引用本文： 李亮, 唐曉勇, 劉強光, 趙鐵華, 汪佳明, 牛少雄, 王學軍, 朱曉銘, 盛麗, 李強. 超聲引導下局部浸潤麻醉在靜脈腔內射頻閉合術治療大隱靜脈曲張中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 423-428. doi: 10.7507/1007-9424.201908037 復制
大隱靜脈曲張（great saphenous vein varices，GSV）為臨床常見的外科疾病，其治療方法包括保守治療及手術治療，手術治療包括傳統外科手術及靜脈腔內手術，隨著腔內技術的發展，微創的腔內手術逐漸興起并取得了非常好的效果[1-2]。靜脈腔內射頻閉合術（radiofrequency endovenous obliteration，RFO）作為腔內手術的代表，其治療技術及效果已被廣大醫師接受并應用[3-5]。出于對患者疼痛耐受度的考慮，常采用椎管內麻醉進行手術，隨著對麻醉方式以及原理的深入研究，改變麻醉方式，在超聲引導下、局部浸潤麻醉下進行 RFO 成為可能。本研究報道了甘肅省中醫院開展局部浸潤麻醉下 RFO 治療 GSV 的初步經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 符合下肢靜脈曲張的臨床表現；② 初次接受手術治療的患者；③ 彩色多普勒超聲檢查確診為患肢 GSV，隱股靜脈瓣處反流時間>0.5 s；④ 慢性靜脈疾病（CEAP）分級為 C3～C6；⑤ 美國麻醉醫師協會（ASA）手術危險性分級為Ⅰ ～Ⅲ級。
排除標準：① 復發性下肢靜脈曲張者；② 彩色多普勒超聲檢查提示深靜脈血栓或大隱靜脈股內側段存在血栓的患者；③ 大隱靜脈主干的寬度>10 mm 者；④ 大隱靜脈股內側段過度曲張，射頻導管無法到達隱股交界處者；⑤ CEAP 分級為 C1～C2；⑥ 嚴重心、肺等功能不全而不能耐受手術者，或 ASA 分級≥Ⅳ級者。
?
回顧性收集 2015 年 6 月至 2018 年 12 月期間于甘肅省中醫院普通外科擇期行大隱靜脈 RFO 的患者 350 例（共 476 條患肢）；其中男 149 例（203 條患肢），女 201 例（273 條患肢）；年齡 28～70 歲、（49±10）歲；病程 2～30 年、（15±9）年。根據麻醉方法不同分為觀察組和對照組。觀察組 175 例（227 條患肢），采用局部浸潤麻醉下的 RFO；對照組 175 例（249 條患肢），采用椎管內麻醉下的 RFO。2 組的術前一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 方法
1.2.1 儀器與藥物
射頻閉合系統系美國醫療科技有限公司（Medical Technologies，Inc）生產的 VNUS Closure System。主要設備包括數控射頻主機、連機導絲、6F 或 8F 閉合導管以及壓力注射泵。便攜式彩色多普勒超聲系美國 GE 公司生產的 LOGIQ e 彩色數字型筆記本超聲診斷儀（含線陣探頭）。2% 鹽酸利多卡因注射液購自山西晉新雙鶴藥業有限責任公司（規格：5 mL，0.1 g）；鹽酸腎上腺素注射液購自天津金耀藥業有限公司（規格：1 mL，1 mg）；肝素鈉注射液購自華北制藥股份有限公司（規格：2 mL，12 500 單位）；0.9% 氯化鈉注射液購自四川科倫藥業股份有限公司（規格：500 mL，4.5 g）。麻醉腫脹液的配制：2% 鹽酸利多卡因注射液 25 mL+0.9% 氯化鈉注射液 175 mL+鹽酸腎上腺素 1 mL。抗凝液的配制[6]：肝素鈉注射液 2 mL+0.9% 氯化鈉注射液 500 mL。
1.2.2 術前教育及疼痛管理方案
