引用本文： 梁燕, 姜軍. 乳腺癌的區域外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1398-1402. doi: 10.7507/1007-9424.201909026 復制
隨著綜合治療的快速發展和進步，乳腺癌患者的長期生存率得到極大改善，患者對生活質量的要求日益提高。外科治療是改善乳腺癌患者術后生存質量的關鍵。在上述背景下，通過近現代 100 余年的臨床實踐，乳腺癌的區域外科治療已經從“最大可耐受”轉變為“最小有效”治療模式，并在目前更進一步發展為兼顧功能和心理康復效果的精準治療模式。筆者回顧了乳腺癌區域外科治療的歷史和發展進程，結合臨床指南、手術技術和理論進展，重點討論了乳腺癌手術治療的基本原則，乳腺癌區域外科治療手術方式的選擇要點，乳腺癌乳房重建手術方式和發展，乳腺微創外科技術最新進展及其在乳腺整形重建中的優勢和意義。
1 乳腺癌區域外科治療的歷史與發展
乳腺癌的外科治療最早可以追溯到公元前 3000–2500 年的古埃及，在古羅馬、古希臘等古醫書中對乳腺疾病也有記載。在這樣乳腺外科萌芽的蠻荒時代，古人采用切割和燒烙治療乳腺腫塊。一直到 19 世紀前，乳腺腫瘤的手術切除無異于酷刑。19 世紀中葉，德國病理學家 Rudolf Virchow 經過病理解剖學的研究，提出乳腺癌起源于導管上皮并沿著筋膜和淋巴管播散的理論，認為乳腺癌是一種局限性疾病，可以通過手術治愈，為乳腺癌的現代外科治療提供了理論基礎。在此基礎上，1894 年 William Halsted 創建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窩淋巴結整塊切除的“乳腺癌根治術”，其核心理念是將腫瘤所在器官以及相鄰的胸大小肌和區域淋巴結一并整塊切除。這使得當時乳腺癌的局部復發率由 58%～85% 下降到 6%，5 年生存率達到 30%。隨著 Halsted 手術的巨大成功，乳腺癌外科治療進入了現代外科時代，乳腺癌根治性切除的理論促進了整個腫瘤外科的發展。在這個理論的影響下，外科醫生探索更大范圍切除的擴大手術方式治療乳腺癌，試圖進一步提高長期生存率。Margottini（1949）和 Urban（1951）分別提出了根治術合并胸膜外和胸膜內清掃內乳淋巴結的乳腺癌擴大根治術，一度成為位于乳房內側和中央區進展期乳腺癌的標準手術之一。Andreassen 和 Dahl-lversen（1954）提出了根治術合并鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結清掃的乳腺癌超擴大根治術等。但是，這些擴大切除手術并未能達到所期望的結果，相應的手術并發癥卻明顯增加。
當外科手術使部分乳腺癌患者獲得長期生存后，手術切除胸大小肌引起的相關運動功能障礙受到了關注，醫生開始思考合理的縮小手術范圍。1948 年 Patey 報道了保留胸大肌切除胸小肌的乳腺癌改良根治術，1963 年 Auchincloss 報道了保留胸大肌和胸小肌的另一種乳腺癌改良根治術。隨訪結果顯示，對于沒有胸大肌侵犯的患者，乳腺癌改良根治術患者的術后生存率與根治術相同，但上肢功能明顯改善，乳腺癌改良根治術成為乳腺癌外科治療的標準術式之一。
20 世紀 70 年代，美國外科學和病理學家 Bernard Fisher 提出了“乳腺癌是一種全身疾病”的理論，認為乳腺癌在發病早期就可能經血液系統發生遠處轉移，遠處轉移是導致患者死亡的主要原因，并轉而探索在部分較早期乳腺癌實施保留乳房的手術方式。保留乳房的乳腺癌局部擴大切除手術是乳腺癌外科治療理念和方法的重大轉變。乳腺癌早期診斷率明顯提高，局部放療加強了保乳術后的局部控制，輔助全身治療取得重要突破等使保留乳房的乳腺癌手術成為可能。NSABP B-06 試驗[1]和意大利米蘭試驗[2]證實了在嚴格適應證和術后規范治療情況下，保乳手術具有與根治性手術同樣的長期預后且并發癥少，使得保乳手術成為早期乳腺癌外科治療的首選術式。乳腺癌前哨淋巴結探測和活檢技術的建立是乳腺癌外科治療的又一重要進展。乳腺癌腋窩清掃術可能導致患側上肢水腫等難以處理的并發癥。NSABP B-04 試驗結果[3]證實了對無淋巴結轉移的乳腺癌行淋巴結清掃術并不增加患者的長期生存率。通過尋找并取出原發腫瘤淋巴引流區域中腫瘤發生轉移所必經的第一站淋巴結，進行病理活檢，判斷腋窩淋巴結轉移狀態，決定是否進行腋窩淋巴結清掃術，從而安全地縮小手術范圍，改善術后生活質量。至此，現代乳腺癌外科治療進入了多學科協作的全身治療理念時代，治療宗旨由“最大可耐受治療”轉變為個體化的“最小有效治療”，并且乳房重建手術和微創手術更體現了對患者生存率和生活質量的平衡，體現了外科手術治療的精準化。
