引用本文： 陳潔, 彭榆富. 乳腺癌的免疫治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1403-1408. doi: 10.7507/1007-9424.201908046 復制
免疫療法是通過增強或抑制機體的免疫系統功能以達到治療疾病目的的治療方法。腫瘤的免疫治療旨在通過增強機體免疫能力，對腫瘤細胞進行識別和殺滅，最先由美國醫生 William Coley 開啟[1]。Coley 于 1891 年發現，化膿鏈球菌可抑制部分患者腫瘤的生長，該方法被后世稱為“Coley 毒素”療法，但是免疫療法對腫瘤的效果一直沒有得到公認。直到 2000 年，免疫檢查點抑制劑被用以增強免疫系統的抗腫瘤能力，并在晚期黑色素瘤患者中取得較好的療效。2011 年，全球首個免疫檢查點抑制劑即細胞毒 T 淋巴細胞相關抗原 4（CTLA-4）抗體獲得美國藥品食品管理局（FDA）的上市批準，標志著腫瘤免疫治療進入新時代；而免疫檢查點抑制劑即程序性細胞死亡受體-1（PD-1）抗體把復發/難治性非小細胞肺癌的 5 年生存率從 5% 提升到 16%[2]，更是將腫瘤的免疫治療進一步推向研究熱點，以至于免疫療法成為部分腫瘤的主要治療方法之一。美國的 Allison 教授和日本的 Honjo 教授也因為分別發現免疫檢查點分子 CTLA-4 和 PD-1 而分別獲得 2018 年的諾貝爾生理獎和醫學獎[3-4]。
免疫治療在惡性黑色素瘤、肺癌等腫瘤中取得滿意的療效。目前，乳腺癌相比肺癌和黑色素瘤，被認為是“弱免疫原性”的腫瘤，其免疫治療效果不佳。近年來隨著乳腺癌的免疫治療研究逐漸增多，發現免疫治療在部分乳腺癌中也具有良好的治療效果。筆者現就乳腺癌免疫治療的進展及近期相關研究成果進行綜述。
1 乳腺癌免疫治療的相關靶點
免疫檢查點為目前乳腺癌免疫治療研究最多的靶點之一，在免疫系統調節中起著重要作用，免疫檢查點作為人體免疫系統中的一種保護性機制，可以防止 T 細胞過度活化而造成正常組織的損傷，避免自身免疫反應[5]。目前研究[6]發現，腫瘤細胞可以過度表達免疫檢查點分子及其相關配體，以逃避免疫系統的監視和殺滅，從而利于其生長。免疫檢查點阻斷（immune checkpoint blockade，ICB）可以重新激活 T 細胞對腫瘤細胞的免疫反應，解除腫瘤的免疫抑制，促進免疫系統對腫瘤細胞的殺滅作用。ICB 是目前乳腺癌免疫治療研究最集中的靶向通路[7-8]。
1.1 PD-1/PD-1 配體（PD-L1）抑制劑
PD-1 是免疫球蛋白超家族中的跨膜蛋白，為重要的免疫檢查點之一[9]。正常機體細胞通過PD-L1 與淋巴細胞表面的 PD-1 相互結合，限制由淋巴細胞和免疫系統其他成分調節的炎癥反應，從而來避免過度激活免疫系統，導致機體自身組織損傷。目前的研究[10-11]表明，多種腫瘤細胞利用這一信號通路的特性躲避免疫監測而實現免疫逃逸。腫瘤細胞可以過度表達 PD-1/PD-L1，當 T 細胞上的 PD-1 與腫瘤細胞表面的 PD-L1 結合時，T 細胞對腫瘤細胞的免疫反應受到抑制，從而使得腫瘤細胞逃脫免疫系統的殺傷。ICB，即 PD-1/PD-L1 的抗體，可阻斷 PD-1 與 PD-L1 相互結合，從而抑制PD-1/PD-L1 的信號通路，增強免疫細胞識別腫瘤細胞，并可促進其對腫瘤細胞的殺傷。PD-1/PD-L1 信號通路是目前乳腺癌免疫治療相關研究最多的免疫檢查點[12-13]。
1.2 CTLA-4 抑制劑
CTLA-4 也為免疫球蛋白超家族成員，是 T 細胞表面的跨膜蛋白。在正常組織中，CD28 為 T 細胞表面的協同刺激分子受體，T 細胞通過 CD28 與抗原遞呈細胞（APC）表面的協同刺激分子 B7 結合后被激活，進而擴增并分化為效應 T 細胞，從而產生免疫效應。而 CTLA-4 也表達于 T 細胞表面，并與 CD28 互為同源，共刺激信號可競爭性地與 B7 結合，但 CTLA-4 與 B7 結合后會抑制免疫反應，防止 T 細胞被過度激活而產生免疫相關性損傷。CTLA-4 抗體與 CTLA-4 結合可以阻斷該抑制性信號通路，誘導機體抗腫瘤免疫，增強對腫瘤細胞的殺傷力[14-15]。伊匹單抗（Ipilimumab）和替西利姆單抗（Tremelimumab）均是 CTLA-4 抗體，目前有多項關于 CTLA-4 抑制劑治療乳腺癌的臨床研究正在進行中。
1.3 淋巴細胞活化基因 3 蛋白（LAG-3）抗體
LAG-3 為免疫抑制性受體，在 T 細胞表面表達量較高；通過與主要組織相容性復合物Ⅱ（MHCⅡ）相互結合，LAG-3 對效應 T 細胞的活性產生抑制作用，同時還增強調節性 T 細胞對免疫系統的負性調節能力。LAG-3 抑制劑即 IMP321 可阻斷 LAG-3 與 MHC Ⅱ的結合，從而提高效應 T 細胞的活性，增強免疫系統的抗腫瘤能力[16]。最近研發的 IMP321 是以 LAG-3 為靶點的新型免疫檢查點阻斷劑，其聯合紫杉醇用于轉移性乳腺癌的相關臨床研究取得了較好的效果[16-17]。
1.4 其他免疫治療靶點
其他免疫治療靶點包括嵌合抗原受體 T 細胞（CAR-T）、個體化肽疫苗（PPV）、癌-睪丸抗原（CTA）等。
