引用本文： 鄧振灃, 文張, 徐邦浩, 王繼龍, 吳國林, 彭民浩, 郭雅. 超聲引導下穿刺置管聯合膽道鏡清創引流在嚴重腹腔感染中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 43-47. doi: 10.7507/1007-9424.201907050 復制
嚴重腹腔感染是指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染，其感染范圍廣、持續時間長，常伴有全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征[1]。膿毒癥是指機體對感染失調的宿主反應引起的危及生命的器官功能障礙[2-3]。目前估計全球每年超過 1 900 萬膿毒癥患者中 600 萬患者將會死亡，病死率約 30%[4-5]，其中腹腔感染是膿毒癥的第二來源[6]。及時控制感染源、清創與充分引流是治療嚴重腹腔感染的基本原則[1, 7]。開腹手術是外科處理嚴重腹腔感染的常用方法，然而在膿毒癥伴隨器官功能障礙的背景下，手術風險極高[8]；而且不同部位感染源的形成不同步、引流不暢、病情惡化等原因，往往需要進行多次清創引流，手術會使機體遭受多次打擊。基于當前損傷控制的外科理念[9]，本研究探索性地將膽道鏡應用于嚴重腹腔感染的清創及置管引流中，提出了微創治療嚴重腹腔感染的新方案。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準
臨床上被確診為嚴重腹腔感染的患者，其診斷的要點主要有重癥胰腺炎、腸瘺、膽瘺、腹部外傷等病史，納入的患者包括初發嚴重腹腔感染和復發且既往經開腹手術等其他方式治療過的嚴重腹腔感染病例。病例納入標準如下：① 體溫>37 ℃；② 脈搏>100 次/min、呼吸頻率>20 次/min；③ 腹腔壓力<2.7 kPa[10-11]；④ 腹脹、腹痛癥狀和腹膜刺激征；⑤ 白細胞計數（WBC）>10×109/L 或<4×109/L，出現未成熟的粒細胞；⑥ 超聲或 CT 檢查提示腹腔內存在壞死組織和（或）積液病灶；⑦ 合并多器官功能障礙或伴有進行性器官功能障礙。
1.1.2 排除標準
① 并發嚴重出血或凝血功能障礙的患者；② 進行腹腔開放治療的患者；③ 依從性差，不適宜參與本研究的患者。
1.2 臨床資料
回顧性搜集廣西醫科大學第一附屬醫院 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間收治的符合納入和排除標準的 7 例嚴重腹腔感染患者的臨床資料。患者均為男性，年齡 24～57 歲，平均 41 歲。本組病例有 4 例為重癥急性胰腺炎，1 例為肝破裂，1 例為腹部手術后感染，1 例為腸瘺。均有體溫>37 ℃、WBC>10×109/L、腹膜刺激征等全身感染征象，超聲、CT 檢查提示腹腔內存在液體密度影、滲出性病灶等。具體資料見表 1。
表1
7 例嚴重腹腔感染患者在膽道鏡治療前的臨床資料
1.3 治愈拔管指征
同時滿足以下條件的患者可拔除引流管，達到了治療目的：① 體溫基本處于 36～37 ℃ 且 24 h 內波動范圍不超過 1 ℃，持續 1 周以上；② 血常規檢測 WBC 為（4～10）×109/L，持續 1 周以上；③ 腹部癥狀或體征（腹脹、腹痛等）消失，進食后無腹痛等癥狀出現；④ 超聲或 CT 檢查提示單個病灶直徑小于 2 cm，或者多個病灶直徑均小于 2 cm 且復查顯示病灶趨于萎縮、消失；⑤ 引流管引流量小于 10 mL/d 或無膿性液體（膿性液體的顏色一般為黃、綠、黃綠混合或褐色，性質為黏稠狀的、渾濁的，可能帶有惡臭味的液體）流出；⑥ 器官功能障礙的情況得以糾正；⑦ 重癥胰腺炎患者引流液中淀粉酶定量需小于血淀粉酶的 3 倍。
