引用本文： 龔新利, 程坤, 林海, 孫永輝, 陳啟龍. 影像學和快速病理學檢查對胰腺囊性腫瘤診治價值的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1409-1416. doi: 10.7507/1007-9424.201905096 復制
胰腺囊性腫瘤（PCN）臨床上較少見，目前人群中的發病率為 0.6%～36.7%[1]。其占胰腺囊性病變的 10%～15%，占胰腺腫瘤的 1%～2%[2]。但隨著影像學技術的發展和人們就醫理念的提高，PCN 的檢出率有大幅度提升。在過去 10 年中，對 PCN 的發現量就增加了 10 倍[3]。因 PCN 病例數少且種類繁多，有誤診誤治可能，因而有效的診斷方法對此類疾病尤為重要。PCN 是以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征的胰腺腫瘤[4]，其中最主要的 PCN 有 4 種：胰腺漿液性囊性腫瘤（SCN）、胰腺黏液性囊性腫瘤（MCN）、胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）和胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN），約占所有 PCN 的 90%[5]。目前臨床對于 PCN 的認識和診斷流程還不夠具體。其主要原因可能為：① PCN 的種類較多，發病率低，各種疾病之間相似性和差異性并存。② PCN 生物學行為包括良性、交界性和惡性，某些腫瘤處于從良性到惡性的動態變化中。部分類型腫瘤直徑越大，惡變率越高[6]。③ PCN 無特異性的臨床表現，大多數無癥狀，少數患者有上腹部疼痛不適、腹部包塊、消化道出血等癥狀，與其他胰腺囊性腫瘤以及胰腺其他疾病區分較難。④ 從影像學角度來說，PCN 表現為圓形或類圓形的低密度占位，但各種 PCN 亞型都有其各自特點。臨床實際應用中，各型 PCN 之間、PCN 和其他胰腺疾病往往并不能完全明確區分。如 SPN 與胰腺神經內分泌瘤較難鑒別，SCN 與 MCN 及胰腺假性囊腫難以鑒別[7]。有報道[8]表明，有 PCN 誤診為胰腺假性囊腫而行內引流術。⑤ 目前對胰腺囊性疾病的研究多為個案報道或單中心小樣本研究，無特異性較強的大樣本隨機對照研究。因上述原因，PCN 患者的診治通常要在手術或隨訪觀察之間作出選擇，既要避免過度醫療造成的風險，又要防止因延誤治療而造成病情發展及失去最佳治療時機。筆者現以上述 4 種常見的 PCN 為主要研究對象，回顧性分析了經病理學檢查明確診斷為 PCN 患者的臨床資料，分析其術前影像學、術中快速病理及術后常規病理診斷資料，旨在加強對該疾病的認識及對臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2003 年 7 月 14 日至 2018 年 7 月 31 日期間經新疆醫科大學第一附屬醫院收治并且病理學檢查證實為 PCN 患者的臨床資料，共 205 例。病例資料收集標準：① 以患者入院后明確診斷時的年齡為發病年齡；② 臨床表現以患者病例資料中的主要癥狀為準，由于影像學檢查發現而無明顯臨床表現者標為體檢發現；③ 影像學檢查包括腹部超聲（US）、增強型計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）等。④ 腫瘤直徑按影像學及病理診斷的最大徑為準；⑤ 腫瘤位置以影像學檢查、手術記錄及術后病理大體標本記錄為準；⑥ 手術方式以臨床病例資料為準；⑦ 患者診斷以術后病理診斷為金標準。納入標準：① 行 PCN 相關手術，術后組織病理學資料明確診斷為 PCN，且病理資料完整者；② 未合并其他胰腺腫瘤者，如胰腺癌；③ 有完整臨床資料者。排除標準：① 既往疑有 PCN，但診斷不明確者；② 明確診斷為 PCN 患者但未行手術治療者；③ 病理資料不完整或診斷不確切或無具體分型者；④ 臨床資料不完整或無法獲取者。
1.2 相關定義
患者診斷以術后病理診斷為金標準，將術前影像學及術中快速病理結果分為精確診斷、模糊診斷及錯誤診斷。由于囊腺瘤、囊/實性占位、腫物/占位/結節等模糊診斷絕大多數術后病理學檢查結果為 PCN，因而本研究將精確診斷和模糊診斷歸類為精確+模糊診斷。精確診斷是指將 PCN 作出精確到 PCN 亞型的診斷；在術前影像學中模糊診斷包括囊腺瘤、囊/實性占位、腫物/占位/結節等，在術中快速病理中包括胰腺囊腺瘤、胰腺囊腫、胰腺占位等。影像學聯合檢查結果定義為：3 項聯合時，以 2 項或 2 項以上檢查的一致結果為該疾病結果，如 3 項均不一致，以 MRI 檢查為準；2 項聯合時，如出現結果不一致，以 CT 或 MRI 檢查為準。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計分析：計量資料中正態分布資料用均數±標準差（