2 激素受體（HR）陽性乳腺癌的免疫治療
HR 陽性的乳腺癌 ［雌激素受體（ER）陽性和（或）孕激素受體（PR）陽性］是乳腺分子分型中的一種類型。目前，內分泌治療可以使 ER（+）/PR（+）乳腺癌患者獲得較好的生存獲益，但是隨著時間的推移，一部分 ER（+）/PR（+）患者會發生內分泌治療耐藥，使得腫瘤發生復發或轉移[18]。IMP321 為一種可溶性重組融合蛋白（LAG-3 抗體），是以 LAG-3 為靶點的 ICB。多中心、開放性、非隨機固定劑量的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗[16]（NCT00349934）探究了 IMP321 聯合紫杉醇對轉移性乳腺癌患者的療效，其中 ER（+）和 PR（+）患者分別占 87% 和 60%，該試驗的腫瘤客觀反應率（objective response rate，ORR）達到 50%，相比于歷史對照組的 25% 明顯提高，并且毒副作用較輕。另外一項雙盲、隨機、多中心Ⅱb 階段的研究正在開展（NCT02614833），該研究的目的是評估 IMP321+紫杉醇與安慰劑+紫杉醇相比，是否能提高 ER（+）/PR（+）轉移性乳腺癌患者的療效，其主要研究終點是無進展生存率，次要研究目標為總生存期（overall survival，OS）、安全率、ORR 以及生存質量[17]。該研究結果能進一步證實 IMP321 聯合紫杉醇對 ER（+）/PR（+）乳腺癌的療效。
目前，也有研究[19]（NCT02054806）評估了 PD-1 抗體 pembrolizumab 對 ER（+）/PR（+）乳腺癌患者的療效，將 pembrolizumab 用于 ER（+）、HER-2（–）、PD-L1（+）的晚期乳腺癌患者，結果顯示，ORR 為 12.0% ［95% CI 為（2.5%，31.2%）］，16% 的患者病情穩定（SD），臨床有效率 ［完全緩解（CR）+部分緩解（PR），≥24 周］ 為 20% ［95% CI 為（7%，41%）］。然而，Sara 等開展的隨機對照研究（NCT03051659）比較了 Eribulin Mesylate 聯合或不聯合 pembrolizumab 治療 ER（+）/PR（+）轉移性乳腺癌的效果，中期結果表明，2 組的無進展生存期（progression free survival，PFS）無明顯差異，因此需要等待更多的研究結果以證實免疫治療在 ER（+）/PR（+）乳腺癌患者中的有效性。
3 HER-2 陽性乳腺癌的免疫治療
對于 HER-2（+）的乳腺癌患者，近年來隨著靶向治療的應用，患者的生存得到了較大提高。但仍有部分 HER-2（+）患者，特別是復發的患者對靶向治療反應不佳，因此研究者開始探索靶向藥物聯合免疫治療在這類患者中的治療效果[20]。目前，有研究[21]表明，HER-2（+）乳腺癌患者接受曲妥珠單抗治療后，其腫瘤淋巴浸潤（TIL）非常明顯，提示該部分患者可能會對免疫治療有較好反應；更有研究[22]報道，使用曲妥珠單抗的患者，其 CTLA-4/PD-1免疫檢查點更容易被阻斷。基于上述現象，目前有研究利用靶向藥如曲妥珠單抗聯合免疫檢查阻斷劑治療 HER-2（+）乳腺癌患者。KATE2 臨床試驗[23]（NCT02924883）探究了曲妥珠單抗-美坦新偶聯物（T-DM1）聯合阿替利珠單抗（Atezolizumab）與T-DM1 聯合安慰劑的臨床療效，盡管在意向性治療（ITT）分析中 PFS 在 2 組間的差異無統計學意義，但是在 PD-L1（+）亞組及 TIL 亞組中取得了較好的臨床效果。PANACEA 研究[24]為一項國際多中心單臂Ⅰ b-Ⅱ期臨床研究（NCT02129556），共計納入曲妥珠單抗耐藥的 HER-2（+）的進展期乳腺癌 58 例（Ⅰ b 期 6 例，Ⅱ期 52 例），40 例 PD-L1（+）患者中有 6 例 ［15%，95% CI 為（7%，29%）］ 獲得客觀反應；研究結果表明，pembrolizumab 與曲妥珠單抗聯合治療對于曲妥珠單抗耐藥、HER-2（+）、PD-L1（+）的進展期乳腺癌有效且安全。正在進行的 NRG-BR004 試驗（NCT03199885）進一步探究了聯合紫杉醇、曲妥珠單抗及 Atezolizumab 治療 HER-2（+）乳腺癌患者的 PFS 率、OS 率、腫瘤 ORR 以及藥物安全性，期待其結果能進一步證實免疫治療在 HER-2（+）乳腺癌患者中的效果。
4 三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）的免疫治療
TNBC 即 ER、PR 和 HER-2 都是陰性的一類乳腺癌類型，因為沒有合適的內分泌治療和靶向治療，化療常常是其唯一的全身治療方法[25]。TNBC 患者的腫瘤復發較快，總生存情況較另外 3 種類型差，多年來晚期 TNBC 患者的生存一直無明顯改善[26-27]。隨著免疫治療的興起，相關研究[28]發現，TNBC 具有高突變負荷、免疫細胞浸潤以及 PD-L1 表達更多的特征。目前，不少研究探索免疫治療是否能給 TNBC 患者帶來更好的生存獲益。