2 乳腺癌手術治療的基本原則和手術方式選擇
目前，尚無一個統一的手術方式能適用于不同類型、不同分期的乳腺癌。乳腺癌手術方式的選擇需要根據疾病分期、腫瘤部位、患者意愿、醫生掌握的手術技術、醫療單位輔助治療條件等多項因素綜合決定。診斷乳腺癌后，在進行治療前必須全面評估患者情況。
對于病變局限于乳房局部及區域淋巴結的乳腺癌，手術治療是主要的治療手段。手術的目的是獲得最大限度的局部控制，以防止局部復發，同時能得到必要的病理資料，以判斷預后及選擇術后輔助治療方案。
根據國際[4]以及國內臨床指南和專家共識[5]，乳腺癌外科治療選擇大致有如下原則：① TNM 分期 0～ⅢA 期，可先進行手術，根據評估情況選擇保乳手術或根治性手術。若患者腫瘤較大并有意愿保留乳房，可行新輔助治療使腫瘤縮小后再手術。基于臨床研究結果，某些特定分子分型、腫瘤較大或伴有淋巴結轉移的乳腺癌，也可先進行新輔助治療再手術。② TNM 分期ⅢB～ⅢC 期，局部腫瘤較大或同側鎖骨上、下淋巴結轉移或內乳淋巴結轉移乳腺癌，通過新輔助治療降期后再進行手術治療，手術治療是綜合治療的一個重要組成部分。③ TNM 分期Ⅳ期，以全身系統治療為主，原發灶是否手術需要慎重考慮。NCCN 指南[4]認為，Ⅳ期乳腺癌的首選治療一般不推薦手術，但在全身狀況控制良好情況下，為了避免原發灶的破潰、流血、疼痛等癥狀，可采用手術切除原發灶，以改善患者的生活質量。回顧性研究數據傾向原發灶手術可改善初診Ⅳ期乳腺癌患者的預后[6-7]，但研究中患者和腫瘤的異質性大。現有前瞻性研究尚無一致結論和有力證據[8-9]。另有數個基于最新輔助治療的臨床試驗正在進行，有待其結果能夠對挑選適合手術治療的特定Ⅳ期乳腺癌患者提供參考。
3 乳腺癌區域外科治療手術方式
現代乳腺癌的外科治療手術范圍和方式不再拘泥于傳統的“根治術”或“改良根治術”等固定的手術名稱。在綜合治療的背景和精準診療的目標下，外科治療是基于“乳腺”及“區域淋巴結”2 個解剖區域分別做考慮，來選擇恰當的手術方式。
3.1 乳腺區域外科治療
3.1.1 保留乳房的乳腺癌局部擴大切除術
保乳手術的適應證主要是：分期 T≤T2，或 T3 新輔助治療降期后，或同一象限的多灶性乳腺癌，最重要的是腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺患者。開展保乳治療的醫療單位應具備相應的技術和設備條件，包括外科、病理科、影像診斷科、放療科和內科的密切合作，患者具有明確的保乳意愿并且能堅持隨訪。乳腺癌局部擴大切除術的切除范圍應包括腫瘤及腫瘤周圍一定范圍的乳腺組織，并根據腫瘤位置決定是否切除部分皮膚及腫瘤深部的胸大肌筋膜。穿刺針道、活檢殘腔及活檢切口皮膚瘢痕應盡量包括在切除范圍內。切除乳腺組織體積達到乳房的 20%～50% 時，可聯合采用腫瘤整復技術，改善術后乳房外觀。新輔助治療后的保乳手術，需要在術前進行精確的影像學評估，注意腫瘤的退縮模式，向心性退縮可按退縮后的邊界進行切除，非向心性退縮的患者則有必要根據新輔助治療前標記的原發腫瘤范圍進行切除。切除的標本需及時進行切緣標記，送病理檢測。2014 年美國外科腫瘤學會（SSO）及美國放療腫瘤學會（ASTRO）發布的《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳術切緣問題指南》 [10]中將“墨染切緣處無腫瘤（no ink on any cancer cell）”定義為“陰性切緣”。當術中冰凍病理切片或術后石蠟病理檢查提示切緣陽性時，通常建議再次手術擴大切除陽性切緣并經病理證實切緣陰性。若切緣多次為陽性或再次擴大切除已達不到美容效果的要求時，建議放棄保乳手術行全乳切除。
