臨床資料　患者，男，52 歲，因“間斷發熱 5+月”入院。5+個月前無明顯誘因出現發熱，體溫波動在 38℃ 左右，患者口服阿莫西林后緩解。1 個月前患者因發熱伴眩暈到外院就診，彩超檢查發現心臟瓣膜病合并二尖瓣贅生物，大小 5 mm×15 mm。頭顱 CT 發現左側腔隙性腦梗塞。血培養發現耐久腸球菌，對利奈唑胺、左氧氟沙星敏感，對鏈霉素、克林霉素耐藥。外院診斷為感染性心內膜炎。先后予以頭孢派酮他唑巴坦、莫西沙星治療后發熱消失，但停藥后再次發熱。既往史：30+年前體檢發現心臟雜音，診斷為心臟瓣膜病。1+年前因終末期腎臟病在我院形同種異體腎臟移植術，術后長期口服他克莫司 1.5 mg bid，嗎替麥考酚酯 0.5 g bid，強的松 10 mg/d。查體：體溫 38.3℃，心率 88 次/min，竇性心律，血壓 110/58 mm Hg，心尖區聞及收縮期 3/6 級雜音，右側胸骨緣第2肋間聞及舒張期雜音。心臟彩超：主動脈瓣中重度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，主動脈瓣見 6 mm 贅生物（圖 1）。血液培養：糞腸球菌、對紅霉素、克林霉素、四環素和高濃度慶大霉素耐藥；對亞胺培南、萬古霉素、利奈唑胺和氨芐西林等敏感。依據改良 Duke 標準^[1]診斷為“風濕性心臟瓣膜病合并感染性心內膜炎主動脈瓣中重度反流伴贅生物，二尖瓣中度反流輕度狹窄伴前瓣贅生物，三尖瓣輕度反流，竇性心律，心功能Ⅲ級，右腎移植術后”。請感染科會診后予以利奈唑胺聯合莫西沙星抗感染。心臟外科討論后建議心臟手術。于入院第 4 d 在全身麻醉體外循環下行機械瓣二尖瓣、主動脈瓣置換，術中發現主動脈瓣葉增厚，瓣口關閉不全，左冠瓣葉見 6 mm 贅生物，二尖瓣葉增厚攣縮，瓣膜表面粗糙，呈淺黃色。體外循環中維持平均動脈壓高于 60 mm Hg，應用呋塞米維持小便量正常。手術順利。術后患者出現高熱，最高體溫 39℃，伴有一過性肌酐升高，請泌尿外科會診后停用強的松并減少他克莫司劑量。切除瓣膜組織培養出糞腸球菌，細菌耐藥情況同術前。術后第 7 d，循環穩定后轉感染科治療，三次血培養陰性后出院。術后半年隨訪，患者一般情況良好，無發熱等不適，腎臟功能尿素、肌酐、估算腎小球濾過率指標正常。

圖1 超聲心動圖

a：左室長軸切面示：主動脈瓣右冠瓣略增厚，回聲增強，可見約 6 mm 贅生物，舒張期脫入左室流出道，瓣膜關閉不良。左房內徑增大；二尖瓣前葉增厚，回聲增強；b：左室長軸切面示：二尖瓣輕度反流，室間隔增厚；c：左室長軸切面示：主動脈瓣中重度偏心反流；d：主動脈根部短軸切面示：主動脈瓣瓣葉增厚，回聲增強，可見贅生物樣結構

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討論　趙菲菲等^[2]報道 157 例感染性心內膜炎臨床及病原學特點。主要臨床表現為貧血、發熱、心臟雜音。病原菌以鏈球菌、葡萄球菌為主，腸球菌僅有 5 例（3.2%）。Chirouze 等^[3]分析 500 例腸球菌心內膜炎患者的臨床特征，發現老年患者為主，其中 25% 為醫源性，1 年死亡率為 28.9%。Chaudry 等^[4]報道 10 612 例接受腎臟替代治療的結果，發現 267 例（2.5%）感染性心內膜炎。發生心內膜炎的危險因素為中心靜脈導管、腎臟替代治療 6 個月以內、主動瓣膜病和心內膜炎病史。對腎臟移植術后心內膜炎的報道很少。Agmon 等^[5]報道 1 例并總結了文獻報道 73 例腎臟移植后心內膜炎的臨床資料。劉剛等^[6]報道腎臟移植術后心內膜炎心臟瓣膜置換術，認為早期心臟手術、抗感染及調整免疫抑制劑是關鍵。