4.1 免疫療法單藥治療
Keynote-086 臨床試驗[29]（NCT02447003）入組了 84 例轉移性三陰性乳腺癌（mTNBC）患者，每3 周給予靜脈注射 pembrolizumab。影像學評估發現，4 例患者獲得 CR，14 例患者獲得 PR，ORR 為 21.4% ［95% CI 為（13.9%，31.4%）］，中位 PFS 為 2.1 個月 ［95% CI 為（13.9，31.4）］，總的中位生存時間為 18.0 個月 ［95% CI 為（13.9，31.4）］。其中 53 例出現不良反應，8 例出現 3 級不良反應，無 4 級以上的不良反應以及死亡。該研究結果表明，免疫治療 pembrolizumab 單藥對 mTNBC 安全和有效。
但另一項隨機對照研究[30]（Keynote-119，NCT02555657）探究比較了 pembrolizumab 單藥與化療治療 mTNBC 的療效，中期結果表明，pembrolizumab 單藥與化療相比較，其反應率較低。因此，TNBC 患者免疫單藥治療在乳腺癌領域目前尚無法取代化療。
4.2 免疫治療聯合化療
近年來大多數研究以免疫療法聯合其他治療方法為主要形式，探究免疫治療對 mTNBC 患者的療效及臨床意義。
IMpassion130 研究[31-32]是一項隨機對照、雙盲的國際多中心Ⅲ期研究（NCT02425891），該研究從 2015 年 6 月至 2017 年 5 月期間共納入 902 例未經治療的 mTNBC 患者，并按 1∶1 隨機分配入組，對試驗組和對照組患者分別給予 Atezolizumab+白蛋白結合型紫杉醇（試驗組 451 例）或者安慰劑+白蛋白結合型紫杉醇（對照組 451 例）處理，分層因素包括：是否接受紫杉類新輔助或其他輔助治療、入組時肝轉移與否及 PD-L1 表達情況。試驗組和對照組的 PFS 分別為 7.2 個月和 5.5 個月，HR 為 0.8。而在 PD-L1（+）亞組中，2 組間的 PFS 差異更明顯，PFS 分別為 7.5 個月和 5.0 個月，HR 為 0.62。對于總的生存情況，ITT 人群中試驗組和對照組的 OS 分別為 21.3 個月和 17.6 個月。對于 OS，在 PD-L1（+）患者中，2 組間差異更加明顯，試驗組和對照組分別為 25.0 個月和 15.5 個月。
2019 年 ASCO[33]報道了 IMpassion130 的第 2 次 OS 中期分析的結果，在 PD-L1（+）人群中，試驗組的 OS 仍然是 25 個月 ［95% CI 為（19.6，30.7）］，對照組比第 1 次 OS 分析有所提高，為 18 個月 ［95% CI 為（13.6，20.1）］，PD-L1（+）人群中，試驗組和對照組的 2 年 OS 率分別為 51% 和 37%。該研究是晚期 TNBC 患者的 OS 第 1 次超過 2 年的大型Ⅲ期臨床研究。基于此項研究結果，2019 年 3 月 8 號，美國 FDA 批準了 Atezolizumab 聯合白蛋白紫杉醇用于 PD-L1（+）的晚期 TNBC 的一線治療。
另一項國際多中心隨機對照臨床研究[34]（NCT01633970）的中期結果顯示，Atezolizumab 聯合白蛋白紫杉醇治療 mTNBC 患者獲得了 39.4% 的 ORR。此外，其他免疫治療聯合化療的臨床研究也取得了不錯的成績。pembrolizumab 聯合紫杉醇比較 pembrolizumab 聯合卡培他濱治療 mTNBC 的研究[35]結果顯示，pembrolizumab 聯合紫杉醇治療組和 pembrolizumab 聯合卡培他濱治療組的 ORR 分別是 23% 和 43%，PFS 分別是 3.0 個月和 5.7 個月，此結果表明，卡培他濱聯合 pembrolizumab 可能有更好的協同效應。卡培他濱聯合免疫治療的臨床效應需要 IMpassion132 研究的進一步證實[36]。
4.3 免疫治療聯合蛋白激酶 B（AKT）抑制劑的協同作用
絲裂原活化蛋白激酶（MEK）抑制劑卡比替尼（cobimetinib）聯合紫杉（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）及 Atezolizumab 一線治療 mTNBC 的研究顯示，整體的 ORR 為 32%，PD-L1（+）亞組和 PD-L1（–）亞組的 ORR 分別為 38% 和 20%[37]。美國癌癥研究協會年會（AACR）上也報道了在紫杉醇聯合 Atezolizumab 的基礎上再聯合 AKT 抑制劑 Ipatasertib 的Ⅰb 期研究結果（NCT03800836），三藥聯合用于 TNBC 一線治療的 ORR 率達到了 73%（19/26），預示著 AKT 抑制劑與免疫治療可能有更好的協同作用，給 TNBC 的治療帶來了曙光，當然這需要進一步Ⅲ期臨床研究的驗證。
5 乳腺癌的免疫治療與放療