3.1.2 乳房全切除手術
乳房全切除是乳腺外科治療的基礎手術，在保證徹底切除的前提下也在努力提高全乳切除術的安全性以及為將來乳房重建保留機會。若條件允許，手術盡量采取利于隱蔽手術瘢痕的橫行切口。切口應包括乳頭乳暈復合體及腫瘤表面皮膚，并切除穿刺針道。切緣距離腫瘤邊緣應>2 cm 以保證皮膚切緣安全。切口設計推薦采用“平行四邊形”或“S”型，以降低皮膚張力利于縫合，切口內側盡量避免進入腋窩，以減少瘢痕攣縮影響上肢活動。傳統改良根治術的乳腺皮瓣游離范圍上界在鎖骨下方 1～2 cm，下界至腹直肌前鞘，內側界為胸骨緣，外側界為背闊肌前緣。行保留腋窩的乳房單純切除術時，在保證腺體完全切除的前提下某些方向皮瓣游離范圍可適當縮小。皮瓣游離應在淺筋膜淺層進行，盡可能保留真皮下血管網以保證皮瓣存活。皮瓣游離完成后，將全部腺體和胸大肌筋膜一并切除。注意胸廓內動脈穿支血管，應充分止血。如患者有乳房重建意愿，且腫瘤沒有侵犯皮膚及乳頭乳暈時，可以采用保留乳頭乳暈的乳房皮下腺體切除術，便于假體植入或自體組織填充重建乳房后乳房外形的完整性。
3.2 區域淋巴結外科治療
3.2.1 前哨淋巴結活檢術
循證醫學Ⅰ級證據證實，乳腺癌前哨淋巴結活檢可用于評估腋窩分期。乳腺癌前哨淋巴結活檢的示蹤劑首先推薦聯合使用染料和核素。但由于大量醫療機構中核素使用的限制，也可在經過嚴格的學習曲線和熟練操作后，單用藍染料法或染料+熒光示蹤方法，相關細節可參考中華醫學會外科學分會乳腺外科學組編寫的《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識及技術操作指南（2018 版）》 [11]以及中華醫學會腫瘤學分會乳腺癌學組編寫的《乳腺癌熒光示蹤前哨淋巴結活組織檢查操作指南》 [12]。前哨淋巴結活檢的適應證為臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌。關于新輔助治療對前哨淋巴結活檢的影響，最新的 St. Gallen 專家投票和《中國抗癌協會乳腺癌診療指南與規范（2019 版）》 [5]均認為，腋窩淋巴結陽性新輔助治療后轉為臨床陰性的病例，滿足以下條件，與患者充分溝通后可以進行前哨淋巴結活檢：cT1～3、N1、雙示蹤劑顯像檢出大于等于 3 枚前哨淋巴結、新輔助化療前穿刺活檢陽性的腋淋巴結放置了標記夾并于術中檢出。
前哨淋巴結陰性可以避免腋窩淋巴結清掃，前哨淋巴結陽性者應行腋窩淋巴結清掃。以下臨床研究結果可供外科醫生和患者選擇：Z0011[13]和 AMAROS 試驗[14]結果顯示，對于臨床 T1～2、cN0、1～2 枚前哨淋巴結宏轉移，且后續會進一步輔助全乳放療及系統治療的保乳患者，可免除腋窩淋巴結清掃；全乳切除、1～2 枚前哨淋巴結宏轉移患者，若腋窩淋巴結清掃獲得的預后資料不改變治療決策，且患者同意不行腋窩清掃，腋窩放療可作為腋窩清掃的替代治療。
3.2.2 腋窩淋巴結清掃術
中華醫學會外科學分會乳腺外科學組編寫的《乳腺癌改良根治術專家共識及手術操作指南（2018 版）》 [15]針對腋窩淋巴結的分區和清掃技術細節提出了具體意見，為臨床實踐提供借鑒和參考。指南描述了日本乳癌研究會在 Berg 標準基礎上標記的腋動脈及各屬支與胸小肌投影位置以及不同水平淋巴結的關系，為臨床醫師界定不同水平淋巴結區域提供了直觀的認識。在清掃的過程中，除了胸長胸背神經外，還需要盡可能保護上、中及下胸肌神經以減少胸大小肌萎縮，保護肋間臂神經可以減少術后的上肢皮膚感覺異常。另外，為了給患者保留將來組織移植重建乳房需要的受區血管，要特別保護胸背血管，也有學者在探索是否保留部分胸外側血管走行到胸壁的分支，為移植時所需血管吻合保留更多選擇。
3.2.3 內乳淋巴結和鎖骨上淋巴結清掃術
內乳淋巴結清掃需要切除第 2～4 肋軟骨，損傷大、并發癥多，沒有明確獲益證據，因此在過去 20 多年里乳腺癌的診療相對地忽略了對內乳淋巴結的處理。但是內乳淋巴結的病理狀態是乳腺癌重要的獨立預后指標，也是準確分期及全身輔助治療的重要的依據之一[16]。雖然可使用放療來控制內乳區轉移淋巴結，但淋巴結清掃手術有助于準確進行淋巴結分期，同時清除內乳淋巴結，可避免內乳區放療導致的心臟毒性反應。腔鏡和機器人手術的發展為內乳淋巴結清掃術提供了創傷更小的方法。鎖骨上淋巴結是否需要清掃同樣存在爭議，需要更多的循證醫學證據和臨床實踐來幫助對每例患者進行精準治療決策。
