引用本文： 厲喆, 張齡允, 雷建勇, 費媛, 邢志超, 朱精強. 甲狀腺術后出血的危險因素及常見部位探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1429-1433. doi: 10.7507/1007-9424.201905109 復制
近年來甲狀腺疾病的發病率逐年增高[1-4]，而手術是治療大部分甲狀腺疾病的主要方式，尤其是甲狀腺巨大腫塊、惡性腫瘤等[5]。甲狀腺術后出血（后文簡稱術后出血）是甲狀腺術后最嚴重的并發癥之一，出血后血腫壓迫氣管可引起窒息，如不及時進行正確處理則可能導致患者死亡[6-9]，故外科醫生應高度重視。本研究對四川大學華西醫院的 21 例甲狀腺術后出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討術后出血發生的危險因素和常見出血部位，總結經驗，采取預防措施，為有效減少術后出血提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：① 患者在住院期間行甲狀腺手術；② 術后行二次手術探查止血；③ 臨床資料完整。排除標準：① 有重要臟器嚴重疾患，無法耐受手術；② 臨床資料不完整；③ 因其他原因行二次手術。根據納入和排除標準，最終選擇 21 例術后出血患者，按 1∶3 的比例、采用隨機數表法隨機選取同時期行甲狀腺手術的 63 例非出血患者，非出血組與出血組共 84 例患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2010 年 11 月至 2017 年 11 月期間于四川大學華西醫院行甲狀腺手術的 9 568 例患者，其中術后出血 21 例（出血發生率為 0.22%）。出血組中，男 9 例，女 12 例，年齡 13～77 歲，平均 48 歲；甲狀腺乳頭狀癌 18 例 ［其中合并結節性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）7 例，合并甲狀腺功能亢進 2 例，合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HD）5 例］，NG 3 例（其中合并胸骨后甲狀腺腫 1 例）。非出血組中，男 22 例，女 41 例；年齡 15～68 歲，平均 45 歲；甲狀腺乳頭狀癌 61 例（其中合并 NG 38 例，合并狀腺功能亢進 2 例，合并 HD 15 例），甲狀腺髓樣癌 2 例。
1.3 觀察指標
研究觀察的指標有性別、年齡、有無合并癥、癌灶個數、腫瘤最大徑、腫瘤總徑（所有癌灶最大徑之和）、淋巴結轉移情況、被膜及周圍器官組織浸潤情況、TNM 分期、手術范圍、血脂（甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白及 HDL）水平以及二次手術術中所見出血點位置。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 23.0 軟件分析數據。單因素分析采用 Student t 檢驗、秩和檢驗和成組 χ2 檢驗，多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。血清 HDL 水平≤1.41 mmol/L（84 例患者血清 HDL 的平均值）的患者中采用 Fisher 確切概率法比較高血壓與非高血壓患者的術后出血發生率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后出血的危險因素
2.1.1 單因素分析
單因素分析結果表明，合并高血壓、腫瘤最大徑大、有淋巴結轉移、喉返神經浸潤、T3+T4 期、N 分期晚、甘油三酯水平高和血清 HDL 水平低是術后出血的危險因素（P<0.05），但2 組患者的性別、年齡、合并甲狀腺功能亢進、合并 HD、合并 NG、腫瘤總徑、癌灶數量、被膜浸潤、帶狀肌浸潤、氣管浸潤、食管浸潤、M 分期、手術方式、低密度脂蛋白和膽固醇水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 1。