與患者本人進行直接交流，消除患者恐懼心理，建立戰勝疾病的信心并選擇麻醉方案進行分組。主要包括以下內容：① 疾病發生的根本原因及預防術后復發的方法；② 本病的治療方法以及手術在本病治療中占據的地位；③ 術后并發癥的預防以及圍手術期鎮痛方案的實施方法，包括術后如何使用彈力繃帶及彈力襪、口服鎮痛藥物的方法及早期活動的重要性；④ 出院后注意事項及隨訪方式。
1.2.3 彩色多普勒超聲行雙下肢血管檢查
采用文獻 ［7］ 所采用的檢查標記方法進行排查及術前標記。
1.2.4 麻醉方式
對照組：首先進行椎管內麻醉，麻醉藥物為 2% 利多卡因注射液（5 mL），待腰麻完成后再行麻醉腫脹液注射，小腿段切口聯合局部浸潤麻醉。觀察組：使用注射麻醉腫脹液的方法完成大隱靜脈大腿段主干部分的局部浸潤麻醉，小腿段切口進行局部浸潤麻醉。
1.2.5 麻醉腫脹液注射操作技巧
注射范圍為膝關節內側下 2 cm 至隱股交界處，呈線形圍繞大隱靜脈主干進行局部浸潤麻醉以及靜脈區域阻滯麻醉。應用彩超確認大隱靜脈主干及走行，在膝關節內側開始向隱股交界進行。彩超確認大隱靜脈位置后，麻醉針沿超聲探頭尾部 15° 進針，在皮膚處建立皮丘并進行局部浸潤麻醉，然后將穿刺針成功突破血管鞘，回抽無血后將麻醉腫脹液注射至血管外膜與血管鞘之間，直至到達隱股交界處。此過程需要麻醉者和彩超醫生的密切配合，或術者左手持探頭，右手持麻醉針進行注射。
1.2.6 手術操作
患者取仰臥位，抬高下肢，與水平成 30° 角。在彩超監測下沿大隱靜脈走行進行麻醉腫脹液注射，麻醉腫脹液注射完成后，在膝關節內側下方取一長約 1 cm 的切口，找到大隱靜脈主干，切開大隱靜脈主干，測量切口處距隱股交界處距離并標記，插入接有抗凝液的射頻閉合導管直至導管標記處，抗凝液以 60 滴/min 的速度滴入。彩超再次確認導管頭端距隱股交界處距離，距隱股交界 1 cm 處打開導管傘部，啟動主機開始工作，當治療溫度達到 85 ℃ 以上時回撤導絲，在開始的 5 cm 應以 1 cm/min 的速度回撤，之后以 2～3 cm/min 的速度向后撤出導管，當遇到交通支或迂曲團塊時，溫度會急劇下降，需等待溫度上升到 85 ℃ 以上時繼續回撤直至導管頭全部褪出。在回撤導管的同時，助手需用力按壓大隱靜脈處理段，加速血管閉合[8-10]。小腿部曲張靜脈團塊行點狀剝脫，并一同結扎潰瘍處交通靜脈。
1.2.7 術后處理
應用醫用彈力繃帶包扎手術肢體，松緊適宜，小腿緊大腿稍松。觀察組患者可自行下地并走回病房，對照組使用平車送回病房；返回病房后，抬高下肢；給予活血和消腫藥物治療；鼓勵患者下地活動，根據彈力繃帶松緊度進行調整，術后 1 周清潔換藥并復查下肢血管彩超。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評估
疼痛評估時點：麻醉即刻，術中 ［包括術中時點 1（進行 RFO 時）和術中時點 2（進行小腿段結扎時）］、術后即刻、術后 12 h 及術后24 h，使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況（雙側患者的 VAS 評分以疼痛評分較高側肢體為準）；由患者根據自身疼痛情況進行標記（0～10 分），0 分代表無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈疼痛。
1.3.2 手術指標
包括麻醉腫脹液總使用量、手術時間（麻醉開始至手術結束時間）及術中出血量。
1.3.3 術后恢復時間
包括首次下地活動時間、恢復正常行走時間及術后住院時間。
1.3.4 術后并發癥發生情況
包括麻醉并發癥（包括頭疼、尿潴留、腰背部疼痛等）、泌尿系相關并發癥（包括感染、拔除尿管后排尿障礙等）、深靜脈血栓、肺栓塞及切口感染。
1.3.5 滿意度
