引用本文： 于華隆, 王熙勛, 姜立新. 腹腔鏡微創治療胃癌合并乙狀結腸癌 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(10): 1217-1221. doi: 10.7507/1007-9424.201907049 復制
胃癌合并結腸癌的病例文獻報道較少，此類多原發癌（multiple primary cancer，MPC）[1]與遠隔臟器轉移的治療及預后截然不同[2]。MPC 是指同一個體同時或先后在 2 個或 2 個以上器官發生的病理類型相同或不同的惡性腫瘤。根據其出現的時間又分為同時性多原發癌（synchronous carcinoma，SC）和異時性多原發癌（metachronous carcinoma，MC），6 個月以內為 SC，6 個月以上為 MC。近年來 MPC 的診治愈來愈受到醫生的重視，現將青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院于 2017 年 10 月收治的1 例 MPC 患者的診治過程報道如下，以供探討。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，70 歲，因“上腹疼痛不適半年，加重 1 個月”入院。既往有高血壓病史 40 余年，慢性腎小球腎炎病史 10 余年，均口服藥物控制良好。
1.2 查體
腹軟，上腹部及左下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音可；雙側鎖骨上和腹股溝區觸診未觸及腫大淋巴結；直腸指診未觸及腫物。BP：165/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；BMI：25.1 kg/m2；營養不良評分（NRS 2002）：3 分；美國東部腫瘤協作組活動狀況評分（ECOG）：0 分。
1.3 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 82 g/L。腫瘤標志物：CEA，15.43.4 ng/mL；CA19-9，432.8 U/mL；CA-125，28.50 U/mL；CA-724，9.75 U/mL。其余指標無異常。
1.4 胃鏡與腸鏡檢查
胃鏡檢查示：胃體下段小彎側、胃角至胃竇小彎側可見一巨大潰瘍性腫物，5 cm×4 cm 大，胃竇腔變形，黏膜粗糙，結節感。胃鏡活檢病理學檢查示：（胃角）印戒細胞癌（圖1a），術前行電子結腸鏡并以納米炭混懸液標記病變位置：距肛門 18～15 cm 處可見環腔一周潰瘍，周圍黏膜隆起、充血及糜爛；結腸鏡活檢病理學檢查示腺癌（圖1b）。
圖1
示該例患者的術前病理學活檢和 CT 檢查結果以及手術主要操作
a：胃鏡活檢病理學檢查示（胃角）印戒細胞癌（HE ×100）；b：電子結腸鏡活檢病理學檢查示腺癌（HE ×100）；c：腹部增強 CT 檢查結果，紅箭指示胃癌病灶；d：腹部增強 CT 結果，紅箭指示乙狀結腸癌病灶；e：裸化食管下段；f：空腸與食管右側遠端行側側吻合；g：遠端食管與空腸的共同開口；h：以直線切割閉合器閉合共同開口；i：切除的胃腫瘤標本；j：切除的乙狀結腸腫瘤標本
1.5 影像學檢查
腹部增強 CT 檢查：① 胃竇部胃壁局部增厚，考慮胃癌（圖1c）；② 乙狀結腸腸壁局部增厚，考慮乙狀結腸癌（圖1d）；③ 雙腎多發囊腫，考慮右腎錯構瘤。初步診斷：① 同時性多原發胃腸道惡性腫瘤；② 胃癌；③ 乙狀結腸癌；④ 高血壓 2 級；⑤ 慢性腎小球腎炎史；⑥ 右腎錯構瘤。胸部 X 線平片檢查無異常。
1.6 術前評估
1.6.1 手術耐受性評估