1.4 治療方法
1.4.1 常規治療
本組嚴重腹腔感染接受的常規治療主要有：① 早期使用廣譜抗生素，治療中及時根據腹腔引流液細菌培養和藥物敏感試驗結果調整抗感染藥物的方案；② 積極液體復蘇和臟器功能支持；③ 積極尋找并處理感染灶，及時清創與充分引流，達到控制感染源的目的；④ 嚴格控制血糖在正常范圍[12]；⑤ 腸外營養支持，在長期治療過程中積極反復嘗試腸內營養[13]。
1.4.2 超聲引導下經皮穿刺置管引流
首先，超聲檢查明確病灶的位置、數量及范圍，并確定穿刺點及進針方向。在超聲引導下，使用 18G 穿刺針經皮膚逐層緩慢進入病灶，拔出針芯后抽吸并察看病灶內的積液或壞死組織碎片。從穿刺針針孔置入引導絲，在超聲顯示下調整導絲至病灶深處，隨后緩慢拔出穿刺針，順引導絲插入擴張器以擴張竇道，再拔出擴張器，沿引導絲走向置入 6F～8F 引流管于病灶內，引流 3～5 d 后，可更換粗引流管以達到更好的引流效果，并為后續膽道鏡操作提供入路。具體方法如下：經穿刺引流管放入引導絲，拔除 6F～8F 引流管，使用筋膜擴張器由細到粗經引導絲逐級擴張竇道，至 24F（直徑 8 mm）擴張器時順其插入擴張器外鞘，再拔出 24F 擴張器，自外鞘腔內置入 20F～24F 的粗引流管于病灶區域，最后拔除外鞘。
1.4.3 膽道鏡直視下清創與置管引流
20F～24F 的粗引流管引流 7 d 后，竇道已基本形成。患者取仰臥位，常規術野消毒鋪巾，拔除粗引流管，膽道鏡沿竇道緩慢進入腹腔實施清創。結合影像學報告，在直視鏡頭下確定感染灶所在，并仔細觀察感染灶周圍的情況。隨后由膽道鏡進水孔向膿腔滴入生理鹽水，同時吸出膿液和壞死脫落組織，如此反復沖洗，至直觀的腹腔沖洗液由渾濁變為清亮。在沖洗過程中若發現較大或黏附的壞死組織，可在膽道鏡下用活檢鉗取出。必要時可對腹腔竇道進行擴創，對活性欠佳的筋膜組織，修整后用縫線縫合以進行筋膜組織瓣成形。清創完成后再次放置引流管，在膽道鏡輔助下調整引流管至更理想的位置，以達到充分引流的目的。對于位置較深、引流管難以放置的感染灶，可以經膽道鏡置入引導絲留置，然后退出膽道鏡，經引導絲再次置入 20F～24F 的粗引流管，再退出引導絲，最后固定好引流管，接上引流袋。通常情況下，使用粗管自然引流即可，對于引流不到位或引流不徹底的感染灶，可以使用雙套管進行持續沖洗、負壓引流[14-15]。
1.5 統計學方法
所有數據采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布的數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗比較，檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
有 4 例患者在采用膽道鏡清創之前行超聲引導下經皮穿刺置管引流，引流維持 8～28 d，平均 16.3 d。有 3 例在采用膽道鏡清創之前未行超聲引導下經皮穿刺置管引流，其中 2 例入院后行剖腹探查、清創和腹腔沖洗，術中放置 20F～24F 的粗引流管，分別引流 9 d 和 19 d 后沿術中引流管形成的竇道行膽道鏡直視下清除殘余病灶；1 例為轉院治療患者，入我院后在原有引流管竇道的基礎上行膽道鏡清創。有 6 例患者只進行了 1 次膽道鏡直視下清創，有 1 例進行了 2 次（間隔時間為 32 d）膽道鏡清創，有 1 例行膽道鏡清創后因病情未得到改善而轉開腹手術。
