引用本文： 冷盈, 劉心燭, 劉佳興, 左懷全. 局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者的臨床病理學特征及預后分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 697-702. doi: 10.7507/1007-9424.201908071 復制
乳腺癌是一類分子水平上高度異質的惡性腫瘤[1]，不同患者的預后差異大，因此臨床診治過程中廣泛應用 TNM 分期聯合分子分型指導乳腺癌患者的臨床治療、療效評估及預測預后。局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）系指腫瘤在乳房內廣泛浸潤或合并有明顯區域淋巴結轉移，但臨床上尚未發現有遠處轉移的乳腺癌，因局部浸潤廣泛、存在潛在的復發轉移風險故而生存率低[2-5]。Luminal A 型是乳腺癌分子分型中癌細胞分化程度高，局部、區域復發及遠處轉移率低的一種亞型，相對預后較好[6-7]。雖 Luminal A 型乳腺癌患者的病情進展相對緩慢，但仍有部分患者就診時已診斷為 LABC。本研究以局部晚期 Luminal A 型乳腺癌為研究對象，進一步探討了局部晚期 Luminal A 型乳腺癌的臨床病理學特點、治療方式及預后影響因素。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 女性；② 經病理學檢查證實為 Luminal A 型浸潤性乳腺癌，既往無惡性腫瘤病史；③ 首次診斷的單側原發性乳腺癌，影像學檢查未提示遠處轉移；④ 所有患者均于筆者所在醫院行手術治療；⑤ 患者知情同意。排除Ⅳ期乳腺癌、炎性乳腺癌、男性乳腺癌、拒絕治療、治療中斷及未完成隨訪者。回顧性收集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月期間筆者所在醫院診治的乳腺癌患者共計 1 129 例，其中經術前穿刺活檢或術后病理學檢查證實為 Luminal A 型的浸潤性乳腺癌患者 364 例，占同期乳腺癌的 32.2%。排除Ⅳ期乳腺癌 23 例（6.3%）、炎性乳腺癌 2 例（0.5%）、男性乳腺癌 5 例（1.4%）、拒絕治療及治療中斷 21 例（5.8%），未完成隨訪 18 例（4.9%），最后納入 295 例 Luminal A 型乳腺癌，其中早中期乳腺癌（early and mid-stage breast cancer，EMBC）227 例（76.9%），LABC 68 例（23.1%）。納入患者均于筆者所在醫院完成乳腺癌后續治療及隨訪。
1.2 相關定義
根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 7 版[8]進行 TNM 分期，本研究中 LABC 的定義為：部分ⅡB（T3N0M0）、ⅢA（T0～2N2M0 及 T3N1～2M0）、ⅢB（T4N0～2M0）及ⅢC 期（T0～4N3M0）的乳腺癌；EMBC 包括：Ⅰ、ⅡA 及部分 ⅡB（T2N1M0）期乳腺癌。Luminal A 型的定義為：雌激素受體（ER）陽性或孕激素受體（PR）陽性且 PR 高表達（>20%），人類表皮生長因子受體 2（HER-2）陰性，Ki-67<14%。HER-2（0）和 HER-2（1+）為陰性，HER-2（3+）為陽性，HER-2（2+）為可疑陽性，需要做熒光原位雜交檢驗（FISH）檢查基因是否擴增，若基因表達不擴增，則為陰性。
局部、區域復發系指臨床、影像學和組織學檢查提示同側乳腺或區域淋巴結復發；遠處轉移系指影像學檢查顯示遠處有轉移灶。
1.3 隨訪
