抗生素、選擇合適的麻醉方式以及麻醉深度檢測、維持體液穩定、體溫管理、適當地采用微創技術、減少不必要的鼻飼管和引流管的放置；③ 術后多模式鎮痛、防治惡心嘔吐、早日拔出導尿管、盡早進食與下床活動、合理的出院標準等[5]。這些已被證實為有效的舉措減少了手術應激和術后并發癥，加速了患者恢復，縮短了住院時間，減少了醫療費用且不增加再入院率[7-8]。除了這些客觀的成效外，ERAS 還將患者在住院過程中的痛苦與不適感降低到最小，提高了患者住院期間的生活質量。Thiele 等[9]發現，在 ERAS 實施后，患者的總體普萊斯基尼調查分數從第 29 百分位數增加到第 59 百分位數，更多患者報告已準備好出院（從第 41 百分位數增加到第 99 百分位數），對疼痛控制的滿意度增加（從第43百分位增加到第 98 百分位數），此外，患者也表示將該醫院推薦給他人的可能性更高（從第 32 百分位數增加到第 89 百分位數）。以患者為核心的多學科協作、充分的宣教溝通、理想的術后恢復狀況使患者在就醫過程中更多地知悉自己的情況，對醫生更具信賴感，對整個治療過程更具參與感和滿意度。
從醫療工作者層面來說，ERAS 的成功實施需要多學科團隊的密切協作與溝通，只有每一個成員都增加對 ERAS 的依從性，最終才能達到一個更好的康復結果。減少術后并發癥，縮短住院時程，實現患者更快更好的康復，是醫者工作價值的最直接體現，也符合現在所倡行的醫護人員技術性收入舉措（pay-for-performance programs）[10]。
ERAS 的實施需要經濟上和人力上的巨大投入，其能否可持續發展很大程度上取決于其投入回報率（ROI）。越來越多學者從“醫學經濟學（medico-economic）”層面上對 ERAS 進行成本-效果核算（cost-effectiveness），盡管各個醫院醫療消費水平各異，但總體的結論是 ERAS 具有可觀經濟效益，包括實施過程中患者的醫療費用以及醫療系統開展 ERAS 的投資在內，ERAS 較傳統的圍術期治療而言，可以減少資源使用和醫療費用，此外，患者能較早恢復并回歸自己的社會職能，減少了護理者和社區健康中心的負擔，從而減少了社會醫療保障體系的負擔[11-12]。
無論是從實施效果還是醫學經濟學層面分析，ERAS 對于患者、醫療工作者以及整個社會而言都有積極的意義。從如今國內醫療資源供需矛盾及分布不平衡的角度，ERAS 能促進患者快速康復、加快醫院周轉率、節省社會醫療資源，這些優勢無疑已被廣大同道們認可與采納。但不可否認的是，ERAS 理念在實施過程中仍然存在一些值得商榷的問題。
3 ERAS 開展中值得注意的問題
3.1 評估 ERAS 開展的阻礙與促進因素
ERAS 作為一種基于循證醫學而發展起來的外科康復理念，自提出至今已有 20 年的發展歷程，在各個醫院科室開展的文獻報道以及相關的指南與共識也已趨于完善。盡管有大量臨床證據表明 ERAS 在促進患者康復方面較傳統理念有很大優越性，然而令人遺憾的是，它在醫療領域實際工作中的開展卻十分緩慢[13]，在理論與實踐中存在一個知曉—實踐鴻溝（knowning-doing gap）[14]。可見，為了促進 ERAS 的切實實施，單靠各種指南是遠遠不夠的，應該著眼于實際操作中面臨的問題與困難，探究其實施過程中的阻礙和促進因素。
現今關于 ERAS 的研究多聚焦于其臨床效果，而研究其實施過程中的阻礙與促進因素的文獻還相對較少，經筆者查閱相關文獻總結發現，關鍵的促進因素是：① 切實可行的 ERAS 計劃或指南；② 實施過程中短期即能取得樂觀的結果；③ 獲得一線臨床醫生和醫院領導的支持；④ 有學科帶頭人或計劃實施領導者；⑤ 評審和反饋。主要的阻礙因素是：① 一線醫生囿于“傳統習慣”和“安全性考慮”而拒絕改變原有的圍術期策略；② 沒有足夠的實施資源支持，包括缺乏院內人力、財力資源和院外護理資源；③ 對患者的宣傳教育不足；④ 多學科團隊間的交流合作不足[15-17]。實際上，這些阻礙與促進因素是可以相互轉化的，阻礙因素如果處理得當便會成為 ERAS 的促進因素，只有解決了這些實施過程中的“絆腳石”，我們才能穩步可持續地實現 ERAS 由理論到實踐的過渡。
