引用本文： 陳俊強, 柳思雨. 加速康復外科臨床實踐爭議問題與思考. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1273-1277. doi: 10.7507/1007-9424.201908103 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在中國經歷了近 12 年的臨床實踐，積累了龐大的病例數和深刻的實踐經驗。因此，盡管我國的 ERAS 開展起步較國外晚了近 10 年，但因為病例基數大的優勢，已呈現出“后來居上”之勢。ERAS 可以理解為是一套圍術期綜合管理的體系，涵蓋了患者入院前到出院后的各個階段，強調將現代外科的技術及理論進行集成與創新[1]。隨著實踐的不斷深入，一系列的爭議問題也困擾著臨床工作者。筆者結合自己的臨床實踐，將相關的爭議問題提出并結合國內外文獻進行探討，期望能夠對爭議問題的解決起到“拋磚引玉”的推動作用。
1 如何規范地開展 ERAS 臨床實踐？
1.1 臨床指南共識要素條目不一，給臨床實踐帶來一定困擾
自 ERAS 理念被提出以來，許多協會及學術組織均出版了自己的指南或共識。圍繞著“減少創傷和應激”這一 ERAS 核心理念，列舉一系列具有循證醫學依據的條目，但各版本的指南或共識切入點不同，導致指南要素數目不一。筆者查閱資料發現，各種版本的指南或共識所列出的要素條目有 12～25 條。筆者團隊對于胃癌根治術 ERAS 隨機對照試驗（RCT）臨床研究的系統評價發現，國內外開腹胃癌根治術應用的指南要素條目為 7～14 條，平均 10.5 條；腹腔鏡下胃癌根治術應用的指南要素條目為 7～15 條，平均為 11 條[2]。由此可見，各中心 ERAS 臨床實踐的措施仍有一定的差別。其原因有以下幾點：① 各中心所參照的臨床指南、共識出處及版本不同；② 各中心由于軟硬件設備的差距，導致具體的實施能力不同；③ 部分要素條目仍存在爭議，對存在爭議的條目的實施采取保守態度。因此，如何結合我國特點制訂出具有中國特色、符合中國國情的專家共識指南，將成為我們下一步探索的方向。
1.2 正確理解 ERAS 臨床實踐核心要素
如前面所述，各版本指南與共識要素條目不一，在臨床實踐中如何進行遴選？是否指南條目實施越多越好？答案是否定的。2018 年 ERAS 理念的提出者 Kehlet[3]教授提出，ERAS 是一個動態的過程，我們不必依從所有的要素，但必須實施核心要素，進而提出了患者宣教+預康復、液體控制、多模式鎮痛、去除鼻胃管及早期進食下床五大核心要素。國外有研究[4]證實，微創手術能夠顯著降低術后白細胞介素-6 等創傷應激因子的水平。因此，南京軍區總醫院的黎介壽院士在此基礎上加入了“微創手術”這一核心要素。在臨床實踐過程中，我們需要圍繞這六大核心要素來判斷是否實施了真正的 ERAS 臨床實踐。當然，隨著時間的推移、臨床實踐的不斷深入及證據的不斷更新，ERAS 臨床實踐的核心要素可能也會發生變化。
1.3 標準化操作流程不可或缺
無論是進行 ERAS 的臨床實踐亦或是開展相關的臨床研究，都需要標準化的操作規程作為指導。在臨床實踐中，僅僅依靠指南或共識無法做到將 ERAS 圍術期各個步驟進行細化。在實現標準化操作過程中，可以借鑒藥物臨床試驗標準化流程（SOP）指導臨床實踐。其中標準化流程應當由多個學科共同參與，細化至各個模塊（外科、護理、麻醉、營養、康復、手術室護理等），對于臨床實踐的每一個節點進行細致的規定以達到“流水線”式的規范流程，有利于臨床病例的“同質化”，從而利于后期數據的挖掘與研究的深入開展。
與此同時，標準化病房的建設亦是 ERAS 臨床實踐不可或缺的重要模塊。標準化病房應當圍繞前面所述的六大核心要素進行建設，包含健康宣教、評估、預康復、功能鍛煉等一系列的配套設施。我們應當認識到，ERAS 依賴的不是某幾項條目的“單打獨斗”，而是受益于多個條目的系統集成；并且在整個過程中，患者的依從性對術后的結局（住院時間、并發癥、死亡率等）具有顯著的影響[5]，而更容易被忽略的事實是醫護人員的依從性往往低于我們的預期[6]，這對于 ERAS 理念的推廣與實踐是非常不利的。因此，只有以 SOP 為指導，標準化病房作為硬件進行支持，才能夠使兩者相輔相成，從而有利于 ERAS 的實踐與推廣。
2 術前碳水化合物應用的問題
2.1 術前碳水化合物應用的獲益與爭議