出院時對患者進行滿意度調查，結果包括非常滿意、一般滿意及不滿意，其中非常滿意和一般滿意為滿意。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；計數資料采用例（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的 VAS 評分比較結果
與對照組比較，觀察組麻醉即刻的 VAS 評分低于對照組（P<0.05），術中時點 1 及術中時點 2 的 VAS 評分高于對照組（P<0.05），但 2 組在術后 12 h 及術后 24 h 時的 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。2 組術后即刻的 VAS 評分均為 0，由于此時未進行手術操作，無創傷刺激，故 VAS 評分為 0。
表2
2 組患者不同時間點的 VAS 評分比較（分）
2.2 2 組患者的手術指標及術后恢復指標比較
2 組患者均按照術前既定的麻醉方式完成了 RFO，未發生麻醉方式改變。與對照組比較，觀察組的手術時間（單下肢及雙下肢）、首次下地活動時間及恢復正常行走時間明顯減少或縮短（P<0.05），但 2 組的麻醉腫脹液使用量（單下肢及雙下肢）、術中出血量（單下肢及雙下肢）及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者的主要臨床指標比較（
）*
2.3 2 組患者的術后并發癥比較
觀察組未出現麻醉相關并發癥及泌尿系相關并發癥；與對照組比較，觀察組的頭疼、尿潴留、腰部疼痛及排尿障礙發生率均較低，差異均有統計學意義（P<0.05）；但 2 組患者的泌尿系感染、切口感染及深靜脈血栓發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，2 組均未發生肺栓塞這一嚴重并發癥。具體見表 4。
表4
2 組患者的術后并發癥發生率比較［例（%）］
2.4 2 組患者的滿意度比較
與對照組比較，觀察組的滿意率高于對照組［ （97.7%（171/175）比88.6%（155/175），χ2=11.452，P=0.001］，2 組的具體滿意度情況見表 5。分析原因，與對照組并發癥發生率較高、導致滿意度下降有關。
表5
2 組患者的滿意度結果［例（%）］
3 討論
局部麻醉始于 19 世紀后葉，最先開始應用于局部麻醉的藥物是可卡因，但可卡因的毒性強，不宜注射而主要用于表面麻醉[11]。自 1944 年臨床開始應用利多卡因進行局部麻醉以來，其麻醉療效以及作用受到了廣大醫務工作者的肯定，對神經膜產生阻滯作用是其發揮麻醉作用的原理[12]；在局部麻醉藥物中加入腎上腺素，可延長局部麻醉藥物的作用時間、降低局部麻醉藥物血管內吸收速率、減少局部麻醉藥物的峰濃度并減低毒性，增強其神經阻滯的效果[13-14]。在使用鹽酸利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉或靜脈區域阻滯麻醉時，0.25%～0.5% 的麻藥濃度是安全有效的[15]。在國外，進行 VNUS 操作時使用全身麻醉或加入腎上腺素濃度更高的麻醉腫脹液[6, 9]；而在國內，則普遍使用硬膜外麻醉或 0.5%～1% 利多卡因局部麻醉下進行手術操作[16-17]。筆者在操作中選擇了 0.25% 的鹽酸利多卡因注射液加入小劑量腎上腺素，麻醉效果滿意，藥量安全，可完全代替椎管內麻醉進行手術，可有效避免椎管內麻醉及留置尿管而導致的并發癥，進一步提高了患者的滿意度。本研究結果也提示，采用局部浸潤麻醉進行 RFO 的患者，其滿意度高于椎管內麻醉的患者。
