新發心房顫動（房顫）是心臟外科術后常見并發癥。傳統觀念認為術后房顫是繼發于炎癥或手術刺激的良性心律失常，然而大量研究表明術后房顫顯著增加患者不良心血管事件的發生風險。因此，針對術后房顫采取有效的干預措施具有重要意義。本文將圍繞心臟手術術后房顫的圍術期處理展開討論，總結最新研究結果。
引用本文： 王小易, 趙艷, 鄭哲. 心臟外科術后新發心房顫動的圍術期處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 700-703. doi: 10.7507/1007-4848.201908060 復制
新發心房顫動（房顫）是心臟術后常見并發癥，發生率為 20%～40%[1-2]。傳統觀念認為術后房顫具有自限性，對患者預后影響甚微。然而許多研究[3-4]表明術后房顫不僅使圍術期心血管事件發生率顯著增加，還顯著增加患者遠期死亡與栓塞的發生風險[5-6]。因此，采取有效措施對術后房顫進行干預具有重要意義。目前針對術后房顫的干預措施集中在術前預防和術后治療上。術前預防以保護心肌、抗炎、抗氧化和預防性使用抗心律失常藥物為主，術后治療以控制心率、轉復竇性節律和抗凝為主[7-8]。本文將圍繞心臟手術術后房顫的圍術期處理展開討論。
1 心臟手術術后房顫的預防
術后房顫的發生與眾多因素有關，術前危險因素包括心房結構與功能的改變[9-10]，術中影響因素包括體外循環、主動脈內球囊反搏、主動脈鉗夾等[11]，術后危險因素包括炎癥反應、氧化應激、自主神經功能紊亂等[12-14]。預防術后房顫主要從保護心肌、抗炎、抗氧化和預防性使用抗心律失常藥物入手。
1.1 β 受體阻滯劑
β 受體阻滯劑是目前歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協會（EACTS）指南[7]唯一明確推薦預防術后房顫的藥物（ⅠB 推薦）。β 受體阻滯劑可以削弱兒茶酚胺對心肌的正性變力和正性變時作用，改善心內膜灌注以及減少圍術期不良事件的發生（包括術后房顫）[15]。Burgess 等[16]在對比了多種治療方法后發現，圍術期使用 β 受體阻滯劑與術后房顫的減少存在顯著相關性（OR=0.69，95%CI 0.54～0.87）。一項 Meta 分析[15]同樣表明使用 β 受體阻滯劑可顯著減少術后房顫的發生（OR=0.33，95%CI 0.26～0.43）。然而即使預防性使用 β 受體阻滯劑，心臟術后仍有相當一部分患者會發生術后房顫，采用更激進的方式，如聯合使用 β 受體阻滯劑和胺碘酮進行預防似乎能進一步減少術后房顫[17]，但是患者預后能否改善并不明確。
1.2 他汀類藥物
既往研究[18]表明他汀類藥物具有抗炎、抗氧化、改善內皮細胞功能等作用，可能減少術后房顫的發生。最新的 Meta 分析[19]表明，與安慰劑相比，他汀類藥物有助于降低術后房顫的發生風險（RR=0.69，95%CI 0.56～0.86）。然而，大型隨機對照研究 STICS（The Statin Therapy in Cardiac Surgery）卻發現圍術期使用瑞舒伐他汀盡管降低患者炎性指標，但是其本身與術后房顫并無顯著相關性（OR=1.04，95%CI 0.84～1.30）。不僅如此，與對照組相比，急性腎損傷在使用瑞舒伐他汀的患者中顯著增多（增加 5.4%±1.9%）[20]。因此，不推薦心臟手術圍術期以他汀類藥物作為術后房顫的預防性用藥。
1.3 其他預防性措施