在胃癌胃切除領域因為涉及到消化道重建，因此，實施 ERAS 的重心在于如何早期恢復消化道功能，這一點是與骨科、泌尿外科等科室實施中的區別之處。而開展 ERAS 強調術前碳水化合物的應用，即通常所指的術前 10 h、2 h 給予口服碳水化合物飲料，這一點被證明能夠降低術后胰島素抵抗，防止術后高血糖。術后高血糖發生率與術后并發癥和死亡風險密切相關[7]。國外已有研究[8]證實，術前口服碳水化合物能夠降低術后胰島素抵抗指數，降低免疫活性胰島素的水平，同時防止術后血糖異常增高；同時，ESPEN 指南[9]也推薦，為改善患者術后胰島素抵抗和縮短住院時間，對大手術患者可考慮術前使用碳水化合物。
然而，近年來也有研究對術前應用碳水化合物這一條目提出了質疑，質疑的核心在于：術后血糖降低是否有利于縮短患者住院時間？是否加速了患者的康復？部分研究的結果與我們既往的認知是沖突的：與禁食組相比，術前給予碳水化合物飲料者住院時間稍有縮短，而與飲水或安慰劑組相比，術前給予碳水化合物飲料者住院時間沒有獲益[10]。同時，術前碳水化合物負荷對改善患者術后營養狀況或對維持術后肌力無益[11]。上述結論或許會讓臨床工作者產生困惑，加之傳統觀念的改變并非一夕之功，也使很多臨床醫師因此放棄術前口服碳水化合物的嘗試。
筆者認為，研究術前應用碳水化合物這一問題，首先應當更加全面且深刻地理解“加速康復”的內涵。單純地著眼于“加速”而忽視了“康復”這一最終目的的臨床實踐是沒有意義且膚淺的。因此，能夠降低患者術后的并發癥發生率，且間接促進器官功能恢復的措施也應當被納入到 ERAS 的臨床實踐路徑中。運動、營養、心理干預被認為是“預康復”的三駕馬車，術前口服碳水化合物飲料，筆者認為，其對于降低患者的焦慮起著重要作用，是很好的心理干預措施。另一方面，已有研究[12]證實，術前 2 h 碳水化合物的攝入并不增加術中反流與誤吸的風險，臨床醫師可以大膽開展相關的實踐。
2.2 糖尿病患者術前應用碳水化合物是否適宜？
糖尿病患者是術后血糖波動的高發群體，但各類指南共識中并未對糖尿病患者術前碳水化合物應用有較詳細的指導，且目前尚缺少高質量的 RCT 研究針對這一問題進行探討。2017 年一篇系統評價[13]對該類患者進行了研究，但并未檢索到相關 RCT 文獻，也無法得出陽性結論，可見針對該問題的研究在國內外尚屬空白。而不同的中心，因其醫生經驗、視角、患者因素不同，對指南的解讀亦各有針對性的角度，在問題尚未闡釋清楚前無法確定是否可實施相關干預。因此，眼下需要有高質量的 RCT 研究為糖尿病患者術前口服碳水化合物治療的合理性提供依據，進而對 ERAS 實施過程中諸如此類特殊合并癥的患者實踐予以指導，以填補當前研究的空白，便于后期的大面積推廣。
3 圍術期液體治療相關問題探討
3.1 圍術期控制性輸液的意義
圍術期控制性輸液量能夠減輕腸道水腫已經成為了腹部外科臨床醫師的共識，國內外亦多有研究支持這一觀點。從病理生理學的角度，術中液體入量過多容易導致“第三間隙”液體過多而誘發胃腸道水腫，進而使術后腸道蠕動緩慢，影響患者術后的康復。而術后腸道蠕動的緩慢又將導致患者進食延遲，需要依靠液體的補充來維持每日能量需求，過多的液體輸入更加延緩患者胃腸道功能的恢復，如此“惡性循環”降低了患者術后的生存質量，亦增加了患者住院的負擔。因此，指南中推薦應當使用血管活性藥物控制血壓波動，而非單純的靠輸液維持血壓。合理的圍術期液體治療，尤其是術中輸液的管理對于促進患者術后的康復具有極大的意義。
3.2 兩種圍術期液體管理手段的碰撞
在明確圍術期控制性輸液所能獲得的收益后，如何進行圍術期液體的管理就成為臨床醫師探究的問題。目前常用的兩種方式：一是“目標導向液體療法（goal directed fluid therapy）”，另一種則是 ERAS 領域強調的“液體零平衡（fluid zero balanced）”理念。前者著眼于應用食管多普勒等技術手段對心臟搏出量、搏出量的變異等指標進行監測，以此來指導術中液體的入量與補液速度，具有精確、動態的特點；后者則強調術中根據液體的出量進行“量出為入”的補充，依靠血管活性藥物對血壓進行調整。有薈萃分析[14]的結果顯示，腹部大手術患者，應用目標導向液體療法進行術中液體管理能夠縮短患者術后肛門排氣時間及經口飲食耐受的時間，然而納入的這些研究多數仍采用的傳統圍術期處理方案。近年來，有很多中心探討在 ERAS 路徑下目標導向液體療法是否仍能取得顯著收益，薈萃分析[15]的結果顯示，與傳統輸液方法相比，在 ERAS 路徑下，目標導向液體療法并未能使患者顯著獲益。為何在不同的路徑下得出的結論會有如此大的出入？如前面所述，若要想 ERAS 獲得較為理想的實施效果，需要各個條目要素的系統集成實施，單一的要素在臨床實踐過程中帶來的效果是不明顯的。因此，在 ERAS 實施過程中，目標導向液體療法并未體現出明顯的優勢。相反，由于術中監測帶來的耗材等費用會增加患者住院的費用。因此，在 ERAS 路徑下進行圍術期干預的患者需要合理進行選擇，以達到收益的最大化。