應用 VNUS Closure System 治療 GSV 始于 1998 年，并于同年被美國 FDA 批準應用于治療 GSV[18]。RFO 的優點被醫生、患者、家屬和社會所接受，迄今（2019 年）為止，全球大約有超過 40 個國家和地區應用 VNUS Closure System 為靜脈曲張患者解除病痛。在我國，2004 年單平等[19]就有采用 RFO 治療下肢靜脈曲張，并于 2006 年率先以臨床研究發表于《中華普通外科雜志》；其后，相繼有文獻報道 RFO 治療下肢靜脈曲張，并取得了非常好的效果[20-21]。經過 10 余年的發展，RFO 已經是微創治療下肢靜脈曲張的代表術式[22-23]。彩色多普勒超聲的應用對局部麻醉下行 RFO 治療 GSV 至關重要，通過彩色多普勒超聲的指引，將麻醉針成功置入大隱靜脈外膜與血管鞘之間，然后將麻醉腫脹液注入，不僅起到麻醉作用，而且可以避免 RFO 導管在工作時高溫引起的周圍組織燙傷[24]。可見，只有將局部麻醉藥物精準注射到血管外膜才能起到上述作用，并可以最大限度減少藥物的用量且不會降低麻醉效果，因此，彩色多普勒超聲在成功實施麻醉中不可或缺。
原則上，所有應用 RFO 行 GSV 的患者均可應用局部浸潤麻醉進行手術，尤其是老年人、心肺功能不全以及腰椎畸形或變形而不宜用椎管內麻醉者，只要患者及其家屬能夠接受，均可使用。但進行 GSV 手術時要同時處理小腿段血管，而 CEAP 分級中 C5 和 C6 患者的潰瘍周圍組織水腫，部分壞死，對麻醉藥物的吸收很差，麻醉效果一般，疼痛較重。本研究在進行 VAS 數據分析時也發現，觀察組患者使用局部浸潤麻醉進行手術時的 VAS 評分較對照組高，尤其是在進行小腿段結扎時。分析 VAS 評分較高的原因時，發現 VAS 評分較高者均為 CEAP 評分為 C5 和 C6 的患者。因此，對于臨床分級為 C5 和 C6 的下肢靜脈曲張患者，不適合局部浸潤麻醉；其次，對利多卡因及腎上腺素過敏的患者，以及大隱靜脈過度迂曲、深靜脈及大隱靜脈血栓形成者均不適合應用 RFO。
根據筆者的經驗，超聲引導、局部麻醉下行 RFO 治療 GSV 的優點包括：① 患者早期下地活動，血液快速回流，可有效避免血栓的形成，對老年人而言可以避免長期臥床引起的肺炎；② 低濃度利多卡因注射液可完成局部浸潤麻醉，不僅達到了有效的鎮痛效果，減少麻藥用量，避免藥物不良反應的發生，且可在術后發揮鎮痛作用，減少術后鎮痛藥的用量；③ 無需進行留置尿管，避免了泌尿系并發癥的發生；④ 早期活動和早期進食能促進機體早日康復，減輕了醫護和家人的壓力；⑤ 可有效縮短住院時間，并在一定程度上降低了醫療費用。不足點包括：① 麻醉開始前部分患者有心理恐懼現象，需要醫務人員耐心解釋；② 由于操作技巧和熟練程度的原因，在進行局部麻醉時會留下一些空隙，使患者在手術時會突然有點狀的疼痛，這需要手術醫師通過大量的實踐去克服；③ 由于 GSV 的分支變異較多，故在進行超聲監測和麻醉時會有一些難度，需要手術組的醫生去突破。
隨著社會生活壓力的增加，特殊職業和人群的靜脈曲張發病率很高，隨著疾病的加重，會給患者帶來嚴重的心理障礙及痛苦，而 RFO 治療 GSV 具有損傷小、美觀、恢復快和效果佳的特點，故臨床應用廣泛[25-26]。局部麻醉下手術可進一步減輕患者痛苦，避免椎管內麻醉術后的不良反應，可加速患者康復，降低醫療費用，故臨床應用前景廣泛。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李亮負責具體的臨床研究實施、數據收集、整理和論文撰寫工作；唐曉勇負責具體的臨床研究設計、手術操作和論文審理工作；劉強光、趙鐵華、汪佳明和牛少雄負責住院患者的管理及隨訪；王學軍和朱曉銘協助數據的整理、收集以及進行統計方法的指導；盛麗負責對患者進行超聲篩查及復查；李強教授提出臨床研究思路，并在論文撰寫和修改過程中提出建議。
