引用本文： 魏欣, 胡鴻, 鐘立明, 游箭. 術前模擬在經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療中的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1424-1428. doi: 10.7507/1007-9424.201908053 復制
虛擬的手術模擬和培訓能夠提高醫生的手術學習進度已經被較多的文獻[1-5]所證實。常用的術前模擬包括具有臨場感的實際器械操作步驟模擬（模擬器）和手術者在計算機上進行的虛擬器械治療策略模擬。前者是由專業公司提供成套設備的模擬器，價格較高普及困難[6-7]，并且案例是固定的，無法對患者個體化的病灶實施模擬；后者可在個人電腦上應用普通商業軟件實施患者個體化的模擬，具有在各級醫療機構推廣的現實性[8-10]。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）其技術作為血管介入領域的高難度高風險操作，對每個患者實施個體化的術前模擬對于提高手術成功率、減少風險具有必要性和臨床實用性。本研究立足于地市級醫院開展 TIPS 治療的初期階段，以提高手術成功率和培養年輕醫師為目的，探討建立虛擬 VIATORR 支架模型及 RUPS-100 穿刺套件模型進行術前模擬的價值。
1 資料和方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：肝硬變門靜脈高壓反復出現消化道出血并曾有胃鏡下套扎或組織膠注射治療后效果不佳的患者及肝硬變伴頑固性腹水患者；術前應于我院行腹部增強 CT 檢查，并已經完成術前模擬操作。排出標準包括：合并有充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全、重度肺動脈高壓、快速進展的肝衰竭、肝彌漫性惡性腫瘤的患者；術前未行腹部增強 CT 檢查，或 CT 在外院檢查而無法獲得 DICOM 格式的薄層數據文件，或病情緊急無時間進行術前模擬的患者。
1.2 臨床資料
選取 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間南充市中心醫院收治的 39 例患者（另有 4 例行急診 TIPS 未做術前模擬，未納入研究），39 例均為肝硬變門靜脈高壓并上消化道出血行 TIPS 治療的病例（其中 3 例合并有肝癌）。術前均行上腹部增強 CT 檢查并行術前模擬研究，其中男 28 例，女 11 例；年齡 30～76 歲，平均 53.8 歲。
1.3 術前模擬方法
用于術前模擬的計算機系統為普通個人電腦；應用軟件為 3D Studio MAX 7.0（三維動畫造型軟件）和 Mimics10.0（圖像識別分割建模軟件）。首先將患者 CT 增強掃描門靜脈期數據導入 Mimics 10.0 軟件中，通過設定閾值提取骨組織得到三維骨骼重建模型；通過設定閾值并結合“區域增長（region growing）”和“動態區域增長（dynamic region growing）”功能提取血管影像得到門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈三維重建模型；同法提取肝臟的三維重建模型；對于擬提取結構的 CT 值與周圍結構相近時，可使用“多切片編輯（multiple slice edit）”功能并根據解剖關系人工勾邊提取相應的組織結構并重建三維模型。根據本研究組總結的方法[8-9]在 3D Studio MAX 7.0 軟件中建立虛擬的介入器械（RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型，圖 1a、1b）。