4 乳腺癌乳房重建手術
因乳腺癌導致的乳房缺失給患者帶來了嚴重的精神創傷，影響生活質量，而乳房重建手術可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形，使雙側乳房外形基本對稱，患者能更自信地恢復正常生活。乳房重建術采用的材料包括假體和自體組織。假體重建適用于局部有足夠軟組織覆蓋的患者。手術方法簡單、創傷小，可以不再損失其他部位的自體組織，術后恢復快，但存在假體外露、包膜攣縮等并發癥的風險。自體組織再造是以自身組織為供區，采用組織移植的方法進行乳房再造。自體組織移植的創傷相對更大，但再造的乳房效果持久且外形逼真。自體組織再造主要有以下幾種手術方式。背闊肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap），特點是血供好，皮瓣壞死率低，但背闊肌皮瓣提供的組織量有限，對乳房較豐滿的患者往往需要加乳房假體植入。帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（transvers rectus abdominis myocataneous flap，TRAM），特點是組織量大，且兼具腹壁整形效果，適合中年、腹部已有膨隆的患者，但需切取一側或雙側的腹直肌，腹壁供區損害較大，易導致腹壁薄弱和腹直肌功能缺失，并且皮瓣轉移后血液循環過程中存在血液逆流，循環阻力較高，可能出現遠端局部血運不良。腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP），只切取腹部皮膚及脂肪，將血管蒂從腹直肌中分離出來，保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了術后腹壁薄弱及腹部疝的發生，擁有良好的遠期效果，該技術的缺點為皮瓣解剖難度大，手術時間長，需具有良好的顯微外科技術。
另外，乳房成形術是針對乳腺癌局部擴大切除術后彌補乳房組織缺陷而形成的系列技術，包括局部組織分離、轉移皮瓣、轉移帶血管蒂大網膜、乳頭乳暈成形、對側乳房縮小等乳房成形術。乳房成形術的開展使保乳術后的乳房形態更加美觀，進一步擴大了乳腺癌保乳手術的應用范圍。
5 乳腺微創外科技術
經過 20 余年的發展，乳腺腔鏡手術已經形成了完整的、具有獨特方法和技巧的專科手術技術。2008 年、2016 年中華醫學會外科學分會內分泌外科學組編寫了《乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南》 [17-18]，給乳腺腔鏡手術開展提供了技術參考。通過 10 年的推廣實踐，腔鏡以及近年來開展的機器人技術在乳腺癌整形手術中發揮了獨特的優勢。腔鏡/機器人乳腺癌皮下腺體切除、腋窩入路假體植入術，手術瘢痕小，更好地保護乳房的美麗外觀。全腔鏡/機器人背闊肌移植乳房重建以及大網膜移植乳房成形術在恢復乳房形態的同時，避免了供區的巨大瘢痕[19]。另外，腔鏡/機器人手術解決了內乳淋巴結清掃技術上的難題。這一技術可以順利切除第 1 肋間以下所有內乳淋巴結，清掃更加徹底，并且避免了擴大根治術必須切除第 2～4 肋軟骨的缺點，保持了胸壁結構完整，為乳腺癌內乳淋巴結轉移提供了創傷最小的手術治療方法[20]。近 5 年，筆者所在單位對系統治療控制不佳的內乳淋巴結轉移患者進行了機器人內乳淋巴結清掃術，隨訪效果好，成功避免了放療可能造成的心肺損傷。現在還有學者對早期乳腺癌開展了冷凍治療、消融治療等無創治療研究[21]，期望這些試驗在保證腫瘤治療療效基礎上進一步改善乳腺癌患者的生存質量，其應用前景仍有待臨床研究結果證實。
6 小結
與 20 年前相比，乳腺外科已發生了根本性的變化。外科基礎認知在乳腺大體形態解剖的基礎上發展了乳腺行為美學和社會美學；外科治療從切除病灶所在器官和區域淋巴結為主要方式，發展到切除病灶與乳房形態修復、整形相結合，以及綜合考慮治療效果和功能保護的更加精準的腋窩手術。由于綜合治療方法的進步，使得乳腺癌外科治療從“最大可耐受”、“最小的有效”治療模式發展為目前的兼顧功能和心理康復效果，并向著精準外科治療和智慧醫學的目標不斷前進。