倫理聲明：本研究已通過甘肅省中醫院的倫理審核批準（批準文號：2017-078-01）。
大隱靜脈曲張（great saphenous vein varices，GSV）為臨床常見的外科疾病，其治療方法包括保守治療及手術治療，手術治療包括傳統外科手術及靜脈腔內手術，隨著腔內技術的發展，微創的腔內手術逐漸興起并取得了非常好的效果[1-2]。靜脈腔內射頻閉合術（radiofrequency endovenous obliteration，RFO）作為腔內手術的代表，其治療技術及效果已被廣大醫師接受并應用[3-5]。出于對患者疼痛耐受度的考慮，常采用椎管內麻醉進行手術，隨著對麻醉方式以及原理的深入研究，改變麻醉方式，在超聲引導下、局部浸潤麻醉下進行 RFO 成為可能。本研究報道了甘肅省中醫院開展局部浸潤麻醉下 RFO 治療 GSV 的初步經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 符合下肢靜脈曲張的臨床表現；② 初次接受手術治療的患者；③ 彩色多普勒超聲檢查確診為患肢 GSV，隱股靜脈瓣處反流時間>0.5 s；④ 慢性靜脈疾病（CEAP）分級為 C3～C6；⑤ 美國麻醉醫師協會（ASA）手術危險性分級為Ⅰ ～Ⅲ級。
排除標準：① 復發性下肢靜脈曲張者；② 彩色多普勒超聲檢查提示深靜脈血栓或大隱靜脈股內側段存在血栓的患者；③ 大隱靜脈主干的寬度>10 mm 者；④ 大隱靜脈股內側段過度曲張，射頻導管無法到達隱股交界處者；⑤ CEAP 分級為 C1～C2；⑥ 嚴重心、肺等功能不全而不能耐受手術者，或 ASA 分級≥Ⅳ級者。
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回顧性收集 2015 年 6 月至 2018 年 12 月期間于甘肅省中醫院普通外科擇期行大隱靜脈 RFO 的患者 350 例（共 476 條患肢）；其中男 149 例（203 條患肢），女 201 例（273 條患肢）；年齡 28～70 歲、（49±10）歲；病程 2～30 年、（15±9）年。根據麻醉方法不同分為觀察組和對照組。觀察組 175 例（227 條患肢），采用局部浸潤麻醉下的 RFO；對照組 175 例（249 條患肢），采用椎管內麻醉下的 RFO。2 組的術前一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 方法
1.2.1 儀器與藥物
射頻閉合系統系美國醫療科技有限公司（Medical Technologies，Inc）生產的 VNUS Closure System。主要設備包括數控射頻主機、連機導絲、6F 或 8F 閉合導管以及壓力注射泵。便攜式彩色多普勒超聲系美國 GE 公司生產的 LOGIQ e 彩色數字型筆記本超聲診斷儀（含線陣探頭）。2% 鹽酸利多卡因注射液購自山西晉新雙鶴藥業有限責任公司（規格：5 mL，0.1 g）；鹽酸腎上腺素注射液購自天津金耀藥業有限公司（規格：1 mL，1 mg）；肝素鈉注射液購自華北制藥股份有限公司（規格：2 mL，12 500 單位）；0.9% 氯化鈉注射液購自四川科倫藥業股份有限公司（規格：500 mL，4.5 g）。麻醉腫脹液的配制：2% 鹽酸利多卡因注射液 25 mL+0.9% 氯化鈉注射液 175 mL+鹽酸腎上腺素 1 mL。抗凝液的配制[6]：肝素鈉注射液 2 mL+0.9% 氯化鈉注射液 500 mL。
1.2.2 術前教育及疼痛管理方案