作為主要的抗腫瘤治療方式之一，放射治療過去被認為主要是通過對腫瘤細胞的 DNA 造成損傷以達到抗腫瘤的作用。然而，目前許多研究表明，放療也可以改變腫瘤微環境，提高腫瘤的免疫原性，引發免疫系統對腫瘤細胞的識別，促進機體對腫瘤細胞的免疫應答能力[38]。首先，放療致腫瘤細胞 DNA 斷裂，被先天性免疫的重要通路 cGAS-STING 發現，上調Ⅰ型干擾素的表達，進而調節 T 細胞的免疫活性，增強 T 細胞的抗腫瘤能力[39]。其次，射線直接破壞細胞的 DNA 后，讓癌細胞產生新的特異性抗原，增加免疫細胞發現癌細胞的機會[40]。同時，放療可以改善腫瘤“惡劣”的微環境，增加腫瘤微環境中趨化因子配體 10（CXCL10）和趨化因子配體 16（CXCL16）的水平，促進殺傷 T 細胞向腫瘤遷移[41]。在放療的過程中，有研究[42]顯示，癌細胞表面的 PD-L1 表達水平會上升，進而增強 PD-L1 抗體的治療效果。還有研究[43]表明，放療可以改變腫瘤細胞表型，上調腫瘤組織相容性復合物Ⅰ（MHCⅠ）的表達，從而使腫瘤特異性抗原呈現，增強細胞毒性 T 細胞對腫瘤的識別能力。
通過以上機制，放療可以增強免疫系統對抗腫瘤的能力。同時有研究[44]表明，PD-1 抑制劑可以有效抑制放療導致的 PD-L1 表達上調，從而增強放療的抗腫瘤能力。這就為免疫治療聯合放療治療乳腺癌提供了契機和基礎。但是放療聯合免疫治療治療乳腺癌的臨床治療效果還需要進一步的臨床試驗證實。
6 術前新輔助治療中免疫治療的應用
對于 TNBC 患者的新輔助免疫治療，2018 年 ASCO 會議上公布了隨機對照雙盲Ⅱ期臨床試驗 GeparNuevo 的研究結果[45]，該研究探索化療（紫杉烷-蒽環類）聯合度伐單抗（durvalumab）用于 TNBC 患者新輔助治療的效果。結果顯示，durvalumab 聯合化療具有更高的病理完全反應率（pCR 率，ypT0ypN0）。原發腫瘤病灶為 cT1b～cT4a–d 的原發 TNBC 患者，按 1∶1 隨機分組，在標準的白蛋白紫杉醇+表柔比星+環磷酰胺術前新輔助化療的基礎上，每 4 周對試驗組和對照組分別給予 durvalumab 及安慰劑。白蛋白紫杉醇開始前 2 周為窗口期，單用 durvalumab 或安慰劑。分層因素包括間質腫瘤浸潤淋巴細胞（sTILs）的程度 ［低（≤10%）、中等（11%～59%）和高（≥60%）］。主要研究終點為比較 2 組的 pCR 率，次要研究終點包括 OS 率、無瘤生存率、臨床和影像的緩解率、保乳率等。2016 年 6 月至 2017 年 9 月期間共計入組 174 例患者，其中 117 例患者參與了窗口期的研究。入組患者的中位年齡為 49.5 歲（范圍：23～76 歲）；83.3% 的患者病理分級為 3 級；sTILs 分類：低、中等和高患者的比例分別為 37.9%、47.7% 和 14.4%；Ki-67 指數的中位數為 49.0%（范圍：3.0%～96.0%）。雖然在總體人群中，2 組間的 pCR 率比較差異沒有統計學意義，但參與在窗口期的患者中，durvalumab 聯合化療取得了較高的 pCR 率，并與對照組相比具有統計學意義（P=0.048）；同時在高等程度 sTILs 及 PD-L1（+）腫瘤患者中，durvalumab 聯合化療方案的臨床獲益更大（P<0.05）[46]。
I-SPY2 研究[47]探索了 pembrolizumab 聯合紫杉醇同紫杉醇單藥用于新輔助治療各型 HER-2（–）乳腺癌患者的效果。在 TNBC 亞組人群中，聯合治療組的 pCR 率優于化療單藥組。4 周期 pembrolizumab 聯合紫杉醇在全部 HER-2（–）患者中呈現有效性，在 TNBC 中聯合治療組的部分反應率為對照組的 3 倍（60% 比 20%），而在HR（+）/HER-2（–）乳腺癌中，聯合組的部分反應率幾乎也為對照的 3 倍（34% 比 13%）。此外，Keynote-173 臨床研究[12]（NCT02622074）也證實了 pembrolizumab 聯合化療在乳腺癌新輔助治療中的有效性。
7 乳腺癌免疫治療存在的問題
首先，作為預測療效的生物標志物仍不明確。基于對乳腺癌及其他腫瘤的相關研究，與免疫治療密切相關的生物標志物包括 PD-L1 IC（IC immune cell）、PD-L1 TC（tumor cell）、CD8+T 細胞、sTILs、腫瘤突變負荷等，但它們在不同腫瘤不同階段的表達程度和所扮演的角色不同。因此，用臨床研究找出預測療效及預后的分子標志物十分重要。有研究[32-33]對分子標志物進行了亞組分析，意圖找到能夠預測和評估療效的有意義的分子標志物，但目前試驗的研究結果均不理想。
其次，腫瘤細胞和腫瘤浸潤淋巴細胞表面免疫檢查點的表達缺乏統一標準。以 PD-L1 為例，FDA 批準了 4 種免疫組織化學（IHC）測定：Dako 22C3、28-8 和 Ventana SP142、SP263。不同檢測 PD-L1 表達的抗體、不同的檢測平臺和不同的評估體系都有其不同的陽性臨界值，難以形成一個一致的標準去衡量腫瘤細胞 PD-L1 的表達。
8 小結及展望
綜上，近來乳腺癌的免疫治療取得了巨大的進步，免疫治療聯合其他治療方式使各類型乳腺癌患者獲得較好的效益，尤其給晚期 TNBC 人群帶來了曙光。但是不同類型乳腺癌的最佳免疫治療聯合其他治療的方案并不明確，同時還缺乏能夠精準預測療效的分子標志物，因此需要進一步加強臨床及基礎研究以期達到“個體化”免疫治療。相信在不久的將來，免疫治療可以為乳腺癌患者帶來更多福音。