3.3 兩種圍術期液體管理手段的選擇
在臨床實踐過程中，應當合理選擇正確的手段對患者進行干預，那么究竟該如何選擇這兩種圍術期液體管理方式呢？美國加速康復和圍術期質量協會結直腸手術加速康復路徑中圍術期液體治療的共同指南[16]中的表述可以為臨床工作者提供借鑒：高齡、合并有心臟器質性病變等高危患者推薦應用目標導向液體療法，而一般狀況較好的患者則推薦使用液體零平衡的策略。在臨床實際操作中，外科醫師應當邀請麻醉科醫師一道，共同對患者進行全面的評估，以為患者選擇合理的液體治療手段，從而達到投入與收益平衡的效果。
4 糖皮質激素的應用問題
圍繞“減少創傷和應激”這一 ERAS 核心理念，ERAS 采取了一系列圍術期處理措施，但這些措施大多數是對于既往圍術期處理方式的優化或流程的改良。近年來，隨著 ERAS 研究開始關注創傷應激因子釋放水平，糖皮質激素的應用亦走入了臨床工作者的視線。糖皮質激素作為免疫抑制劑的一種，在降低炎癥反應的方面有較好的效果。因此，在臨床實踐中，糖皮質激素的應用可以直接降低炎癥因子的釋放水平，從而實現降低術后創傷應激的目的。在臨床實踐領域，醫務人員最關注的問題在于：這項措施是否安全？是否會增加患者術后并發癥的風險？傳統觀念認為，糖皮質激素能夠抑制人體的免疫反應，從而有導致切口愈合不良、吻合口漏等一系列術后不良事件的潛在風險，這也成為臨床上未能大膽進行實踐的原因。事實上，歐洲、亞洲及美洲均對此開展了相關的 RCT 研究。有研究[17]結果顯示，實施根治性胃切除術患者術后應用糖皮質激素，其總并發癥發生率降低，切口不良的發生率降低，吻合口漏的發生率并未增加，同時患者胃腸道功能的恢復速度有顯著提升。我們曾做過一個系統評價（結果未發表），共納入中英文文獻 23 篇，病例數 3 020 例，涉及結直腸切除、肝切除、腹股溝疝修補、膽囊切除、胃切除、減重手術等患者，結果顯示，與對照組相比，術前應用糖皮質激素組患者術后總并發癥 ［OR=0.56，95% CI 為（0.34，0.92），P<0.05，隨機效應模型］ 和切口愈合不良 ［OR=0.70，95%CI 為（0.50，0.97），P<0.05，隨機效應模型］ 發生率顯著降低，首次肛門排氣時間顯著縮短 ［SMD=–1.22，95%CI 為（–2.25，–0.19），P<005］，而吻合口漏發生率比較差異無統計學意義 ［OR=1.09，95%CI 為（0.46，2.59），P>0.05，隨機效應模型］，結果提示，術前糖皮質激素的應用是安全且有效的。在臨床實踐中，我們可以進行創新性的嘗試，但是對于糖皮質激素應用的時機、種類的選擇及劑量的把控要謹慎，這也將成為 ERAS 臨床研究新的研究方向。
5 急診手術患者是否適合開展 ERAS 臨床實踐？
當前的 ERAS 臨床實踐，絕大多數是針對病情穩定的擇期手術患者，納入及排除標準均有嚴格的界定。那么，對于急診手術患者是否適用 ERAS 的普遍原則呢？這一點已經有部分學者做出了探索。
2016 年的一篇針對穿透性腹部損傷急診手術的研究[18]發現，應用 ERAS 措施（如早期拔除尿管、早期拔除鼻胃管、早期進食、早期活動或理療、早期停止靜脈輸液、早期給予適宜的口服止疼藥等）后，患者術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間等顯著縮短，而并發癥率并未見升高。盡管該研究納入病例數較少，但依然為后期的研究打開了思路。截至目前，全世界共有 5 篇文獻對急診患者開展 ERAS 臨床實踐進行了報道，未來仍需要更多高質量的研究對此問題進行探究。
對于急診外科患者實施 ERAS 圍術期處理措施，筆者認為盡管在應用價值上有較大的潛力，但仍應當持審慎的態度進行實踐的嘗試。急診患者往往病情不穩定，合并癥（尤其是外傷患者）較多，處理時較為復雜。想要開展此類實踐需要有高水平的醫護團隊配合流暢的多學科合作團隊，完善的急診外科綠色通道以及恰當的術后干預措施制訂。這類實踐的核心依然是“減少創傷和應激”，但特別需注意的是，要確保不增加患者術后并發癥發生的風險，這既是臨床安全質量把控的關鍵，也是醫學倫理道德對醫護人員提出的要求。因此，筆者認為，初步的探索可以先著眼于術后的臨床干預，可以實施早期拔除尿管、早期下床活動、早期進食清流質、規范化鎮痛、合理的術后液體管理等，而并非如擇期手術患者那樣強調多種措施的集成應用。通過一系列相對安全的手段來促進患者術后的康復。