圖1
示個體化三維模型和虛擬介入器械的術前模擬情況
a：RUPS-100 穿刺套件；b：VIATORR 支架三維模型；c：3D Studio MAX 軟件中穿刺門靜脈模擬；d：Mimics 軟件中穿刺門靜脈模擬的影像融合顯示截圖，左上為冠狀面、右上為橫斷面、左下為矢狀面，右下為三維重建圖；e：支架置入三維模擬圖，左上為俯視圖、右上為前視圖、左下為右側視圖、右下為正位透視圖；f：實際手術圖
將 Mimics 10.0 軟件中建立的患者個體化的三維模型存為 STL 格式的文件，在 3D Studio MAX 7.0 軟件中導入這些文件，可顯示出虛擬骨骼、肝臟、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈模型，并將骨骼和肝臟設置為半透明以避免遮蓋血管和穿刺套件，有利于模擬 X 線透視下觀察進針路線（圖 1c）。將虛擬的 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型合并入模擬場景中，設定長鞘和穿刺針的運動軌跡、動畫時間和攝影機的位置，進行自肝靜脈向門靜脈穿刺路徑的規劃和選擇、穿刺針頭端塑形的角度以及支架裸段在門靜脈內位置的模擬操作。隨后將穿刺套件模型存為 STL 格式導入 Mimics 10.0 軟件中進行穿刺模擬，有利于在橫斷位、冠狀位和矢狀位與 CT 影像融合觀察（圖 1d）。
1.4 對比觀察的參數及方法
首先紀錄每例患者建立個體化的三維模型所需的時間，并紀錄進行術前模擬的時間（包括尋找從肝靜脈穿刺的入路點、穿刺角度和距離、置入支架的時間），評價其實用性；第 2，對比模擬的穿刺參數與實際手術結果的符合程度，評價其準確性；第 3，比較模擬釋放的支架尺寸和位置與實際手術結果的符合程度，評價其準確性。另外，對于術前模擬在教學培訓中的作用進行評估。
2 結果
2.1 模型建立及術前模擬所需時間
39 例患者的個體化模型建立、虛擬器械模型的建立和術前模擬均順利進行，其所需時間見表 1。對于患者個體化的術區結構模型，前 8 例患者耗時較長，經總結改進及熟練后，建模所需時間為 30～60 min（平均 50 min）；第一套 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架的建模所需時間約為 4 h，隨后可復制出多個模型用于不同患者的模擬。在形態及尺寸精度上，所有虛擬器械與真實器械高度相似。當模型建立完成后，術前模擬耗時基本相同。該結果表明：進行術前模擬研究耗時不多，在臨床工作中具有實用性；個體化模型的建模耗時隨著熟練程度的提高而減少。
表1
模型建立及術前模擬所需時間
2.2 術前模擬與實際手術情況的對比
通過術前模擬，治療組醫生獲得了如下參數和信息：① 肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈、肝臟和骨骼被單獨重建并賦予不同顏色，有利于醫生形成患者個體化的術區結構及相對位置的三維空間認識，彌補了部分醫生空間想象力的不足；② 每例患者均模擬出穿刺門靜脈左支、右支及分叉部的參數，并由主刀醫生確定第一穿刺路徑和備用穿刺路徑；③ 根據不同穿刺路徑模擬出 VIATORR 支架裸段在門靜脈的位置，有利于評價所需支架的長度。實際手術中，治療組醫生主觀認為術前模擬提供的肝靜脈穿刺點和穿刺角度對提高穿刺成功率有幫助，但仍受呼吸動度和進針角度的操作差異影響。本組患者實際手術情況：術中穿刺門靜脈分叉部 4 例、左支 22 例及右支 13 例，而術前模擬計劃穿刺左支 24 例，右支 15 例，總體符合率為 89.7%（35/39）；術前模擬均采用 8 mm×6 cm/2 cm 規格的 VIATORR 支架，實際手術中采用的支架均與模擬結果相同（圖 1e、1f），僅第 1 例因缺乏經驗，支架裸段位置較低，在支架覆膜段近心端補放裸支架 1 枚。