免疫療法是通過增強或抑制機體的免疫系統功能以達到治療疾病目的的治療方法。腫瘤的免疫治療旨在通過增強機體免疫能力，對腫瘤細胞進行識別和殺滅，最先由美國醫生 William Coley 開啟[1]。Coley 于 1891 年發現，化膿鏈球菌可抑制部分患者腫瘤的生長，該方法被后世稱為“Coley 毒素”療法，但是免疫療法對腫瘤的效果一直沒有得到公認。直到 2000 年，免疫檢查點抑制劑被用以增強免疫系統的抗腫瘤能力，并在晚期黑色素瘤患者中取得較好的療效。2011 年，全球首個免疫檢查點抑制劑即細胞毒 T 淋巴細胞相關抗原 4（CTLA-4）抗體獲得美國藥品食品管理局（FDA）的上市批準，標志著腫瘤免疫治療進入新時代；而免疫檢查點抑制劑即程序性細胞死亡受體-1（PD-1）抗體把復發/難治性非小細胞肺癌的 5 年生存率從 5% 提升到 16%[2]，更是將腫瘤的免疫治療進一步推向研究熱點，以至于免疫療法成為部分腫瘤的主要治療方法之一。美國的 Allison 教授和日本的 Honjo 教授也因為分別發現免疫檢查點分子 CTLA-4 和 PD-1 而分別獲得 2018 年的諾貝爾生理獎和醫學獎[3-4]。
免疫治療在惡性黑色素瘤、肺癌等腫瘤中取得滿意的療效。目前，乳腺癌相比肺癌和黑色素瘤，被認為是“弱免疫原性”的腫瘤，其免疫治療效果不佳。近年來隨著乳腺癌的免疫治療研究逐漸增多，發現免疫治療在部分乳腺癌中也具有良好的治療效果。筆者現就乳腺癌免疫治療的進展及近期相關研究成果進行綜述。
1 乳腺癌免疫治療的相關靶點
免疫檢查點為目前乳腺癌免疫治療研究最多的靶點之一，在免疫系統調節中起著重要作用，免疫檢查點作為人體免疫系統中的一種保護性機制，可以防止 T 細胞過度活化而造成正常組織的損傷，避免自身免疫反應[5]。目前研究[6]發現，腫瘤細胞可以過度表達免疫檢查點分子及其相關配體，以逃避免疫系統的監視和殺滅，從而利于其生長。免疫檢查點阻斷（immune checkpoint blockade，ICB）可以重新激活 T 細胞對腫瘤細胞的免疫反應，解除腫瘤的免疫抑制，促進免疫系統對腫瘤細胞的殺滅作用。ICB 是目前乳腺癌免疫治療研究最集中的靶向通路[7-8]。
1.1 PD-1/PD-1 配體（PD-L1）抑制劑
PD-1 是免疫球蛋白超家族中的跨膜蛋白，為重要的免疫檢查點之一[9]。正常機體細胞通過PD-L1 與淋巴細胞表面的 PD-1 相互結合，限制由淋巴細胞和免疫系統其他成分調節的炎癥反應，從而來避免過度激活免疫系統，導致機體自身組織損傷。目前的研究[10-11]表明，多種腫瘤細胞利用這一信號通路的特性躲避免疫監測而實現免疫逃逸。腫瘤細胞可以過度表達 PD-1/PD-L1，當 T 細胞上的 PD-1 與腫瘤細胞表面的 PD-L1 結合時，T 細胞對腫瘤細胞的免疫反應受到抑制，從而使得腫瘤細胞逃脫免疫系統的殺傷。ICB，即 PD-1/PD-L1 的抗體，可阻斷 PD-1 與 PD-L1 相互結合，從而抑制PD-1/PD-L1 的信號通路，增強免疫細胞識別腫瘤細胞，并可促進其對腫瘤細胞的殺傷。PD-1/PD-L1 信號通路是目前乳腺癌免疫治療相關研究最多的免疫檢查點[12-13]。
1.2 CTLA-4 抑制劑
CTLA-4 也為免疫球蛋白超家族成員，是 T 細胞表面的跨膜蛋白。在正常組織中，CD28 為 T 細胞表面的協同刺激分子受體，T 細胞通過 CD28 與抗原遞呈細胞（APC）表面的協同刺激分子 B7 結合后被激活，進而擴增并分化為效應 T 細胞，從而產生免疫效應。而 CTLA-4 也表達于 T 細胞表面，并與 CD28 互為同源，共刺激信號可競爭性地與 B7 結合，但 CTLA-4 與 B7 結合后會抑制免疫反應，防止 T 細胞被過度激活而產生免疫相關性損傷。CTLA-4 抗體與 CTLA-4 結合可以阻斷該抑制性信號通路，誘導機體抗腫瘤免疫，增強對腫瘤細胞的殺傷力[14-15]。伊匹單抗（Ipilimumab）和替西利姆單抗（Tremelimumab）均是 CTLA-4 抗體，目前有多項關于 CTLA-4 抑制劑治療乳腺癌的臨床研究正在進行中。
1.3 淋巴細胞活化基因 3 蛋白（LAG-3）抗體
LAG-3 為免疫抑制性受體，在 T 細胞表面表達量較高；通過與主要組織相容性復合物Ⅱ（MHCⅡ）相互結合，LAG-3 對效應 T 細胞的活性產生抑制作用，同時還增強調節性 T 細胞對免疫系統的負性調節能力。LAG-3 抑制劑即 IMP321 可阻斷 LAG-3 與 MHC Ⅱ的結合，從而提高效應 T 細胞的活性，增強免疫系統的抗腫瘤能力[16]。最近研發的 IMP321 是以 LAG-3 為靶點的新型免疫檢查點阻斷劑，其聯合紫杉醇用于轉移性乳腺癌的相關臨床研究取得了較好的效果[16-17]。
1.4 其他免疫治療靶點
其他免疫治療靶點包括嵌合抗原受體 T 細胞（CAR-T）、個體化肽疫苗（PPV）、癌-睪丸抗原（CTA）等。
2 激素受體（HR）陽性乳腺癌的免疫治療