±s）描述，統計方法采用方差分析；計數資料以例（%）表述，統計方法采用配對 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PCN 患者的臨床特征
205 例患者中，SCN 患者占比最高（37.07%），MCN 第 2（27.80%），SPN 第 3（23.90%），IPMN 患者占比最低（11.22%）。隨著時間推移，PCN 的檢出人數逐漸升高：2003–2012 年期間所收治的病例數為 37 例（18.05%），2013–2015 年為 50 例（24.39%），2016–2018 年為 118 例（57.56%）。
PCN 的發病具有明顯的年齡差異（表 1）。本研究所有患者的平均年齡為 50 歲，4 組患者年齡比較，SPN 患者年齡最小，IPMN 患者年齡最大，SCN 患者與 MCN 患者年齡居中，差異有統計學意義（F=17.505，P<0.001）。年齡極差中，IPMN 患者最小，SPN 患者最大。所有患者中男 68 例，女 137 例，男女比為 1.00∶2.01。SCN 患者和 MCN 患者多為老年女性患者，SPN 患者多為中年女性患者，而 IPMN 患者多為老年男性患者。4 種類型 PCN 的性別構成比較差異無統計學意義（χ2=0.076，P>0.05）。205 例患者中有 113 例（55.12%）無明顯臨床癥狀，通過體檢發現；有明顯臨床癥狀者 92 例（44.88%），其中以腹痛為主要癥狀（包括腰背部疼痛不適）者 63 例（30.73%）。IPMN 患者多以腹痛為主（43.48%）；MCN 患者以腹痛為主要癥狀者占 36.84%；其余兩類患者多以體檢發現為主（表 1）。
表1
205 例 PCN 患者的一般特點
以病理資料為標準收集患者的腫瘤部位、腫瘤直徑、良惡性等。其中體尾部腫瘤 117 例，而頭頸部腫瘤 88 例；SCN、MCN 及 SPN 腫瘤分布以體尾部為主，而 IPMN 腫瘤分布以胰頭為主。腫瘤直徑最大為 20.0 cm，MCN 及 SPN 各 1 例，腫瘤最小為 IPMN（0.8 cm），4 種類型 PCN 的腫瘤直徑比較差異無統計學意義（F=2.363，P>0.05）。見表 1。
2.2 影像學檢查
205 例患者中，有 29 例患者因其他原因缺失術前影像學檢查資料，篩選后共 176 例患者納入分析。結果顯示，最常見的檢查方法為 US 和 CT 檢查，分別為 146 例（82.95%）和 141 例（80.11%），MRI 較少，為 54 例（30.68%）。單項檢查共 47 例（26.70%）；大多數患者為 2 項或 3 項影像學聯合檢查，共 129 例（73.30%），其中 US 聯合 CT 檢查最常見，為 123 例，占聯合檢查的 95.35%。
US、CT 和 MRI 檢查對 PCN 的精確+模糊診斷率分別為 81.51%、81.56% 和 87.04%（表 2）。其中，US 檢查的精確+模糊診斷率低于 CT 檢查和 MRI 檢查（χ2=47.747，P<0.001；χ2=11.873，P=0.018），但 CT 和 MRI 檢查比較差異無統計學意義（χ2=5.012，P=0.286），具體見表 3。US 錯誤診斷 27 例，其中 14 例未發現明顯異常（51.85%），11 例誤診為胰腺假性囊腫（40.74%），2 例誤診為其他 PCN；CT 錯誤診斷 26 例，其中 15 例誤診為胰腺癌（57.69%），4 例誤診為胰腺假性囊腫（15.38%），4 例誤診為其他 PCN（15.38%），3 例誤診為膽總管囊腫、胃間質瘤等胰周其他器官腫瘤；MRI 錯誤診斷 7 例，其中誤診為胰腺癌及胰腺假性囊腫各 3 例（42.86%），另外 1 例為 IPMN 誤診為 MCN。
表3
術前影像學診斷結果比較［例（%）］
表2
術前各種影像學結果的診斷準確率［例（%）］
術前影像學檢查對 PCN 的精確+模糊診斷率為 80.68%（142/176），錯誤診斷率為 19.32%（34/176）。對各型 PCN 的診斷中，MCN 的精確+模糊診斷率最高（87.23%），SCN 的精確+模糊診斷率最低（77.27%），但各型 PCN 的精確+模糊診斷率比較差異無統計學意義（χ2=1.864，P>0.05）。錯誤診斷中，最高為 SCN（22.73%），最低為 MCN（12.77%），具體見表 4。綜上，術前影像學檢查結果對各型 PCN 的診斷準確率基本相同，無明顯差異。
表4
術前影像學檢查對各型 PCN 的診斷結果［例（%）］
2.3 術中快速病理學檢查
