引用本文： 張鑫, 袁琪, 高鵬程. 腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術與經內鏡逆行胰膽管造影治療膽囊結石合并膽總管結石的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(10): 1209-1216. doi: 10.7507/1007-9424.201904047 復制
膽囊結石是臨床常見疾病，有 8%～20% 的膽囊結石同時合并有膽總管結石[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術和內鏡技術的快速發展，微創已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的趨勢。目前微創治療的主要術式有腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和 LC+經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。臨床研究表明：上述兩種治療方法在技術上都是可行的，且具有住院時間短、手術創傷小、術后恢復快等優點，但是各有其優缺點，如 LCBDE 技術難度高、學習曲線長、T 管的放置會增加患者的不適感[2]，而 ERCP 也可能會引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發癥[3]。膽囊結石合并膽總管結石的最佳治療策略尚無定論，為此，本研究收集該領域已發表的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs），定量評價 LC+LCBDE 與 LC+ERCP 治療膽囊結石合并膽總管結石的有效性和安全性，為臨床決策提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入標準：術前診斷考慮膽囊結石合并膽總管結石的患者。排除標準：① 同一機構或者作者發表的重復研究，僅納入最早發表的文獻；② 綜述、meta 分析/系統評價、臨床觀察和病例報告等；③ 原始研究沒有報道相關的數據。
1.1.3 干預措施
實驗組行 LC+LCBDE 手術；對照組行 LC+ERCP 手術。
1.1.4 結局指標
膽總管結石清除率、總并發癥發生率、膽汁漏發生率和急性胰腺炎發生率。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、中國期刊全文數據庫以及萬方數據庫，檢索日期截止到 2018 年 10 月 31 日，追查已納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：膽囊結石、膽總管結石、腹腔鏡膽囊切除術、LC、內鏡逆行胰膽管造影、ERCP；英文檢索詞包括：gallstones、cholecystolithiasis、choledocholithias、laparoscopic common bile duct exploration、endoscopic retrograde cholangiopancreatography、ERCP、laparoscopic cholecystectomy 和 LC。具體檢索策略見框 1（以 Pubmed 為例）。
1.3 文獻篩選和資料提取
按照納入及排除標準，由兩位研究者先閱讀文獻的題目和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻后，對難以確定的文獻通過小組討論予以決策。兩位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對結果。提取的資料包括：該研究來自于哪個國家、文章發表年份、研究時期、樣本量、中位年齡和膽管結石是否確診。
1.4 文獻質量評價
參照 Cochrane 手冊中干預性研究系統評價偏倚風險條目，包括隨機序列的產生方法、分配隱藏、盲法實施、結果數據的完整性、選擇性結果報道偏倚和其他偏倚[4]。研究方法正確定義為低風險、研究方法的產生過程信息不充分定義為風險不清楚、研究方法不正確定義為高風險。
1.5 統計學方法
本研究采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。采用風險比（risk ratio，RR）及 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示。根據 I2 和 P 值對異質性大小進行評估，當納入研究間無統計學異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行 meta 分析；反之，當 P<0.1 且 I2>50% 時，則采用隨機效應模型進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入研究特征
初檢數據庫共獲得文獻 427 篇，通過閱讀題目和摘要排除明顯不符合納入及排除標準的文獻 356 篇，剩余 71 篇文獻通過閱讀全文進一步評價，最終有 13 篇 RCTs 符合納入及排除標準并進行 meta 分析，所有的 LC+ERCP 組均術前行 ERCP，術后行 LC。文獻篩選流程見圖 1，納入文獻基本特征見表 1。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究方法學質量評價
納入文獻風險偏倚分析結果見圖 2：8 篇研究[5, 7, 9, 12-15, 17]隨機序列的產生方法正確，1 篇研究[16]隨機序列產生方法未描述，剩余研究[6, 8, 10-11]隨機序列產生方法不正確；7 篇研究[5, 8-9, 12, 14-15, 17]分配隱藏方法正確，剩余均未采用分配隱藏[6-7,10-11, 13, 16]；所有研究都未報道是否采用盲法；有 3 篇研究[8-9, 11]的數據結果不完整；納入研究中，僅 1 篇研究存在選擇性報道偏倚[16]；納入研究中，僅 1 篇研究[9]無其他偏倚，剩余研究[5-8,10-17]對其他偏倚來源均未作詳細描述。
圖2
示納入文獻風險偏倚分析結果
+： 低風險偏倚； ？ ： 風險偏倚不清楚； –： 高風險偏倚
2.3 meta 分析結果
2.3.1 膽總管結石清除率