HR 陽性的乳腺癌 ［雌激素受體（ER）陽性和（或）孕激素受體（PR）陽性］是乳腺分子分型中的一種類型。目前，內分泌治療可以使 ER（+）/PR（+）乳腺癌患者獲得較好的生存獲益，但是隨著時間的推移，一部分 ER（+）/PR（+）患者會發生內分泌治療耐藥，使得腫瘤發生復發或轉移[18]。IMP321 為一種可溶性重組融合蛋白（LAG-3 抗體），是以 LAG-3 為靶點的 ICB。多中心、開放性、非隨機固定劑量的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗[16]（NCT00349934）探究了 IMP321 聯合紫杉醇對轉移性乳腺癌患者的療效，其中 ER（+）和 PR（+）患者分別占 87% 和 60%，該試驗的腫瘤客觀反應率（objective response rate，ORR）達到 50%，相比于歷史對照組的 25% 明顯提高，并且毒副作用較輕。另外一項雙盲、隨機、多中心Ⅱb 階段的研究正在開展（NCT02614833），該研究的目的是評估 IMP321+紫杉醇與安慰劑+紫杉醇相比，是否能提高 ER（+）/PR（+）轉移性乳腺癌患者的療效，其主要研究終點是無進展生存率，次要研究目標為總生存期（overall survival，OS）、安全率、ORR 以及生存質量[17]。該研究結果能進一步證實 IMP321 聯合紫杉醇對 ER（+）/PR（+）乳腺癌的療效。
目前，也有研究[19]（NCT02054806）評估了 PD-1 抗體 pembrolizumab 對 ER（+）/PR（+）乳腺癌患者的療效，將 pembrolizumab 用于 ER（+）、HER-2（–）、PD-L1（+）的晚期乳腺癌患者，結果顯示，ORR 為 12.0% ［95% CI 為（2.5%，31.2%）］，16% 的患者病情穩定（SD），臨床有效率 ［完全緩解（CR）+部分緩解（PR），≥24 周］ 為 20% ［95% CI 為（7%，41%）］。然而，Sara 等開展的隨機對照研究（NCT03051659）比較了 Eribulin Mesylate 聯合或不聯合 pembrolizumab 治療 ER（+）/PR（+）轉移性乳腺癌的效果，中期結果表明，2 組的無進展生存期（progression free survival，PFS）無明顯差異，因此需要等待更多的研究結果以證實免疫治療在 ER（+）/PR（+）乳腺癌患者中的有效性。
3 HER-2 陽性乳腺癌的免疫治療
對于 HER-2（+）的乳腺癌患者，近年來隨著靶向治療的應用，患者的生存得到了較大提高。但仍有部分 HER-2（+）患者，特別是復發的患者對靶向治療反應不佳，因此研究者開始探索靶向藥物聯合免疫治療在這類患者中的治療效果[20]。目前，有研究[21]表明，HER-2（+）乳腺癌患者接受曲妥珠單抗治療后，其腫瘤淋巴浸潤（TIL）非常明顯，提示該部分患者可能會對免疫治療有較好反應；更有研究[22]報道，使用曲妥珠單抗的患者，其 CTLA-4/PD-1免疫檢查點更容易被阻斷。基于上述現象，目前有研究利用靶向藥如曲妥珠單抗聯合免疫檢查阻斷劑治療 HER-2（+）乳腺癌患者。KATE2 臨床試驗[23]（NCT02924883）探究了曲妥珠單抗-美坦新偶聯物（T-DM1）聯合阿替利珠單抗（Atezolizumab）與T-DM1 聯合安慰劑的臨床療效，盡管在意向性治療（ITT）分析中 PFS 在 2 組間的差異無統計學意義，但是在 PD-L1（+）亞組及 TIL 亞組中取得了較好的臨床效果。PANACEA 研究[24]為一項國際多中心單臂Ⅰ b-Ⅱ期臨床研究（NCT02129556），共計納入曲妥珠單抗耐藥的 HER-2（+）的進展期乳腺癌 58 例（Ⅰ b 期 6 例，Ⅱ期 52 例），40 例 PD-L1（+）患者中有 6 例 ［15%，95% CI 為（7%，29%）］ 獲得客觀反應；研究結果表明，pembrolizumab 與曲妥珠單抗聯合治療對于曲妥珠單抗耐藥、HER-2（+）、PD-L1（+）的進展期乳腺癌有效且安全。正在進行的 NRG-BR004 試驗（NCT03199885）進一步探究了聯合紫杉醇、曲妥珠單抗及 Atezolizumab 治療 HER-2（+）乳腺癌患者的 PFS 率、OS 率、腫瘤 ORR 以及藥物安全性，期待其結果能進一步證實免疫治療在 HER-2（+）乳腺癌患者中的效果。
4 三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）的免疫治療
TNBC 即 ER、PR 和 HER-2 都是陰性的一類乳腺癌類型，因為沒有合適的內分泌治療和靶向治療，化療常常是其唯一的全身治療方法[25]。TNBC 患者的腫瘤復發較快，總生存情況較另外 3 種類型差，多年來晚期 TNBC 患者的生存一直無明顯改善[26-27]。隨著免疫治療的興起，相關研究[28]發現，TNBC 具有高突變負荷、免疫細胞浸潤以及 PD-L1 表達更多的特征。目前，不少研究探索免疫治療是否能給 TNBC 患者帶來更好的生存獲益。
4.1 免疫療法單藥治療