筆者認為，每個醫院應該針對自己當地情況，分析本院具體實施過程中可能遇到的困難，建立切實可行的措施來克服這些困難，如醫療工作者應該加強相關知識的學習以加深對 ERAS 的理解與掌握，醫生是 ERAS 實施過程中的掌舵者，只有廣大臨床醫生積極采納接受并應用 ERAS，才能有助于我們跨越 ERAS 理論與實踐之間的鴻溝；醫院應組建多學科 ERAS 團隊，并到 ERAS 開展較好的醫療機構進行學習觀摩；重視對患者的宣教，包括口頭的宣教以及宣傳冊的分發；醫院和上級醫政部門應該支持并扶持 ERAS 的開展等。
3.2 重視 ERAS 開展的評審與反饋過程
ERAS 的實施是一個需要多個學科參與、貫徹整個圍術期的復雜過程。在試驗環境之外的現實臨床工作中，由于醫療資源有限或者患者情況不允許等原因，實踐過程中對 ERAS 指南的依從性千差萬別，這導致 ERAS 無法發揮其最大效應進而無法達到一個最優的臨床結果。有多項研究[18-19]表明，對 ERAS 依從性越高，患者術后并發癥越少，恢復越快，住院時間也越短。因此，為提高 ERAS 的依從性，不僅要加強醫療團隊的專業培訓，更要重視評審和反饋（audit and feedback）[20]。評審和反饋的定義為某一時間段對臨床工作所產生的臨床效績進行總結和評估，進而指導臨床實踐過程[21]。評審和反饋可以激勵參與者達成階段性目標，審視實踐過程中對 ERAS 的依從情況，從而有助于改善整體 ERAS 實施質量[22]。
在 ERAS 實施過程中，需要有一個協調者的角色來實時評估每一項 ERAS 步驟的依從性及相應目標達成情況，并及時向整個團隊做出相應的反饋，從而指導并調整下一步計劃[19]。對個例 ERAS 實施過程中的評審與反饋旨在指導和優化個體的治療與護理，并為下一例病患積累經驗；而大范圍大數據的評審與反饋將是對現有的 ERAS 共識的有效性與合理性的檢驗與推敲，將指導 ERAS 相關指南與標準與時俱進的研究與發展，最終經得起實踐考驗的理論會成為標準，既成的標準又反過來規范我們的實踐，這實際上是一種理論與實踐相互促進的良性循環，即“Plan-Do-Study-Act”循環[10]。
目前全球已有多個基于評審和反饋目的而建立的大型數據庫，如歐洲 ERAS 學會建立的 ERAS 交互式審計系統平臺（ERAS Interactive Audit System，EIAS），該平臺目前在 20 多個國家已經投入使用，各國醫生可上報相關病例，錄入實施過程中 ERAS 各步驟的達成情況，填寫耗時僅 20～30 min/例，即可查看 ERAS 流程實施后的并發癥發生率、平均住院時間等統計報告。
通過評審和反饋，我們不僅能獲得當前實踐與既定目標之間差異的客觀數據，還可以就自己與其他醫療機構在 ERAS 實施過程以及結果的異同進行比較、思考與改進[23]。
3.3 抓住 ERAS 開展的本質與核心問題
從“fast-track surgery”演變為“enhanced recovery after surgery”，強調了這個醫療理念的本質與核心是提高康復的質量而不是單純速度，忽視患者真正的康復情況而一味地追求住院時間的縮短是一種舍本逐末的行為。