隨訪資料采集方式包括門診、社區隨訪及電話隨訪（門診隨訪：治療后 1～2 年每 3 個月 1 次，治療后 3～5 年每 6 個月 1 次；社區隨訪 1 年 4 次；電話隨訪每個月 1 次）。本研究隨訪時間從治療日（首次新輔助治療日或手術日）開始計算，至 2017 年 12 月 20 日截止。無瘤生存（DFS）期指從開始治療至患者第 1 次出現復發或轉移的時間。隨訪期間出現腫瘤復發、轉移或死亡則終止隨訪。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件用于統計描述與推斷。定性資料采用頻數及百分比表示，其組間比較采用成組 χ2 檢驗或確切概率法，等級資料采用秩和檢驗；Kaplan-Meier 法用于估計不同臨床病理學特征患者的 DFS 率；log-rank 檢驗用于比較不同臨床病理學特征患者 5 年 DFS 率的差異，Cox 比例風險回歸模型用于探索患者預后的影響因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 EMBC 組及 LABC 組患者的臨床病理學特征比較
EMBC 及 LABC 組患者的年齡和脈管侵犯情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 LABC 組的 T 分期更晚（腫瘤直徑更大），N 分期更晚（淋巴結分期更高），腫瘤分級更高，較 EMBC 組差異均有統計學意義（P<0.05）。此外，較 EMBC 組，LABC 組的保乳率低，全身治療以化療+內分泌治療和放療為主（P<0.05）。具體見表 1。
表1
EMBC 組和 LABC 組患者的臨床病理學特征比較 ［例（%）］
2.2 EMBC 組及 LABC 組患者的 5 年 DFS 率比較
因為在隨訪期間因乳腺癌疾病死亡的患者極少，故本研究僅關注 DFS，沒有進一步關注總體生存，待今后繼續隨訪。本組患者均獲訪，隨訪時間為 60～95 個月，中位隨訪時間為 74 個月。全組 Luminal A 型乳腺癌患者 5 年隨訪期間復發轉移 36 例，復發轉移率為 12.2%，5 年 DFS 率為 87.8%；其中 EMBC 組復發轉移 20 例，LABC 組復發轉移 16 例，2 組的復發轉移率比較差異有統計學意義（P=0.001）。log-rank 檢驗結果顯示：EMBC 組的5 年 DFS 情況優于 LABC 組，差異有統計學意義（P=0.001），見表 2 和圖 1a。
圖1
示 EMBC 組及 LABC 組患者以及不同 T 分期和 N 分期 LABC 患者的 5 年 DFS 曲線
a：EMBC 組及 LABC 組患者的 5 年 DFS 曲線；b：不同 T 分期患者的 5 年 DFS 曲線；c：不同 N 分期患者的 5 年 DFS 曲線
表2
EMBC 組和 LABC 組患者的復發轉移和 5 年 DFS 率比較
2.3 LABC 患者的綜合治療方案
LABC 患者的治療方式多，本研究中綜合治療方案有以下 5 種（表 3）：① 新輔助化療+手術+放療+內分泌治療；② 新輔助化療+手術+內分泌治療；③ 手術+化療+放療+內分泌治療；④ 手術+化療+內分泌治療；⑤ 手術+放療+內分泌治療。其中，LABC 患者最常用的治療方案是：新輔助化療+手術+放療+內分泌治療（51.5%）。LABC 組行新輔助化療 38 例（55.9%），4 周期化療后達臨床完全緩解（clinical complete response，CR）2 例（5.3%），2～6 周期化療后臨床部分緩解（partial response，PR）21 例（55.3%），總有效率為 60.6%。5 種治療方式間的復發轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
LABC 患者的綜合治療方案
2.4 LABC 患者 5 年 DFS 的影響因素分析
2.4.1 單因素分析
LABC 患者 5 年 DFS 影響因素的單因素分析結果顯示：T 分期、N 分期、脈管侵犯及腫瘤分級是影響患者 5 年 DFS 的影響因素（P<0.05），而年齡、手術方式、是否行新輔助化療及治療方案不是預后的影響因素（P>0.05）。見表 4。
表4
LABC 患者 5 年 DFS 影響因素的單因素分析結果 ［例 （% ）］
2.4.2 多因素分析
將 DFS 單因素分析（表 4）中有統計學意義的 4 個因素（T 分期、N 分期、腫瘤分級和脈管侵犯）作為自變量，進行多因素分析，結果見表 5：T 分期（P<0.001）和 N 分期（P<0.001）是 LABC 患者 5 年 DFS 的影響因素因素，T 分期和 N 分期越晚，5 年 DFS 情況更差，見圖 1b 和圖 1c。