患者系老年男性，一般情況可。BP 165/98 mm Hg，BMI 25.1 kg/m2，NRS 2002 評分為 3 分，ECOG 分值為 0 分，根據美國麻醉師協會評分系統，患者評為Ⅱ級。患者營養狀態可，基礎疾病經口服藥物控制良好。
1.6.2 手術可行性評估
術前腹部增強 CT 檢查示胃腫瘤位于胃竇小彎側，5 cm×4 cm 大，未侵透漿膜，可見周圍腫大淋巴結，可行腹腔鏡下 D2 根治術；結腸腫瘤位于乙狀結腸，未侵犯周圍結構，可行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。術前胸腹 CT 檢查未見轉移。
1.6.3 MDT 討論
術前完善相關輔助檢查，入院后 3 d，筆者所在醫院胃腸腫瘤多學科討論（MDT）團隊分別對胃癌及結腸癌進行臨床分期判斷：腫瘤位于胃竇小彎側，5 cm×4 cm 大，病理為印戒細胞癌，按照第八版美國癌癥聯合委員會（AJCC）胃癌分期[3]，胃癌臨床分期為 cT3N2M0，結腸癌臨床分期為 cT2N0M0，建議術前行新輔助化療，化療后行腹腔鏡下胃癌根治術及結腸癌根治術。與家屬溝通，家屬拒絕新輔助化療，要求行手術治療。考慮胃腫瘤位于胃竇小彎側，腫瘤較大且病理為印戒細胞癌，擬行腹腔鏡下全胃癌根治術+食管空腸 Roux-en-Y 吻合術（π 式）、腹腔鏡下結腸癌根治術。
2 手術治療
于入院后 4 d 行完全腹腔鏡下全胃癌根治術+食管空腸 Roux-en-Y 吻合術（π 式）、腹腔鏡下結腸癌根治術。患者取截石位，麻醉生效后，常規消毒鋪巾，建立氣腹后，取臍下 1 cm 切口，刺入 10 mmTrocar，置入腹腔鏡觀察腹腔，未見出血損傷。
2.1 腹腔鏡下全胃癌根治術
2.1.1 胃周圍游離及淋巴結清掃
于腫瘤周圍漿膜下注射納米炭（在腫瘤周圍黏膜下分 4～6 點注射納米炭混懸注射液共 1 mL），提起大網膜與橫結腸，銳性分離大網膜連同橫結腸系膜前葉，向左至結腸脾區，向右側至結腸肝區，向上至胰腺上緣，向左至脾門，斷扎脾胃韌帶。分離胰頭粘連，于幽門下游離結扎網膜右動脈，于其根部以血管夾夾閉切斷，清除周圍脂肪組織及淋巴結。向上牽拉胃體，游離胃左動脈至根部，清除周圍脂肪組織及淋巴結，胃左動脈根部以血管夾雙重夾閉，向下牽拉胃體顯露小網膜囊，向下切斷結扎胃右動脈，根部以血管夾夾閉，清除周圍脂肪組織及淋巴結。繼續向下沿十二指腸后壁分離至十二指腸球部，向上分離切斷至賁門右側，清除賁門右側脂肪組織及淋巴結。沿十二指腸球部用閉合器閉合結扎切斷十二指腸。繼續游離結扎胃短、胃后血管至賁門左側，清除其周圍脂肪組織及淋巴結。
2.1.2 食管空腸 Roux-en-Y 吻合術（π 式）
本手術的難點在于食管與空腸吻合，故對其進行詳細闡述。于賁門上方橫行切開膈食管韌帶，游離食管下段前面及兩側（圖1e），切斷迷走神經，以細繩綁扎食管末端、將胃底向左上方提拉，顯露食管下段，于食管右后壁做一 0.5 cm 長的切口備吻合，距 Treitz 韌帶 30 cm 處空腸對系膜緣做一 0.5 cm 長的切口，系膜處游離 1 cm 備切斷，置入線性切割閉合器（圖1f），擊發后退出吻合器，檢查食管空腸吻合口無出血后（圖1g），展平空腸及食管切割閉合器，閉合共同開口（圖1h）。釋放氣腹，退出腹腔鏡，取上腹正中長約 8 cm 的切口，取出網膜組織及全胃，切除共同開口處近端腸管約 3 cm，移走標本，近側空腸斷端置荷包鉗，縫合包線；置入 21 mm 吻合器釘頭，于空腸輸入袢、對系膜緣切開腸管，置入吻合器，與近端腸管行端側吻合，以可吸收線簡短全層縫合腸壁切口，并漿肌層間斷包埋，吻合口間斷全層縫合加固。空腸營養管置于空腸端吻合口下約 20 cm 空腸內。完成胃癌根治術。
2.2 腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術