與患者本人進行直接交流，消除患者恐懼心理，建立戰勝疾病的信心并選擇麻醉方案進行分組。主要包括以下內容：① 疾病發生的根本原因及預防術后復發的方法；② 本病的治療方法以及手術在本病治療中占據的地位；③ 術后并發癥的預防以及圍手術期鎮痛方案的實施方法，包括術后如何使用彈力繃帶及彈力襪、口服鎮痛藥物的方法及早期活動的重要性；④ 出院后注意事項及隨訪方式。
1.2.3 彩色多普勒超聲行雙下肢血管檢查
采用文獻 ［7］ 所采用的檢查標記方法進行排查及術前標記。
1.2.4 麻醉方式
對照組：首先進行椎管內麻醉，麻醉藥物為 2% 利多卡因注射液（5 mL），待腰麻完成后再行麻醉腫脹液注射，小腿段切口聯合局部浸潤麻醉。觀察組：使用注射麻醉腫脹液的方法完成大隱靜脈大腿段主干部分的局部浸潤麻醉，小腿段切口進行局部浸潤麻醉。
1.2.5 麻醉腫脹液注射操作技巧
注射范圍為膝關節內側下 2 cm 至隱股交界處，呈線形圍繞大隱靜脈主干進行局部浸潤麻醉以及靜脈區域阻滯麻醉。應用彩超確認大隱靜脈主干及走行，在膝關節內側開始向隱股交界進行。彩超確認大隱靜脈位置后，麻醉針沿超聲探頭尾部 15° 進針，在皮膚處建立皮丘并進行局部浸潤麻醉，然后將穿刺針成功突破血管鞘，回抽無血后將麻醉腫脹液注射至血管外膜與血管鞘之間，直至到達隱股交界處。此過程需要麻醉者和彩超醫生的密切配合，或術者左手持探頭，右手持麻醉針進行注射。
1.2.6 手術操作
患者取仰臥位，抬高下肢，與水平成 30° 角。在彩超監測下沿大隱靜脈走行進行麻醉腫脹液注射，麻醉腫脹液注射完成后，在膝關節內側下方取一長約 1 cm 的切口，找到大隱靜脈主干，切開大隱靜脈主干，測量切口處距隱股交界處距離并標記，插入接有抗凝液的射頻閉合導管直至導管標記處，抗凝液以 60 滴/min 的速度滴入。彩超再次確認導管頭端距隱股交界處距離，距隱股交界 1 cm 處打開導管傘部，啟動主機開始工作，當治療溫度達到 85 ℃ 以上時回撤導絲，在開始的 5 cm 應以 1 cm/min 的速度回撤，之后以 2～3 cm/min 的速度向后撤出導管，當遇到交通支或迂曲團塊時，溫度會急劇下降，需等待溫度上升到 85 ℃ 以上時繼續回撤直至導管頭全部褪出。在回撤導管的同時，助手需用力按壓大隱靜脈處理段，加速血管閉合[8-10]。小腿部曲張靜脈團塊行點狀剝脫，并一同結扎潰瘍處交通靜脈。
1.2.7 術后處理
應用醫用彈力繃帶包扎手術肢體，松緊適宜，小腿緊大腿稍松。觀察組患者可自行下地并走回病房，對照組使用平車送回病房；返回病房后，抬高下肢；給予活血和消腫藥物治療；鼓勵患者下地活動，根據彈力繃帶松緊度進行調整，術后 1 周清潔換藥并復查下肢血管彩超。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評估
疼痛評估時點：麻醉即刻，術中 ［包括術中時點 1（進行 RFO 時）和術中時點 2（進行小腿段結扎時）］、術后即刻、術后 12 h 及術后24 h，使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況（雙側患者的 VAS 評分以疼痛評分較高側肢體為準）；由患者根據自身疼痛情況進行標記（0～10 分），0 分代表無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈疼痛。
1.3.2 手術指標
包括麻醉腫脹液總使用量、手術時間（麻醉開始至手術結束時間）及術中出血量。
1.3.3 術后恢復時間
包括首次下地活動時間、恢復正常行走時間及術后住院時間。
1.3.4 術后并發癥發生情況
包括麻醉并發癥（包括頭疼、尿潴留、腰背部疼痛等）、泌尿系相關并發癥（包括感染、拔除尿管后排尿障礙等）、深靜脈血栓、肺栓塞及切口感染。
1.3.5 滿意度