表5
局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者 5 年 DFS 的多因素 Cox 比例風險回歸模型
3 討論
隨著教育水平、普查水平及診斷水平的提高，乳腺癌的檢出率隨之增高，檢出早期乳腺癌的比例增加[9-10]，但仍有部分患者首診時即診斷為 LABC。LABC 占新診斷乳腺癌的 10%～20%[4]，本研究中 LABC 占 23.1%，略高于平均水平。本組局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者共 68 例（23.1%），是不可忽視的一部分患者，值得進一步研究其臨床病理學特征及預后影響因素，從而指導臨床治療。
本研究結果顯示，LABC 組的腫瘤直徑更大，淋巴結分級更晚，腫瘤分級更高（P<0.05）。全組 Luminal A 型乳腺癌患者 5 年復發轉移 36 例，復發轉移率為 12.2%，5 年 DFS 率為 87.8%，與郭俊字等[11]的研究結果相似。本研究 LABC 組復發轉移 16 例，EMBC 組復發轉移 20 例，LABC 組的 5 年 DFS 率（76.5%）低于 EMBC 組（91.2%），與相關文獻[2]結論一致。
多數研究[12-13]表明，腫瘤直徑是乳腺癌的獨立預后指標。沈鎮宙等[13]的研究證實，乳腺癌患者的生存期因腫塊體積而呈一種臺階式的改變：腫塊越大，其生存期越短，而且原發腫瘤直徑與遠處轉移和局部復發密切相關。且很多臨床試驗[14-16]證明，淋巴結情況是影響乳腺癌預后的重要因素，腫塊直徑與淋巴結轉移率呈正相關。本研究結果顯示，腫瘤直徑和淋巴結轉移情況是局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者預后的獨立危險因素，腫瘤越大、淋巴結轉移越多，患者的 5 年 DFS 情況越差。因本組局部晚期 Luminal A 型乳腺癌的治療方式方法多，本研究 LABC 組患者的 5 年 DFS 率為 76.5%，高于既往報道[2-3]的 LABC 的 5 年 DFS 率。
1982 年 Ferip 首先提出，晚期非轉移性乳腺癌術前應先進行初級化療即新輔助化療，以縮小腫瘤，降低分期，然后再行手術治療[17]。本研究中，LABC 組行新輔助化療 38 例（55.9%），4 周期化療后達到臨床 CR 2 例（5.3%），2～6 周期化療后臨床 PR 21 例（55.3%），總有效率為 60.5%，這與李雪梅[18]研究中 Luminal A 型乳腺癌的新輔助化療有效率相當。此外，Iqbal 等[19]及 Bhattacharyya 等[20]兩項研究顯示，LABC 患者新輔助化療的有效率分別是 70.3% ［CR（44.4%）+PR（25.9%）］ 及 80.4% ［CR（18.2%）+PR（62.2%）］。因 Luminal A 型乳腺癌對化療的敏感性較其他亞型差，因此 Luminal A 型乳腺癌新輔助化療的有效率約低于平均水平[21-22]。其次，對于不可手術且化療不耐受的局部晚期 Luminal A 型乳腺癌，新輔助內分泌治療能達到與化療相當的反應率，且不良反應少[23-24]。本組 LABC 病例中無新輔助內分泌治療患者，但臨床診治過程中，局部晚期 Luminal A 型老年乳腺癌患者可選擇新輔助內分泌治療以控制乳腺癌進展甚至是治療乳腺癌。
新輔助化療對 LABC 有較好的降期效果，可增加獲得保乳治療的機會，擴大保乳手術的適應證，目前已成共識[25]。本組 LABC 患者中行改良根治術 61 例，新輔助化療后行保乳手術 7 例，2 組患者的 5 年 DFS 率比較無明顯差異（77.0% 比 71.4%，P=0.778），可見新輔助化療、腫瘤降期后，保乳手術仍是安全可行的術式，同既往研究[26]結果一致。