隨著綜合治療的快速發展和進步，乳腺癌患者的長期生存率得到極大改善，患者對生活質量的要求日益提高。外科治療是改善乳腺癌患者術后生存質量的關鍵。在上述背景下，通過近現代 100 余年的臨床實踐，乳腺癌的區域外科治療已經從“最大可耐受”轉變為“最小有效”治療模式，并在目前更進一步發展為兼顧功能和心理康復效果的精準治療模式。筆者回顧了乳腺癌區域外科治療的歷史和發展進程，結合臨床指南、手術技術和理論進展，重點討論了乳腺癌手術治療的基本原則，乳腺癌區域外科治療手術方式的選擇要點，乳腺癌乳房重建手術方式和發展，乳腺微創外科技術最新進展及其在乳腺整形重建中的優勢和意義。
1 乳腺癌區域外科治療的歷史與發展
乳腺癌的外科治療最早可以追溯到公元前 3000–2500 年的古埃及，在古羅馬、古希臘等古醫書中對乳腺疾病也有記載。在這樣乳腺外科萌芽的蠻荒時代，古人采用切割和燒烙治療乳腺腫塊。一直到 19 世紀前，乳腺腫瘤的手術切除無異于酷刑。19 世紀中葉，德國病理學家 Rudolf Virchow 經過病理解剖學的研究，提出乳腺癌起源于導管上皮并沿著筋膜和淋巴管播散的理論，認為乳腺癌是一種局限性疾病，可以通過手術治愈，為乳腺癌的現代外科治療提供了理論基礎。在此基礎上，1894 年 William Halsted 創建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窩淋巴結整塊切除的“乳腺癌根治術”，其核心理念是將腫瘤所在器官以及相鄰的胸大小肌和區域淋巴結一并整塊切除。這使得當時乳腺癌的局部復發率由 58%～85% 下降到 6%，5 年生存率達到 30%。隨著 Halsted 手術的巨大成功，乳腺癌外科治療進入了現代外科時代，乳腺癌根治性切除的理論促進了整個腫瘤外科的發展。在這個理論的影響下，外科醫生探索更大范圍切除的擴大手術方式治療乳腺癌，試圖進一步提高長期生存率。Margottini（1949）和 Urban（1951）分別提出了根治術合并胸膜外和胸膜內清掃內乳淋巴結的乳腺癌擴大根治術，一度成為位于乳房內側和中央區進展期乳腺癌的標準手術之一。Andreassen 和 Dahl-lversen（1954）提出了根治術合并鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結清掃的乳腺癌超擴大根治術等。但是，這些擴大切除手術并未能達到所期望的結果，相應的手術并發癥卻明顯增加。
當外科手術使部分乳腺癌患者獲得長期生存后，手術切除胸大小肌引起的相關運動功能障礙受到了關注，醫生開始思考合理的縮小手術范圍。1948 年 Patey 報道了保留胸大肌切除胸小肌的乳腺癌改良根治術，1963 年 Auchincloss 報道了保留胸大肌和胸小肌的另一種乳腺癌改良根治術。隨訪結果顯示，對于沒有胸大肌侵犯的患者，乳腺癌改良根治術患者的術后生存率與根治術相同，但上肢功能明顯改善，乳腺癌改良根治術成為乳腺癌外科治療的標準術式之一。
20 世紀 70 年代，美國外科學和病理學家 Bernard Fisher 提出了“乳腺癌是一種全身疾病”的理論，認為乳腺癌在發病早期就可能經血液系統發生遠處轉移，遠處轉移是導致患者死亡的主要原因，并轉而探索在部分較早期乳腺癌實施保留乳房的手術方式。保留乳房的乳腺癌局部擴大切除手術是乳腺癌外科治療理念和方法的重大轉變。乳腺癌早期診斷率明顯提高，局部放療加強了保乳術后的局部控制，輔助全身治療取得重要突破等使保留乳房的乳腺癌手術成為可能。NSABP B-06 試驗[1]和意大利米蘭試驗[2]證實了在嚴格適應證和術后規范治療情況下，保乳手術具有與根治性手術同樣的長期預后且并發癥少，使得保乳手術成為早期乳腺癌外科治療的首選術式。乳腺癌前哨淋巴結探測和活檢技術的建立是乳腺癌外科治療的又一重要進展。乳腺癌腋窩清掃術可能導致患側上肢水腫等難以處理的并發癥。NSABP B-04 試驗結果[3]證實了對無淋巴結轉移的乳腺癌行淋巴結清掃術并不增加患者的長期生存率。通過尋找并取出原發腫瘤淋巴引流區域中腫瘤發生轉移所必經的第一站淋巴結，進行病理活檢，判斷腋窩淋巴結轉移狀態，決定是否進行腋窩淋巴結清掃術，從而安全地縮小手術范圍，改善術后生活質量。至此，現代乳腺癌外科治療進入了多學科協作的全身治療理念時代，治療宗旨由“最大可耐受治療”轉變為個體化的“最小有效治療”，并且乳房重建手術和微創手術更體現了對患者生存率和生活質量的平衡，體現了外科手術治療的精準化。