由于各種原因術中未行快速病理檢查者 37 例，排除后共有 168 例患者有術中快速病理資料。其中所有病例精確或模糊診斷為 137 例，包括精確診斷 111 例和模糊診斷 26 例。錯誤診斷 31 例，其中 PCN 誤診為胰腺假性囊腫 10 例（MCN 5 例，IPMN 3 例，SCN 與 SPN 各1 例，占 32.26%）；SPN 誤診為神經內分泌腫瘤 7 例（22.58%）；各 PCN 互相誤診 5 例（SCN 誤診為 MCN 2 例，SCN 誤診為 IPMN、MCN 誤診為 IPMN、IPMN 誤診為 SCN 各1 例）；PCN 誤診為胰腺惡性腫瘤 3 例，其他 6 例（SCN 誤診為胰腺導管腺瘤 1 例，SCN 誤診為胰腺導管囊性擴張 1 例，SPN 誤診為胰腺透明細胞癌1 例，MCN 誤診為淋巴結反應性增生 1 例，MCN 誤診為未見明顯異常 2 例）。PCN 術中快速病理檢查的精確+模糊診斷率為 81.55%（其中精確診斷率為 66.07%），錯誤診斷率為 18.45%（表 5）。因該部分研究各種模糊診斷的數量較少，本研究未將模糊診斷進一步細分。結果表明，各型 PCN 的精確+模糊診斷率比較差異無統計學意義（χ2=1.003，P>0.05）。
表5
術中快速病理學檢查結果的診斷結果［例（%）］
2.4 術前影像學及術中快速病理聯合檢查
為分析術前影像學及術中快速病理聯合檢查是否會提高診斷準確率，在收集資料中篩選出同時完善術前影像學及術中快速病理聯合檢查的病例資料，共 152 例（表 6）。影像學檢查對 PCN 患者的精確或模糊診斷率為 81.58%，快速病理檢查為 86.84%，聯合檢查為 97.37%，呈逐漸上升趨勢；相應地，錯誤診斷率分別為 18.42%、13.16% 和 2.63%，呈逐漸下降趨勢。
表6
術前影像學及術中快速病理聯合檢查的診斷結果［例（%）］
3 討論
PCN 種類繁多，每種 PCN 由于其良惡性及預后的差異故治療方式各不相同：SCN 絕大多數為良性病變，通常隨訪治療；MCN 及主胰管型 IPMN具有惡變潛能，一般建議手術治療；分支胰管型 IPMN 的惡變率相對較低，小于 3 cm 者可隨訪觀察；SPN 為低度惡性腫瘤，均行手術治療。雖然多數 PCN 無癥狀，但還是有囊性病變破裂等并發癥發生的可能[9]，所以精確診斷對 PCN 治療方式的選擇及預后尤為重要。
3.1 PCN 的臨床特征
本研究收治的患者共 205 例，隨著時間的推移（特別是近幾年），PCN 患者的就診人數逐漸增多。這可能與我國近年來醫療體制的完善，醫療基礎設備的普及，醫療技術的提高及患者就診意識的增強有關。本研究中 SCN 患者占比較高，IPMN 患者占比最低。而其他國內研究[10]報道表明，SPN 患者的占比較高。這可能與本研究樣本量較少，或存在地域及民族差別有關，需要進一步研究證實。
在年齡和性別方面，PCN 患者多見于中老年女性，發病率隨年齡增長而增加，高齡是影響 PCN 惡性程度的獨立危險因素[11]。其他研究[12-13]也發現，隨著年齡增加，惡性 PCN 患者的發病率明顯升高。一般來說，SPN 患者多見于青年人，而其他 PCN 患者多見于中老年人；IPMN 患者的男女比例相當，而其他 PCN 患者多見于女性。但也有研究[14]表明，IPMN 的發病率男性高于女性，并可以作為和 MCN 患者的鑒別點之一。本研究中，患者的平均年齡為 50 歲，IPMN 患者的年齡差距最小，多為中老年患者。就性別而言，除了 IPMN 以外，其他類型 PCN 患者女性遠多于男性。性別和年齡的差異可以為 PCN 患者的診斷提供一定的依據，但目前對于各型 PCN 的術前鑒別仍較困難。
本研究有 55.12% 的患者無明顯臨床癥狀，通過體檢發現。有明顯臨床癥狀者占 44.88%，其中以腹痛為主要癥狀。這可能與腫瘤逐漸增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內壓力增高，出現腹部疼痛不適有關[15]。Hwang 等[16]發現，在 187 例 IPMN 患者中，約有 20% 的患者表現為輕度或中度重癥胰腺炎的癥狀。本研究中部分 IPMN 及 MCN 患者也有其表現，IPMN 患者多以腹痛為主，有 10 例（43.48%）；MCN 患者以腹痛為主要癥狀者 21 例（36.84%），其余兩類患者多以體檢發現為主；在誤診的 31 例患者中，有 10 例被誤診為胰腺假性囊腫。再者，由于 IPMN 與胰管相通，術中囊液淀粉酶也可較高，PCN 特別是 IPMN 與急性胰腺炎的術前鑒別以及術中鑒別也非常重要。
3.2 術前影像學檢查對 PCN 的診斷價值