目前 ERAS 的開展大多以住院時間的長短以及并發癥的多少來評估 ERAS 的實施效果。然而患者出院并不代表真正的康復，真正的康復是生理、心理和社會功能都達到一個健康的狀態。ERAS 雖然顯著縮短了住院時間，但患者出院以后情況如何？是否切實履行了出院標準和出院醫囑？是否有相關的社區醫療中心支持其后續康復？出院后隨訪是否落實到位？關于這些問題的研究少之又少。康復過程始于入院但不止于出院，因而不應該只著眼于患者在住院期間的康復情況，也應該關注患者出院以后的康復狀況[24]。
目前公認的出院標準包括：恢復半流質飲食或口服輔助營養制劑，無需靜脈輸液治療，口服鎮痛藥物可良好止痛，傷口愈合較佳、無感染跡象，器官功能狀態良好，可自由活動，患者同意出院等[5]。此外，患者出院后應該設立完善的隨訪制度并保證患者能在社區獲得相應的護理，這還有賴于我國三級診療制度的不斷健全與完善。
現今關于 ERAS 臨床效果的研究大多著重于住院時間長短、并發癥多少等，而有關患者的自我健康感知尤其是患者出院后的康復情況卻鮮有報道[25]，Bikhchandani[26]提出患者報告結果（patient-reported outcomes，PROs）可以作為一種評價患者應用 ERAS 康復有效性的工具，它是患者對自身健康狀況感知的直接表述，不受醫生主觀判斷的影響，其中包括癥狀的恢復、功能的恢復和整體健康感知三個方面的評估。
總之，ERAS 如今在國內呈現一派欣欣向榮的景象，但發展與問題共存、收獲與挑戰同在[27]。ERAS 發展至今，我們所面臨的問題不再是如何去接受這個新的理念，而是如何將它投入到臨床工作中去開展。實現 ERAS 真正意義上的普及與推廣還有很長的路要走，還有很多亟待解決的問題，需要更多本土化的指南或共識，需要更多高質量的臨床研究，需要更多的一線臨床醫生的不懈努力與堅持。
術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種基于循證醫學而發展起來的多學科多模式的圍術期康復理念，旨在減少手術應激，促進患者更快更好地康復，從而達到一個醫患共贏的理想狀態。現今外科學發展日新月異，更多術式的開展，更多醫學難題的突破，微創技術的發展，機器人和遠程手術的興起，外科學的未來蘊藏著無限的潛力與可能，在手術治療的基礎上達到患者更快更好地康復。為此，研究者們孜孜不倦、樂此不疲地追求，并著眼于患者康復過程中的每一個細節，利用 ERAS 優化圍術期治療與護理，從而達到最快最優康復。
1 ERAS 在我國開展的前世今生
1997 年，丹麥的 Kehlet[1]發文闡述了圍術期多模式干預可以減少手術應激損傷，減少并發癥和治療費用并且加速康復，并在 1999 年美國外科年會報告上首次提出了“快速康復外科（fast-track surgery，FTS）”這一概念，后來逐漸更名為“術后加速康復（ERAS）”。ERAS 以其顛覆傳統的圍術期護療理念以及優勢顯著的康復效果而迅速獲得越來越多外科醫生的青睞。
國內 ERAS 最早于 2007 年由南京軍區南京總醫院黎介壽等引入[2-4]，同院醫生江志偉同年在中國外科周暨第 16 屆亞洲外科年會上就“營養與加速康復外科”為主題進行了相關闡述，該醫院率先將 ERAS 應用在胃癌手術治療中，結果顯示，胃癌患者應用 ERAS 治療安全、有效，可以減少住院時間與治療費用，加速患者的康復[3]。此后 ERAS 逐漸獲得了越來越多國內醫者的研究與認可[3-5]，在普外科、骨科、泌尿外科、婦科、兒科、麻醉科等均得到了開展與應用。中國各大數據庫收錄的相關文獻數量也逐年增長，尤其是 2015 年后，ERAS 在中國的發展達到了前所未有的盛況：2015 年我國成立了 ERAS 協作組；發布《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》；邀請 Kehlet 教授在南京召開了第一屆 ERAS 全國會議。