乳腺癌的內分泌治療是目前腫瘤內分泌治療中研究最成熟、最有效的獨立治療手段。因其毒副反應輕和少，有利于長期治療，故無論在術后輔助治療中，還是在復發轉移后的解救治療中都占有十分重要的地位[27]。因 Luminal A 型乳腺癌屬激素依賴性腫瘤，對內分泌治療有效，早期 Luminal A 型乳腺癌僅行內分泌治療能達到與化療+內分泌治療相當的 DFS 及總生存[28-29]。而局部晚期 Luminal A 型乳腺癌因存在局部復發及遠處轉移風險，因此本研究中，LABC 組患者術后根據適應證局部加用放療（60/68，88.2%），全身治療以化療+內分泌治療為主（64/68，94.1%）。
本研究中局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者的 5 年 DFS 率高達 76.5%，取決于以上綜合治療方案的應用，治療模式可概括為：新輔助治療（化療/內分泌治療）+手術（改良根治術/保乳術）+輔助治療（化療/內分泌治療/放療）。本研究中局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者的綜合治療方案共 5 種（表 3），其中新輔助化療+手術+放療+內分泌治療（35/68，51.5%）是最常用的治療方案，且結果顯示：各種治療方案間的 5 年 DFS 率比較差異無統計學意義（P=0.957）。對于局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者，全面評估病情并多學科共同參與制定個體化的綜合治療方案，既能保證患者的高 DFS 率，也能提高患者的治療信心及積極性。
綜上，腫瘤直徑及淋巴結轉移是局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者預后的獨立因素，該類型患者的治療方式方法多，個體化的綜合治療方案使患者的 5 年 DFS 率可高達 76.5%。但因本研究樣本量小，各治療方案的樣本小，尚需更大樣本的研究探討各治療方案之間的生存差異，以推薦更適合局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者的治療方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：冷盈、劉心燭及劉佳興起草文章，冷盈負責數據采集及對數據進行處理與統計分析，左懷全對文章進行審閱。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院的倫理審核批準（批準文號：KY2018087）。
乳腺癌是一類分子水平上高度異質的惡性腫瘤[1]，不同患者的預后差異大，因此臨床診治過程中廣泛應用 TNM 分期聯合分子分型指導乳腺癌患者的臨床治療、療效評估及預測預后。局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）系指腫瘤在乳房內廣泛浸潤或合并有明顯區域淋巴結轉移，但臨床上尚未發現有遠處轉移的乳腺癌，因局部浸潤廣泛、存在潛在的復發轉移風險故而生存率低[2-5]。Luminal A 型是乳腺癌分子分型中癌細胞分化程度高，局部、區域復發及遠處轉移率低的一種亞型，相對預后較好[6-7]。雖 Luminal A 型乳腺癌患者的病情進展相對緩慢，但仍有部分患者就診時已診斷為 LABC。本研究以局部晚期 Luminal A 型乳腺癌為研究對象，進一步探討了局部晚期 Luminal A 型乳腺癌的臨床病理學特點、治療方式及預后影響因素。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 女性；② 經病理學檢查證實為 Luminal A 型浸潤性乳腺癌，既往無惡性腫瘤病史；③ 首次診斷的單側原發性乳腺癌，影像學檢查未提示遠處轉移；④ 所有患者均于筆者所在醫院行手術治療；⑤ 患者知情同意。排除Ⅳ期乳腺癌、炎性乳腺癌、男性乳腺癌、拒絕治療、治療中斷及未完成隨訪者。回顧性收集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月期間筆者所在醫院診治的乳腺癌患者共計 1 129 例，其中經術前穿刺活檢或術后病理學檢查證實為 Luminal A 型的浸潤性乳腺癌患者 364 例，占同期乳腺癌的 32.2%。排除Ⅳ期乳腺癌 23 例（6.3%）、炎性乳腺癌 2 例（0.5%）、男性乳腺癌 5 例（1.4%）、拒絕治療及治療中斷 21 例（5.8%），未完成隨訪 18 例（4.9%），最后納入 295 例 Luminal A 型乳腺癌，其中早中期乳腺癌（early and mid-stage breast cancer，EMBC）227 例（76.9%），LABC 68 例（23.1%）。納入患者均于筆者所在醫院完成乳腺癌后續治療及隨訪。