表1
甲狀腺術后出血的單因素分析結果
2.1.2 多因素分析
多因素納入單因素分析中有統計學意義的變量，以及有臨床意義的變量，具體見表 2。多因素分析結果顯示，淋巴結轉移和血清 HDL 水平為術后出血的影響因素（P<0.05），有淋巴結轉移及血清 HDL 水平較低的患者發生術后出血的風險更高，具體見表 2。
表2
甲狀腺術后出血的多因素分析結果
2.2 低血清 HDL 患者中高血壓與術后出血的關系
Fisher 確切概率法結果表明，在血清 HDL 水平≤1.41 mmol/L 的患者中（以所有患者的平均數為界），高血壓患者發生術后出血的風險更高（χ2=6.800，P=0.016），具體見表 3。
表3
HDL≤1.41 mmol/L 的患者中合并高血壓對術后出血的影響
2.3 出血點位置
根據搶救記錄及再次術中發現的出血部位，最常見的 5 個出血部位依次為：帶狀肌及胸鎖乳突肌（均占 19.2%）、食管氣管表面血管（11.5%）、甲狀腺床（7.7%）以及喉返神經旁小血管（7.7%），具體見表 4。
表4
出血點位置
3 討論
術后出血是甲狀腺術后最為嚴重的并發癥之一，文獻報道其發生率為 0.1%～4.7%，平均發生率在 1% 左右[10-15]，筆者所在單位科室的發生率為 0.22%。雖然其發生率較低，但是因頸部空間狹小，一旦發生，則血腫易壓迫氣管進而引起呼吸困難，嚴重者導致窒息甚至進而發生呼吸心臟驟停[16-17]，如不及時正確處理可導致死亡。
3.1 術后出血的臨床表現、診斷及鑒別診斷
發生術后出血時，患者有頸部壓迫感、頸部脹痛、煩躁不安和進行性加重的呼吸困難，甚至窒息。查體見發紺、三凹征、頸部腫脹、頸部皮膚瘀斑、切口滲血等。引流瓶在短期內出現大量鮮紅的引流液或凝血塊。合并血氧飽和度下降時，應高度懷疑術后出血。某些患者因血凝塊形成堵塞引流管，引流量可能并未明顯增多，但若出現上述癥狀和體征也應高度警惕。
帶狀肌淺面和深面出血的臨床表現有所不同。前者的出血表現為皮膚淤青，切口少量滲血，切口周圍頸前區皮膚不同程度的腫脹，輕微的頸部壓迫感，但呼吸困難不明顯。后者的出血則較為隱匿，一般頸部腫脹不明顯，而以呼吸困難為主要表現。
3.2 術后出血的處理
一旦診斷為術后出血，應立即于床旁拆除縫線，清除血腫，再送手術室行探查止血術。應當注意的是，若患者出現嚴重的呼吸困難或窒息，應當機立斷行床旁氣管切開，除非是有插管豐富經驗的醫生，否則千萬不要嘗試氣管插管，以免浪費寶貴的搶救時間。對于癥狀和體征較輕、引流液不多的患者，懷疑出血發生在帶狀肌淺面者，可以行保守治療。但是由于術后出血是急癥，這種情況下一定要進行嚴密觀察，一旦發現患者癥狀、體征加重或引流液短時間內大量增多，應果斷在患者出現窒息前送手術室行探查止血術。本組 21 例術后出血患者均在短時間內出現引流液大量增多，均行二次手術止血。
如果條件允許，再次手術最好由原手術的主刀醫師施術。首先應盡快清除血腫和明確出血點。應用生理鹽水沖洗創腔使術野清晰，看清出血血管后再準確鉗夾并妥善結扎。操作時既要徹底止血又要避免增加不必要的損傷，切忌慌亂中損傷出血區域的其他重要組織器官[18]。若出血部位在甲狀腺上極平面附近，準確鉗夾出血點后，既要牢固結扎又要避免絲線結扎位置過高而損傷喉上神經和上位甲狀旁腺的血供；若出血部位靠近甲狀腺下極平面，則相應地應注意避免損傷喉返神經和下位甲狀旁腺。
3.3 術后出血的常見部位
本研究結果表明，術后出血最常見的 5 個出血部位依次為：帶狀肌/胸鎖乳突肌、食管氣管表面血管、甲狀腺床和喉返神經旁小血管，其中帶狀肌和胸鎖乳突肌出血占所有出血病例的 38.5%，這與大多報道[19-20]相似。這點不僅對二次探查止血術時尋找出血點有重要的指導作用，還警示術者在術畢時常規重點檢查上述部位，對預防術后出血有重要意義。
3.4 術后出血的原因及危險因素
本研究結果表明，淋巴結轉移為術后出血的獨立危險因素。淋巴結轉移情況將在一定程度上決定手術的范圍大小。若淋巴結發生融合，可能浸潤周圍組織器官，這將增大手術切除范圍和難度，發生術后出血的風險更高[5, 17, 21-22]。此外，若瘤體大、血供豐富或侵犯周圍組織，手術范圍和難度也將增大[23]。