出院時對患者進行滿意度調查，結果包括非常滿意、一般滿意及不滿意，其中非常滿意和一般滿意為滿意。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；計數資料采用例（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的 VAS 評分比較結果
與對照組比較，觀察組麻醉即刻的 VAS 評分低于對照組（P<0.05），術中時點 1 及術中時點 2 的 VAS 評分高于對照組（P<0.05），但 2 組在術后 12 h 及術后 24 h 時的 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。2 組術后即刻的 VAS 評分均為 0，由于此時未進行手術操作，無創傷刺激，故 VAS 評分為 0。
表2
2 組患者不同時間點的 VAS 評分比較（分）
2.2 2 組患者的手術指標及術后恢復指標比較
2 組患者均按照術前既定的麻醉方式完成了 RFO，未發生麻醉方式改變。與對照組比較，觀察組的手術時間（單下肢及雙下肢）、首次下地活動時間及恢復正常行走時間明顯減少或縮短（P<0.05），但 2 組的麻醉腫脹液使用量（單下肢及雙下肢）、術中出血量（單下肢及雙下肢）及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者的主要臨床指標比較（）*
2.3 2 組患者的術后并發癥比較
觀察組未出現麻醉相關并發癥及泌尿系相關并發癥；與對照組比較，觀察組的頭疼、尿潴留、腰部疼痛及排尿障礙發生率均較低，差異均有統計學意義（P<0.05）；但 2 組患者的泌尿系感染、切口感染及深靜脈血栓發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，2 組均未發生肺栓塞這一嚴重并發癥。具體見表 4。
表4
2 組患者的術后并發癥發生率比較［例（%）］
2.4 2 組患者的滿意度比較
與對照組比較，觀察組的滿意率高于對照組［ （97.7%（171/175）比88.6%（155/175），χ2=11.452，P=0.001］，2 組的具體滿意度情況見表 5。分析原因，與對照組并發癥發生率較高、導致滿意度下降有關。
表5
2 組患者的滿意度結果［例（%）］
3 討論
局部麻醉始于 19 世紀后葉，最先開始應用于局部麻醉的藥物是可卡因，但可卡因的毒性強，不宜注射而主要用于表面麻醉[11]。自 1944 年臨床開始應用利多卡因進行局部麻醉以來，其麻醉療效以及作用受到了廣大醫務工作者的肯定，對神經膜產生阻滯作用是其發揮麻醉作用的原理[12]；在局部麻醉藥物中加入腎上腺素，可延長局部麻醉藥物的作用時間、降低局部麻醉藥物血管內吸收速率、減少局部麻醉藥物的峰濃度并減低毒性，增強其神經阻滯的效果[13-14]。在使用鹽酸利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉或靜脈區域阻滯麻醉時，0.25%～0.5% 的麻藥濃度是安全有效的[15]。在國外，進行 VNUS 操作時使用全身麻醉或加入腎上腺素濃度更高的麻醉腫脹液[6, 9]；而在國內，則普遍使用硬膜外麻醉或 0.5%～1% 利多卡因局部麻醉下進行手術操作[16-17]。筆者在操作中選擇了 0.25% 的鹽酸利多卡因注射液加入小劑量腎上腺素，麻醉效果滿意，藥量安全，可完全代替椎管內麻醉進行手術，可有效避免椎管內麻醉及留置尿管而導致的并發癥，進一步提高了患者的滿意度。本研究結果也提示，采用局部浸潤麻醉進行 RFO 的患者，其滿意度高于椎管內麻醉的患者。