6 術后常規預防血栓形成的是與非
在腹部外科領域，術后因患者長期臥床往往會面臨深靜脈血栓形成的風險；同時，因為腹部外科手術尤其是消化道手術患者術后往往會留置頸靜脈輸液管，亦會導致附壁血栓的形成。術后血栓形成可能會導致包括腦梗塞、肺栓塞等一系列危急重癥的發生，在臨床實踐中成為醫護人員擔心的重大問題。因此，傳統理念中十分重視術后預防血栓形成。在各個版本的 ERAS 臨床實踐指南共識中，對于術后預防血栓形成也多有提及。
然而，術后深靜脈血栓形成發生率是否真的有那么高？是否有必要常規使用抗凝藥物？韓國學者 Jeong 等[19]指出，與未使用低分子肝素的患者相比，預防性抗凝的胃癌術后患者出血的風險顯著上升，且預防性抗凝帶來的臨床收益并不顯著，反而會使患者面臨出血的情況，因此，建議術前評估血栓風險較高時才進行預防性抗血栓形成治療。2017 年的一篇納入 13 412 例外科手術患者的 meta 分析[20]結果顯示，預防性抗凝治療僅適用于約 25% 手術患者，即 Caprini 評分≥7 分的高危患者，也就是說，對于 75% 的患者，預防性藥物抗凝是沒有必要的。
那么在 ERAS 臨床實踐中是否有必要預防靜脈血栓形成呢？答案仍然是有必要。預防靜脈血栓形成是必要的，但抗凝藥物使用不是最優選擇。回到病理生理學的角度進行分析，靜脈血栓形成的三個要素分別是血管內皮損傷、血流動力學改變及血液的高凝狀態，這三個要素缺一不可，因此也可以倒推出，只要破壞其中一個要素即可阻止血栓形成。其中抗凝藥物的使用主要是改變血液的高凝狀態，而 ERAS 臨床實踐中所強調的早期下床活動、抗血栓彈力襪、抗血栓泵等的使用則是針對于血流動力學改變而采取的干預措施。在術后患者康復的過程中，動員患者早期下床活動或應用上述器械能夠主動或被動地增加患者血液的流速，以此對抗血栓的形成，因此，在 ERAS 臨床實踐中，抗凝藥物的使用并非臨床的最佳選擇。
7 “預康復”在 ERAS 臨床實踐中所扮演的角色
ERAS 在我國已歷經了近 12 年的臨床實踐，可以說，在圍術期處理方面的措施已相對成熟。隨著臨床實踐經驗的不斷積累，一部分醫務人員開始積極地拓展 ERAS 的內涵。
預康復，亦稱之為術前康復，其最早出現于 1946 年，20 世紀 80 年代在運動醫學領域再次獲得關注[21]。2002 年，Topp 等[22]研究指出，與不運動患者相比，手術應激前執行運動計劃，患者術后康復更迅速。隨著 ERAS 新理念的提出與應用，預康復被賦予新的概念與內涵。在 ERAS 臨床實踐指南中，預康復的措施包括術前戒煙戒酒、呼吸功能鍛煉等相關措施。可以說，預康復的實施提升了患者的手術耐受力，使患者的機體得到“優化”，因此更有利于 ERAS 圍術期各項措施的實施。
預康復能夠增強患者功能儲備，以使患者更好地耐受手術的創傷應激打擊。要明確預康復帶來的收益，首先我們應當先明確創傷應激的來源。簡單概括，創傷應激的來源主要有三個方面：① 醫源性。即治療過程本身對患者造成的機體創傷，如手術切口、切割創面等不可避免或僅能適度減輕的創傷以及圍術期處理造成的機體創傷，如過量輸液等，后者通過優化處理方案，可很大程度降低創傷應激。② 機體自身來源。機體受創傷后因中樞與周圍神經介質傳遞，如疼痛等，造成創傷應激因子釋放增加，可通過鎮痛等方式降低應激水平或阻斷應激通路而大幅度降低應激水平。③ 心理因素。因患者有焦慮、恐懼、煩躁等情緒導致的機體應激反應，可通過合理的宣教、優化的護理路徑減輕或避免。以上三點，通過預康復理念指導下的干預措施均能夠得到改善。如術前的心理疏導可以降低心理焦慮，術前的營養支持能夠提升患者手術耐受力，功能鍛煉可以提升心肺功能儲備。因此，在實踐中鼓勵進行預康復的嘗試，以此改善患者手術的預后，促進患者康復，進而達到縮短平均住院日，節約住院資金，降低并發癥發生率的終極康復目標。
在臨床開展“預康復”過程中，要緊密圍繞預康復的核心。預康復應當包含運動、營養、心理干預“三聯預康復”，要求完備的軟硬件設施配套。硬件設施包括進行運動訓練的相關儀器、進行呼吸功能鍛煉的相關儀器等。軟件配套首先是醫護人員的培訓，還應當包括病房多媒體宣教、手冊宣教等方面。同時，應當組建起多學科協作團隊，在營養等多方面進行預康復干預，才能夠達到預康復的理想結局。
8 小結