本組患者在住院期間未發生因膽道鏡操作而導致的出血或腸漏等并發癥，通過膽道鏡治療后感染均得到良好控制，整體情況明顯改善，膽道鏡治療后第 7 天時體溫和血液 WBC 恢復至正常、中性粒細胞比例逐步下降（表 2），CT 或超聲掃描顯示其感染的壞死組織和液體明顯減少或完全消失。7 例患者均在明顯好轉后出院，住院時間（以患者確診為嚴重腹腔感染且辦理住院的時間點算起）為 15～139 d，平均 58 d。隨訪至 2019 年 6 月 28 日，7 例患者均健在，返院復查均未發現感染灶殘留或復發。
表2
7 例患者在膽道鏡治療前后體溫、WBC 和中性粒細胞比例的變化（
）
3 討論
嚴重腹腔感染多繼發于急性腹膜炎或腹部手術后感染，原發性感染少見，其 CT 或超聲影像學檢查常表現為腹腔內有大量壞死組織和積液，這些感染灶是導致機體病理生理改變和免疫功能紊亂的源頭[16-18]，若感染源不能及時有效地控制和清除，腹腔將進一步受到污染，細菌與毒素不斷入血，機體對感染失調的宿主反應會引起器官功能障礙，危及患者生命。
目前，開腹手術是外科控制感染源的常用方法，能夠對產生感染源頭的病變部位進行切除與修補，如結直腸的破裂與穿孔。但是手術本身對機體無疑又是一次創傷，在膿毒癥伴隨器官功能障礙的背景下，手術風險上升[19]。因此，在臨床實踐中，進行手術的時間、范圍和強度常常受到限制，不僅達不到良好清創的目的，還有可能因手術創傷而加重機體對感染的失調反應[20]，誘發序貫性器官功能障礙，導致嚴重后果。另外，通常一次手術難以徹底清創，若無法充分引流殘余感染灶時，再次進行手術會給患者造成更大的打擊，是一種被動、消極的方法。
近 20 年來，腹腔開放作為一種用于腹腔感染治療方法的報道陸續見于國內外文獻。腹腔開放療法是指在腹部手術后不縫合切口，切口僅使用臨時關腹材料封閉腹腔，對于有腹部實質性臟器破裂、腹腔高壓或腹腔間隙綜合征、嚴重腹部創傷所致腹腔重癥感染的患者，是一種有效的治療手段[21]，但在學科管理、面臨腸空氣瘺、腹壁缺損等嚴重并發癥的風險、患者的經濟負擔加重等諸多方面仍然存在很大爭議。因此，如何最安全有效地管理腹部開放、重建腹壁和防治并發癥仍然需要進一步探索[22-23]。
超聲或 CT 引導的經皮穿刺置管引流是早期控制感染和治療殘余感染灶的有效手段，減少患者創傷的同時也能取得滿意的療效。然而，腹腔感染時多合并胃腸道積氣，限制了超聲發現感染灶與引導穿刺的能力。因此，在追查腹腔感染灶的過程中，超聲報告會出現假陰性的情況。而與超聲相比，通過全腹腔 CT 來明確有無腹腔殘余感染灶，有著抗干擾強、定位準確的特點[24]。早在 1977 年 CT 檢查就成為了腹腔感染護理的標準，使用 CT 引導的經皮穿刺置管引流腹腔感染灶被當做手術引流的替代方案，現已得到廣泛開展應用[25]。來自美國的全國統計數據[26]顯示，2001～2013 年期間針對腹腔感染灶的經皮穿刺置管引流手術量增加了 1 倍以上，而開腹引流率在同期下降了 21%。但是對于復雜的感染灶如腸袢間膿腫，難以做到徹底引流，腹膜后的病灶，引導穿刺困難；對于吻合口漏相關的感染灶，有腸液持續流出，經皮穿刺置管引流的被動引流常無法有效控制腹腔感染。
基于上述治療手段存在的優勢與不足，我們探索性地提出將膽道鏡應用于嚴重腹腔感染的清創及置管引流中，通過膽道鏡治療的 7 例嚴重腹腔感染患者，我們臨床體會該方法有以下優勢：① 操作安全。在膽道鏡直視下，視野清晰，可多方位多視角進行觀察，方便辨識與分離組織，減少不必要的損傷和出血；再結合影像學檢查，能夠即安全又快速地定位到感染灶；且操作符合微創要求，創傷小、操作應激小、術后疼痛輕。② 療效可靠。纖維膽道鏡操作靈活，可到達更深更隱蔽位置的感染灶進行清創，同時能夠發現較大或黏附的壞死組織和活性差的筋膜組織并加以清理；置管引流時在直視或導絲引導下，引流管可以放置于更理想的位置，以提高引流效果，處理殘余感染灶時，采用膽道鏡操作允許進行多次清創。