2.3 教學培訓
對于患者個體化的術前模擬，由于時間較緊，僅部分低年資醫師參與模擬討論；而術后的回顧性模擬，則所有低年資醫師、進修醫師和實習醫師均能參與。相較于傳統教學培訓模式，在電腦上的模擬操作能夠加強對手術意圖的理解，特別是加強對手術關鍵步驟的學習，可以縮短教學和培訓時間；低年資醫師通過廢棄 RUPS-100 穿刺套件在豬肝上練習穿刺并結合在電腦上的模擬穿刺訓練，一致認為對于掌握血管內穿刺技術有較大幫助。
3 討論
TIPS 治療的難點在于自肝靜脈穿刺門靜脈和支架釋放過程[11-12]，由于技術的復雜性該治療通常在較大的醫療中心實施。隨著 VIATORR 專用支架近年來在國內的上市，其良好的支架內通暢率[13-16]促進了 TIPS 治療的發展。對于地市級醫院開展 TIPS 治療的初期階段，在按照臨床技術指南[17]規范實施診治的基礎上，若能針對 TIPS 的技術難點進行必要的術前模擬評估，對于提高手術的準確性和成功率都將具有實用價值。雖然國外有文獻報道門靜脈三維重建用于引導穿刺門靜脈[18-19]及 TIPS 術中的血流動力學變化[20-21]，但建立虛擬器械用于個體化術前模擬的文獻稀少。本研究利用兩種商業軟件建立患者個體化三維模型及介入器械模型進行 TIPS 技術難點的術前模擬研究，以期建立有效的模擬平臺促進 TIPS 治療的開展。
3.1 實施術前模擬的技術要點
術前模擬的技術要點涉及 3 個方面：對于患者個體化虛擬模型的建立，難點在于肝靜脈和下腔靜脈肝段內造影劑較少時，Mimics 軟件提取圖像較為困難，需要通過設定閾值并結合“多切片編輯”逐層進行分離，這將增加建模時間約 30 min。對于虛擬器械模型的建立，關鍵點之一在于統一長度單位，即實際測量介入器械的單位為毫米，則 3D MAX 軟件中的建模單位也應設為毫米；另一關鍵點在于將簡單幾何模型合并為復雜幾何模型時（如支架），不能采用“Group”功能，而必須采用“隸屬（Attach）”功能。對于模擬操作的過程，患者個體化的三維模型和虛擬器械模型都是以 STL 格式導入模擬軟件的，在 3D MAX 軟件中可將患者個體化模型進行透明化處理，以減少對穿刺路徑和支架的遮蓋，并對三維實體的模擬操作較為有利，在 Mimics 軟件中對于各斷層結構內虛擬器械與肝內結構的相對位置模擬更為精確。
3.2 術前模擬的實用價值及限度
術前模擬過程的時間可控，患者個體化的術區結構建模耗費時間在熟練后（本組為第 8 例后）為 30～60 min；虛擬器械模型建好后可按需拷貝并能修改變形以形成不同型號的新模型；手術模擬的時間為 40～50 min（熟練后），總共模擬時間為 70～110 min，雖然在日常工作中不會對治療進度產生影響，但仍不適合急診 TIPS 治療。
在穿刺門靜脈的模擬-實際對照方面：① 協助主刀醫生制定手術計劃，預先計劃多套穿刺門靜脈左支、右支、分叉部的操作方案（如 RUPS-100 穿刺針彎曲角度、穿刺針位于肝靜脈分支內的穿刺起始深度及穿刺角度），選擇第一穿刺路徑和備用穿刺路徑，針對可能出現的難度和風險擬定相應的對策。② 術中穿刺門靜脈分叉部 4 例、左支 22 例、右支 13 例，與模擬結果的總體符合率為 89.7%（35/39），影響穿刺準確性的因素包括腹水量明顯增加導致肝臟位置發生變化（2 例）、呼吸急促導致膈肌肝臟動度大妨礙穿刺定位（1 例）、合并肝靜脈狹窄放棄模擬結果而實施 DIPS（1 例）。③ 術前模擬的限度分為患者因素和醫生因素，前者主要在于術前 CT 檢查時的肝臟位置與術中不同以及肝靜脈狹窄，這僅出現于少數特殊病例；后者在于手術者目測的肝靜脈穿刺點及穿刺角度在部分病例與模擬參數有差異，這可隨著手術者的熟練減少誤差。在 VIATORR 支架的模擬-實際對照方面：術前可根據模擬穿刺進入門靜脈的部位評估 VIATORR 支架裸段位于門靜脈內的位置以及覆膜段的長度，有利于預測支架的長度。實際操作中，除了第 1 例由于缺乏經驗使支架裸段位置較低，其余病例均與模擬結果相同，提示模擬結果能提供較準確的參考數據。