此后 ERAS 協作組以及各外科專家協會相繼發布了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015 版）》《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016 版）》《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017 版)》《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017 版）》《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》等多部指南與共識。
隨著相關指南的頒發，越來越多的醫院率先開展實施 ERAS，現今國家已審批了鄭州大學第一附屬醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院等多家 ERAS 規范化培訓及示范基地，面向所有醫療參與者普及 ERAS 理念和知識，面向各級醫療機構醫務人員開放規范化培訓，ERAS 在中國逐漸由“躍躍欲試”的探索階段進入了規范化應用推廣階段。
至此，不得不說明的事情：一是我國在 20 世紀 70 年代就搞過“廢除兩管一禁”（不下尿管胃管，早期解除禁食水），可否理解為今日 ERAS 的初始階段，遺憾的是，因某種原因未能堅持下去；二是醫政管理部門頻頻強調竭盡采取各項措施促進術后患者康復、增加病床的使用率及周轉率，鑒于語言的背景及有限的理解，尚未上升到今日 ERAS 的高度；三是筆者早在 2007 年及爾后就發表多篇 ERAS 的文章，當時稱謂為“加速或快速康復外科”，今日從理解 Kehlet 的本意，忠實于原文本意、學科分類規范的本意，筆者不成熟的意見還是稱謂“術后加速康復”可能更為貼切[4]，在這一點上與苗毅團隊的觀點類同[6]。
2 ERAS 開展的意義
ERAS 采取了更科學規范的圍術期治療與護理，包括：① 術前宣教、戒煙酒、術前訪視與評估、術前營養支持治療、有針對性的機械性腸道準備、提倡禁飲時間為術前 2 h，禁食時間延后至術前 6 h、術前推薦口服含碳水化合物的飲品；② 術中預防性使用抗生素、選擇合適的麻醉方式以及麻醉深度檢測、維持體液穩定、體溫管理、適當地采用微創技術、減少不必要的鼻飼管和引流管的放置；③ 術后多模式鎮痛、防治惡心嘔吐、早日拔出導尿管、盡早進食與下床活動、合理的出院標準等[5]。這些已被證實為有效的舉措減少了手術應激和術后并發癥，加速了患者恢復，縮短了住院時間，減少了醫療費用且不增加再入院率[7-8]。除了這些客觀的成效外，ERAS 還將患者在住院過程中的痛苦與不適感降低到最小，提高了患者住院期間的生活質量。Thiele 等[9]發現，在 ERAS 實施后，患者的總體普萊斯基尼調查分數從第 29 百分位數增加到第 59 百分位數，更多患者報告已準備好出院（從第 41 百分位數增加到第 99 百分位數），對疼痛控制的滿意度增加（從第43百分位增加到第 98 百分位數），此外，患者也表示將該醫院推薦給他人的可能性更高（從第 32 百分位數增加到第 89 百分位數）。以患者為核心的多學科協作、充分的宣教溝通、理想的術后恢復狀況使患者在就醫過程中更多地知悉自己的情況，對醫生更具信賴感，對整個治療過程更具參與感和滿意度。
從醫療工作者層面來說，ERAS 的成功實施需要多學科團隊的密切協作與溝通，只有每一個成員都增加對 ERAS 的依從性，最終才能達到一個更好的康復結果。減少術后并發癥，縮短住院時程，實現患者更快更好的康復，是醫者工作價值的最直接體現，也符合現在所倡行的醫護人員技術性收入舉措（pay-for-performance programs）[10]。