退出上腹部 Trocar，并關閉戳孔，重新建立氣腹，于左右下腹（腹直肌外側緣）分別刺入 5 mm 和 12 mm Trocar。于腫瘤周圍漿膜下注射納米炭，分離乙狀結腸系膜后，提起乙狀結腸系膜，在左結腸動脈分支下斷扎腸系膜下動、靜脈，近端雙重結扎，并清除系膜根部脂肪淋巴組織，游離腫瘤遠端側約 8 cm、近端腸管約 10 cm，裸化遠端 5 cm，以切割閉合器切斷。于結腸斷端內置入 28 mm 吻合器釘頭，腹腔鏡下經肛門將遠側直腸與結腸行端端吻合，查吻合口吻合良好。完成乙狀結腸癌根治術。于左右上腹部及左右下腹部分別放置腹腔引流管 1 根，并經肛置入肛管 1 根。
3 術后過程
3.1 手術結果
本例患者的手術時間為 330 min，術中出血 120 mL。術后診斷：① 同時性多原發胃腸道惡性腫瘤；② 胃癌（pT3N3M0，ⅢB 期）；③ 乙狀結腸癌（pT2N0M0，Ⅰ B 期）；④ 高血壓 2 級；⑤ 慢性腎小球腎炎；⑥ 右腎錯構瘤。
3.2 術后過程
術后患者予以補液、營養支持、抑酸、護胃、預防性應用抗生素、帕瑞昔布鈉鎮痛等治療，術后第 1 天復查血紅蛋白 74 g/L；術后第 1 天經空腸營養管鼻飼糖鹽水，囑患者床邊攙扶活動；術后第 3 天排氣排便，拔除肛管。術后未出現胃癱、胃瘺等并發癥。術后第 7 天拔除所有引流管，術后第 9 天好轉出院。
3.3 術后病理
術后病理學檢查示：（胃）印戒細胞癌（圖1i）侵及漿膜下纖維脂肪組織，上下切緣未見癌細胞，結合免疫組織化學結果，小彎側淋巴結（4/4）、3 組標記淋巴結（3/4）見癌轉移；大彎淋巴結（0/1）、1 組（0/1）、4 組（0/4）、6 組（0/5）、8 組（0/1）、9 組（0/1）、10 組（0/2 ）、11d 組（0/2）及 11p 組（0/1）未見癌轉移。標記 2 組、7 組為纖維脂肪組織、未見癌，另標記 3 組淋巴結見癌結節 1 枚。免疫組織化學檢查示：癌細胞 CK（+）。
（乙狀結腸）潰瘍性中分化腺癌（圖1j），侵及深肌層，兩側切緣及標記上切緣未見癌細胞，腸周淋巴結 12 枚、未見癌轉移；免疫組織化學檢查示：MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），Ki-67 陽性率約 70%。
3.4 術后隨訪
出院后 1 個月給予奧沙利鉑 130 mg/m2 第 1 天靜脈滴注，替吉奧 40 mg/m2 2 次/d（口服 2 周），3 周為 1 個周期，化療 6 個周期。術后第 1 次化療后復查 CA19-9 由 432.8 U/mL 降至 30.95 U/mL；術后 1 年復查 CA19-9 為 32.58 U/mL、CEA 升至481.4 ng/mL，期間影像學未發現明顯復發轉移征象。之后患者拒絕復查，拒絕胃鏡、腸鏡及 PET-CT 檢查，術后存活 14 個月，后因術后復發轉移死亡。
4 討論
同一例患者的單個或多個器官、組織同時多原發癌的病因尚不明確，目前多認為與以下因素相關：① 基因及遺傳易感性[4-5]；② 放化療[6]；③ 生活方式與環境[7-9]；④ 內分泌因素[10]。其診斷標準采用 Warran 標準[11]：① 每種腫瘤必須是惡性的；② 每種腫瘤各自獨立存在，彼此無關；③ 癌病灶間必須有一定距離間隔的正常組織；④ 必須排除其他腫瘤的轉移病灶。MPC 在癌癥患者中所占比例為 0.73%～11.7%[12]。近幾年，隨著微創手術質量控制及新輔助化療研究的進展，癌癥患者的生存期延長[13]，使得 MPC 的發病率逐漸增高[14-15]。本病例住院期間發現胃癌與結腸癌，均原發且獨立，為同時性胃結腸多發癌。