2 乳腺癌手術治療的基本原則和手術方式選擇
目前，尚無一個統一的手術方式能適用于不同類型、不同分期的乳腺癌。乳腺癌手術方式的選擇需要根據疾病分期、腫瘤部位、患者意愿、醫生掌握的手術技術、醫療單位輔助治療條件等多項因素綜合決定。診斷乳腺癌后，在進行治療前必須全面評估患者情況。
對于病變局限于乳房局部及區域淋巴結的乳腺癌，手術治療是主要的治療手段。手術的目的是獲得最大限度的局部控制，以防止局部復發，同時能得到必要的病理資料，以判斷預后及選擇術后輔助治療方案。
根據國際[4]以及國內臨床指南和專家共識[5]，乳腺癌外科治療選擇大致有如下原則：① TNM 分期 0～ⅢA 期，可先進行手術，根據評估情況選擇保乳手術或根治性手術。若患者腫瘤較大并有意愿保留乳房，可行新輔助治療使腫瘤縮小后再手術。基于臨床研究結果，某些特定分子分型、腫瘤較大或伴有淋巴結轉移的乳腺癌，也可先進行新輔助治療再手術。② TNM 分期ⅢB～ⅢC 期，局部腫瘤較大或同側鎖骨上、下淋巴結轉移或內乳淋巴結轉移乳腺癌，通過新輔助治療降期后再進行手術治療，手術治療是綜合治療的一個重要組成部分。③ TNM 分期Ⅳ期，以全身系統治療為主，原發灶是否手術需要慎重考慮。NCCN 指南[4]認為，Ⅳ期乳腺癌的首選治療一般不推薦手術，但在全身狀況控制良好情況下，為了避免原發灶的破潰、流血、疼痛等癥狀，可采用手術切除原發灶，以改善患者的生活質量。回顧性研究數據傾向原發灶手術可改善初診Ⅳ期乳腺癌患者的預后[6-7]，但研究中患者和腫瘤的異質性大。現有前瞻性研究尚無一致結論和有力證據[8-9]。另有數個基于最新輔助治療的臨床試驗正在進行，有待其結果能夠對挑選適合手術治療的特定Ⅳ期乳腺癌患者提供參考。
3 乳腺癌區域外科治療手術方式
現代乳腺癌的外科治療手術范圍和方式不再拘泥于傳統的“根治術”或“改良根治術”等固定的手術名稱。在綜合治療的背景和精準診療的目標下，外科治療是基于“乳腺”及“區域淋巴結”2 個解剖區域分別做考慮，來選擇恰當的手術方式。
3.1 乳腺區域外科治療
3.1.1 保留乳房的乳腺癌局部擴大切除術
保乳手術的適應證主要是：分期 T≤T2，或 T3 新輔助治療降期后，或同一象限的多灶性乳腺癌，最重要的是腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺患者。開展保乳治療的醫療單位應具備相應的技術和設備條件，包括外科、病理科、影像診斷科、放療科和內科的密切合作，患者具有明確的保乳意愿并且能堅持隨訪。乳腺癌局部擴大切除術的切除范圍應包括腫瘤及腫瘤周圍一定范圍的乳腺組織，并根據腫瘤位置決定是否切除部分皮膚及腫瘤深部的胸大肌筋膜。穿刺針道、活檢殘腔及活檢切口皮膚瘢痕應盡量包括在切除范圍內。切除乳腺組織體積達到乳房的 20%～50% 時，可聯合采用腫瘤整復技術，改善術后乳房外觀。新輔助治療后的保乳手術，需要在術前進行精確的影像學評估，注意腫瘤的退縮模式，向心性退縮可按退縮后的邊界進行切除，非向心性退縮的患者則有必要根據新輔助治療前標記的原發腫瘤范圍進行切除。切除的標本需及時進行切緣標記，送病理檢測。2014 年美國外科腫瘤學會（SSO）及美國放療腫瘤學會（ASTRO）發布的《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳術切緣問題指南》 [10]中將“墨染切緣處無腫瘤（no ink on any cancer cell）”定義為“陰性切緣”。當術中冰凍病理切片或術后石蠟病理檢查提示切緣陽性時，通常建議再次手術擴大切除陽性切緣并經病理證實切緣陰性。若切緣多次為陽性或再次擴大切除已達不到美容效果的要求時，建議放棄保乳手術行全乳切除。
3.1.2 乳房全切除手術