1.2 相關定義
根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 7 版[8]進行 TNM 分期，本研究中 LABC 的定義為：部分ⅡB（T3N0M0）、ⅢA（T0～2N2M0 及 T3N1～2M0）、ⅢB（T4N0～2M0）及ⅢC 期（T0～4N3M0）的乳腺癌；EMBC 包括：Ⅰ、ⅡA 及部分 ⅡB（T2N1M0）期乳腺癌。Luminal A 型的定義為：雌激素受體（ER）陽性或孕激素受體（PR）陽性且 PR 高表達（>20%），人類表皮生長因子受體 2（HER-2）陰性，Ki-67<14%。HER-2（0）和 HER-2（1+）為陰性，HER-2（3+）為陽性，HER-2（2+）為可疑陽性，需要做熒光原位雜交檢驗（FISH）檢查基因是否擴增，若基因表達不擴增，則為陰性。
局部、區域復發系指臨床、影像學和組織學檢查提示同側乳腺或區域淋巴結復發；遠處轉移系指影像學檢查顯示遠處有轉移灶。
1.3 隨訪
隨訪資料采集方式包括門診、社區隨訪及電話隨訪（門診隨訪：治療后 1～2 年每 3 個月 1 次，治療后 3～5 年每 6 個月 1 次；社區隨訪 1 年 4 次；電話隨訪每個月 1 次）。本研究隨訪時間從治療日（首次新輔助治療日或手術日）開始計算，至 2017 年 12 月 20 日截止。無瘤生存（DFS）期指從開始治療至患者第 1 次出現復發或轉移的時間。隨訪期間出現腫瘤復發、轉移或死亡則終止隨訪。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件用于統計描述與推斷。定性資料采用頻數及百分比表示，其組間比較采用成組 χ2 檢驗或確切概率法，等級資料采用秩和檢驗；Kaplan-Meier 法用于估計不同臨床病理學特征患者的 DFS 率；log-rank 檢驗用于比較不同臨床病理學特征患者 5 年 DFS 率的差異，Cox 比例風險回歸模型用于探索患者預后的影響因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 EMBC 組及 LABC 組患者的臨床病理學特征比較
EMBC 及 LABC 組患者的年齡和脈管侵犯情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 LABC 組的 T 分期更晚（腫瘤直徑更大），N 分期更晚（淋巴結分期更高），腫瘤分級更高，較 EMBC 組差異均有統計學意義（P<0.05）。此外，較 EMBC 組，LABC 組的保乳率低，全身治療以化療+內分泌治療和放療為主（P<0.05）。具體見表 1。
表1
EMBC 組和 LABC 組患者的臨床病理學特征比較 ［例（%）］
2.2 EMBC 組及 LABC 組患者的 5 年 DFS 率比較
因為在隨訪期間因乳腺癌疾病死亡的患者極少，故本研究僅關注 DFS，沒有進一步關注總體生存，待今后繼續隨訪。本組患者均獲訪，隨訪時間為 60～95 個月，中位隨訪時間為 74 個月。全組 Luminal A 型乳腺癌患者 5 年隨訪期間復發轉移 36 例，復發轉移率為 12.2%，5 年 DFS 率為 87.8%；其中 EMBC 組復發轉移 20 例，LABC 組復發轉移 16 例，2 組的復發轉移率比較差異有統計學意義（P=0.001）。log-rank 檢驗結果顯示：EMBC 組的5 年 DFS 情況優于 LABC 組，差異有統計學意義（P=0.001），見表 2 和圖 1a。
圖1
示 EMBC 組及 LABC 組患者以及不同 T 分期和 N 分期 LABC 患者的 5 年 DFS 曲線
a：EMBC 組及 LABC 組患者的 5 年 DFS 曲線；b：不同 T 分期患者的 5 年 DFS 曲線；c：不同 N 分期患者的 5 年 DFS 曲線