預防性使用胺碘酮[15]、類固醇激素[21]、不飽和脂肪酸[22]等藥物或采用心包后部切開[23]、術后通暢引流管[24]等操作均有相關報道，但是并沒有形成一致的結論。
2 心臟手術術后房顫的治療
術后房顫的主要治療方式包括控制心率、轉復竇性節律和抗凝。術后房顫患者出現血流動力學不穩定時首選轉復竇性節律，然而對于血流動力學穩定的患者首選控制心率還是轉復竇性節律仍然存在爭議[25]。與此同時，術后房顫的抗凝治療（包括栓塞風險評估）尚缺乏高質量的研究證據，指南亦無明確的治療推薦[8, 26]。在缺乏共識的情況下，術后房顫的治療現狀存在地區與醫院之間的差異，這種差異可能影響患者預后[27]。
2.1 控制心率或轉復竇性節律的選擇
對于血流動力學穩定的術后房顫患者首選控制心率還是轉復竇性節律存在較大爭議。支持優先控制心率的學者認為抗心律失常藥物副作用較大，可能導致術后不良事件的發生[28]，如胺碘酮可引起竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。支持優先轉復竇性節律的學者則認為及早復律有利于恢復心臟功能，降低術后房顫的栓塞風險，減少抗凝藥物的使用，縮短住院時間和降低花費[29]。加拿大心血管病學會房顫管理指南[29-30]認為：對于狀態穩定的術后房顫患者，控制心率和轉復竇性節律均為強推薦；然而 ESC 房顫管理指南[8]則明確指出：對于無癥狀的術后房顫患者首選降心率治療，僅在癥狀明顯或血流動力學不穩定時考慮使用抗心律失常藥物或者電復律。
近來，一項大型隨機對照試驗首次對控制心率和轉復竇性節律兩種治療方式進行了比較[28]。該研究納入 659 例血流動力學穩定的術后房顫患者，將這些患者隨機分為控制心率組（目標心率<100 次/min）和轉復竇性節律組（胺碘酮復律），以 60 d 內住院總時間作為主要終點。試驗發現兩組患者的主要終點差異無統計學意義（中位住院時間分別為 5.1 d vs. 5.0 d，P=0.76），次要終點如死亡、栓塞、出血等亦無顯著差異。該研究表明對于狀態穩定的術后房顫患者，控制心率和轉復竇性節律在療效上并無優劣之分。然而在研究進行過程中兩組各約 25% 的患者變更了治療方式（主要因為藥物副作用或心率控制不理想），這說明與遵循某種既定治療方式相比，醫生根據患者情況調整用藥方案更符合實際的臨床情境。在控制心率和轉復竇性節律療效相似的情況下，為避免抗心律失常藥物本身的副作用，術后房顫的合理治療順序應為先控制心率，癥狀明顯或心率難以控制時再考慮轉復心律（圖 1）。
圖1
術后房顫的治療
2.2 是否進行抗凝治療
大量研究發現術后房顫與患者近遠期栓塞風險存在顯著相關性。一項包括 2 458 010 例心臟手術患者的 Meta 分析[31]發現術后房顫顯著增加術后 30 d 內的卒中風險（OR=1.62，95%CI 1.47～1.80）。除了與早期不良心血管事件的發生存在顯著相關性，術后房顫還影響遠期預后。Gialdini 等[5]對11 837 例心臟術后新發房顫患者進行了分析，發現術后房顫是患者 1 年內發生栓塞事件的獨立危險因素（HR=1.3，95%CI 1.1～1.6）。一項 Meta 分析[32]同樣表明術后房顫使患者 2 年內發生卒中的風險顯著升高（HR=1.25，95%CI 1.09～1.42）。
盡管術后房顫患者存在較高的栓塞風險，截至目前仍然缺乏相應的風險評估方法。ESC/EACTS 指南[7]認為可以參照普通房顫使用 CHA2DS2-VASc 評分對術后房顫進行危險分層，然而 CHA2DS2-VASc 評分僅在非手術、非瓣膜性房顫患者中得到驗證[33]，能否用于術后房顫的風險評估并不明確。