任川等^[7]報道腎臟移植后圍手術期抗排異方案，手術當天靜脈用甲強龍 500 mg/d，術后逐漸減量，連用 5 d，過渡到口服激素。本例在麻醉前靜脈用甲強龍 500 mg，術后患者出現高熱，肌酐升高。請腎臟移植專家會診后認為患者以感染為主，停用激素，將他克莫司減量為 1 mg bid，維持他克莫司血藥濃度在目標范圍。Rocha 等^[8]報道手術前 1 d 患者按平日劑量服用免疫抑制劑，術后密切監測血藥濃度并個體化調整藥物劑量。Rocha 等^[8]總結了圍術期腎臟保護方案，麻醉前應用激素，體外循環中維持平均動脈壓大于 60 mmHg，應用呋塞米維持尿量在 0.5～1 mL/（kg·h），嚴重腎功能異常時避免使用縮血管藥物。

對高濃度慶大霉素耐藥的腸球菌心內膜炎，歐洲心臟協會指南^[1]建議采用頭孢曲松聯合氨芐西林。文獻^[6]報道聯合萬古霉素和頭孢派酮舒巴坦治療。依據感染科建議，我們選擇利奈唑胺聯合莫西沙星。文獻^[9]報道對萬古霉素耐藥腸球菌心內膜炎采用利奈唑胺有效。

綜上所述，對于腎臟移植后患者出現發熱、血象增高、腦梗塞等高度警惕，需行心臟彩超、血培養檢查排除心內膜炎。早期心臟手術和圍術期對感染、心力衰竭、腎功能不全等規范治療是成功的關鍵。未來，還需要研究預防器官移植后心內膜炎。

利益沖突：無。

臨床資料　患者，男，52 歲，因“間斷發熱 5+月”入院。5+個月前無明顯誘因出現發熱，體溫波動在 38℃ 左右，患者口服阿莫西林后緩解。1 個月前患者因發熱伴眩暈到外院就診，彩超檢查發現心臟瓣膜病合并二尖瓣贅生物，大小 5 mm×15 mm。頭顱 CT 發現左側腔隙性腦梗塞。血培養發現耐久腸球菌，對利奈唑胺、左氧氟沙星敏感，對鏈霉素、克林霉素耐藥。外院診斷為感染性心內膜炎。先后予以頭孢派酮他唑巴坦、莫西沙星治療后發熱消失，但停藥后再次發熱。既往史：30+年前體檢發現心臟雜音，診斷為心臟瓣膜病。1+年前因終末期腎臟病在我院形同種異體腎臟移植術，術后長期口服他克莫司 1.5 mg bid，嗎替麥考酚酯 0.5 g bid，強的松 10 mg/d。查體：體溫 38.3℃，心率 88 次/min，竇性心律，血壓 110/58 mm Hg，心尖區聞及收縮期 3/6 級雜音，右側胸骨緣第2肋間聞及舒張期雜音。心臟彩超：主動脈瓣中重度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，主動脈瓣見 6 mm 贅生物（圖 1）。血液培養：糞腸球菌、對紅霉素、克林霉素、四環素和高濃度慶大霉素耐藥；對亞胺培南、萬古霉素、利奈唑胺和氨芐西林等敏感。依據改良 Duke 標準^[1]診斷為“風濕性心臟瓣膜病合并感染性心內膜炎主動脈瓣中重度反流伴贅生物，二尖瓣中度反流輕度狹窄伴前瓣贅生物，三尖瓣輕度反流，竇性心律，心功能Ⅲ級，右腎移植術后”。請感染科會診后予以利奈唑胺聯合莫西沙星抗感染。心臟外科討論后建議心臟手術。于入院第 4 d 在全身麻醉體外循環下行機械瓣二尖瓣、主動脈瓣置換，術中發現主動脈瓣葉增厚，瓣口關閉不全，左冠瓣葉見 6 mm 贅生物，二尖瓣葉增厚攣縮，瓣膜表面粗糙，呈淺黃色。體外循環中維持平均動脈壓高于 60 mm Hg，應用呋塞米維持小便量正常。手術順利。術后患者出現高熱，最高體溫 39℃，伴有一過性肌酐升高，請泌尿外科會診后停用強的松并減少他克莫司劑量。切除瓣膜組織培養出糞腸球菌，細菌耐藥情況同術前。術后第 7 d，循環穩定后轉感染科治療，三次血培養陰性后出院。術后半年隨訪，患者一般情況良好，無發熱等不適，腎臟功能尿素、肌酐、估算腎小球濾過率指標正常。