對于此類患者，其診療關鍵是早發現、早診斷及早治療。術前完善腫瘤標志物檢驗、B 超、X 線平片、胸腹 CT、胃腸鏡等檢查，必要時可行 MRI 或 PET-CT 檢查明確診斷。有研究者[16]認為，18F-FDG PET/CT 全身顯像能夠有效診斷 SC。術前應召集多學科綜合診治，以改善患者預后。徐玲玲等[17]的研究發現，對于雙原發癌，原發癌均手術組較原發癌未手術組其生存率高，因而認為手術治療是 MPC 的重要治療手段。對無法手術者，應積極給予化療、放療、分子靶向治療、姑息治療、中醫中藥治療[18]等綜合治療手段，以改善生活質量，盡可能地延長生存期[19]。
切口的長度不僅與術后疼痛密切相關，還會對患者產生心理創傷[20]。微創手術與快速康復醫學的普及為胃腸腫瘤患者術后的快速康復提供了可能[21-22]，只留下取標本的切口即約 8 cm 長的上腹正中切口，避免了傳統手術的“通天口”—自劍突至恥骨聯合，減少了術后疼痛，加快恢復進程[23]。本病例術前診斷明確，一次手術解決胃癌與結腸癌 2 種疾病，避免再次手術的創傷。術后應用非甾體類抗炎藥鎮痛—帕瑞昔布鈉，其優點[24]主要有：① 選擇性抑制環氧合酶-2（COX-2），避免了抑制環氧合酶-1（COX-1）而導致的出血和潰瘍，減少疼痛應激[25]；② 帕瑞昔布鈉的鎮痛效果優于嗎啡、塞來昔布、曲馬多和對乙酰氨基酚，能促進患者早期下床，減少血栓事件。此外，本例患者術后早期鼻飼糖鹽水，這有利于促進患者的胃腸道功能恢復[21]。
本病例在行腹腔鏡胃癌根治術中，行近端空腸、遠端空腸端側吻合時，取上腹部 8 cm 長的切口開腹操作，不屬于完全意義上的完全腔鏡下胃癌根治術。雖然術者極力避免增大切口，但與完全腔鏡下胃癌根治術下取標本的繞臍小切口相比，本病例的切口顯得較長。
筆者總結本病例獲得的經驗：提高對 MPC 的認識，結合術前檢查及多學科討論經驗，避免將其誤診為轉移癌，同時有手術切除可能性時應盡可能完整地切除病灶，以延長患者的生存期。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于華隆醫師負責前期的病例資料收集、文獻檢索及寫作，王熙勛和姜立新教授負責對文章的專業內容進行指導。
胃癌合并結腸癌的病例文獻報道較少，此類多原發癌（multiple primary cancer，MPC）[1]與遠隔臟器轉移的治療及預后截然不同[2]。MPC 是指同一個體同時或先后在 2 個或 2 個以上器官發生的病理類型相同或不同的惡性腫瘤。根據其出現的時間又分為同時性多原發癌（synchronous carcinoma，SC）和異時性多原發癌（metachronous carcinoma，MC），6 個月以內為 SC，6 個月以上為 MC。近年來 MPC 的診治愈來愈受到醫生的重視，現將青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院于 2017 年 10 月收治的1 例 MPC 患者的診治過程報道如下，以供探討。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，70 歲，因“上腹疼痛不適半年，加重 1 個月”入院。既往有高血壓病史 40 余年，慢性腎小球腎炎病史 10 余年，均口服藥物控制良好。
1.2 查體
腹軟，上腹部及左下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音可；雙側鎖骨上和腹股溝區觸診未觸及腫大淋巴結；直腸指診未觸及腫物。BP：165/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；BMI：25.1 kg/m2；營養不良評分（NRS 2002）：3 分；美國東部腫瘤協作組活動狀況評分（ECOG）：0 分。