雖然膽道鏡應用于嚴重腹腔感染的清創及置管引流有以上諸多優勢，但是仍需注意以下問題：① 在為患者行膽道鏡治療前，必須考慮竇道形成過程中依靠引流、抗生素等常規治療能否控制感染，若存在源源不斷的、無法有效控制的感染源如結直腸破裂或穿孔等時，應及時行開腹手術對病變部位采取切除或修補，不宜使用膽道鏡進行清創引流，換言之，對于嚴重腹腔感染患者進行膽道鏡治療的應用條件是在常規治療能夠有效控制卻又不能理想清除感染源的情況下使用。② 對于復雜的病灶如腹膜后病灶，CT 檢查是必要的，這有助于清晰了解病灶的解剖結構和毗鄰關系，施行經皮穿刺置管引流形成竇道后，再借助膽道鏡可動態觀察病灶四周，以篩選出可供深入放置引流管的區域，尋找比經皮穿刺置管引流更理想的引流路徑。③ 在清創時避免過度清創，由于外科醫生往往追求清創效果，希望清除所有壞死組織，然而忽視了清創可能造成的嚴重后果如出血、擴大污染范圍、腸管穿孔等，因此，對壞死組織的清創應適可而止，嚴格遵循損傷控制的原則。④ 保持引流通暢，積極處理殘余感染灶。術后每天檢查引流管的通暢程度，保持引流管的位置、方向，當引流效果不佳時可考慮更換負壓引流雙套管，定期查體、影像學復查，積極尋找殘余感染灶。
總之，本組資料初步結果顯示，超聲引導下穿刺置管聯合膽道鏡清創引流的操作簡便、安全，不僅可用于多次清創以適應嚴重腹腔感染的復雜病情，而且置管引流的位置更理想，以達到充分引流的目的，可作為嚴重腹腔感染治療的有效手段或開腹手術的替代方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由郭雅和文張設計；手術操作由郭雅、文張、徐邦浩、王繼龍、彭民浩完成；臨床隨訪由鄧振灃完成，資料統計、數據分析由鄧振灃、王繼龍和吳國林完成；論文寫作由鄧振灃完成。
倫理聲明：本研究通過了廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批［倫理編號：倫審 2019（KY-E-068）號］。
嚴重腹腔感染是指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染，其感染范圍廣、持續時間長，常伴有全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征[1]。膿毒癥是指機體對感染失調的宿主反應引起的危及生命的器官功能障礙[2-3]。目前估計全球每年超過 1 900 萬膿毒癥患者中 600 萬患者將會死亡，病死率約 30%[4-5]，其中腹腔感染是膿毒癥的第二來源[6]。及時控制感染源、清創與充分引流是治療嚴重腹腔感染的基本原則[1, 7]。開腹手術是外科處理嚴重腹腔感染的常用方法，然而在膿毒癥伴隨器官功能障礙的背景下，手術風險極高[8]；而且不同部位感染源的形成不同步、引流不暢、病情惡化等原因，往往需要進行多次清創引流，手術會使機體遭受多次打擊。基于當前損傷控制的外科理念[9]，本研究探索性地將膽道鏡應用于嚴重腹腔感染的清創及置管引流中，提出了微創治療嚴重腹腔感染的新方案。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準
臨床上被確診為嚴重腹腔感染的患者，其診斷的要點主要有重癥胰腺炎、腸瘺、膽瘺、腹部外傷等病史，納入的患者包括初發嚴重腹腔感染和復發且既往經開腹手術等其他方式治療過的嚴重腹腔感染病例。病例納入標準如下：① 體溫>37 ℃；② 脈搏>100 次/min、呼吸頻率>20 次/min；③ 腹腔壓力<2.7 kPa[10-11]；④ 腹脹、腹痛癥狀和腹膜刺激征；⑤ 白細胞計數（WBC）>10×109/L 或<4×109/L，出現未成熟的粒細胞；⑥ 超聲或 CT 檢查提示腹腔內存在壞死組織和（或）積液病灶；⑦ 合并多器官功能障礙或伴有進行性器官功能障礙。