乳房全切除是乳腺外科治療的基礎手術，在保證徹底切除的前提下也在努力提高全乳切除術的安全性以及為將來乳房重建保留機會。若條件允許，手術盡量采取利于隱蔽手術瘢痕的橫行切口。切口應包括乳頭乳暈復合體及腫瘤表面皮膚，并切除穿刺針道。切緣距離腫瘤邊緣應>2 cm 以保證皮膚切緣安全。切口設計推薦采用“平行四邊形”或“S”型，以降低皮膚張力利于縫合，切口內側盡量避免進入腋窩，以減少瘢痕攣縮影響上肢活動。傳統改良根治術的乳腺皮瓣游離范圍上界在鎖骨下方 1～2 cm，下界至腹直肌前鞘，內側界為胸骨緣，外側界為背闊肌前緣。行保留腋窩的乳房單純切除術時，在保證腺體完全切除的前提下某些方向皮瓣游離范圍可適當縮小。皮瓣游離應在淺筋膜淺層進行，盡可能保留真皮下血管網以保證皮瓣存活。皮瓣游離完成后，將全部腺體和胸大肌筋膜一并切除。注意胸廓內動脈穿支血管，應充分止血。如患者有乳房重建意愿，且腫瘤沒有侵犯皮膚及乳頭乳暈時，可以采用保留乳頭乳暈的乳房皮下腺體切除術，便于假體植入或自體組織填充重建乳房后乳房外形的完整性。
3.2 區域淋巴結外科治療
3.2.1 前哨淋巴結活檢術
循證醫學Ⅰ級證據證實，乳腺癌前哨淋巴結活檢可用于評估腋窩分期。乳腺癌前哨淋巴結活檢的示蹤劑首先推薦聯合使用染料和核素。但由于大量醫療機構中核素使用的限制，也可在經過嚴格的學習曲線和熟練操作后，單用藍染料法或染料+熒光示蹤方法，相關細節可參考中華醫學會外科學分會乳腺外科學組編寫的《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識及技術操作指南（2018 版）》 [11]以及中華醫學會腫瘤學分會乳腺癌學組編寫的《乳腺癌熒光示蹤前哨淋巴結活組織檢查操作指南》 [12]。前哨淋巴結活檢的適應證為臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌。關于新輔助治療對前哨淋巴結活檢的影響，最新的 St. Gallen 專家投票和《中國抗癌協會乳腺癌診療指南與規范（2019 版）》 [5]均認為，腋窩淋巴結陽性新輔助治療后轉為臨床陰性的病例，滿足以下條件，與患者充分溝通后可以進行前哨淋巴結活檢：cT1～3、N1、雙示蹤劑顯像檢出大于等于 3 枚前哨淋巴結、新輔助化療前穿刺活檢陽性的腋淋巴結放置了標記夾并于術中檢出。
前哨淋巴結陰性可以避免腋窩淋巴結清掃，前哨淋巴結陽性者應行腋窩淋巴結清掃。以下臨床研究結果可供外科醫生和患者選擇：Z0011[13]和 AMAROS 試驗[14]結果顯示，對于臨床 T1～2、cN0、1～2 枚前哨淋巴結宏轉移，且后續會進一步輔助全乳放療及系統治療的保乳患者，可免除腋窩淋巴結清掃；全乳切除、1～2 枚前哨淋巴結宏轉移患者，若腋窩淋巴結清掃獲得的預后資料不改變治療決策，且患者同意不行腋窩清掃，腋窩放療可作為腋窩清掃的替代治療。
3.2.2 腋窩淋巴結清掃術
中華醫學會外科學分會乳腺外科學組編寫的《乳腺癌改良根治術專家共識及手術操作指南（2018 版）》 [15]針對腋窩淋巴結的分區和清掃技術細節提出了具體意見，為臨床實踐提供借鑒和參考。指南描述了日本乳癌研究會在 Berg 標準基礎上標記的腋動脈及各屬支與胸小肌投影位置以及不同水平淋巴結的關系，為臨床醫師界定不同水平淋巴結區域提供了直觀的認識。在清掃的過程中，除了胸長胸背神經外，還需要盡可能保護上、中及下胸肌神經以減少胸大小肌萎縮，保護肋間臂神經可以減少術后的上肢皮膚感覺異常。另外，為了給患者保留將來組織移植重建乳房需要的受區血管，要特別保護胸背血管，也有學者在探索是否保留部分胸外側血管走行到胸壁的分支，為移植時所需血管吻合保留更多選擇。
3.2.3 內乳淋巴結和鎖骨上淋巴結清掃術
內乳淋巴結清掃需要切除第 2～4 肋軟骨，損傷大、并發癥多，沒有明確獲益證據，因此在過去 20 多年里乳腺癌的診療相對地忽略了對內乳淋巴結的處理。但是內乳淋巴結的病理狀態是乳腺癌重要的獨立預后指標，也是準確分期及全身輔助治療的重要的依據之一[16]。雖然可使用放療來控制內乳區轉移淋巴結，但淋巴結清掃手術有助于準確進行淋巴結分期，同時清除內乳淋巴結，可避免內乳區放療導致的心臟毒性反應。腔鏡和機器人手術的發展為內乳淋巴結清掃術提供了創傷更小的方法。鎖骨上淋巴結是否需要清掃同樣存在爭議，需要更多的循證醫學證據和臨床實踐來幫助對每例患者進行精準治療決策。