1.3 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 82 g/L。腫瘤標志物：CEA，15.43.4 ng/mL；CA19-9，432.8 U/mL；CA-125，28.50 U/mL；CA-724，9.75 U/mL。其余指標無異常。
1.4 胃鏡與腸鏡檢查
胃鏡檢查示：胃體下段小彎側、胃角至胃竇小彎側可見一巨大潰瘍性腫物，5 cm×4 cm 大，胃竇腔變形，黏膜粗糙，結節感。胃鏡活檢病理學檢查示：（胃角）印戒細胞癌（圖1a），術前行電子結腸鏡并以納米炭混懸液標記病變位置：距肛門 18～15 cm 處可見環腔一周潰瘍，周圍黏膜隆起、充血及糜爛；結腸鏡活檢病理學檢查示腺癌（圖1b）。
圖1
示該例患者的術前病理學活檢和 CT 檢查結果以及手術主要操作
a：胃鏡活檢病理學檢查示（胃角）印戒細胞癌（HE ×100）；b：電子結腸鏡活檢病理學檢查示腺癌（HE ×100）；c：腹部增強 CT 檢查結果，紅箭指示胃癌病灶；d：腹部增強 CT 結果，紅箭指示乙狀結腸癌病灶；e：裸化食管下段；f：空腸與食管右側遠端行側側吻合；g：遠端食管與空腸的共同開口；h：以直線切割閉合器閉合共同開口；i：切除的胃腫瘤標本；j：切除的乙狀結腸腫瘤標本
1.5 影像學檢查
腹部增強 CT 檢查：① 胃竇部胃壁局部增厚，考慮胃癌（圖1c）；② 乙狀結腸腸壁局部增厚，考慮乙狀結腸癌（圖1d）；③ 雙腎多發囊腫，考慮右腎錯構瘤。初步診斷：① 同時性多原發胃腸道惡性腫瘤；② 胃癌；③ 乙狀結腸癌；④ 高血壓 2 級；⑤ 慢性腎小球腎炎史；⑥ 右腎錯構瘤。胸部 X 線平片檢查無異常。
1.6 術前評估
1.6.1 手術耐受性評估
患者系老年男性，一般情況可。BP 165/98 mm Hg，BMI 25.1 kg/m2，NRS 2002 評分為 3 分，ECOG 分值為 0 分，根據美國麻醉師協會評分系統，患者評為Ⅱ級。患者營養狀態可，基礎疾病經口服藥物控制良好。
1.6.2 手術可行性評估
術前腹部增強 CT 檢查示胃腫瘤位于胃竇小彎側，5 cm×4 cm 大，未侵透漿膜，可見周圍腫大淋巴結，可行腹腔鏡下 D2 根治術；結腸腫瘤位于乙狀結腸，未侵犯周圍結構，可行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。術前胸腹 CT 檢查未見轉移。
1.6.3 MDT 討論
術前完善相關輔助檢查，入院后 3 d，筆者所在醫院胃腸腫瘤多學科討論（MDT）團隊分別對胃癌及結腸癌進行臨床分期判斷：腫瘤位于胃竇小彎側，5 cm×4 cm 大，病理為印戒細胞癌，按照第八版美國癌癥聯合委員會（AJCC）胃癌分期[3]，胃癌臨床分期為 cT3N2M0，結腸癌臨床分期為 cT2N0M0，建議術前行新輔助化療，化療后行腹腔鏡下胃癌根治術及結腸癌根治術。與家屬溝通，家屬拒絕新輔助化療，要求行手術治療。考慮胃腫瘤位于胃竇小彎側，腫瘤較大且病理為印戒細胞癌，擬行腹腔鏡下全胃癌根治術+食管空腸 Roux-en-Y 吻合術（π 式）、腹腔鏡下結腸癌根治術。
2 手術治療
于入院后 4 d 行完全腹腔鏡下全胃癌根治術+食管空腸 Roux-en-Y 吻合術（π 式）、腹腔鏡下結腸癌根治術。患者取截石位，麻醉生效后，常規消毒鋪巾，建立氣腹后，取臍下 1 cm 切口，刺入 10 mmTrocar，置入腹腔鏡觀察腹腔，未見出血損傷。
2.1 腹腔鏡下全胃癌根治術
2.1.1 胃周圍游離及淋巴結清掃