ERAS 在國內開展越來越廣泛，與國外相比，我國大有“后來居上”之勢；且隨著醫保要求不斷嚴格，對醫務工作者提出了更加高的要求。破局的關鍵亦在于提升公共資源的利用率，降低患者的醫療成本。因此，ERAS 未來可期，需要臨床工作者付出更多的努力，為 ERAS 的未來拓展更寬廣的方向。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在中國經歷了近 12 年的臨床實踐，積累了龐大的病例數和深刻的實踐經驗。因此，盡管我國的 ERAS 開展起步較國外晚了近 10 年，但因為病例基數大的優勢，已呈現出“后來居上”之勢。ERAS 可以理解為是一套圍術期綜合管理的體系，涵蓋了患者入院前到出院后的各個階段，強調將現代外科的技術及理論進行集成與創新[1]。隨著實踐的不斷深入，一系列的爭議問題也困擾著臨床工作者。筆者結合自己的臨床實踐，將相關的爭議問題提出并結合國內外文獻進行探討，期望能夠對爭議問題的解決起到“拋磚引玉”的推動作用。
1 如何規范地開展 ERAS 臨床實踐？
1.1 臨床指南共識要素條目不一，給臨床實踐帶來一定困擾
自 ERAS 理念被提出以來，許多協會及學術組織均出版了自己的指南或共識。圍繞著“減少創傷和應激”這一 ERAS 核心理念，列舉一系列具有循證醫學依據的條目，但各版本的指南或共識切入點不同，導致指南要素數目不一。筆者查閱資料發現，各種版本的指南或共識所列出的要素條目有 12～25 條。筆者團隊對于胃癌根治術 ERAS 隨機對照試驗（RCT）臨床研究的系統評價發現，國內外開腹胃癌根治術應用的指南要素條目為 7～14 條，平均 10.5 條；腹腔鏡下胃癌根治術應用的指南要素條目為 7～15 條，平均為 11 條[2]。由此可見，各中心 ERAS 臨床實踐的措施仍有一定的差別。其原因有以下幾點：① 各中心所參照的臨床指南、共識出處及版本不同；② 各中心由于軟硬件設備的差距，導致具體的實施能力不同；③ 部分要素條目仍存在爭議，對存在爭議的條目的實施采取保守態度。因此，如何結合我國特點制訂出具有中國特色、符合中國國情的專家共識指南，將成為我們下一步探索的方向。
1.2 正確理解 ERAS 臨床實踐核心要素
如前面所述，各版本指南與共識要素條目不一，在臨床實踐中如何進行遴選？是否指南條目實施越多越好？答案是否定的。2018 年 ERAS 理念的提出者 Kehlet[3]教授提出，ERAS 是一個動態的過程，我們不必依從所有的要素，但必須實施核心要素，進而提出了患者宣教+預康復、液體控制、多模式鎮痛、去除鼻胃管及早期進食下床五大核心要素。國外有研究[4]證實，微創手術能夠顯著降低術后白細胞介素-6 等創傷應激因子的水平。因此，南京軍區總醫院的黎介壽院士在此基礎上加入了“微創手術”這一核心要素。在臨床實踐過程中，我們需要圍繞這六大核心要素來判斷是否實施了真正的 ERAS 臨床實踐。當然，隨著時間的推移、臨床實踐的不斷深入及證據的不斷更新，ERAS 臨床實踐的核心要素可能也會發生變化。
1.3 標準化操作流程不可或缺
無論是進行 ERAS 的臨床實踐亦或是開展相關的臨床研究，都需要標準化的操作規程作為指導。在臨床實踐中，僅僅依靠指南或共識無法做到將 ERAS 圍術期各個步驟進行細化。在實現標準化操作過程中，可以借鑒藥物臨床試驗標準化流程（SOP）指導臨床實踐。其中標準化流程應當由多個學科共同參與，細化至各個模塊（外科、護理、麻醉、營養、康復、手術室護理等），對于臨床實踐的每一個節點進行細致的規定以達到“流水線”式的規范流程，有利于臨床病例的“同質化”，從而利于后期數據的挖掘與研究的深入開展。
與此同時，標準化病房的建設亦是 ERAS 臨床實踐不可或缺的重要模塊。標準化病房應當圍繞前面所述的六大核心要素進行建設，包含健康宣教、評估、預康復、功能鍛煉等一系列的配套設施。我們應當認識到，ERAS 依賴的不是某幾項條目的“單打獨斗”，而是受益于多個條目的系統集成；并且在整個過程中，患者的依從性對術后的結局（住院時間、并發癥、死亡率等）具有顯著的影響[5]，而更容易被忽略的事實是醫護人員的依從性往往低于我們的預期[6]，這對于 ERAS 理念的推廣與實踐是非常不利的。因此，只有以 SOP 為指導，標準化病房作為硬件進行支持，才能夠使兩者相輔相成，從而有利于 ERAS 的實踐與推廣。
2 術前碳水化合物應用的問題
2.1 術前碳水化合物應用的獲益與爭議