4 乳腺癌乳房重建手術
因乳腺癌導致的乳房缺失給患者帶來了嚴重的精神創傷，影響生活質量，而乳房重建手術可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形，使雙側乳房外形基本對稱，患者能更自信地恢復正常生活。乳房重建術采用的材料包括假體和自體組織。假體重建適用于局部有足夠軟組織覆蓋的患者。手術方法簡單、創傷小，可以不再損失其他部位的自體組織，術后恢復快，但存在假體外露、包膜攣縮等并發癥的風險。自體組織再造是以自身組織為供區，采用組織移植的方法進行乳房再造。自體組織移植的創傷相對更大，但再造的乳房效果持久且外形逼真。自體組織再造主要有以下幾種手術方式。背闊肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap），特點是血供好，皮瓣壞死率低，但背闊肌皮瓣提供的組織量有限，對乳房較豐滿的患者往往需要加乳房假體植入。帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（transvers rectus abdominis myocataneous flap，TRAM），特點是組織量大，且兼具腹壁整形效果，適合中年、腹部已有膨隆的患者，但需切取一側或雙側的腹直肌，腹壁供區損害較大，易導致腹壁薄弱和腹直肌功能缺失，并且皮瓣轉移后血液循環過程中存在血液逆流，循環阻力較高，可能出現遠端局部血運不良。腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP），只切取腹部皮膚及脂肪，將血管蒂從腹直肌中分離出來，保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了術后腹壁薄弱及腹部疝的發生，擁有良好的遠期效果，該技術的缺點為皮瓣解剖難度大，手術時間長，需具有良好的顯微外科技術。
另外，乳房成形術是針對乳腺癌局部擴大切除術后彌補乳房組織缺陷而形成的系列技術，包括局部組織分離、轉移皮瓣、轉移帶血管蒂大網膜、乳頭乳暈成形、對側乳房縮小等乳房成形術。乳房成形術的開展使保乳術后的乳房形態更加美觀，進一步擴大了乳腺癌保乳手術的應用范圍。
5 乳腺微創外科技術
經過 20 余年的發展，乳腺腔鏡手術已經形成了完整的、具有獨特方法和技巧的專科手術技術。2008 年、2016 年中華醫學會外科學分會內分泌外科學組編寫了《乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南》 [17-18]，給乳腺腔鏡手術開展提供了技術參考。通過 10 年的推廣實踐，腔鏡以及近年來開展的機器人技術在乳腺癌整形手術中發揮了獨特的優勢。腔鏡/機器人乳腺癌皮下腺體切除、腋窩入路假體植入術，手術瘢痕小，更好地保護乳房的美麗外觀。全腔鏡/機器人背闊肌移植乳房重建以及大網膜移植乳房成形術在恢復乳房形態的同時，避免了供區的巨大瘢痕[19]。另外，腔鏡/機器人手術解決了內乳淋巴結清掃技術上的難題。這一技術可以順利切除第 1 肋間以下所有內乳淋巴結，清掃更加徹底，并且避免了擴大根治術必須切除第 2～4 肋軟骨的缺點，保持了胸壁結構完整，為乳腺癌內乳淋巴結轉移提供了創傷最小的手術治療方法[20]。近 5 年，筆者所在單位對系統治療控制不佳的內乳淋巴結轉移患者進行了機器人內乳淋巴結清掃術，隨訪效果好，成功避免了放療可能造成的心肺損傷。現在還有學者對早期乳腺癌開展了冷凍治療、消融治療等無創治療研究[21]，期望這些試驗在保證腫瘤治療療效基礎上進一步改善乳腺癌患者的生存質量，其應用前景仍有待臨床研究結果證實。
6 小結
與 20 年前相比，乳腺外科已發生了根本性的變化。外科基礎認知在乳腺大體形態解剖的基礎上發展了乳腺行為美學和社會美學；外科治療從切除病灶所在器官和區域淋巴結為主要方式，發展到切除病灶與乳房形態修復、整形相結合，以及綜合考慮治療效果和功能保護的更加精準的腋窩手術。由于綜合治療方法的進步，使得乳腺癌外科治療從“最大可耐受”、“最小的有效”治療模式發展為目前的兼顧功能和心理康復效果，并向著精準外科治療和智慧醫學的目標不斷前進。