圖1 超聲心動圖

a：左室長軸切面示：主動脈瓣右冠瓣略增厚，回聲增強，可見約 6 mm 贅生物，舒張期脫入左室流出道，瓣膜關閉不良。左房內徑增大；二尖瓣前葉增厚，回聲增強；b：左室長軸切面示：二尖瓣輕度反流，室間隔增厚；c：左室長軸切面示：主動脈瓣中重度偏心反流；d：主動脈根部短軸切面示：主動脈瓣瓣葉增厚，回聲增強，可見贅生物樣結構

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討論　趙菲菲等^[2]報道 157 例感染性心內膜炎臨床及病原學特點。主要臨床表現為貧血、發熱、心臟雜音。病原菌以鏈球菌、葡萄球菌為主，腸球菌僅有 5 例（3.2%）。Chirouze 等^[3]分析 500 例腸球菌心內膜炎患者的臨床特征，發現老年患者為主，其中 25% 為醫源性，1 年死亡率為 28.9%。Chaudry 等^[4]報道 10 612 例接受腎臟替代治療的結果，發現 267 例（2.5%）感染性心內膜炎。發生心內膜炎的危險因素為中心靜脈導管、腎臟替代治療 6 個月以內、主動瓣膜病和心內膜炎病史。對腎臟移植術后心內膜炎的報道很少。Agmon 等^[5]報道 1 例并總結了文獻報道 73 例腎臟移植后心內膜炎的臨床資料。劉剛等^[6]報道腎臟移植術后心內膜炎心臟瓣膜置換術，認為早期心臟手術、抗感染及調整免疫抑制劑是關鍵。

任川等^[7]報道腎臟移植后圍手術期抗排異方案，手術當天靜脈用甲強龍 500 mg/d，術后逐漸減量，連用 5 d，過渡到口服激素。本例在麻醉前靜脈用甲強龍 500 mg，術后患者出現高熱，肌酐升高。請腎臟移植專家會診后認為患者以感染為主，停用激素，將他克莫司減量為 1 mg bid，維持他克莫司血藥濃度在目標范圍。Rocha 等^[8]報道手術前 1 d 患者按平日劑量服用免疫抑制劑，術后密切監測血藥濃度并個體化調整藥物劑量。Rocha 等^[8]總結了圍術期腎臟保護方案，麻醉前應用激素，體外循環中維持平均動脈壓大于 60 mmHg，應用呋塞米維持尿量在 0.5～1 mL/（kg·h），嚴重腎功能異常時避免使用縮血管藥物。

對高濃度慶大霉素耐藥的腸球菌心內膜炎，歐洲心臟協會指南^[1]建議采用頭孢曲松聯合氨芐西林。文獻^[6]報道聯合萬古霉素和頭孢派酮舒巴坦治療。依據感染科建議，我們選擇利奈唑胺聯合莫西沙星。文獻^[9]報道對萬古霉素耐藥腸球菌心內膜炎采用利奈唑胺有效。

綜上所述，對于腎臟移植后患者出現發熱、血象增高、腦梗塞等高度警惕，需行心臟彩超、血培養檢查排除心內膜炎。早期心臟手術和圍術期對感染、心力衰竭、腎功能不全等規范治療是成功的關鍵。未來，還需要研究預防器官移植后心內膜炎。

利益沖突：無。