本研究發現，血清 HDL 水平低是術后出血的危險因素。Weiss 等[13]的研究結果顯示，由于動脈粥樣硬化和血管鈣化，慢性腎臟病是甲狀腺術后出血的危險因素。HDL 缺乏同樣影響血管粥樣硬化的形成，這類患者的血管脆性較大，在劇烈咳嗽、頸部劇烈運動等誘因作用下更容易發生術后出血。本研究在血清 HDL 水平≤1.41 mmol/L 的患者中發現，高血壓患者發生術后出血的風險更高，這和其他研究[14, 17]一致。這些結果提示，HDL 缺乏和高血壓可能共同影響術后出血的發生。
值得注意的是，出血組患者中年齡≥55 歲的患者所占比例為 38.1%，高于非出血組的 19.0%，而年齡與高血壓病有顯著相關性，因此年齡在一定程度上可能影響高血壓病與術后出血間的相關性。此外，術后出血還與患者術前的凝血狀態和主刀醫生的經驗相關。
3.5 術后出血的預防
術后出血后果嚴重，故重在預防。可從以下幾方面著手：① 圍手術期控制好血壓，向患者做好健康宣教，告知其術后出血的嚴重性及危險因素，規避相關風險。② 游離皮瓣時保留清楚的解剖層次；使用能量器械時，應注意各自處理血管的適應證，重要血管應絲線結扎。③ 術畢仔細認真檢查創面，Trendelenburg 體位及術畢 Valsalva 動作有助于發現潛在的出血灶[24-26]。④ 放置血漿引流管不僅能將血液及時引出，避免血腫短時間內對氣管造成壓迫，還能早期發現術后出血。⑤ 頸白線的縫合不應過密，在下端留 1～2 cm 的間隙以利于引流。
綜上所述，淋巴結轉移和血清 HDL 水平為甲狀腺術后出血的影響因素。術后出血的好發部位主要為頸部肌肉。術后出血是甲狀腺術后最嚴重的并發癥之一，術后應密切觀察，一旦發現應盡早診斷和正確處理，而預防則是關鍵。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：厲喆收集、整理資料及撰寫論文，張齡允收集、分析數據及在書寫中提出修改意見，二者貢獻相同，為共同第一作者。雷建勇提出研究思路并在書寫中提出修改意見，費媛和邢志超收集數據資料，朱精強提出本論文的研究思路、審閱論文并提出改正意見。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：2019 年審 503 號）。
近年來甲狀腺疾病的發病率逐年增高[1-4]，而手術是治療大部分甲狀腺疾病的主要方式，尤其是甲狀腺巨大腫塊、惡性腫瘤等[5]。甲狀腺術后出血（后文簡稱術后出血）是甲狀腺術后最嚴重的并發癥之一，出血后血腫壓迫氣管可引起窒息，如不及時進行正確處理則可能導致患者死亡[6-9]，故外科醫生應高度重視。本研究對四川大學華西醫院的 21 例甲狀腺術后出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討術后出血發生的危險因素和常見出血部位，總結經驗，采取預防措施，為有效減少術后出血提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：① 患者在住院期間行甲狀腺手術；② 術后行二次手術探查止血；③ 臨床資料完整。排除標準：① 有重要臟器嚴重疾患，無法耐受手術；② 臨床資料不完整；③ 因其他原因行二次手術。根據納入和排除標準，最終選擇 21 例術后出血患者，按 1∶3 的比例、采用隨機數表法隨機選取同時期行甲狀腺手術的 63 例非出血患者，非出血組與出血組共 84 例患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2010 年 11 月至 2017 年 11 月期間于四川大學華西醫院行甲狀腺手術的 9 568 例患者，其中術后出血 21 例（出血發生率為 0.22%）。出血組中，男 9 例，女 12 例，年齡 13～77 歲，平均 48 歲；甲狀腺乳頭狀癌 18 例 ［其中合并結節性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）7 例，合并甲狀腺功能亢進 2 例，合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HD）5 例］，NG 3 例（其中合并胸骨后甲狀腺腫 1 例）。非出血組中，男 22 例，女 41 例；年齡 15～68 歲，平均 45 歲；甲狀腺乳頭狀癌 61 例（其中合并 NG 38 例，合并狀腺功能亢進 2 例，合并 HD 15 例），甲狀腺髓樣癌 2 例。