在缺乏風險評估的情況下，患者能否從抗凝治療中獲益亦不明確。Butt 等[34]回顧性分析了 175 例使用口服抗凝藥的術后房顫患者的臨床資料，3 年隨訪顯示口服抗凝藥顯著降低術后房顫患者的遠期栓塞風險（HR=0.55，95%CI 0.32～0.95）。然而考慮到該研究樣本量偏少，混雜偏倚較多，研究結果需謹慎對待。Crystal 等[35]回顧性分析了 2 738 例術后房顫患者的臨床資料，其中 25% 患者使用了口服抗凝藥，然而抗凝治療與復合終點（死亡、心肌梗死、因卒中再入院和其他栓塞事件）之間并無顯著相關性（HR=1.15，95%CI 0.79～1.68）。該研究質疑對術后房顫患者進行抗凝治療的合理性，但是研究本身存在較大偏倚，抗凝治療的用藥標準、用藥方式、持續時間等均不明確，有待臨床試驗進一步論證術后房顫抗凝治療的有效性。
3 總結與展望
術后房顫的預防以 β 受體阻滯劑為主，不推薦圍術期使用他汀類藥物。除 β 受體阻滯劑外，尚缺乏有效的預防策略。即使應用 β 受體阻滯劑，仍有相當一部分患者發生術后房顫，是否采用更激進的方式比如聯合使用多種藥物進行預防治療仍有待商榷。考慮到藥物本身的副作用，預判術后房顫的發生并進行針對性治療是更好的防治策略。有望通過臨床特征、生物標志物、影像學等多維度信息預測術后房顫并實現精準治療。
術后房顫發生后以控制心率、轉復竇性節律和抗凝治療為主。患者血流動力學不穩定時優先考慮轉復竇性節律，而血流動力學穩定時優先控制心率，癥狀明顯或心率難以控制時再考慮心律轉復治療。術后房顫的抗凝治療則需要更多的證據支持。尚缺乏研究探討術后房顫持續時間、發作早晚對患者預后的影響。根據心電特征對術后房顫進行特定分類或許有利于患者危險分層。既往研究僅能建立術后房顫與患者遠期預后的相關性，并不能闡明因果關系。術后房顫僅僅作為高危患者的并發癥還是本身可以導致不良心血管事件的發生，需要進一步研究加以明確。
利益沖突：無。
作者貢獻：王小易、趙艷共同收集資料、分析并撰寫論文；鄭哲負責審校。
新發心房顫動（房顫）是心臟術后常見并發癥，發生率為 20%～40%[1-2]。傳統觀念認為術后房顫具有自限性，對患者預后影響甚微。然而許多研究[3-4]表明術后房顫不僅使圍術期心血管事件發生率顯著增加，還顯著增加患者遠期死亡與栓塞的發生風險[5-6]。因此，采取有效措施對術后房顫進行干預具有重要意義。目前針對術后房顫的干預措施集中在術前預防和術后治療上。術前預防以保護心肌、抗炎、抗氧化和預防性使用抗心律失常藥物為主，術后治療以控制心率、轉復竇性節律和抗凝為主[7-8]。本文將圍繞心臟手術術后房顫的圍術期處理展開討論。
1 心臟手術術后房顫的預防
術后房顫的發生與眾多因素有關，術前危險因素包括心房結構與功能的改變[9-10]，術中影響因素包括體外循環、主動脈內球囊反搏、主動脈鉗夾等[11]，術后危險因素包括炎癥反應、氧化應激、自主神經功能紊亂等[12-14]。預防術后房顫主要從保護心肌、抗炎、抗氧化和預防性使用抗心律失常藥物入手。
1.1 β 受體阻滯劑