在胃癌胃切除領域因為涉及到消化道重建，因此，實施 ERAS 的重心在于如何早期恢復消化道功能，這一點是與骨科、泌尿外科等科室實施中的區別之處。而開展 ERAS 強調術前碳水化合物的應用，即通常所指的術前 10 h、2 h 給予口服碳水化合物飲料，這一點被證明能夠降低術后胰島素抵抗，防止術后高血糖。術后高血糖發生率與術后并發癥和死亡風險密切相關[7]。國外已有研究[8]證實，術前口服碳水化合物能夠降低術后胰島素抵抗指數，降低免疫活性胰島素的水平，同時防止術后血糖異常增高；同時，ESPEN 指南[9]也推薦，為改善患者術后胰島素抵抗和縮短住院時間，對大手術患者可考慮術前使用碳水化合物。
然而，近年來也有研究對術前應用碳水化合物這一條目提出了質疑，質疑的核心在于：術后血糖降低是否有利于縮短患者住院時間？是否加速了患者的康復？部分研究的結果與我們既往的認知是沖突的：與禁食組相比，術前給予碳水化合物飲料者住院時間稍有縮短，而與飲水或安慰劑組相比，術前給予碳水化合物飲料者住院時間沒有獲益[10]。同時，術前碳水化合物負荷對改善患者術后營養狀況或對維持術后肌力無益[11]。上述結論或許會讓臨床工作者產生困惑，加之傳統觀念的改變并非一夕之功，也使很多臨床醫師因此放棄術前口服碳水化合物的嘗試。
筆者認為，研究術前應用碳水化合物這一問題，首先應當更加全面且深刻地理解“加速康復”的內涵。單純地著眼于“加速”而忽視了“康復”這一最終目的的臨床實踐是沒有意義且膚淺的。因此，能夠降低患者術后的并發癥發生率，且間接促進器官功能恢復的措施也應當被納入到 ERAS 的臨床實踐路徑中。運動、營養、心理干預被認為是“預康復”的三駕馬車，術前口服碳水化合物飲料，筆者認為，其對于降低患者的焦慮起著重要作用，是很好的心理干預措施。另一方面，已有研究[12]證實，術前 2 h 碳水化合物的攝入并不增加術中反流與誤吸的風險，臨床醫師可以大膽開展相關的實踐。
2.2 糖尿病患者術前應用碳水化合物是否適宜？
糖尿病患者是術后血糖波動的高發群體，但各類指南共識中并未對糖尿病患者術前碳水化合物應用有較詳細的指導，且目前尚缺少高質量的 RCT 研究針對這一問題進行探討。2017 年一篇系統評價[13]對該類患者進行了研究，但并未檢索到相關 RCT 文獻，也無法得出陽性結論，可見針對該問題的研究在國內外尚屬空白。而不同的中心，因其醫生經驗、視角、患者因素不同，對指南的解讀亦各有針對性的角度，在問題尚未闡釋清楚前無法確定是否可實施相關干預。因此，眼下需要有高質量的 RCT 研究為糖尿病患者術前口服碳水化合物治療的合理性提供依據，進而對 ERAS 實施過程中諸如此類特殊合并癥的患者實踐予以指導，以填補當前研究的空白，便于后期的大面積推廣。
3 圍術期液體治療相關問題探討
3.1 圍術期控制性輸液的意義
圍術期控制性輸液量能夠減輕腸道水腫已經成為了腹部外科臨床醫師的共識，國內外亦多有研究支持這一觀點。從病理生理學的角度，術中液體入量過多容易導致“第三間隙”液體過多而誘發胃腸道水腫，進而使術后腸道蠕動緩慢，影響患者術后的康復。而術后腸道蠕動的緩慢又將導致患者進食延遲，需要依靠液體的補充來維持每日能量需求，過多的液體輸入更加延緩患者胃腸道功能的恢復，如此“惡性循環”降低了患者術后的生存質量，亦增加了患者住院的負擔。因此，指南中推薦應當使用血管活性藥物控制血壓波動，而非單純的靠輸液維持血壓。合理的圍術期液體治療，尤其是術中輸液的管理對于促進患者術后的康復具有極大的意義。
3.2 兩種圍術期液體管理手段的碰撞
在明確圍術期控制性輸液所能獲得的收益后，如何進行圍術期液體的管理就成為臨床醫師探究的問題。目前常用的兩種方式：一是“目標導向液體療法（goal directed fluid therapy）”，另一種則是 ERAS 領域強調的“液體零平衡（fluid zero balanced）”理念。前者著眼于應用食管多普勒等技術手段對心臟搏出量、搏出量的變異等指標進行監測，以此來指導術中液體的入量與補液速度，具有精確、動態的特點；后者則強調術中根據液體的出量進行“量出為入”的補充，依靠血管活性藥物對血壓進行調整。有薈萃分析[14]的結果顯示，腹部大手術患者，應用目標導向液體療法進行術中液體管理能夠縮短患者術后肛門排氣時間及經口飲食耐受的時間，然而納入的這些研究多數仍采用的傳統圍術期處理方案。近年來，有很多中心探討在 ERAS 路徑下目標導向液體療法是否仍能取得顯著收益，薈萃分析[15]的結果顯示，與傳統輸液方法相比，在 ERAS 路徑下，目標導向液體療法并未能使患者顯著獲益。為何在不同的路徑下得出的結論會有如此大的出入？如前面所述，若要想 ERAS 獲得較為理想的實施效果，需要各個條目要素的系統集成實施，單一的要素在臨床實踐過程中帶來的效果是不明顯的。因此，在 ERAS 實施過程中，目標導向液體療法并未體現出明顯的優勢。相反，由于術中監測帶來的耗材等費用會增加患者住院的費用。因此，在 ERAS 路徑下進行圍術期干預的患者需要合理進行選擇，以達到收益的最大化。