應用 VNUS Closure System 治療 GSV 始于 1998 年，并于同年被美國 FDA 批準應用于治療 GSV[18]。RFO 的優點被醫生、患者、家屬和社會所接受，迄今（2019 年）為止，全球大約有超過 40 個國家和地區應用 VNUS Closure System 為靜脈曲張患者解除病痛。在我國，2004 年單平等[19]就有采用 RFO 治療下肢靜脈曲張，并于 2006 年率先以臨床研究發表于《中華普通外科雜志》；其后，相繼有文獻報道 RFO 治療下肢靜脈曲張，并取得了非常好的效果[20-21]。經過 10 余年的發展，RFO 已經是微創治療下肢靜脈曲張的代表術式[22-23]。彩色多普勒超聲的應用對局部麻醉下行 RFO 治療 GSV 至關重要，通過彩色多普勒超聲的指引，將麻醉針成功置入大隱靜脈外膜與血管鞘之間，然后將麻醉腫脹液注入，不僅起到麻醉作用，而且可以避免 RFO 導管在工作時高溫引起的周圍組織燙傷[24]。可見，只有將局部麻醉藥物精準注射到血管外膜才能起到上述作用，并可以最大限度減少藥物的用量且不會降低麻醉效果，因此，彩色多普勒超聲在成功實施麻醉中不可或缺。
原則上，所有應用 RFO 行 GSV 的患者均可應用局部浸潤麻醉進行手術，尤其是老年人、心肺功能不全以及腰椎畸形或變形而不宜用椎管內麻醉者，只要患者及其家屬能夠接受，均可使用。但進行 GSV 手術時要同時處理小腿段血管，而 CEAP 分級中 C5 和 C6 患者的潰瘍周圍組織水腫，部分壞死，對麻醉藥物的吸收很差，麻醉效果一般，疼痛較重。本研究在進行 VAS 數據分析時也發現，觀察組患者使用局部浸潤麻醉進行手術時的 VAS 評分較對照組高，尤其是在進行小腿段結扎時。分析 VAS 評分較高的原因時，發現 VAS 評分較高者均為 CEAP 評分為 C5 和 C6 的患者。因此，對于臨床分級為 C5 和 C6 的下肢靜脈曲張患者，不適合局部浸潤麻醉；其次，對利多卡因及腎上腺素過敏的患者，以及大隱靜脈過度迂曲、深靜脈及大隱靜脈血栓形成者均不適合應用 RFO。
根據筆者的經驗，超聲引導、局部麻醉下行 RFO 治療 GSV 的優點包括：① 患者早期下地活動，血液快速回流，可有效避免血栓的形成，對老年人而言可以避免長期臥床引起的肺炎；② 低濃度利多卡因注射液可完成局部浸潤麻醉，不僅達到了有效的鎮痛效果，減少麻藥用量，避免藥物不良反應的發生，且可在術后發揮鎮痛作用，減少術后鎮痛藥的用量；③ 無需進行留置尿管，避免了泌尿系并發癥的發生；④ 早期活動和早期進食能促進機體早日康復，減輕了醫護和家人的壓力；⑤ 可有效縮短住院時間，并在一定程度上降低了醫療費用。不足點包括：① 麻醉開始前部分患者有心理恐懼現象，需要醫務人員耐心解釋；② 由于操作技巧和熟練程度的原因，在進行局部麻醉時會留下一些空隙，使患者在手術時會突然有點狀的疼痛，這需要手術醫師通過大量的實踐去克服；③ 由于 GSV 的分支變異較多，故在進行超聲監測和麻醉時會有一些難度，需要手術組的醫生去突破。
隨著社會生活壓力的增加，特殊職業和人群的靜脈曲張發病率很高，隨著疾病的加重，會給患者帶來嚴重的心理障礙及痛苦，而 RFO 治療 GSV 具有損傷小、美觀、恢復快和效果佳的特點，故臨床應用廣泛[25-26]。局部麻醉下手術可進一步減輕患者痛苦，避免椎管內麻醉術后的不良反應，可加速患者康復，降低醫療費用，故臨床應用前景廣泛。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李亮負責具體的臨床研究實施、數據收集、整理和論文撰寫工作；唐曉勇負責具體的臨床研究設計、手術操作和論文審理工作；劉強光、趙鐵華、汪佳明和牛少雄負責住院患者的管理及隨訪；王學軍和朱曉銘協助數據的整理、收集以及進行統計方法的指導；盛麗負責對患者進行超聲篩查及復查；李強教授提出臨床研究思路，并在論文撰寫和修改過程中提出建議。
倫理聲明：本研究已通過甘肅省中醫院的倫理審核批準（批準文號：2017-078-01）。