1.1.2 排除標準
① 并發嚴重出血或凝血功能障礙的患者；② 進行腹腔開放治療的患者；③ 依從性差，不適宜參與本研究的患者。
1.2 臨床資料
回顧性搜集廣西醫科大學第一附屬醫院 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間收治的符合納入和排除標準的 7 例嚴重腹腔感染患者的臨床資料。患者均為男性，年齡 24～57 歲，平均 41 歲。本組病例有 4 例為重癥急性胰腺炎，1 例為肝破裂，1 例為腹部手術后感染，1 例為腸瘺。均有體溫>37 ℃、WBC>10×109/L、腹膜刺激征等全身感染征象，超聲、CT 檢查提示腹腔內存在液體密度影、滲出性病灶等。具體資料見表 1。
表1
7 例嚴重腹腔感染患者在膽道鏡治療前的臨床資料
1.3 治愈拔管指征
同時滿足以下條件的患者可拔除引流管，達到了治療目的：① 體溫基本處于 36～37 ℃ 且 24 h 內波動范圍不超過 1 ℃，持續 1 周以上；② 血常規檢測 WBC 為（4～10）×109/L，持續 1 周以上；③ 腹部癥狀或體征（腹脹、腹痛等）消失，進食后無腹痛等癥狀出現；④ 超聲或 CT 檢查提示單個病灶直徑小于 2 cm，或者多個病灶直徑均小于 2 cm 且復查顯示病灶趨于萎縮、消失；⑤ 引流管引流量小于 10 mL/d 或無膿性液體（膿性液體的顏色一般為黃、綠、黃綠混合或褐色，性質為黏稠狀的、渾濁的，可能帶有惡臭味的液體）流出；⑥ 器官功能障礙的情況得以糾正；⑦ 重癥胰腺炎患者引流液中淀粉酶定量需小于血淀粉酶的 3 倍。
1.4 治療方法
1.4.1 常規治療
本組嚴重腹腔感染接受的常規治療主要有：① 早期使用廣譜抗生素，治療中及時根據腹腔引流液細菌培養和藥物敏感試驗結果調整抗感染藥物的方案；② 積極液體復蘇和臟器功能支持；③ 積極尋找并處理感染灶，及時清創與充分引流，達到控制感染源的目的；④ 嚴格控制血糖在正常范圍[12]；⑤ 腸外營養支持，在長期治療過程中積極反復嘗試腸內營養[13]。
1.4.2 超聲引導下經皮穿刺置管引流
首先，超聲檢查明確病灶的位置、數量及范圍，并確定穿刺點及進針方向。在超聲引導下，使用 18G 穿刺針經皮膚逐層緩慢進入病灶，拔出針芯后抽吸并察看病灶內的積液或壞死組織碎片。從穿刺針針孔置入引導絲，在超聲顯示下調整導絲至病灶深處，隨后緩慢拔出穿刺針，順引導絲插入擴張器以擴張竇道，再拔出擴張器，沿引導絲走向置入 6F～8F 引流管于病灶內，引流 3～5 d 后，可更換粗引流管以達到更好的引流效果，并為后續膽道鏡操作提供入路。具體方法如下：經穿刺引流管放入引導絲，拔除 6F～8F 引流管，使用筋膜擴張器由細到粗經引導絲逐級擴張竇道，至 24F（直徑 8 mm）擴張器時順其插入擴張器外鞘，再拔出 24F 擴張器，自外鞘腔內置入 20F～24F 的粗引流管于病灶區域，最后拔除外鞘。
1.4.3 膽道鏡直視下清創與置管引流
20F～24F 的粗引流管引流 7 d 后，竇道已基本形成。患者取仰臥位，常規術野消毒鋪巾，拔除粗引流管，膽道鏡沿竇道緩慢進入腹腔實施清創。結合影像學報告，在直視鏡頭下確定感染灶所在，并仔細觀察感染灶周圍的情況。隨后由膽道鏡進水孔向膿腔滴入生理鹽水，同時吸出膿液和壞死脫落組織，如此反復沖洗，至直觀的腹腔沖洗液由渾濁變為清亮。在沖洗過程中若發現較大或黏附的壞死組織，可在膽道鏡下用活檢鉗取出。必要時可對腹腔竇道進行擴創，對活性欠佳的筋膜組織，修整后用縫線縫合以進行筋膜組織瓣成形。清創完成后再次放置引流管，在膽道鏡輔助下調整引流管至更理想的位置，以達到充分引流的目的。對于位置較深、引流管難以放置的感染灶，可以經膽道鏡置入引導絲留置，然后退出膽道鏡，經引導絲再次置入 20F～24F 的粗引流管，再退出引導絲，最后固定好引流管，接上引流袋。通常情況下，使用粗管自然引流即可，對于引流不到位或引流不徹底的感染灶，可以使用雙套管進行持續沖洗、負壓引流[14-15]。