3.3 兩種圍術期液體管理手段的選擇
在臨床實踐過程中，應當合理選擇正確的手段對患者進行干預，那么究竟該如何選擇這兩種圍術期液體管理方式呢？美國加速康復和圍術期質量協會結直腸手術加速康復路徑中圍術期液體治療的共同指南[16]中的表述可以為臨床工作者提供借鑒：高齡、合并有心臟器質性病變等高危患者推薦應用目標導向液體療法，而一般狀況較好的患者則推薦使用液體零平衡的策略。在臨床實際操作中，外科醫師應當邀請麻醉科醫師一道，共同對患者進行全面的評估，以為患者選擇合理的液體治療手段，從而達到投入與收益平衡的效果。
4 糖皮質激素的應用問題
圍繞“減少創傷和應激”這一 ERAS 核心理念，ERAS 采取了一系列圍術期處理措施，但這些措施大多數是對于既往圍術期處理方式的優化或流程的改良。近年來，隨著 ERAS 研究開始關注創傷應激因子釋放水平，糖皮質激素的應用亦走入了臨床工作者的視線。糖皮質激素作為免疫抑制劑的一種，在降低炎癥反應的方面有較好的效果。因此，在臨床實踐中，糖皮質激素的應用可以直接降低炎癥因子的釋放水平，從而實現降低術后創傷應激的目的。在臨床實踐領域，醫務人員最關注的問題在于：這項措施是否安全？是否會增加患者術后并發癥的風險？傳統觀念認為，糖皮質激素能夠抑制人體的免疫反應，從而有導致切口愈合不良、吻合口漏等一系列術后不良事件的潛在風險，這也成為臨床上未能大膽進行實踐的原因。事實上，歐洲、亞洲及美洲均對此開展了相關的 RCT 研究。有研究[17]結果顯示，實施根治性胃切除術患者術后應用糖皮質激素，其總并發癥發生率降低，切口不良的發生率降低，吻合口漏的發生率并未增加，同時患者胃腸道功能的恢復速度有顯著提升。我們曾做過一個系統評價（結果未發表），共納入中英文文獻 23 篇，病例數 3 020 例，涉及結直腸切除、肝切除、腹股溝疝修補、膽囊切除、胃切除、減重手術等患者，結果顯示，與對照組相比，術前應用糖皮質激素組患者術后總并發癥 ［OR=0.56，95% CI 為（0.34，0.92），P<0.05，隨機效應模型］ 和切口愈合不良 ［OR=0.70，95%CI 為（0.50，0.97），P<0.05，隨機效應模型］ 發生率顯著降低，首次肛門排氣時間顯著縮短 ［SMD=–1.22，95%CI 為（–2.25，–0.19），P<005］，而吻合口漏發生率比較差異無統計學意義 ［OR=1.09，95%CI 為（0.46，2.59），P>0.05，隨機效應模型］，結果提示，術前糖皮質激素的應用是安全且有效的。在臨床實踐中，我們可以進行創新性的嘗試，但是對于糖皮質激素應用的時機、種類的選擇及劑量的把控要謹慎，這也將成為 ERAS 臨床研究新的研究方向。
5 急診手術患者是否適合開展 ERAS 臨床實踐？
當前的 ERAS 臨床實踐，絕大多數是針對病情穩定的擇期手術患者，納入及排除標準均有嚴格的界定。那么，對于急診手術患者是否適用 ERAS 的普遍原則呢？這一點已經有部分學者做出了探索。
2016 年的一篇針對穿透性腹部損傷急診手術的研究[18]發現，應用 ERAS 措施（如早期拔除尿管、早期拔除鼻胃管、早期進食、早期活動或理療、早期停止靜脈輸液、早期給予適宜的口服止疼藥等）后，患者術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間等顯著縮短，而并發癥率并未見升高。盡管該研究納入病例數較少，但依然為后期的研究打開了思路。截至目前，全世界共有 5 篇文獻對急診患者開展 ERAS 臨床實踐進行了報道，未來仍需要更多高質量的研究對此問題進行探究。
對于急診外科患者實施 ERAS 圍術期處理措施，筆者認為盡管在應用價值上有較大的潛力，但仍應當持審慎的態度進行實踐的嘗試。急診患者往往病情不穩定，合并癥（尤其是外傷患者）較多，處理時較為復雜。想要開展此類實踐需要有高水平的醫護團隊配合流暢的多學科合作團隊，完善的急診外科綠色通道以及恰當的術后干預措施制訂。這類實踐的核心依然是“減少創傷和應激”，但特別需注意的是，要確保不增加患者術后并發癥發生的風險，這既是臨床安全質量把控的關鍵，也是醫學倫理道德對醫護人員提出的要求。因此，筆者認為，初步的探索可以先著眼于術后的臨床干預，可以實施早期拔除尿管、早期下床活動、早期進食清流質、規范化鎮痛、合理的術后液體管理等，而并非如擇期手術患者那樣強調多種措施的集成應用。通過一系列相對安全的手段來促進患者術后的康復。
6 術后常規預防血栓形成的是與非