ERAS 的實施需要經濟上和人力上的巨大投入，其能否可持續發展很大程度上取決于其投入回報率（ROI）。越來越多學者從“醫學經濟學（medico-economic）”層面上對 ERAS 進行成本-效果核算（cost-effectiveness），盡管各個醫院醫療消費水平各異，但總體的結論是 ERAS 具有可觀經濟效益，包括實施過程中患者的醫療費用以及醫療系統開展 ERAS 的投資在內，ERAS 較傳統的圍術期治療而言，可以減少資源使用和醫療費用，此外，患者能較早恢復并回歸自己的社會職能，減少了護理者和社區健康中心的負擔，從而減少了社會醫療保障體系的負擔[11-12]。
無論是從實施效果還是醫學經濟學層面分析，ERAS 對于患者、醫療工作者以及整個社會而言都有積極的意義。從如今國內醫療資源供需矛盾及分布不平衡的角度，ERAS 能促進患者快速康復、加快醫院周轉率、節省社會醫療資源，這些優勢無疑已被廣大同道們認可與采納。但不可否認的是，ERAS 理念在實施過程中仍然存在一些值得商榷的問題。
3 ERAS 開展中值得注意的問題
3.1 評估 ERAS 開展的阻礙與促進因素
ERAS 作為一種基于循證醫學而發展起來的外科康復理念，自提出至今已有 20 年的發展歷程，在各個醫院科室開展的文獻報道以及相關的指南與共識也已趨于完善。盡管有大量臨床證據表明 ERAS 在促進患者康復方面較傳統理念有很大優越性，然而令人遺憾的是，它在醫療領域實際工作中的開展卻十分緩慢[13]，在理論與實踐中存在一個知曉—實踐鴻溝（knowning-doing gap）[14]。可見，為了促進 ERAS 的切實實施，單靠各種指南是遠遠不夠的，應該著眼于實際操作中面臨的問題與困難，探究其實施過程中的阻礙和促進因素。
現今關于 ERAS 的研究多聚焦于其臨床效果，而研究其實施過程中的阻礙與促進因素的文獻還相對較少，經筆者查閱相關文獻總結發現，關鍵的促進因素是：① 切實可行的 ERAS 計劃或指南；② 實施過程中短期即能取得樂觀的結果；③ 獲得一線臨床醫生和醫院領導的支持；④ 有學科帶頭人或計劃實施領導者；⑤ 評審和反饋。主要的阻礙因素是：① 一線醫生囿于“傳統習慣”和“安全性考慮”而拒絕改變原有的圍術期策略；② 沒有足夠的實施資源支持，包括缺乏院內人力、財力資源和院外護理資源；③ 對患者的宣傳教育不足；④ 多學科團隊間的交流合作不足[15-17]。實際上，這些阻礙與促進因素是可以相互轉化的，阻礙因素如果處理得當便會成為 ERAS 的促進因素，只有解決了這些實施過程中的“絆腳石”，我們才能穩步可持續地實現 ERAS 由理論到實踐的過渡。
筆者認為，每個醫院應該針對自己當地情況，分析本院具體實施過程中可能遇到的困難，建立切實可行的措施來克服這些困難，如醫療工作者應該加強相關知識的學習以加深對 ERAS 的理解與掌握，醫生是 ERAS 實施過程中的掌舵者，只有廣大臨床醫生積極采納接受并應用 ERAS，才能有助于我們跨越 ERAS 理論與實踐之間的鴻溝；醫院應組建多學科 ERAS 團隊，并到 ERAS 開展較好的醫療機構進行學習觀摩；重視對患者的宣教，包括口頭的宣教以及宣傳冊的分發；醫院和上級醫政部門應該支持并扶持 ERAS 的開展等。
3.2 重視 ERAS 開展的評審與反饋過程
ERAS 的實施是一個需要多個學科參與、貫徹整個圍術期的復雜過程。在試驗環境之外的現實臨床工作中，由于醫療資源有限或者患者情況不允許等原因，實踐過程中對 ERAS 指南的依從性千差萬別，這導致 ERAS 無法發揮其最大效應進而無法達到一個最優的臨床結果。有多項研究[18-19]表明，對 ERAS 依從性越高，患者術后并發癥越少，恢復越快，住院時間也越短。因此，為提高 ERAS 的依從性，不僅要加強醫療團隊的專業培訓，更要重視評審和反饋（audit and feedback）[20]。評審和反饋的定義為某一時間段對臨床工作所產生的臨床效績進行總結和評估，進而指導臨床實踐過程[21]。評審和反饋可以激勵參與者達成階段性目標，審視實踐過程中對 ERAS 的依從情況，從而有助于改善整體 ERAS 實施質量[22]。