1.5 統計學方法
所有數據采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布的數據以均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗比較，檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
有 4 例患者在采用膽道鏡清創之前行超聲引導下經皮穿刺置管引流，引流維持 8～28 d，平均 16.3 d。有 3 例在采用膽道鏡清創之前未行超聲引導下經皮穿刺置管引流，其中 2 例入院后行剖腹探查、清創和腹腔沖洗，術中放置 20F～24F 的粗引流管，分別引流 9 d 和 19 d 后沿術中引流管形成的竇道行膽道鏡直視下清除殘余病灶；1 例為轉院治療患者，入我院后在原有引流管竇道的基礎上行膽道鏡清創。有 6 例患者只進行了 1 次膽道鏡直視下清創，有 1 例進行了 2 次（間隔時間為 32 d）膽道鏡清創，有 1 例行膽道鏡清創后因病情未得到改善而轉開腹手術。
本組患者在住院期間未發生因膽道鏡操作而導致的出血或腸漏等并發癥，通過膽道鏡治療后感染均得到良好控制，整體情況明顯改善，膽道鏡治療后第 7 天時體溫和血液 WBC 恢復至正常、中性粒細胞比例逐步下降（表 2），CT 或超聲掃描顯示其感染的壞死組織和液體明顯減少或完全消失。7 例患者均在明顯好轉后出院，住院時間（以患者確診為嚴重腹腔感染且辦理住院的時間點算起）為 15～139 d，平均 58 d。隨訪至 2019 年 6 月 28 日，7 例患者均健在，返院復查均未發現感染灶殘留或復發。
表2
7 例患者在膽道鏡治療前后體溫、WBC 和中性粒細胞比例的變化（）
3 討論
嚴重腹腔感染多繼發于急性腹膜炎或腹部手術后感染，原發性感染少見，其 CT 或超聲影像學檢查常表現為腹腔內有大量壞死組織和積液，這些感染灶是導致機體病理生理改變和免疫功能紊亂的源頭[16-18]，若感染源不能及時有效地控制和清除，腹腔將進一步受到污染，細菌與毒素不斷入血，機體對感染失調的宿主反應會引起器官功能障礙，危及患者生命。
目前，開腹手術是外科控制感染源的常用方法，能夠對產生感染源頭的病變部位進行切除與修補，如結直腸的破裂與穿孔。但是手術本身對機體無疑又是一次創傷，在膿毒癥伴隨器官功能障礙的背景下，手術風險上升[19]。因此，在臨床實踐中，進行手術的時間、范圍和強度常常受到限制，不僅達不到良好清創的目的，還有可能因手術創傷而加重機體對感染的失調反應[20]，誘發序貫性器官功能障礙，導致嚴重后果。另外，通常一次手術難以徹底清創，若無法充分引流殘余感染灶時，再次進行手術會給患者造成更大的打擊，是一種被動、消極的方法。
近 20 年來，腹腔開放作為一種用于腹腔感染治療方法的報道陸續見于國內外文獻。腹腔開放療法是指在腹部手術后不縫合切口，切口僅使用臨時關腹材料封閉腹腔，對于有腹部實質性臟器破裂、腹腔高壓或腹腔間隙綜合征、嚴重腹部創傷所致腹腔重癥感染的患者，是一種有效的治療手段[21]，但在學科管理、面臨腸空氣瘺、腹壁缺損等嚴重并發癥的風險、患者的經濟負擔加重等諸多方面仍然存在很大爭議。因此，如何最安全有效地管理腹部開放、重建腹壁和防治并發癥仍然需要進一步探索[22-23]。