本研究中術前影像學以 US 和 CT 檢查為主，分別占 82.95% 和 80.11%，而 MRI 檢查占 30.68%。有研究[17]表明，2 251 例 PCN 患者中檢查也都以 CT 檢查為主，約為 73.9%，MRI 檢查僅占 33.7%。《2018 歐洲循證指南：胰腺囊性腫瘤》 [18]指出，MRI 檢查的靈敏度比 CT 檢查更高，對于鑒別 PCN 和胰管是否相通、壁結節及內部間隔更敏感，對于鑒別患者是否有多發 PCN 也較敏感，因此為 PCN 首選的檢查方法。所以提高臨床醫師對 MRI 檢查重要性的認識及完善影像科醫師對 MRI 的診斷流程及技術可以降低 PCN 的誤診率。本研究中，單項檢查占 26.70%，其中多數為 US 檢查，聯合檢查占 73.30%，其中多數為 US 聯合 CT 檢查。雖然近年來 CT 和 MRI 檢查占比逐漸升高，但還有很多病例僅依據單項 US 檢查就決定是否手術治療，這也是我國目前 PCN 術前診斷不明確的原因之一，聯合多項檢查將有助于提高 PCN 的正確診斷率。根據本研究結果，US 多數診斷結果較粗略，而 CT 及 MRI 檢查多數以囊腺瘤或具體分型等較精確的診斷為主， US 與 CT 及 MRI 檢查相比精確+模糊診斷率均較低，而 CT 和 MRI 檢查比較差異無統計學意義。所以可將 US 作為初篩檢查方法[4]，明確病變是否存在及部位后，再行進一步檢查。在錯誤診斷中，未發現明顯異常在 US 中最多，占 51.85%，其次為誤診為胰腺假性囊腫，占 40.74%，而 CT 及 MRI 檢查最易誤診為胰腺癌，分別占 CT 及 MRI 錯誤診斷的 57.69% 和 42.86%。該結果進一步表明， US 診斷結果只可作為參考，并有可能誤診為胰腺假性囊腫，應結合臨床表現、血尿淀粉酶及術中囊液淀粉酶檢測進一步明確診斷[19]。而 CT 及 MRI 檢查易誤診為胰腺癌，可通過腫瘤標志物、術中病理學檢查等行鑒別診斷。在本研究中，術前影像學檢查結果的診斷正確率在各型 PCN 中無明顯差異，但也有研究[17]表明，SCN 及 MCN 有更多的錯誤診斷，這有待于進一步的研究。
近年來有研究[20]表明，超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）也有助于 PCN 的診斷，EUS-FNA 可以做細胞學、腫瘤標志物、淀粉酶及基因突變檢測，對鑒別 PCN 分類有幫助。van der Waaij 等[21]的研究指出，囊液淀粉酶<250 U/L 幾乎可以排除胰腺假性囊腫。但并非淀粉酶升高就可以診斷為假性囊腫或排除胰腺黏液性囊性占位，因為淀粉酶升高也可見于 IPNM。此外，也有研究[22]表明，EUS 引導下囊腫穿刺可能會引起囊腫內容物在腹腔內播散，因此并不推薦常規 EUS-FNA 檢查。EUS-FNA 檢查的并發癥發生率為 3.4%[18]，其常見的不良事件包括腹痛、胰腺炎和囊內出血。一項包括 909 例患者的回顧性研究[19]發現，有 5% 的患者出現 EUS-FNA 相關不良事件。有關 EUS-FNA 是否能作為 PCN 的主要檢查方法有待于進一步研究。
3.3 術中快速病理對 PCN 的診斷價值
PCN 分類較多且互相難以鑒別。術中快速病理診斷 PCN 尚不完善，有一定的誤診率，不能完全精確診斷，但其精確診斷率明顯高于相同患者的影像學檢查。本研究中，術中快速病理檢查的錯誤診斷率在各型 PCN 間并無明顯差異。總體來說，PCN 術中快速病理檢查結果比術前影像學結果更精確。且術中快速病理檢查結果是決定術中手術方式及手術切緣范圍的重要依據，其精確診斷率直接決定患者預后，所以提高術中快速病理檢查正確率顯得尤為重要。當術前影像學聯合術中快速病理檢查時，其診斷準確率進一步提升，精確+模糊診斷及錯誤診斷率分別為 97.37% 及 2.63%。因此，以術前影像學結果作為參考，根據術中快速病理結果行手術治療將有利于改善患者的預后。目前我國已制定了《胰腺囊性腫瘤規范化影像和病理報告的建議》 [23]，可以進一步改善 PCN 的正確診斷及治療。值得一提的是，本研究術中快速病理檢查錯誤診斷最主要的為 PCN 誤診為胰腺假性囊腫及 SPN 誤診為神經內分泌腫瘤，前者是由于 PCN 和胰腺假性囊腫在臨床表現及影像學相似所造成的，后者可能是由于 SPN 與神經內分泌腫瘤在鏡下形態學相似造成的，可通過病理免疫組織化學檢查區分。
由于精確診斷對 PCN 手術方式的選擇及預后有決定性作用，所以完善術中快速病理及進一步提高快速病理精確診斷率可以改善 PCN 患者的預后。術者對于快速病理組織的選擇及病理醫師經驗的積累有助于快速病理精確診斷率的提高。
本研究的不足之處為病例資料收集時間跨度較大且病例數較少，特別是 IPMN 較少，且存在地域差異，尚不能代表我國 PCN 的大體情況，但可以作為參考依據。
總之，PCN 由于其復雜性及相似性，診斷較胰腺其他疾病困難。術前影像學是評估患者是否手術治療的指標，目前我國影像學檢查以 US 及 CT 檢查為主，且診斷結果多為模糊診斷，精確到 PCN 亞型的診斷較少，所以增強臨床醫師對 MRI 檢查重要性的意識以及提高術前影像學檢查的精確診斷率對 PCN 患者的診療尤為重要。由于 PCN 的復雜性，其術中快速病理學檢查也有一定的錯誤率，結合術前影像學降低其錯誤率，可以有效改善患者的預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔新利負責實施研究、采集數據、參考文獻檢索和文章撰寫；程坤負責分析數據、文章撰寫及修改并獲取研究經費；林海負責文章評閱修改；孫永輝負責數據記錄和整理工作；陳啟龍負責研究設計與指導，并負責和患者的溝通協調工作。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：K201907-02）。