3.3 術后回顧性模擬在教學培訓方面的價值
相對于術前模擬，術后回顧性模擬對于教學培訓具有更多的指導意義。本研究中醫療組內的低年資醫師既參與術前模擬評估，也參與術后回顧性模擬訓練，一致認為經過與手術操作對照，回顧性模擬給人以“真實，可靠”的主觀感覺，兩種模擬均明顯提高對手術意圖的理解能力；未參加術前模擬的進修醫師、實習醫師通過對照 DSA 圖像進行回顧性模擬，均認為有助于加強對手術關鍵步驟的認識。本研究側重于手術策略和操作參數的模擬，主要目標是協助主刀醫生順利完成治療，但在手術臨場感和實際操作技能培訓方面，與國外專業公司的模擬器[6]相比仍有較大的差距。
3.4 存在的問題及展望
目前應用 Mimics 軟件進行患者個體化術區建模的研究文獻較多[22-25]，需分離的血管多為動脈且較為容易，而本研究中需在同一個掃描序列里分離肝靜脈、下腔靜脈和門靜脈，部分患者由于血流動力的特殊性（如合并布-加綜合征、大量腹水的擠壓等），常用的 CT 掃描時間參數難以將上述血管同時顯示清楚，分離時需逐層手工勾畫邊界，費時費力，具有改進的必要性。將模擬圖像與術中 DSA 圖像進行匹配從而給手術醫師提供更加可視化的指導，既是目前需要解決的問題，也是本研究后續的方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏欣負責研究設計、分析數據、實施手術模擬和治療及撰寫文章；胡鴻負責實施手術治療、協助論文資料收集；鐘立明教授和游箭教授促進研究思路的完善、在論文的修改中提出意見。
倫理聲明：本研究通過了南充市中心醫院倫理委員會審批。
虛擬的手術模擬和培訓能夠提高醫生的手術學習進度已經被較多的文獻[1-5]所證實。常用的術前模擬包括具有臨場感的實際器械操作步驟模擬（模擬器）和手術者在計算機上進行的虛擬器械治療策略模擬。前者是由專業公司提供成套設備的模擬器，價格較高普及困難[6-7]，并且案例是固定的，無法對患者個體化的病灶實施模擬；后者可在個人電腦上應用普通商業軟件實施患者個體化的模擬，具有在各級醫療機構推廣的現實性[8-10]。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）其技術作為血管介入領域的高難度高風險操作，對每個患者實施個體化的術前模擬對于提高手術成功率、減少風險具有必要性和臨床實用性。本研究立足于地市級醫院開展 TIPS 治療的初期階段，以提高手術成功率和培養年輕醫師為目的，探討建立虛擬 VIATORR 支架模型及 RUPS-100 穿刺套件模型進行術前模擬的價值。
1 資料和方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：肝硬變門靜脈高壓反復出現消化道出血并曾有胃鏡下套扎或組織膠注射治療后效果不佳的患者及肝硬變伴頑固性腹水患者；術前應于我院行腹部增強 CT 檢查，并已經完成術前模擬操作。排出標準包括：合并有充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全、重度肺動脈高壓、快速進展的肝衰竭、肝彌漫性惡性腫瘤的患者；術前未行腹部增強 CT 檢查，或 CT 在外院檢查而無法獲得 DICOM 格式的薄層數據文件，或病情緊急無時間進行術前模擬的患者。