β 受體阻滯劑是目前歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協會（EACTS）指南[7]唯一明確推薦預防術后房顫的藥物（ⅠB 推薦）。β 受體阻滯劑可以削弱兒茶酚胺對心肌的正性變力和正性變時作用，改善心內膜灌注以及減少圍術期不良事件的發生（包括術后房顫）[15]。Burgess 等[16]在對比了多種治療方法后發現，圍術期使用 β 受體阻滯劑與術后房顫的減少存在顯著相關性（OR=0.69，95%CI 0.54～0.87）。一項 Meta 分析[15]同樣表明使用 β 受體阻滯劑可顯著減少術后房顫的發生（OR=0.33，95%CI 0.26～0.43）。然而即使預防性使用 β 受體阻滯劑，心臟術后仍有相當一部分患者會發生術后房顫，采用更激進的方式，如聯合使用 β 受體阻滯劑和胺碘酮進行預防似乎能進一步減少術后房顫[17]，但是患者預后能否改善并不明確。
1.2 他汀類藥物
既往研究[18]表明他汀類藥物具有抗炎、抗氧化、改善內皮細胞功能等作用，可能減少術后房顫的發生。最新的 Meta 分析[19]表明，與安慰劑相比，他汀類藥物有助于降低術后房顫的發生風險（RR=0.69，95%CI 0.56～0.86）。然而，大型隨機對照研究 STICS（The Statin Therapy in Cardiac Surgery）卻發現圍術期使用瑞舒伐他汀盡管降低患者炎性指標，但是其本身與術后房顫并無顯著相關性（OR=1.04，95%CI 0.84～1.30）。不僅如此，與對照組相比，急性腎損傷在使用瑞舒伐他汀的患者中顯著增多（增加 5.4%±1.9%）[20]。因此，不推薦心臟手術圍術期以他汀類藥物作為術后房顫的預防性用藥。
1.3 其他預防性措施
預防性使用胺碘酮[15]、類固醇激素[21]、不飽和脂肪酸[22]等藥物或采用心包后部切開[23]、術后通暢引流管[24]等操作均有相關報道，但是并沒有形成一致的結論。
2 心臟手術術后房顫的治療
術后房顫的主要治療方式包括控制心率、轉復竇性節律和抗凝。術后房顫患者出現血流動力學不穩定時首選轉復竇性節律，然而對于血流動力學穩定的患者首選控制心率還是轉復竇性節律仍然存在爭議[25]。與此同時，術后房顫的抗凝治療（包括栓塞風險評估）尚缺乏高質量的研究證據，指南亦無明確的治療推薦[8, 26]。在缺乏共識的情況下，術后房顫的治療現狀存在地區與醫院之間的差異，這種差異可能影響患者預后[27]。
2.1 控制心率或轉復竇性節律的選擇
對于血流動力學穩定的術后房顫患者首選控制心率還是轉復竇性節律存在較大爭議。支持優先控制心率的學者認為抗心律失常藥物副作用較大，可能導致術后不良事件的發生[28]，如胺碘酮可引起竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。支持優先轉復竇性節律的學者則認為及早復律有利于恢復心臟功能，降低術后房顫的栓塞風險，減少抗凝藥物的使用，縮短住院時間和降低花費[29]。加拿大心血管病學會房顫管理指南[29-30]認為：對于狀態穩定的術后房顫患者，控制心率和轉復竇性節律均為強推薦；然而 ESC 房顫管理指南[8]則明確指出：對于無癥狀的術后房顫患者首選降心率治療，僅在癥狀明顯或血流動力學不穩定時考慮使用抗心律失常藥物或者電復律。
近來，一項大型隨機對照試驗首次對控制心率和轉復竇性節律兩種治療方式進行了比較[28]。該研究納入 659 例血流動力學穩定的術后房顫患者，將這些患者隨機分為控制心率組（目標心率<100 次/min）和轉復竇性節律組（胺碘酮復律），以 60 d 內住院總時間作為主要終點。試驗發現兩組患者的主要終點差異無統計學意義（中位住院時間分別為 5.1 d vs. 5.0 d，P=0.76），次要終點如死亡、栓塞、出血等亦無顯著差異。該研究表明對于狀態穩定的術后房顫患者，控制心率和轉復竇性節律在療效上并無優劣之分。然而在研究進行過程中兩組各約 25% 的患者變更了治療方式（主要因為藥物副作用或心率控制不理想），這說明與遵循某種既定治療方式相比，醫生根據患者情況調整用藥方案更符合實際的臨床情境。在控制心率和轉復竇性節律療效相似的情況下，為避免抗心律失常藥物本身的副作用，術后房顫的合理治療順序應為先控制心率，癥狀明顯或心率難以控制時再考慮轉復心律（圖 1）。