胰腺囊性腫瘤（PCN）臨床上較少見，目前人群中的發病率為 0.6%～36.7%[1]。其占胰腺囊性病變的 10%～15%，占胰腺腫瘤的 1%～2%[2]。但隨著影像學技術的發展和人們就醫理念的提高，PCN 的檢出率有大幅度提升。在過去 10 年中，對 PCN 的發現量就增加了 10 倍[3]。因 PCN 病例數少且種類繁多，有誤診誤治可能，因而有效的診斷方法對此類疾病尤為重要。PCN 是以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征的胰腺腫瘤[4]，其中最主要的 PCN 有 4 種：胰腺漿液性囊性腫瘤（SCN）、胰腺黏液性囊性腫瘤（MCN）、胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）和胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN），約占所有 PCN 的 90%[5]。目前臨床對于 PCN 的認識和診斷流程還不夠具體。其主要原因可能為：① PCN 的種類較多，發病率低，各種疾病之間相似性和差異性并存。② PCN 生物學行為包括良性、交界性和惡性，某些腫瘤處于從良性到惡性的動態變化中。部分類型腫瘤直徑越大，惡變率越高[6]。③ PCN 無特異性的臨床表現，大多數無癥狀，少數患者有上腹部疼痛不適、腹部包塊、消化道出血等癥狀，與其他胰腺囊性腫瘤以及胰腺其他疾病區分較難。④ 從影像學角度來說，PCN 表現為圓形或類圓形的低密度占位，但各種 PCN 亞型都有其各自特點。臨床實際應用中，各型 PCN 之間、PCN 和其他胰腺疾病往往并不能完全明確區分。如 SPN 與胰腺神經內分泌瘤較難鑒別，SCN 與 MCN 及胰腺假性囊腫難以鑒別[7]。有報道[8]表明，有 PCN 誤診為胰腺假性囊腫而行內引流術。⑤ 目前對胰腺囊性疾病的研究多為個案報道或單中心小樣本研究，無特異性較強的大樣本隨機對照研究。因上述原因，PCN 患者的診治通常要在手術或隨訪觀察之間作出選擇，既要避免過度醫療造成的風險，又要防止因延誤治療而造成病情發展及失去最佳治療時機。筆者現以上述 4 種常見的 PCN 為主要研究對象，回顧性分析了經病理學檢查明確診斷為 PCN 患者的臨床資料，分析其術前影像學、術中快速病理及術后常規病理診斷資料，旨在加強對該疾病的認識及對臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2003 年 7 月 14 日至 2018 年 7 月 31 日期間經新疆醫科大學第一附屬醫院收治并且病理學檢查證實為 PCN 患者的臨床資料，共 205 例。病例資料收集標準：① 以患者入院后明確診斷時的年齡為發病年齡；② 臨床表現以患者病例資料中的主要癥狀為準，由于影像學檢查發現而無明顯臨床表現者標為體檢發現；③ 影像學檢查包括腹部超聲（US）、增強型計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）等。④ 腫瘤直徑按影像學及病理診斷的最大徑為準；⑤ 腫瘤位置以影像學檢查、手術記錄及術后病理大體標本記錄為準；⑥ 手術方式以臨床病例資料為準；⑦ 患者診斷以術后病理診斷為金標準。納入標準：① 行 PCN 相關手術，術后組織病理學資料明確診斷為 PCN，且病理資料完整者；② 未合并其他胰腺腫瘤者，如胰腺癌；③ 有完整臨床資料者。排除標準：① 既往疑有 PCN，但診斷不明確者；② 明確診斷為 PCN 患者但未行手術治療者；③ 病理資料不完整或診斷不確切或無具體分型者；④ 臨床資料不完整或無法獲取者。
1.2 相關定義
患者診斷以術后病理診斷為金標準，將術前影像學及術中快速病理結果分為精確診斷、模糊診斷及錯誤診斷。由于囊腺瘤、囊/實性占位、腫物/占位/結節等模糊診斷絕大多數術后病理學檢查結果為 PCN，因而本研究將精確診斷和模糊診斷歸類為精確+模糊診斷。精確診斷是指將 PCN 作出精確到 PCN 亞型的診斷；在術前影像學中模糊診斷包括囊腺瘤、囊/實性占位、腫物/占位/結節等，在術中快速病理中包括胰腺囊腺瘤、胰腺囊腫、胰腺占位等。影像學聯合檢查結果定義為：3 項聯合時，以 2 項或 2 項以上檢查的一致結果為該疾病結果，如 3 項均不一致，以 MRI 檢查為準；2 項聯合時，如出現結果不一致，以 CT 或 MRI 檢查為準。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計分析：計量資料中正態分布資料用均數±標準差（±s）描述，統計方法采用方差分析；計數資料以例（%）表述，統計方法采用配對 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PCN 患者的臨床特征