1.2 臨床資料
選取 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間南充市中心醫院收治的 39 例患者（另有 4 例行急診 TIPS 未做術前模擬，未納入研究），39 例均為肝硬變門靜脈高壓并上消化道出血行 TIPS 治療的病例（其中 3 例合并有肝癌）。術前均行上腹部增強 CT 檢查并行術前模擬研究，其中男 28 例，女 11 例；年齡 30～76 歲，平均 53.8 歲。
1.3 術前模擬方法
用于術前模擬的計算機系統為普通個人電腦；應用軟件為 3D Studio MAX 7.0（三維動畫造型軟件）和 Mimics10.0（圖像識別分割建模軟件）。首先將患者 CT 增強掃描門靜脈期數據導入 Mimics 10.0 軟件中，通過設定閾值提取骨組織得到三維骨骼重建模型；通過設定閾值并結合“區域增長（region growing）”和“動態區域增長（dynamic region growing）”功能提取血管影像得到門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈三維重建模型；同法提取肝臟的三維重建模型；對于擬提取結構的 CT 值與周圍結構相近時，可使用“多切片編輯（multiple slice edit）”功能并根據解剖關系人工勾邊提取相應的組織結構并重建三維模型。根據本研究組總結的方法[8-9]在 3D Studio MAX 7.0 軟件中建立虛擬的介入器械（RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型，圖 1a、1b）。
圖1
示個體化三維模型和虛擬介入器械的術前模擬情況
a：RUPS-100 穿刺套件；b：VIATORR 支架三維模型；c：3D Studio MAX 軟件中穿刺門靜脈模擬；d：Mimics 軟件中穿刺門靜脈模擬的影像融合顯示截圖，左上為冠狀面、右上為橫斷面、左下為矢狀面，右下為三維重建圖；e：支架置入三維模擬圖，左上為俯視圖、右上為前視圖、左下為右側視圖、右下為正位透視圖；f：實際手術圖
將 Mimics 10.0 軟件中建立的患者個體化的三維模型存為 STL 格式的文件，在 3D Studio MAX 7.0 軟件中導入這些文件，可顯示出虛擬骨骼、肝臟、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈模型，并將骨骼和肝臟設置為半透明以避免遮蓋血管和穿刺套件，有利于模擬 X 線透視下觀察進針路線（圖 1c）。將虛擬的 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架模型合并入模擬場景中，設定長鞘和穿刺針的運動軌跡、動畫時間和攝影機的位置，進行自肝靜脈向門靜脈穿刺路徑的規劃和選擇、穿刺針頭端塑形的角度以及支架裸段在門靜脈內位置的模擬操作。隨后將穿刺套件模型存為 STL 格式導入 Mimics 10.0 軟件中進行穿刺模擬，有利于在橫斷位、冠狀位和矢狀位與 CT 影像融合觀察（圖 1d）。
1.4 對比觀察的參數及方法
首先紀錄每例患者建立個體化的三維模型所需的時間，并紀錄進行術前模擬的時間（包括尋找從肝靜脈穿刺的入路點、穿刺角度和距離、置入支架的時間），評價其實用性；第 2，對比模擬的穿刺參數與實際手術結果的符合程度，評價其準確性；第 3，比較模擬釋放的支架尺寸和位置與實際手術結果的符合程度，評價其準確性。另外，對于術前模擬在教學培訓中的作用進行評估。
2 結果
2.1 模型建立及術前模擬所需時間