圖1
術后房顫的治療
2.2 是否進行抗凝治療
大量研究發現術后房顫與患者近遠期栓塞風險存在顯著相關性。一項包括 2 458 010 例心臟手術患者的 Meta 分析[31]發現術后房顫顯著增加術后 30 d 內的卒中風險（OR=1.62，95%CI 1.47～1.80）。除了與早期不良心血管事件的發生存在顯著相關性，術后房顫還影響遠期預后。Gialdini 等[5]對11 837 例心臟術后新發房顫患者進行了分析，發現術后房顫是患者 1 年內發生栓塞事件的獨立危險因素（HR=1.3，95%CI 1.1～1.6）。一項 Meta 分析[32]同樣表明術后房顫使患者 2 年內發生卒中的風險顯著升高（HR=1.25，95%CI 1.09～1.42）。
盡管術后房顫患者存在較高的栓塞風險，截至目前仍然缺乏相應的風險評估方法。ESC/EACTS 指南[7]認為可以參照普通房顫使用 CHA2DS2-VASc 評分對術后房顫進行危險分層，然而 CHA2DS2-VASc 評分僅在非手術、非瓣膜性房顫患者中得到驗證[33]，能否用于術后房顫的風險評估并不明確。
在缺乏風險評估的情況下，患者能否從抗凝治療中獲益亦不明確。Butt 等[34]回顧性分析了 175 例使用口服抗凝藥的術后房顫患者的臨床資料，3 年隨訪顯示口服抗凝藥顯著降低術后房顫患者的遠期栓塞風險（HR=0.55，95%CI 0.32～0.95）。然而考慮到該研究樣本量偏少，混雜偏倚較多，研究結果需謹慎對待。Crystal 等[35]回顧性分析了 2 738 例術后房顫患者的臨床資料，其中 25% 患者使用了口服抗凝藥，然而抗凝治療與復合終點（死亡、心肌梗死、因卒中再入院和其他栓塞事件）之間并無顯著相關性（HR=1.15，95%CI 0.79～1.68）。該研究質疑對術后房顫患者進行抗凝治療的合理性，但是研究本身存在較大偏倚，抗凝治療的用藥標準、用藥方式、持續時間等均不明確，有待臨床試驗進一步論證術后房顫抗凝治療的有效性。
3 總結與展望
術后房顫的預防以 β 受體阻滯劑為主，不推薦圍術期使用他汀類藥物。除 β 受體阻滯劑外，尚缺乏有效的預防策略。即使應用 β 受體阻滯劑，仍有相當一部分患者發生術后房顫，是否采用更激進的方式比如聯合使用多種藥物進行預防治療仍有待商榷。考慮到藥物本身的副作用，預判術后房顫的發生并進行針對性治療是更好的防治策略。有望通過臨床特征、生物標志物、影像學等多維度信息預測術后房顫并實現精準治療。
術后房顫發生后以控制心率、轉復竇性節律和抗凝治療為主。患者血流動力學不穩定時優先考慮轉復竇性節律，而血流動力學穩定時優先控制心率，癥狀明顯或心率難以控制時再考慮心律轉復治療。術后房顫的抗凝治療則需要更多的證據支持。尚缺乏研究探討術后房顫持續時間、發作早晚對患者預后的影響。根據心電特征對術后房顫進行特定分類或許有利于患者危險分層。既往研究僅能建立術后房顫與患者遠期預后的相關性，并不能闡明因果關系。術后房顫僅僅作為高危患者的并發癥還是本身可以導致不良心血管事件的發生，需要進一步研究加以明確。
利益沖突：無。
作者貢獻：王小易、趙艷共同收集資料、分析并撰寫論文；鄭哲負責審校。