205 例患者中，SCN 患者占比最高（37.07%），MCN 第 2（27.80%），SPN 第 3（23.90%），IPMN 患者占比最低（11.22%）。隨著時間推移，PCN 的檢出人數逐漸升高：2003–2012 年期間所收治的病例數為 37 例（18.05%），2013–2015 年為 50 例（24.39%），2016–2018 年為 118 例（57.56%）。
PCN 的發病具有明顯的年齡差異（表 1）。本研究所有患者的平均年齡為 50 歲，4 組患者年齡比較，SPN 患者年齡最小，IPMN 患者年齡最大，SCN 患者與 MCN 患者年齡居中，差異有統計學意義（F=17.505，P<0.001）。年齡極差中，IPMN 患者最小，SPN 患者最大。所有患者中男 68 例，女 137 例，男女比為 1.00∶2.01。SCN 患者和 MCN 患者多為老年女性患者，SPN 患者多為中年女性患者，而 IPMN 患者多為老年男性患者。4 種類型 PCN 的性別構成比較差異無統計學意義（χ2=0.076，P>0.05）。205 例患者中有 113 例（55.12%）無明顯臨床癥狀，通過體檢發現；有明顯臨床癥狀者 92 例（44.88%），其中以腹痛為主要癥狀（包括腰背部疼痛不適）者 63 例（30.73%）。IPMN 患者多以腹痛為主（43.48%）；MCN 患者以腹痛為主要癥狀者占 36.84%；其余兩類患者多以體檢發現為主（表 1）。
表1
205 例 PCN 患者的一般特點
以病理資料為標準收集患者的腫瘤部位、腫瘤直徑、良惡性等。其中體尾部腫瘤 117 例，而頭頸部腫瘤 88 例；SCN、MCN 及 SPN 腫瘤分布以體尾部為主，而 IPMN 腫瘤分布以胰頭為主。腫瘤直徑最大為 20.0 cm，MCN 及 SPN 各 1 例，腫瘤最小為 IPMN（0.8 cm），4 種類型 PCN 的腫瘤直徑比較差異無統計學意義（F=2.363，P>0.05）。見表 1。
2.2 影像學檢查
205 例患者中，有 29 例患者因其他原因缺失術前影像學檢查資料，篩選后共 176 例患者納入分析。結果顯示，最常見的檢查方法為 US 和 CT 檢查，分別為 146 例（82.95%）和 141 例（80.11%），MRI 較少，為 54 例（30.68%）。單項檢查共 47 例（26.70%）；大多數患者為 2 項或 3 項影像學聯合檢查，共 129 例（73.30%），其中 US 聯合 CT 檢查最常見，為 123 例，占聯合檢查的 95.35%。
US、CT 和 MRI 檢查對 PCN 的精確+模糊診斷率分別為 81.51%、81.56% 和 87.04%（表 2）。其中，US 檢查的精確+模糊診斷率低于 CT 檢查和 MRI 檢查（χ2=47.747，P<0.001；χ2=11.873，P=0.018），但 CT 和 MRI 檢查比較差異無統計學意義（χ2=5.012，P=0.286），具體見表 3。US 錯誤診斷 27 例，其中 14 例未發現明顯異常（51.85%），11 例誤診為胰腺假性囊腫（40.74%），2 例誤診為其他 PCN；CT 錯誤診斷 26 例，其中 15 例誤診為胰腺癌（57.69%），4 例誤診為胰腺假性囊腫（15.38%），4 例誤診為其他 PCN（15.38%），3 例誤診為膽總管囊腫、胃間質瘤等胰周其他器官腫瘤；MRI 錯誤診斷 7 例，其中誤診為胰腺癌及胰腺假性囊腫各 3 例（42.86%），另外 1 例為 IPMN 誤診為 MCN。
表3
術前影像學診斷結果比較［例（%）］
表2
術前各種影像學結果的診斷準確率［例（%）］
術前影像學檢查對 PCN 的精確+模糊診斷率為 80.68%（142/176），錯誤診斷率為 19.32%（34/176）。對各型 PCN 的診斷中，MCN 的精確+模糊診斷率最高（87.23%），SCN 的精確+模糊診斷率最低（77.27%），但各型 PCN 的精確+模糊診斷率比較差異無統計學意義（χ2=1.864，P>0.05）。錯誤診斷中，最高為 SCN（22.73%），最低為 MCN（12.77%），具體見表 4。綜上，術前影像學檢查結果對各型 PCN 的診斷準確率基本相同，無明顯差異。
表4
術前影像學檢查對各型 PCN 的診斷結果［例（%）］
2.3 術中快速病理學檢查