在 ERAS 實施過程中，需要有一個協調者的角色來實時評估每一項 ERAS 步驟的依從性及相應目標達成情況，并及時向整個團隊做出相應的反饋，從而指導并調整下一步計劃[19]。對個例 ERAS 實施過程中的評審與反饋旨在指導和優化個體的治療與護理，并為下一例病患積累經驗；而大范圍大數據的評審與反饋將是對現有的 ERAS 共識的有效性與合理性的檢驗與推敲，將指導 ERAS 相關指南與標準與時俱進的研究與發展，最終經得起實踐考驗的理論會成為標準，既成的標準又反過來規范我們的實踐，這實際上是一種理論與實踐相互促進的良性循環，即“Plan-Do-Study-Act”循環[10]。
目前全球已有多個基于評審和反饋目的而建立的大型數據庫，如歐洲 ERAS 學會建立的 ERAS 交互式審計系統平臺（ERAS Interactive Audit System，EIAS），該平臺目前在 20 多個國家已經投入使用，各國醫生可上報相關病例，錄入實施過程中 ERAS 各步驟的達成情況，填寫耗時僅 20～30 min/例，即可查看 ERAS 流程實施后的并發癥發生率、平均住院時間等統計報告。
通過評審和反饋，我們不僅能獲得當前實踐與既定目標之間差異的客觀數據，還可以就自己與其他醫療機構在 ERAS 實施過程以及結果的異同進行比較、思考與改進[23]。
3.3 抓住 ERAS 開展的本質與核心問題
從“fast-track surgery”演變為“enhanced recovery after surgery”，強調了這個醫療理念的本質與核心是提高康復的質量而不是單純速度，忽視患者真正的康復情況而一味地追求住院時間的縮短是一種舍本逐末的行為。
目前 ERAS 的開展大多以住院時間的長短以及并發癥的多少來評估 ERAS 的實施效果。然而患者出院并不代表真正的康復，真正的康復是生理、心理和社會功能都達到一個健康的狀態。ERAS 雖然顯著縮短了住院時間，但患者出院以后情況如何？是否切實履行了出院標準和出院醫囑？是否有相關的社區醫療中心支持其后續康復？出院后隨訪是否落實到位？關于這些問題的研究少之又少。康復過程始于入院但不止于出院，因而不應該只著眼于患者在住院期間的康復情況，也應該關注患者出院以后的康復狀況[24]。
目前公認的出院標準包括：恢復半流質飲食或口服輔助營養制劑，無需靜脈輸液治療，口服鎮痛藥物可良好止痛，傷口愈合較佳、無感染跡象，器官功能狀態良好，可自由活動，患者同意出院等[5]。此外，患者出院后應該設立完善的隨訪制度并保證患者能在社區獲得相應的護理，這還有賴于我國三級診療制度的不斷健全與完善。
現今關于 ERAS 臨床效果的研究大多著重于住院時間長短、并發癥多少等，而有關患者的自我健康感知尤其是患者出院后的康復情況卻鮮有報道[25]，Bikhchandani[26]提出患者報告結果（patient-reported outcomes，PROs）可以作為一種評價患者應用 ERAS 康復有效性的工具，它是患者對自身健康狀況感知的直接表述，不受醫生主觀判斷的影響，其中包括癥狀的恢復、功能的恢復和整體健康感知三個方面的評估。
總之，ERAS 如今在國內呈現一派欣欣向榮的景象，但發展與問題共存、收獲與挑戰同在[27]。ERAS 發展至今，我們所面臨的問題不再是如何去接受這個新的理念，而是如何將它投入到臨床工作中去開展。實現 ERAS 真正意義上的普及與推廣還有很長的路要走，還有很多亟待解決的問題，需要更多本土化的指南或共識，需要更多高質量的臨床研究，需要更多的一線臨床醫生的不懈努力與堅持。