表2
EMBC 組和 LABC 組患者的復發轉移和 5 年 DFS 率比較
2.3 LABC 患者的綜合治療方案
LABC 患者的治療方式多，本研究中綜合治療方案有以下 5 種（表 3）：① 新輔助化療+手術+放療+內分泌治療；② 新輔助化療+手術+內分泌治療；③ 手術+化療+放療+內分泌治療；④ 手術+化療+內分泌治療；⑤ 手術+放療+內分泌治療。其中，LABC 患者最常用的治療方案是：新輔助化療+手術+放療+內分泌治療（51.5%）。LABC 組行新輔助化療 38 例（55.9%），4 周期化療后達臨床完全緩解（clinical complete response，CR）2 例（5.3%），2～6 周期化療后臨床部分緩解（partial response，PR）21 例（55.3%），總有效率為 60.6%。5 種治療方式間的復發轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
LABC 患者的綜合治療方案
2.4 LABC 患者 5 年 DFS 的影響因素分析
2.4.1 單因素分析
LABC 患者 5 年 DFS 影響因素的單因素分析結果顯示：T 分期、N 分期、脈管侵犯及腫瘤分級是影響患者 5 年 DFS 的影響因素（P<0.05），而年齡、手術方式、是否行新輔助化療及治療方案不是預后的影響因素（P>0.05）。見表 4。
表4
LABC 患者 5 年 DFS 影響因素的單因素分析結果 ［例 （% ）］
2.4.2 多因素分析
將 DFS 單因素分析（表 4）中有統計學意義的 4 個因素（T 分期、N 分期、腫瘤分級和脈管侵犯）作為自變量，進行多因素分析，結果見表 5：T 分期（P<0.001）和 N 分期（P<0.001）是 LABC 患者 5 年 DFS 的影響因素因素，T 分期和 N 分期越晚，5 年 DFS 情況更差，見圖 1b 和圖 1c。
表5
局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者 5 年 DFS 的多因素 Cox 比例風險回歸模型
3 討論
隨著教育水平、普查水平及診斷水平的提高，乳腺癌的檢出率隨之增高，檢出早期乳腺癌的比例增加[9-10]，但仍有部分患者首診時即診斷為 LABC。LABC 占新診斷乳腺癌的 10%～20%[4]，本研究中 LABC 占 23.1%，略高于平均水平。本組局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者共 68 例（23.1%），是不可忽視的一部分患者，值得進一步研究其臨床病理學特征及預后影響因素，從而指導臨床治療。
本研究結果顯示，LABC 組的腫瘤直徑更大，淋巴結分級更晚，腫瘤分級更高（P<0.05）。全組 Luminal A 型乳腺癌患者 5 年復發轉移 36 例，復發轉移率為 12.2%，5 年 DFS 率為 87.8%，與郭俊字等[11]的研究結果相似。本研究 LABC 組復發轉移 16 例，EMBC 組復發轉移 20 例，LABC 組的 5 年 DFS 率（76.5%）低于 EMBC 組（91.2%），與相關文獻[2]結論一致。
多數研究[12-13]表明，腫瘤直徑是乳腺癌的獨立預后指標。沈鎮宙等[13]的研究證實，乳腺癌患者的生存期因腫塊體積而呈一種臺階式的改變：腫塊越大，其生存期越短，而且原發腫瘤直徑與遠處轉移和局部復發密切相關。且很多臨床試驗[14-16]證明，淋巴結情況是影響乳腺癌預后的重要因素，腫塊直徑與淋巴結轉移率呈正相關。本研究結果顯示，腫瘤直徑和淋巴結轉移情況是局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者預后的獨立危險因素，腫瘤越大、淋巴結轉移越多，患者的 5 年 DFS 情況越差。因本組局部晚期 Luminal A 型乳腺癌的治療方式方法多，本研究 LABC 組患者的 5 年 DFS 率為 76.5%，高于既往報道[2-3]的 LABC 的 5 年 DFS 率。