由于各種原因術中未行快速病理檢查者 37 例，排除后共有 168 例患者有術中快速病理資料。其中所有病例精確或模糊診斷為 137 例，包括精確診斷 111 例和模糊診斷 26 例。錯誤診斷 31 例，其中 PCN 誤診為胰腺假性囊腫 10 例（MCN 5 例，IPMN 3 例，SCN 與 SPN 各1 例，占 32.26%）；SPN 誤診為神經內分泌腫瘤 7 例（22.58%）；各 PCN 互相誤診 5 例（SCN 誤診為 MCN 2 例，SCN 誤診為 IPMN、MCN 誤診為 IPMN、IPMN 誤診為 SCN 各1 例）；PCN 誤診為胰腺惡性腫瘤 3 例，其他 6 例（SCN 誤診為胰腺導管腺瘤 1 例，SCN 誤診為胰腺導管囊性擴張 1 例，SPN 誤診為胰腺透明細胞癌1 例，MCN 誤診為淋巴結反應性增生 1 例，MCN 誤診為未見明顯異常 2 例）。PCN 術中快速病理檢查的精確+模糊診斷率為 81.55%（其中精確診斷率為 66.07%），錯誤診斷率為 18.45%（表 5）。因該部分研究各種模糊診斷的數量較少，本研究未將模糊診斷進一步細分。結果表明，各型 PCN 的精確+模糊診斷率比較差異無統計學意義（χ2=1.003，P>0.05）。
表5
術中快速病理學檢查結果的診斷結果［例（%）］
2.4 術前影像學及術中快速病理聯合檢查
為分析術前影像學及術中快速病理聯合檢查是否會提高診斷準確率，在收集資料中篩選出同時完善術前影像學及術中快速病理聯合檢查的病例資料，共 152 例（表 6）。影像學檢查對 PCN 患者的精確或模糊診斷率為 81.58%，快速病理檢查為 86.84%，聯合檢查為 97.37%，呈逐漸上升趨勢；相應地，錯誤診斷率分別為 18.42%、13.16% 和 2.63%，呈逐漸下降趨勢。
表6
術前影像學及術中快速病理聯合檢查的診斷結果［例（%）］
3 討論
PCN 種類繁多，每種 PCN 由于其良惡性及預后的差異故治療方式各不相同：SCN 絕大多數為良性病變，通常隨訪治療；MCN 及主胰管型 IPMN具有惡變潛能，一般建議手術治療；分支胰管型 IPMN 的惡變率相對較低，小于 3 cm 者可隨訪觀察；SPN 為低度惡性腫瘤，均行手術治療。雖然多數 PCN 無癥狀，但還是有囊性病變破裂等并發癥發生的可能[9]，所以精確診斷對 PCN 治療方式的選擇及預后尤為重要。
3.1 PCN 的臨床特征
本研究收治的患者共 205 例，隨著時間的推移（特別是近幾年），PCN 患者的就診人數逐漸增多。這可能與我國近年來醫療體制的完善，醫療基礎設備的普及，醫療技術的提高及患者就診意識的增強有關。本研究中 SCN 患者占比較高，IPMN 患者占比最低。而其他國內研究[10]報道表明，SPN 患者的占比較高。這可能與本研究樣本量較少，或存在地域及民族差別有關，需要進一步研究證實。
在年齡和性別方面，PCN 患者多見于中老年女性，發病率隨年齡增長而增加，高齡是影響 PCN 惡性程度的獨立危險因素[11]。其他研究[12-13]也發現，隨著年齡增加，惡性 PCN 患者的發病率明顯升高。一般來說，SPN 患者多見于青年人，而其他 PCN 患者多見于中老年人；IPMN 患者的男女比例相當，而其他 PCN 患者多見于女性。但也有研究[14]表明，IPMN 的發病率男性高于女性，并可以作為和 MCN 患者的鑒別點之一。本研究中，患者的平均年齡為 50 歲，IPMN 患者的年齡差距最小，多為中老年患者。就性別而言，除了 IPMN 以外，其他類型 PCN 患者女性遠多于男性。性別和年齡的差異可以為 PCN 患者的診斷提供一定的依據，但目前對于各型 PCN 的術前鑒別仍較困難。
本研究有 55.12% 的患者無明顯臨床癥狀，通過體檢發現。有明顯臨床癥狀者占 44.88%，其中以腹痛為主要癥狀。這可能與腫瘤逐漸增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內壓力增高，出現腹部疼痛不適有關[15]。Hwang 等[16]發現，在 187 例 IPMN 患者中，約有 20% 的患者表現為輕度或中度重癥胰腺炎的癥狀。本研究中部分 IPMN 及 MCN 患者也有其表現，IPMN 患者多以腹痛為主，有 10 例（43.48%）；MCN 患者以腹痛為主要癥狀者 21 例（36.84%），其余兩類患者多以體檢發現為主；在誤診的 31 例患者中，有 10 例被誤診為胰腺假性囊腫。再者，由于 IPMN 與胰管相通，術中囊液淀粉酶也可較高，PCN 特別是 IPMN 與急性胰腺炎的術前鑒別以及術中鑒別也非常重要。
3.2 術前影像學檢查對 PCN 的診斷價值
本研究中術前影像學以 US 和 CT 檢查為主，分別占 82.95% 和 80.11%，而 MRI 檢查占 30.68%。有研究[17]表明，2 251 例 PCN 患者中檢查也都以 CT 檢查為主，約為 73.9%，MRI 檢查僅占 33.7%。《2018 歐洲循證指南：胰腺囊性腫瘤》 [18]指出，MRI 檢查的靈敏度比 CT 檢查更高，對于鑒別 PCN 和胰管是否相通、壁結節及內部間隔更敏感，對于鑒別患者是否有多發 PCN 也較敏感，因此為 PCN 首選的檢查方法。所以提高臨床醫師對 MRI 檢查重要性的認識及完善影像科醫師對 MRI 的診斷流程及技術可以降低 PCN 的誤診率。本研究中，單項檢查占 26.70%，其中多數為 US 檢查，聯合檢查占 73.30%，其中多數為 US 聯合 CT 檢查。