1.3 觀察指標
研究觀察的指標有性別、年齡、有無合并癥、癌灶個數、腫瘤最大徑、腫瘤總徑（所有癌灶最大徑之和）、淋巴結轉移情況、被膜及周圍器官組織浸潤情況、TNM 分期、手術范圍、血脂（甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白及 HDL）水平以及二次手術術中所見出血點位置。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 23.0 軟件分析數據。單因素分析采用 Student t 檢驗、秩和檢驗和成組 χ2 檢驗，多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。血清 HDL 水平≤1.41 mmol/L（84 例患者血清 HDL 的平均值）的患者中采用 Fisher 確切概率法比較高血壓與非高血壓患者的術后出血發生率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后出血的危險因素
2.1.1 單因素分析
單因素分析結果表明，合并高血壓、腫瘤最大徑大、有淋巴結轉移、喉返神經浸潤、T3+T4 期、N 分期晚、甘油三酯水平高和血清 HDL 水平低是術后出血的危險因素（P<0.05），但2 組患者的性別、年齡、合并甲狀腺功能亢進、合并 HD、合并 NG、腫瘤總徑、癌灶數量、被膜浸潤、帶狀肌浸潤、氣管浸潤、食管浸潤、M 分期、手術方式、低密度脂蛋白和膽固醇水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 1。
表1
甲狀腺術后出血的單因素分析結果
2.1.2 多因素分析
多因素納入單因素分析中有統計學意義的變量，以及有臨床意義的變量，具體見表 2。多因素分析結果顯示，淋巴結轉移和血清 HDL 水平為術后出血的影響因素（P<0.05），有淋巴結轉移及血清 HDL 水平較低的患者發生術后出血的風險更高，具體見表 2。
表2
甲狀腺術后出血的多因素分析結果
2.2 低血清 HDL 患者中高血壓與術后出血的關系
Fisher 確切概率法結果表明，在血清 HDL 水平≤1.41 mmol/L 的患者中（以所有患者的平均數為界），高血壓患者發生術后出血的風險更高（χ2=6.800，P=0.016），具體見表 3。
表3
HDL≤1.41 mmol/L 的患者中合并高血壓對術后出血的影響
2.3 出血點位置
根據搶救記錄及再次術中發現的出血部位，最常見的 5 個出血部位依次為：帶狀肌及胸鎖乳突肌（均占 19.2%）、食管氣管表面血管（11.5%）、甲狀腺床（7.7%）以及喉返神經旁小血管（7.7%），具體見表 4。
表4
出血點位置
3 討論
術后出血是甲狀腺術后最為嚴重的并發癥之一，文獻報道其發生率為 0.1%～4.7%，平均發生率在 1% 左右[10-15]，筆者所在單位科室的發生率為 0.22%。雖然其發生率較低，但是因頸部空間狹小，一旦發生，則血腫易壓迫氣管進而引起呼吸困難，嚴重者導致窒息甚至進而發生呼吸心臟驟停[16-17]，如不及時正確處理可導致死亡。
3.1 術后出血的臨床表現、診斷及鑒別診斷
發生術后出血時，患者有頸部壓迫感、頸部脹痛、煩躁不安和進行性加重的呼吸困難，甚至窒息。查體見發紺、三凹征、頸部腫脹、頸部皮膚瘀斑、切口滲血等。引流瓶在短期內出現大量鮮紅的引流液或凝血塊。合并血氧飽和度下降時，應高度懷疑術后出血。某些患者因血凝塊形成堵塞引流管，引流量可能并未明顯增多，但若出現上述癥狀和體征也應高度警惕。
帶狀肌淺面和深面出血的臨床表現有所不同。前者的出血表現為皮膚淤青，切口少量滲血，切口周圍頸前區皮膚不同程度的腫脹，輕微的頸部壓迫感，但呼吸困難不明顯。后者的出血則較為隱匿，一般頸部腫脹不明顯，而以呼吸困難為主要表現。
3.2 術后出血的處理