于腫瘤周圍漿膜下注射納米炭（在腫瘤周圍黏膜下分 4～6 點注射納米炭混懸注射液共 1 mL），提起大網膜與橫結腸，銳性分離大網膜連同橫結腸系膜前葉，向左至結腸脾區，向右側至結腸肝區，向上至胰腺上緣，向左至脾門，斷扎脾胃韌帶。分離胰頭粘連，于幽門下游離結扎網膜右動脈，于其根部以血管夾夾閉切斷，清除周圍脂肪組織及淋巴結。向上牽拉胃體，游離胃左動脈至根部，清除周圍脂肪組織及淋巴結，胃左動脈根部以血管夾雙重夾閉，向下牽拉胃體顯露小網膜囊，向下切斷結扎胃右動脈，根部以血管夾夾閉，清除周圍脂肪組織及淋巴結。繼續向下沿十二指腸后壁分離至十二指腸球部，向上分離切斷至賁門右側，清除賁門右側脂肪組織及淋巴結。沿十二指腸球部用閉合器閉合結扎切斷十二指腸。繼續游離結扎胃短、胃后血管至賁門左側，清除其周圍脂肪組織及淋巴結。
2.1.2 食管空腸 Roux-en-Y 吻合術（π 式）
本手術的難點在于食管與空腸吻合，故對其進行詳細闡述。于賁門上方橫行切開膈食管韌帶，游離食管下段前面及兩側（圖1e），切斷迷走神經，以細繩綁扎食管末端、將胃底向左上方提拉，顯露食管下段，于食管右后壁做一 0.5 cm 長的切口備吻合，距 Treitz 韌帶 30 cm 處空腸對系膜緣做一 0.5 cm 長的切口，系膜處游離 1 cm 備切斷，置入線性切割閉合器（圖1f），擊發后退出吻合器，檢查食管空腸吻合口無出血后（圖1g），展平空腸及食管切割閉合器，閉合共同開口（圖1h）。釋放氣腹，退出腹腔鏡，取上腹正中長約 8 cm 的切口，取出網膜組織及全胃，切除共同開口處近端腸管約 3 cm，移走標本，近側空腸斷端置荷包鉗，縫合包線；置入 21 mm 吻合器釘頭，于空腸輸入袢、對系膜緣切開腸管，置入吻合器，與近端腸管行端側吻合，以可吸收線簡短全層縫合腸壁切口，并漿肌層間斷包埋，吻合口間斷全層縫合加固。空腸營養管置于空腸端吻合口下約 20 cm 空腸內。完成胃癌根治術。
2.2 腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術
退出上腹部 Trocar，并關閉戳孔，重新建立氣腹，于左右下腹（腹直肌外側緣）分別刺入 5 mm 和 12 mm Trocar。于腫瘤周圍漿膜下注射納米炭，分離乙狀結腸系膜后，提起乙狀結腸系膜，在左結腸動脈分支下斷扎腸系膜下動、靜脈，近端雙重結扎，并清除系膜根部脂肪淋巴組織，游離腫瘤遠端側約 8 cm、近端腸管約 10 cm，裸化遠端 5 cm，以切割閉合器切斷。于結腸斷端內置入 28 mm 吻合器釘頭，腹腔鏡下經肛門將遠側直腸與結腸行端端吻合，查吻合口吻合良好。完成乙狀結腸癌根治術。于左右上腹部及左右下腹部分別放置腹腔引流管 1 根，并經肛置入肛管 1 根。
3 術后過程
3.1 手術結果
本例患者的手術時間為 330 min，術中出血 120 mL。術后診斷：① 同時性多原發胃腸道惡性腫瘤；② 胃癌（pT3N3M0，ⅢB 期）；③ 乙狀結腸癌（pT2N0M0，Ⅰ B 期）；④ 高血壓 2 級；⑤ 慢性腎小球腎炎；⑥ 右腎錯構瘤。
3.2 術后過程
術后患者予以補液、營養支持、抑酸、護胃、預防性應用抗生素、帕瑞昔布鈉鎮痛等治療，術后第 1 天復查血紅蛋白 74 g/L；術后第 1 天經空腸營養管鼻飼糖鹽水，囑患者床邊攙扶活動；術后第 3 天排氣排便，拔除肛管。術后未出現胃癱、胃瘺等并發癥。術后第 7 天拔除所有引流管，術后第 9 天好轉出院。
3.3 術后病理
術后病理學檢查示：（胃）印戒細胞癌（圖1i）侵及漿膜下纖維脂肪組織，上下切緣未見癌細胞，結合免疫組織化學結果，小彎側淋巴結（4/4）、3 組標記淋巴結（3/4）見癌轉移；大彎淋巴結（0/1）、1 組（0/1）、4 組（0/4）、6 組（0/5）、8 組（0/1）、9 組（0/1）、10 組（0/2 ）、11d 組（0/2）及 11p 組（0/1）未見癌轉移。標記 2 組、7 組為纖維脂肪組織、未見癌，另標記 3 組淋巴結見癌結節 1 枚。免疫組織化學檢查示：癌細胞 CK（+）。