雖然近年來 CT 和 MRI 檢查占比逐漸升高，但還有很多病例僅依據單項 US 檢查就決定是否手術治療，這也是我國目前 PCN 術前診斷不明確的原因之一，聯合多項檢查將有助于提高 PCN 的正確診斷率。根據本研究結果，US 多數診斷結果較粗略，而 CT 及 MRI 檢查多數以囊腺瘤或具體分型等較精確的診斷為主， US 與 CT 及 MRI 檢查相比精確+模糊診斷率均較低，而 CT 和 MRI 檢查比較差異無統計學意義。所以可將 US 作為初篩檢查方法[4]，明確病變是否存在及部位后，再行進一步檢查。在錯誤診斷中，未發現明顯異常在 US 中最多，占 51.85%，其次為誤診為胰腺假性囊腫，占 40.74%，而 CT 及 MRI 檢查最易誤診為胰腺癌，分別占 CT 及 MRI 錯誤診斷的 57.69% 和 42.86%。該結果進一步表明， US 診斷結果只可作為參考，并有可能誤診為胰腺假性囊腫，應結合臨床表現、血尿淀粉酶及術中囊液淀粉酶檢測進一步明確診斷[19]。而 CT 及 MRI 檢查易誤診為胰腺癌，可通過腫瘤標志物、術中病理學檢查等行鑒別診斷。在本研究中，術前影像學檢查結果的診斷正確率在各型 PCN 中無明顯差異，但也有研究[17]表明，SCN 及 MCN 有更多的錯誤診斷，這有待于進一步的研究。
近年來有研究[20]表明，超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）也有助于 PCN 的診斷，EUS-FNA 可以做細胞學、腫瘤標志物、淀粉酶及基因突變檢測，對鑒別 PCN 分類有幫助。van der Waaij 等[21]的研究指出，囊液淀粉酶<250 U/L 幾乎可以排除胰腺假性囊腫。但并非淀粉酶升高就可以診斷為假性囊腫或排除胰腺黏液性囊性占位，因為淀粉酶升高也可見于 IPNM。此外，也有研究[22]表明，EUS 引導下囊腫穿刺可能會引起囊腫內容物在腹腔內播散，因此并不推薦常規 EUS-FNA 檢查。EUS-FNA 檢查的并發癥發生率為 3.4%[18]，其常見的不良事件包括腹痛、胰腺炎和囊內出血。一項包括 909 例患者的回顧性研究[19]發現，有 5% 的患者出現 EUS-FNA 相關不良事件。有關 EUS-FNA 是否能作為 PCN 的主要檢查方法有待于進一步研究。
3.3 術中快速病理對 PCN 的診斷價值
PCN 分類較多且互相難以鑒別。術中快速病理診斷 PCN 尚不完善，有一定的誤診率，不能完全精確診斷，但其精確診斷率明顯高于相同患者的影像學檢查。本研究中，術中快速病理檢查的錯誤診斷率在各型 PCN 間并無明顯差異。總體來說，PCN 術中快速病理檢查結果比術前影像學結果更精確。且術中快速病理檢查結果是決定術中手術方式及手術切緣范圍的重要依據，其精確診斷率直接決定患者預后，所以提高術中快速病理檢查正確率顯得尤為重要。當術前影像學聯合術中快速病理檢查時，其診斷準確率進一步提升，精確+模糊診斷及錯誤診斷率分別為 97.37% 及 2.63%。因此，以術前影像學結果作為參考，根據術中快速病理結果行手術治療將有利于改善患者的預后。目前我國已制定了《胰腺囊性腫瘤規范化影像和病理報告的建議》 [23]，可以進一步改善 PCN 的正確診斷及治療。值得一提的是，本研究術中快速病理檢查錯誤診斷最主要的為 PCN 誤診為胰腺假性囊腫及 SPN 誤診為神經內分泌腫瘤，前者是由于 PCN 和胰腺假性囊腫在臨床表現及影像學相似所造成的，后者可能是由于 SPN 與神經內分泌腫瘤在鏡下形態學相似造成的，可通過病理免疫組織化學檢查區分。
由于精確診斷對 PCN 手術方式的選擇及預后有決定性作用，所以完善術中快速病理及進一步提高快速病理精確診斷率可以改善 PCN 患者的預后。術者對于快速病理組織的選擇及病理醫師經驗的積累有助于快速病理精確診斷率的提高。
本研究的不足之處為病例資料收集時間跨度較大且病例數較少，特別是 IPMN 較少，且存在地域差異，尚不能代表我國 PCN 的大體情況，但可以作為參考依據。
總之，PCN 由于其復雜性及相似性，診斷較胰腺其他疾病困難。術前影像學是評估患者是否手術治療的指標，目前我國影像學檢查以 US 及 CT 檢查為主，且診斷結果多為模糊診斷，精確到 PCN 亞型的診斷較少，所以增強臨床醫師對 MRI 檢查重要性的意識以及提高術前影像學檢查的精確診斷率對 PCN 患者的診療尤為重要。由于 PCN 的復雜性，其術中快速病理學檢查也有一定的錯誤率，結合術前影像學降低其錯誤率，可以有效改善患者的預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔新利負責實施研究、采集數據、參考文獻檢索和文章撰寫；程坤負責分析數據、文章撰寫及修改并獲取研究經費；林海負責文章評閱修改；孫永輝負責數據記錄和整理工作；陳啟龍負責研究設計與指導，并負責和患者的溝通協調工作。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：K201907-02）。