一旦診斷為術后出血，應立即于床旁拆除縫線，清除血腫，再送手術室行探查止血術。應當注意的是，若患者出現嚴重的呼吸困難或窒息，應當機立斷行床旁氣管切開，除非是有插管豐富經驗的醫生，否則千萬不要嘗試氣管插管，以免浪費寶貴的搶救時間。對于癥狀和體征較輕、引流液不多的患者，懷疑出血發生在帶狀肌淺面者，可以行保守治療。但是由于術后出血是急癥，這種情況下一定要進行嚴密觀察，一旦發現患者癥狀、體征加重或引流液短時間內大量增多，應果斷在患者出現窒息前送手術室行探查止血術。本組 21 例術后出血患者均在短時間內出現引流液大量增多，均行二次手術止血。
如果條件允許，再次手術最好由原手術的主刀醫師施術。首先應盡快清除血腫和明確出血點。應用生理鹽水沖洗創腔使術野清晰，看清出血血管后再準確鉗夾并妥善結扎。操作時既要徹底止血又要避免增加不必要的損傷，切忌慌亂中損傷出血區域的其他重要組織器官[18]。若出血部位在甲狀腺上極平面附近，準確鉗夾出血點后，既要牢固結扎又要避免絲線結扎位置過高而損傷喉上神經和上位甲狀旁腺的血供；若出血部位靠近甲狀腺下極平面，則相應地應注意避免損傷喉返神經和下位甲狀旁腺。
3.3 術后出血的常見部位
本研究結果表明，術后出血最常見的 5 個出血部位依次為：帶狀肌/胸鎖乳突肌、食管氣管表面血管、甲狀腺床和喉返神經旁小血管，其中帶狀肌和胸鎖乳突肌出血占所有出血病例的 38.5%，這與大多報道[19-20]相似。這點不僅對二次探查止血術時尋找出血點有重要的指導作用，還警示術者在術畢時常規重點檢查上述部位，對預防術后出血有重要意義。
3.4 術后出血的原因及危險因素
本研究結果表明，淋巴結轉移為術后出血的獨立危險因素。淋巴結轉移情況將在一定程度上決定手術的范圍大小。若淋巴結發生融合，可能浸潤周圍組織器官，這將增大手術切除范圍和難度，發生術后出血的風險更高[5, 17, 21-22]。此外，若瘤體大、血供豐富或侵犯周圍組織，手術范圍和難度也將增大[23]。
本研究發現，血清 HDL 水平低是術后出血的危險因素。Weiss 等[13]的研究結果顯示，由于動脈粥樣硬化和血管鈣化，慢性腎臟病是甲狀腺術后出血的危險因素。HDL 缺乏同樣影響血管粥樣硬化的形成，這類患者的血管脆性較大，在劇烈咳嗽、頸部劇烈運動等誘因作用下更容易發生術后出血。本研究在血清 HDL 水平≤1.41 mmol/L 的患者中發現，高血壓患者發生術后出血的風險更高，這和其他研究[14, 17]一致。這些結果提示，HDL 缺乏和高血壓可能共同影響術后出血的發生。
值得注意的是，出血組患者中年齡≥55 歲的患者所占比例為 38.1%，高于非出血組的 19.0%，而年齡與高血壓病有顯著相關性，因此年齡在一定程度上可能影響高血壓病與術后出血間的相關性。此外，術后出血還與患者術前的凝血狀態和主刀醫生的經驗相關。
3.5 術后出血的預防
術后出血后果嚴重，故重在預防。可從以下幾方面著手：① 圍手術期控制好血壓，向患者做好健康宣教，告知其術后出血的嚴重性及危險因素，規避相關風險。② 游離皮瓣時保留清楚的解剖層次；使用能量器械時，應注意各自處理血管的適應證，重要血管應絲線結扎。③ 術畢仔細認真檢查創面，Trendelenburg 體位及術畢 Valsalva 動作有助于發現潛在的出血灶[24-26]。④ 放置血漿引流管不僅能將血液及時引出，避免血腫短時間內對氣管造成壓迫，還能早期發現術后出血。⑤ 頸白線的縫合不應過密，在下端留 1～2 cm 的間隙以利于引流。
綜上所述，淋巴結轉移和血清 HDL 水平為甲狀腺術后出血的影響因素。術后出血的好發部位主要為頸部肌肉。術后出血是甲狀腺術后最嚴重的并發癥之一，術后應密切觀察，一旦發現應盡早診斷和正確處理，而預防則是關鍵。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：厲喆收集、整理資料及撰寫論文，張齡允收集、分析數據及在書寫中提出修改意見，二者貢獻相同，為共同第一作者。雷建勇提出研究思路并在書寫中提出修改意見，費媛和邢志超收集數據資料，朱精強提出本論文的研究思路、審閱論文并提出改正意見。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：2019 年審 503 號）。