Keynote-086 臨床試驗[29]（NCT02447003）入組了 84 例轉移性三陰性乳腺癌（mTNBC）患者，每3 周給予靜脈注射 pembrolizumab。影像學評估發現，4 例患者獲得 CR，14 例患者獲得 PR，ORR 為 21.4% ［95% CI 為（13.9%，31.4%）］，中位 PFS 為 2.1 個月 ［95% CI 為（13.9，31.4）］，總的中位生存時間為 18.0 個月 ［95% CI 為（13.9，31.4）］。其中 53 例出現不良反應，8 例出現 3 級不良反應，無 4 級以上的不良反應以及死亡。該研究結果表明，免疫治療 pembrolizumab 單藥對 mTNBC 安全和有效。
但另一項隨機對照研究[30]（Keynote-119，NCT02555657）探究比較了 pembrolizumab 單藥與化療治療 mTNBC 的療效，中期結果表明，pembrolizumab 單藥與化療相比較，其反應率較低。因此，TNBC 患者免疫單藥治療在乳腺癌領域目前尚無法取代化療。
4.2 免疫治療聯合化療
近年來大多數研究以免疫療法聯合其他治療方法為主要形式，探究免疫治療對 mTNBC 患者的療效及臨床意義。
IMpassion130 研究[31-32]是一項隨機對照、雙盲的國際多中心Ⅲ期研究（NCT02425891），該研究從 2015 年 6 月至 2017 年 5 月期間共納入 902 例未經治療的 mTNBC 患者，并按 1∶1 隨機分配入組，對試驗組和對照組患者分別給予 Atezolizumab+白蛋白結合型紫杉醇（試驗組 451 例）或者安慰劑+白蛋白結合型紫杉醇（對照組 451 例）處理，分層因素包括：是否接受紫杉類新輔助或其他輔助治療、入組時肝轉移與否及 PD-L1 表達情況。試驗組和對照組的 PFS 分別為 7.2 個月和 5.5 個月，HR 為 0.8。而在 PD-L1（+）亞組中，2 組間的 PFS 差異更明顯，PFS 分別為 7.5 個月和 5.0 個月，HR 為 0.62。對于總的生存情況，ITT 人群中試驗組和對照組的 OS 分別為 21.3 個月和 17.6 個月。對于 OS，在 PD-L1（+）患者中，2 組間差異更加明顯，試驗組和對照組分別為 25.0 個月和 15.5 個月。
2019 年 ASCO[33]報道了 IMpassion130 的第 2 次 OS 中期分析的結果，在 PD-L1（+）人群中，試驗組的 OS 仍然是 25 個月 ［95% CI 為（19.6，30.7）］，對照組比第 1 次 OS 分析有所提高，為 18 個月 ［95% CI 為（13.6，20.1）］，PD-L1（+）人群中，試驗組和對照組的 2 年 OS 率分別為 51% 和 37%。該研究是晚期 TNBC 患者的 OS 第 1 次超過 2 年的大型Ⅲ期臨床研究。基于此項研究結果，2019 年 3 月 8 號，美國 FDA 批準了 Atezolizumab 聯合白蛋白紫杉醇用于 PD-L1（+）的晚期 TNBC 的一線治療。
另一項國際多中心隨機對照臨床研究[34]（NCT01633970）的中期結果顯示，Atezolizumab 聯合白蛋白紫杉醇治療 mTNBC 患者獲得了 39.4% 的 ORR。此外，其他免疫治療聯合化療的臨床研究也取得了不錯的成績。pembrolizumab 聯合紫杉醇比較 pembrolizumab 聯合卡培他濱治療 mTNBC 的研究[35]結果顯示，pembrolizumab 聯合紫杉醇治療組和 pembrolizumab 聯合卡培他濱治療組的 ORR 分別是 23% 和 43%，PFS 分別是 3.0 個月和 5.7 個月，此結果表明，卡培他濱聯合 pembrolizumab 可能有更好的協同效應。卡培他濱聯合免疫治療的臨床效應需要 IMpassion132 研究的進一步證實[36]。
4.3 免疫治療聯合蛋白激酶 B（AKT）抑制劑的協同作用
絲裂原活化蛋白激酶（MEK）抑制劑卡比替尼（cobimetinib）聯合紫杉（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）及 Atezolizumab 一線治療 mTNBC 的研究顯示，整體的 ORR 為 32%，PD-L1（+）亞組和 PD-L1（–）亞組的 ORR 分別為 38% 和 20%[37]。美國癌癥研究協會年會（AACR）上也報道了在紫杉醇聯合 Atezolizumab 的基礎上再聯合 AKT 抑制劑 Ipatasertib 的Ⅰb 期研究結果（NCT03800836），三藥聯合用于 TNBC 一線治療的 ORR 率達到了 73%（19/26），預示著 AKT 抑制劑與免疫治療可能有更好的協同作用，給 TNBC 的治療帶來了曙光，當然這需要進一步Ⅲ期臨床研究的驗證。
5 乳腺癌的免疫治療與放療