39 例患者的個體化模型建立、虛擬器械模型的建立和術前模擬均順利進行，其所需時間見表 1。對于患者個體化的術區結構模型，前 8 例患者耗時較長，經總結改進及熟練后，建模所需時間為 30～60 min（平均 50 min）；第一套 RUPS-100 穿刺套件和 VIATORR 支架的建模所需時間約為 4 h，隨后可復制出多個模型用于不同患者的模擬。在形態及尺寸精度上，所有虛擬器械與真實器械高度相似。當模型建立完成后，術前模擬耗時基本相同。該結果表明：進行術前模擬研究耗時不多，在臨床工作中具有實用性；個體化模型的建模耗時隨著熟練程度的提高而減少。
表1
模型建立及術前模擬所需時間
2.2 術前模擬與實際手術情況的對比
通過術前模擬，治療組醫生獲得了如下參數和信息：① 肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈、肝臟和骨骼被單獨重建并賦予不同顏色，有利于醫生形成患者個體化的術區結構及相對位置的三維空間認識，彌補了部分醫生空間想象力的不足；② 每例患者均模擬出穿刺門靜脈左支、右支及分叉部的參數，并由主刀醫生確定第一穿刺路徑和備用穿刺路徑；③ 根據不同穿刺路徑模擬出 VIATORR 支架裸段在門靜脈的位置，有利于評價所需支架的長度。實際手術中，治療組醫生主觀認為術前模擬提供的肝靜脈穿刺點和穿刺角度對提高穿刺成功率有幫助，但仍受呼吸動度和進針角度的操作差異影響。本組患者實際手術情況：術中穿刺門靜脈分叉部 4 例、左支 22 例及右支 13 例，而術前模擬計劃穿刺左支 24 例，右支 15 例，總體符合率為 89.7%（35/39）；術前模擬均采用 8 mm×6 cm/2 cm 規格的 VIATORR 支架，實際手術中采用的支架均與模擬結果相同（圖 1e、1f），僅第 1 例因缺乏經驗，支架裸段位置較低，在支架覆膜段近心端補放裸支架 1 枚。
2.3 教學培訓
對于患者個體化的術前模擬，由于時間較緊，僅部分低年資醫師參與模擬討論；而術后的回顧性模擬，則所有低年資醫師、進修醫師和實習醫師均能參與。相較于傳統教學培訓模式，在電腦上的模擬操作能夠加強對手術意圖的理解，特別是加強對手術關鍵步驟的學習，可以縮短教學和培訓時間；低年資醫師通過廢棄 RUPS-100 穿刺套件在豬肝上練習穿刺并結合在電腦上的模擬穿刺訓練，一致認為對于掌握血管內穿刺技術有較大幫助。
3 討論
TIPS 治療的難點在于自肝靜脈穿刺門靜脈和支架釋放過程[11-12]，由于技術的復雜性該治療通常在較大的醫療中心實施。隨著 VIATORR 專用支架近年來在國內的上市，其良好的支架內通暢率[13-16]促進了 TIPS 治療的發展。對于地市級醫院開展 TIPS 治療的初期階段，在按照臨床技術指南[17]規范實施診治的基礎上，若能針對 TIPS 的技術難點進行必要的術前模擬評估，對于提高手術的準確性和成功率都將具有實用價值。雖然國外有文獻報道門靜脈三維重建用于引導穿刺門靜脈[18-19]及 TIPS 術中的血流動力學變化[20-21]，但建立虛擬器械用于個體化術前模擬的文獻稀少。本研究利用兩種商業軟件建立患者個體化三維模型及介入器械模型進行 TIPS 技術難點的術前模擬研究，以期建立有效的模擬平臺促進 TIPS 治療的開展。
3.1 實施術前模擬的技術要點
術前模擬的技術要點涉及 3 個方面：對于患者個體化虛擬模型的建立，難點在于肝靜脈和下腔靜脈肝段內造影劑較少時，Mimics 軟件提取圖像較為困難，需要通過設定閾值并結合“多切片編輯”逐層進行分離，這將增加建模時間約 30 min。對于虛擬器械模型的建立，關鍵點之一在于統一長度單位，即實際測量介入器械的單位為毫米，則 3D MAX 軟件中的建模單位也應設為毫米；另一關鍵點在于將簡單幾何模型合并為復雜幾何模型時（如支架），不能采用“Group”功能，而必須采用“隸屬（Attach）”功能。對于模擬操作的過程，患者個體化的三維模型和虛擬器械模型都是以 STL 格式導入模擬軟件的，在 3D MAX 軟件中可將患者個體化模型進行透明化處理，以減少對穿刺路徑和支架的遮蓋，并對三維實體的模擬操作較為有利，在 Mimics 軟件中對于各斷層結構內虛擬器械與肝內結構的相對位置模擬更為精確。