（乙狀結腸）潰瘍性中分化腺癌（圖1j），侵及深肌層，兩側切緣及標記上切緣未見癌細胞，腸周淋巴結 12 枚、未見癌轉移；免疫組織化學檢查示：MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），Ki-67 陽性率約 70%。
3.4 術后隨訪
出院后 1 個月給予奧沙利鉑 130 mg/m2 第 1 天靜脈滴注，替吉奧 40 mg/m2 2 次/d（口服 2 周），3 周為 1 個周期，化療 6 個周期。術后第 1 次化療后復查 CA19-9 由 432.8 U/mL 降至 30.95 U/mL；術后 1 年復查 CA19-9 為 32.58 U/mL、CEA 升至481.4 ng/mL，期間影像學未發現明顯復發轉移征象。之后患者拒絕復查，拒絕胃鏡、腸鏡及 PET-CT 檢查，術后存活 14 個月，后因術后復發轉移死亡。
4 討論
同一例患者的單個或多個器官、組織同時多原發癌的病因尚不明確，目前多認為與以下因素相關：① 基因及遺傳易感性[4-5]；② 放化療[6]；③ 生活方式與環境[7-9]；④ 內分泌因素[10]。其診斷標準采用 Warran 標準[11]：① 每種腫瘤必須是惡性的；② 每種腫瘤各自獨立存在，彼此無關；③ 癌病灶間必須有一定距離間隔的正常組織；④ 必須排除其他腫瘤的轉移病灶。MPC 在癌癥患者中所占比例為 0.73%～11.7%[12]。近幾年，隨著微創手術質量控制及新輔助化療研究的進展，癌癥患者的生存期延長[13]，使得 MPC 的發病率逐漸增高[14-15]。本病例住院期間發現胃癌與結腸癌，均原發且獨立，為同時性胃結腸多發癌。
對于此類患者，其診療關鍵是早發現、早診斷及早治療。術前完善腫瘤標志物檢驗、B 超、X 線平片、胸腹 CT、胃腸鏡等檢查，必要時可行 MRI 或 PET-CT 檢查明確診斷。有研究者[16]認為，18F-FDG PET/CT 全身顯像能夠有效診斷 SC。術前應召集多學科綜合診治，以改善患者預后。徐玲玲等[17]的研究發現，對于雙原發癌，原發癌均手術組較原發癌未手術組其生存率高，因而認為手術治療是 MPC 的重要治療手段。對無法手術者，應積極給予化療、放療、分子靶向治療、姑息治療、中醫中藥治療[18]等綜合治療手段，以改善生活質量，盡可能地延長生存期[19]。
切口的長度不僅與術后疼痛密切相關，還會對患者產生心理創傷[20]。微創手術與快速康復醫學的普及為胃腸腫瘤患者術后的快速康復提供了可能[21-22]，只留下取標本的切口即約 8 cm 長的上腹正中切口，避免了傳統手術的“通天口”—自劍突至恥骨聯合，減少了術后疼痛，加快恢復進程[23]。本病例術前診斷明確，一次手術解決胃癌與結腸癌 2 種疾病，避免再次手術的創傷。術后應用非甾體類抗炎藥鎮痛—帕瑞昔布鈉，其優點[24]主要有：① 選擇性抑制環氧合酶-2（COX-2），避免了抑制環氧合酶-1（COX-1）而導致的出血和潰瘍，減少疼痛應激[25]；② 帕瑞昔布鈉的鎮痛效果優于嗎啡、塞來昔布、曲馬多和對乙酰氨基酚，能促進患者早期下床，減少血栓事件。此外，本例患者術后早期鼻飼糖鹽水，這有利于促進患者的胃腸道功能恢復[21]。
本病例在行腹腔鏡胃癌根治術中，行近端空腸、遠端空腸端側吻合時，取上腹部 8 cm 長的切口開腹操作，不屬于完全意義上的完全腔鏡下胃癌根治術。雖然術者極力避免增大切口，但與完全腔鏡下胃癌根治術下取標本的繞臍小切口相比，本病例的切口顯得較長。
筆者總結本病例獲得的經驗：提高對 MPC 的認識，結合術前檢查及多學科討論經驗，避免將其誤診為轉移癌，同時有手術切除可能性時應盡可能完整地切除病灶，以延長患者的生存期。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于華隆醫師負責前期的病例資料收集、文獻檢索及寫作，王熙勛和姜立新教授負責對文章的專業內容進行指導。