1982 年 Ferip 首先提出，晚期非轉移性乳腺癌術前應先進行初級化療即新輔助化療，以縮小腫瘤，降低分期，然后再行手術治療[17]。本研究中，LABC 組行新輔助化療 38 例（55.9%），4 周期化療后達到臨床 CR 2 例（5.3%），2～6 周期化療后臨床 PR 21 例（55.3%），總有效率為 60.5%，這與李雪梅[18]研究中 Luminal A 型乳腺癌的新輔助化療有效率相當。此外，Iqbal 等[19]及 Bhattacharyya 等[20]兩項研究顯示，LABC 患者新輔助化療的有效率分別是 70.3% ［CR（44.4%）+PR（25.9%）］ 及 80.4% ［CR（18.2%）+PR（62.2%）］。因 Luminal A 型乳腺癌對化療的敏感性較其他亞型差，因此 Luminal A 型乳腺癌新輔助化療的有效率約低于平均水平[21-22]。其次，對于不可手術且化療不耐受的局部晚期 Luminal A 型乳腺癌，新輔助內分泌治療能達到與化療相當的反應率，且不良反應少[23-24]。本組 LABC 病例中無新輔助內分泌治療患者，但臨床診治過程中，局部晚期 Luminal A 型老年乳腺癌患者可選擇新輔助內分泌治療以控制乳腺癌進展甚至是治療乳腺癌。
新輔助化療對 LABC 有較好的降期效果，可增加獲得保乳治療的機會，擴大保乳手術的適應證，目前已成共識[25]。本組 LABC 患者中行改良根治術 61 例，新輔助化療后行保乳手術 7 例，2 組患者的 5 年 DFS 率比較無明顯差異（77.0% 比 71.4%，P=0.778），可見新輔助化療、腫瘤降期后，保乳手術仍是安全可行的術式，同既往研究[26]結果一致。
乳腺癌的內分泌治療是目前腫瘤內分泌治療中研究最成熟、最有效的獨立治療手段。因其毒副反應輕和少，有利于長期治療，故無論在術后輔助治療中，還是在復發轉移后的解救治療中都占有十分重要的地位[27]。因 Luminal A 型乳腺癌屬激素依賴性腫瘤，對內分泌治療有效，早期 Luminal A 型乳腺癌僅行內分泌治療能達到與化療+內分泌治療相當的 DFS 及總生存[28-29]。而局部晚期 Luminal A 型乳腺癌因存在局部復發及遠處轉移風險，因此本研究中，LABC 組患者術后根據適應證局部加用放療（60/68，88.2%），全身治療以化療+內分泌治療為主（64/68，94.1%）。
本研究中局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者的 5 年 DFS 率高達 76.5%，取決于以上綜合治療方案的應用，治療模式可概括為：新輔助治療（化療/內分泌治療）+手術（改良根治術/保乳術）+輔助治療（化療/內分泌治療/放療）。本研究中局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者的綜合治療方案共 5 種（表 3），其中新輔助化療+手術+放療+內分泌治療（35/68，51.5%）是最常用的治療方案，且結果顯示：各種治療方案間的 5 年 DFS 率比較差異無統計學意義（P=0.957）。對于局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者，全面評估病情并多學科共同參與制定個體化的綜合治療方案，既能保證患者的高 DFS 率，也能提高患者的治療信心及積極性。
綜上，腫瘤直徑及淋巴結轉移是局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者預后的獨立因素，該類型患者的治療方式方法多，個體化的綜合治療方案使患者的 5 年 DFS 率可高達 76.5%。但因本研究樣本量小，各治療方案的樣本小，尚需更大樣本的研究探討各治療方案之間的生存差異，以推薦更適合局部晚期 Luminal A 型乳腺癌患者的治療方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：冷盈、劉心燭及劉佳興起草文章，冷盈負責數據采集及對數據進行處理與統計分析，左懷全對文章進行審閱。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院的倫理審核批準（批準文號：KY2018087）。