在腹部外科領域，術后因患者長期臥床往往會面臨深靜脈血栓形成的風險；同時，因為腹部外科手術尤其是消化道手術患者術后往往會留置頸靜脈輸液管，亦會導致附壁血栓的形成。術后血栓形成可能會導致包括腦梗塞、肺栓塞等一系列危急重癥的發生，在臨床實踐中成為醫護人員擔心的重大問題。因此，傳統理念中十分重視術后預防血栓形成。在各個版本的 ERAS 臨床實踐指南共識中，對于術后預防血栓形成也多有提及。
然而，術后深靜脈血栓形成發生率是否真的有那么高？是否有必要常規使用抗凝藥物？韓國學者 Jeong 等[19]指出，與未使用低分子肝素的患者相比，預防性抗凝的胃癌術后患者出血的風險顯著上升，且預防性抗凝帶來的臨床收益并不顯著，反而會使患者面臨出血的情況，因此，建議術前評估血栓風險較高時才進行預防性抗血栓形成治療。2017 年的一篇納入 13 412 例外科手術患者的 meta 分析[20]結果顯示，預防性抗凝治療僅適用于約 25% 手術患者，即 Caprini 評分≥7 分的高危患者，也就是說，對于 75% 的患者，預防性藥物抗凝是沒有必要的。
那么在 ERAS 臨床實踐中是否有必要預防靜脈血栓形成呢？答案仍然是有必要。預防靜脈血栓形成是必要的，但抗凝藥物使用不是最優選擇。回到病理生理學的角度進行分析，靜脈血栓形成的三個要素分別是血管內皮損傷、血流動力學改變及血液的高凝狀態，這三個要素缺一不可，因此也可以倒推出，只要破壞其中一個要素即可阻止血栓形成。其中抗凝藥物的使用主要是改變血液的高凝狀態，而 ERAS 臨床實踐中所強調的早期下床活動、抗血栓彈力襪、抗血栓泵等的使用則是針對于血流動力學改變而采取的干預措施。在術后患者康復的過程中，動員患者早期下床活動或應用上述器械能夠主動或被動地增加患者血液的流速，以此對抗血栓的形成，因此，在 ERAS 臨床實踐中，抗凝藥物的使用并非臨床的最佳選擇。
7 “預康復”在 ERAS 臨床實踐中所扮演的角色
ERAS 在我國已歷經了近 12 年的臨床實踐，可以說，在圍術期處理方面的措施已相對成熟。隨著臨床實踐經驗的不斷積累，一部分醫務人員開始積極地拓展 ERAS 的內涵。
預康復，亦稱之為術前康復，其最早出現于 1946 年，20 世紀 80 年代在運動醫學領域再次獲得關注[21]。2002 年，Topp 等[22]研究指出，與不運動患者相比，手術應激前執行運動計劃，患者術后康復更迅速。隨著 ERAS 新理念的提出與應用，預康復被賦予新的概念與內涵。在 ERAS 臨床實踐指南中，預康復的措施包括術前戒煙戒酒、呼吸功能鍛煉等相關措施。可以說，預康復的實施提升了患者的手術耐受力，使患者的機體得到“優化”，因此更有利于 ERAS 圍術期各項措施的實施。
預康復能夠增強患者功能儲備，以使患者更好地耐受手術的創傷應激打擊。要明確預康復帶來的收益，首先我們應當先明確創傷應激的來源。簡單概括，創傷應激的來源主要有三個方面：① 醫源性。即治療過程本身對患者造成的機體創傷，如手術切口、切割創面等不可避免或僅能適度減輕的創傷以及圍術期處理造成的機體創傷，如過量輸液等，后者通過優化處理方案，可很大程度降低創傷應激。② 機體自身來源。機體受創傷后因中樞與周圍神經介質傳遞，如疼痛等，造成創傷應激因子釋放增加，可通過鎮痛等方式降低應激水平或阻斷應激通路而大幅度降低應激水平。③ 心理因素。因患者有焦慮、恐懼、煩躁等情緒導致的機體應激反應，可通過合理的宣教、優化的護理路徑減輕或避免。以上三點，通過預康復理念指導下的干預措施均能夠得到改善。如術前的心理疏導可以降低心理焦慮，術前的營養支持能夠提升患者手術耐受力，功能鍛煉可以提升心肺功能儲備。因此，在實踐中鼓勵進行預康復的嘗試，以此改善患者手術的預后，促進患者康復，進而達到縮短平均住院日，節約住院資金，降低并發癥發生率的終極康復目標。
在臨床開展“預康復”過程中，要緊密圍繞預康復的核心。預康復應當包含運動、營養、心理干預“三聯預康復”，要求完備的軟硬件設施配套。硬件設施包括進行運動訓練的相關儀器、進行呼吸功能鍛煉的相關儀器等。軟件配套首先是醫護人員的培訓，還應當包括病房多媒體宣教、手冊宣教等方面。同時，應當組建起多學科協作團隊，在營養等多方面進行預康復干預，才能夠達到預康復的理想結局。
8 小結
ERAS 在國內開展越來越廣泛，與國外相比，我國大有“后來居上”之勢；且隨著醫保要求不斷嚴格，對醫務工作者提出了更加高的要求。破局的關鍵亦在于提升公共資源的利用率，降低患者的醫療成本。因此，ERAS 未來可期，需要臨床工作者付出更多的努力，為 ERAS 的未來拓展更寬廣的方向。