超聲或 CT 引導的經皮穿刺置管引流是早期控制感染和治療殘余感染灶的有效手段，減少患者創傷的同時也能取得滿意的療效。然而，腹腔感染時多合并胃腸道積氣，限制了超聲發現感染灶與引導穿刺的能力。因此，在追查腹腔感染灶的過程中，超聲報告會出現假陰性的情況。而與超聲相比，通過全腹腔 CT 來明確有無腹腔殘余感染灶，有著抗干擾強、定位準確的特點[24]。早在 1977 年 CT 檢查就成為了腹腔感染護理的標準，使用 CT 引導的經皮穿刺置管引流腹腔感染灶被當做手術引流的替代方案，現已得到廣泛開展應用[25]。來自美國的全國統計數據[26]顯示，2001～2013 年期間針對腹腔感染灶的經皮穿刺置管引流手術量增加了 1 倍以上，而開腹引流率在同期下降了 21%。但是對于復雜的感染灶如腸袢間膿腫，難以做到徹底引流，腹膜后的病灶，引導穿刺困難；對于吻合口漏相關的感染灶，有腸液持續流出，經皮穿刺置管引流的被動引流常無法有效控制腹腔感染。
基于上述治療手段存在的優勢與不足，我們探索性地提出將膽道鏡應用于嚴重腹腔感染的清創及置管引流中，通過膽道鏡治療的 7 例嚴重腹腔感染患者，我們臨床體會該方法有以下優勢：① 操作安全。在膽道鏡直視下，視野清晰，可多方位多視角進行觀察，方便辨識與分離組織，減少不必要的損傷和出血；再結合影像學檢查，能夠即安全又快速地定位到感染灶；且操作符合微創要求，創傷小、操作應激小、術后疼痛輕。② 療效可靠。纖維膽道鏡操作靈活，可到達更深更隱蔽位置的感染灶進行清創，同時能夠發現較大或黏附的壞死組織和活性差的筋膜組織并加以清理；置管引流時在直視或導絲引導下，引流管可以放置于更理想的位置，以提高引流效果，處理殘余感染灶時，采用膽道鏡操作允許進行多次清創。
雖然膽道鏡應用于嚴重腹腔感染的清創及置管引流有以上諸多優勢，但是仍需注意以下問題：① 在為患者行膽道鏡治療前，必須考慮竇道形成過程中依靠引流、抗生素等常規治療能否控制感染，若存在源源不斷的、無法有效控制的感染源如結直腸破裂或穿孔等時，應及時行開腹手術對病變部位采取切除或修補，不宜使用膽道鏡進行清創引流，換言之，對于嚴重腹腔感染患者進行膽道鏡治療的應用條件是在常規治療能夠有效控制卻又不能理想清除感染源的情況下使用。② 對于復雜的病灶如腹膜后病灶，CT 檢查是必要的，這有助于清晰了解病灶的解剖結構和毗鄰關系，施行經皮穿刺置管引流形成竇道后，再借助膽道鏡可動態觀察病灶四周，以篩選出可供深入放置引流管的區域，尋找比經皮穿刺置管引流更理想的引流路徑。③ 在清創時避免過度清創，由于外科醫生往往追求清創效果，希望清除所有壞死組織，然而忽視了清創可能造成的嚴重后果如出血、擴大污染范圍、腸管穿孔等，因此，對壞死組織的清創應適可而止，嚴格遵循損傷控制的原則。④ 保持引流通暢，積極處理殘余感染灶。術后每天檢查引流管的通暢程度，保持引流管的位置、方向，當引流效果不佳時可考慮更換負壓引流雙套管，定期查體、影像學復查，積極尋找殘余感染灶。
總之，本組資料初步結果顯示，超聲引導下穿刺置管聯合膽道鏡清創引流的操作簡便、安全，不僅可用于多次清創以適應嚴重腹腔感染的復雜病情，而且置管引流的位置更理想，以達到充分引流的目的，可作為嚴重腹腔感染治療的有效手段或開腹手術的替代方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由郭雅和文張設計；手術操作由郭雅、文張、徐邦浩、王繼龍、彭民浩完成；臨床隨訪由鄧振灃完成，資料統計、數據分析由鄧振灃、王繼龍和吳國林完成；論文寫作由鄧振灃完成。
倫理聲明：本研究通過了廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批［倫理編號：倫審 2019（KY-E-068）號］。