作為主要的抗腫瘤治療方式之一，放射治療過去被認為主要是通過對腫瘤細胞的 DNA 造成損傷以達到抗腫瘤的作用。然而，目前許多研究表明，放療也可以改變腫瘤微環境，提高腫瘤的免疫原性，引發免疫系統對腫瘤細胞的識別，促進機體對腫瘤細胞的免疫應答能力[38]。首先，放療致腫瘤細胞 DNA 斷裂，被先天性免疫的重要通路 cGAS-STING 發現，上調Ⅰ型干擾素的表達，進而調節 T 細胞的免疫活性，增強 T 細胞的抗腫瘤能力[39]。其次，射線直接破壞細胞的 DNA 后，讓癌細胞產生新的特異性抗原，增加免疫細胞發現癌細胞的機會[40]。同時，放療可以改善腫瘤“惡劣”的微環境，增加腫瘤微環境中趨化因子配體 10（CXCL10）和趨化因子配體 16（CXCL16）的水平，促進殺傷 T 細胞向腫瘤遷移[41]。在放療的過程中，有研究[42]顯示，癌細胞表面的 PD-L1 表達水平會上升，進而增強 PD-L1 抗體的治療效果。還有研究[43]表明，放療可以改變腫瘤細胞表型，上調腫瘤組織相容性復合物Ⅰ（MHCⅠ）的表達，從而使腫瘤特異性抗原呈現，增強細胞毒性 T 細胞對腫瘤的識別能力。
通過以上機制，放療可以增強免疫系統對抗腫瘤的能力。同時有研究[44]表明，PD-1 抑制劑可以有效抑制放療導致的 PD-L1 表達上調，從而增強放療的抗腫瘤能力。這就為免疫治療聯合放療治療乳腺癌提供了契機和基礎。但是放療聯合免疫治療治療乳腺癌的臨床治療效果還需要進一步的臨床試驗證實。
6 術前新輔助治療中免疫治療的應用
對于 TNBC 患者的新輔助免疫治療，2018 年 ASCO 會議上公布了隨機對照雙盲Ⅱ期臨床試驗 GeparNuevo 的研究結果[45]，該研究探索化療（紫杉烷-蒽環類）聯合度伐單抗（durvalumab）用于 TNBC 患者新輔助治療的效果。結果顯示，durvalumab 聯合化療具有更高的病理完全反應率（pCR 率，ypT0ypN0）。原發腫瘤病灶為 cT1b～cT4a–d 的原發 TNBC 患者，按 1∶1 隨機分組，在標準的白蛋白紫杉醇+表柔比星+環磷酰胺術前新輔助化療的基礎上，每 4 周對試驗組和對照組分別給予 durvalumab 及安慰劑。白蛋白紫杉醇開始前 2 周為窗口期，單用 durvalumab 或安慰劑。分層因素包括間質腫瘤浸潤淋巴細胞（sTILs）的程度 ［低（≤10%）、中等（11%～59%）和高（≥60%）］。主要研究終點為比較 2 組的 pCR 率，次要研究終點包括 OS 率、無瘤生存率、臨床和影像的緩解率、保乳率等。2016 年 6 月至 2017 年 9 月期間共計入組 174 例患者，其中 117 例患者參與了窗口期的研究。入組患者的中位年齡為 49.5 歲（范圍：23～76 歲）；83.3% 的患者病理分級為 3 級；sTILs 分類：低、中等和高患者的比例分別為 37.9%、47.7% 和 14.4%；Ki-67 指數的中位數為 49.0%（范圍：3.0%～96.0%）。雖然在總體人群中，2 組間的 pCR 率比較差異沒有統計學意義，但參與在窗口期的患者中，durvalumab 聯合化療取得了較高的 pCR 率，并與對照組相比具有統計學意義（P=0.048）；同時在高等程度 sTILs 及 PD-L1（+）腫瘤患者中，durvalumab 聯合化療方案的臨床獲益更大（P<0.05）[46]。
I-SPY2 研究[47]探索了 pembrolizumab 聯合紫杉醇同紫杉醇單藥用于新輔助治療各型 HER-2（–）乳腺癌患者的效果。在 TNBC 亞組人群中，聯合治療組的 pCR 率優于化療單藥組。4 周期 pembrolizumab 聯合紫杉醇在全部 HER-2（–）患者中呈現有效性，在 TNBC 中聯合治療組的部分反應率為對照組的 3 倍（60% 比 20%），而在HR（+）/HER-2（–）乳腺癌中，聯合組的部分反應率幾乎也為對照的 3 倍（34% 比 13%）。此外，Keynote-173 臨床研究[12]（NCT02622074）也證實了 pembrolizumab 聯合化療在乳腺癌新輔助治療中的有效性。
7 乳腺癌免疫治療存在的問題
首先，作為預測療效的生物標志物仍不明確。基于對乳腺癌及其他腫瘤的相關研究，與免疫治療密切相關的生物標志物包括 PD-L1 IC（IC immune cell）、PD-L1 TC（tumor cell）、CD8+T 細胞、sTILs、腫瘤突變負荷等，但它們在不同腫瘤不同階段的表達程度和所扮演的角色不同。因此，用臨床研究找出預測療效及預后的分子標志物十分重要。有研究[32-33]對分子標志物進行了亞組分析，意圖找到能夠預測和評估療效的有意義的分子標志物，但目前試驗的研究結果均不理想。
其次，腫瘤細胞和腫瘤浸潤淋巴細胞表面免疫檢查點的表達缺乏統一標準。以 PD-L1 為例，FDA 批準了 4 種免疫組織化學（IHC）測定：Dako 22C3、28-8 和 Ventana SP142、SP263。不同檢測 PD-L1 表達的抗體、不同的檢測平臺和不同的評估體系都有其不同的陽性臨界值，難以形成一個一致的標準去衡量腫瘤細胞 PD-L1 的表達。
8 小結及展望
綜上，近來乳腺癌的免疫治療取得了巨大的進步，免疫治療聯合其他治療方式使各類型乳腺癌患者獲得較好的效益，尤其給晚期 TNBC 人群帶來了曙光。但是不同類型乳腺癌的最佳免疫治療聯合其他治療的方案并不明確，同時還缺乏能夠精準預測療效的分子標志物，因此需要進一步加強臨床及基礎研究以期達到“個體化”免疫治療。相信在不久的將來，免疫治療可以為乳腺癌患者帶來更多福音。