3.2 術前模擬的實用價值及限度
術前模擬過程的時間可控，患者個體化的術區結構建模耗費時間在熟練后（本組為第 8 例后）為 30～60 min；虛擬器械模型建好后可按需拷貝并能修改變形以形成不同型號的新模型；手術模擬的時間為 40～50 min（熟練后），總共模擬時間為 70～110 min，雖然在日常工作中不會對治療進度產生影響，但仍不適合急診 TIPS 治療。
在穿刺門靜脈的模擬-實際對照方面：① 協助主刀醫生制定手術計劃，預先計劃多套穿刺門靜脈左支、右支、分叉部的操作方案（如 RUPS-100 穿刺針彎曲角度、穿刺針位于肝靜脈分支內的穿刺起始深度及穿刺角度），選擇第一穿刺路徑和備用穿刺路徑，針對可能出現的難度和風險擬定相應的對策。② 術中穿刺門靜脈分叉部 4 例、左支 22 例、右支 13 例，與模擬結果的總體符合率為 89.7%（35/39），影響穿刺準確性的因素包括腹水量明顯增加導致肝臟位置發生變化（2 例）、呼吸急促導致膈肌肝臟動度大妨礙穿刺定位（1 例）、合并肝靜脈狹窄放棄模擬結果而實施 DIPS（1 例）。③ 術前模擬的限度分為患者因素和醫生因素，前者主要在于術前 CT 檢查時的肝臟位置與術中不同以及肝靜脈狹窄，這僅出現于少數特殊病例；后者在于手術者目測的肝靜脈穿刺點及穿刺角度在部分病例與模擬參數有差異，這可隨著手術者的熟練減少誤差。在 VIATORR 支架的模擬-實際對照方面：術前可根據模擬穿刺進入門靜脈的部位評估 VIATORR 支架裸段位于門靜脈內的位置以及覆膜段的長度，有利于預測支架的長度。實際操作中，除了第 1 例由于缺乏經驗使支架裸段位置較低，其余病例均與模擬結果相同，提示模擬結果能提供較準確的參考數據。
3.3 術后回顧性模擬在教學培訓方面的價值
相對于術前模擬，術后回顧性模擬對于教學培訓具有更多的指導意義。本研究中醫療組內的低年資醫師既參與術前模擬評估，也參與術后回顧性模擬訓練，一致認為經過與手術操作對照，回顧性模擬給人以“真實，可靠”的主觀感覺，兩種模擬均明顯提高對手術意圖的理解能力；未參加術前模擬的進修醫師、實習醫師通過對照 DSA 圖像進行回顧性模擬，均認為有助于加強對手術關鍵步驟的認識。本研究側重于手術策略和操作參數的模擬，主要目標是協助主刀醫生順利完成治療，但在手術臨場感和實際操作技能培訓方面，與國外專業公司的模擬器[6]相比仍有較大的差距。
3.4 存在的問題及展望
目前應用 Mimics 軟件進行患者個體化術區建模的研究文獻較多[22-25]，需分離的血管多為動脈且較為容易，而本研究中需在同一個掃描序列里分離肝靜脈、下腔靜脈和門靜脈，部分患者由于血流動力的特殊性（如合并布-加綜合征、大量腹水的擠壓等），常用的 CT 掃描時間參數難以將上述血管同時顯示清楚，分離時需逐層手工勾畫邊界，費時費力，具有改進的必要性。將模擬圖像與術中 DSA 圖像進行匹配從而給手術醫師提供更加可視化的指導，既是目前需要解決的問題，也是本研究后續的方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏欣負責研究設計、分析數據、實施手術模擬和治療及撰寫文章；胡鴻負責實施手術治療、協助論文資料收集；鐘立明教授和游箭教授促進研究思路的完善、在論文的修改中提出意見。
倫理聲明：本研究通過了南充市中心醫院倫理委員會審批。