有 13 篇研究[5-17]報道了膽總管結石清除率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=37%，P=0.09），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 747 例患者，LC+ERCP 組 761 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在膽總管結石清除率方面差異無統計學意義 ［RR=0.99，95%CI 為（0.95，1.02），P=0.42］，見圖 3。
圖3
示結石清除率的 meta 分析結果
2.3.2 術后總并發癥發生率
有 12 篇研究[5-15, 17]報道了術后總并發癥發生率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=0，P=0.63），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 722 例患者，LC+ERCP 組 708 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在術后總并發癥發生率方面的差異無統計學意義 ［RR=0.94，95%CI 為（0.72，1.22），P=0.64］，見圖 4。
圖4
示術后總并發癥發生率的 meta 分析結果
2.3.3 術后膽汁漏的發生率
有 11 篇研究[5-7, 9-15, 17]報道了術后總并發癥發生率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=0，P=0.99），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 665 例患者，LC+ERCP 組 653 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在術后膽汁漏的發生率方面的差異有統計學意義 ［RR=3.87，95%CI 為（2.01，7.42），P<0.000 1］，見圖 5。
圖5
示膽汁漏發生率的 meta 分析結果
2.3.4 術后急性胰腺炎發生率
有 11 篇研究[5-7,9-15,17]報道了術后急性胰腺炎的發生率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=0，P=0.97），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 665 例患者，LC+ERCP 組 653 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在術后急性胰腺炎的發生率方面的差異有統計學意義［RR=0.28，95%CI 為（0.14，0.55），P=0.002］，見圖 6。
圖6
示急性胰腺炎發生率的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚評估結果
分別以膽總管結石清除率（圖 7a）和術后總并發癥的發生率（圖 7b）進行漏斗圖分析，結果顯示大致對稱，故可以認為發表偏倚存在的可能性較小，結論可靠；再以術后膽汁漏發生率（圖 7c）和術后急性胰腺炎的發生率（圖 7d）進行漏斗圖分析，結果顯示不對稱，提示發表偏倚的可能性大。
圖7
示膽總管結石清除率（a）、術后總并發癥發生率（b）、術后膽汁漏發生率（c）及術后急性胰腺炎發生率（d）的漏斗圖
3 討論
膽囊結石合并膽總管結石，傳統的治療方式是開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T 管引流術，但是手術創傷大，術后恢復慢，需要長期帶 T 管，住院時間長，手術并發癥相對較多[18]。近年來，隨著腹腔鏡和內鏡技術的不斷完善和快速發展，LC+LCBDE 和 LC+ERCP 均已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的選擇。臨床研究[18-19]表明：LC+LCBDE 可以用腹腔鏡一次手術完成膽囊切除和膽總管探查取石，而且還具有膽道結石清除率高、損傷小、術后恢復快、減少住院費用等優點。LC+ERCP 膽總管結石清除率和取石成功率均較高，但存在發生急性胰腺炎、大出血、十二指腸穿孔等嚴重并發癥的可能，若膽總管取石困難還需二次手術[5, 9, 12]。兩種手術方式的優劣性仍然是當前探討的熱點問題，為此，本研究采用 meta 分析的方法定量評價兩種手術方式的有效性和安全性。
本 meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在結石清除率方面是相似的，分別為 87.82%（656/747）和 89.75%（683/761），術后總并發癥方面無差異。Lv 等[13] 和 Barreras 等[14]近年發表的 2 篇 RCTs 都提示上述兩種治療方法在結石清除率方面差異無統計學意義。古廣強等[17]的研究卻提示：LC+LCBDE 組的結石清除率明顯低于 LC+ERCP 組（84.6% 比 100%，P<0.05）。一項 meta 分析（共納入 8 篇 RCTs）結果[20]顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組的結石清除率分別是 90.17% 和 85.71%，差異具有統計學意義。鑒于兩種手術方式操作難度均較大、學習曲線較長、對設備的依賴性很高，因此兩種手術方式在結石清除率方面的優劣性有待大樣本高質量的 RCT 進一步證實。
本 meta 分析結果表明：兩種手術方式的總并發癥 LC+LCBDE 組為 12.47%（90/722），LC+ERCP 組為 13.42%（95/708），2 組差異無統計學意義（P>0.05）。Cuschieri 等[5]的一項多中心大樣本（296 例）的 RCT 研究表明：兩種治療方法在取石成功率及術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義，2 組的總并發癥發生率分別是 12.8% 和 15.8%。住院時間是兩種手術方式關注較多的問題之一，Cuschieri 等[5]的研究表明：LC+LCBDE 患者術后住院時間更短。Rogers 等[8]的研究顯示，LC+LCBDE 和 LC+ERCP 在安全性和結石清除率方面療效是相似的，且在患者的耐受性和治療費用方面無差異，但 LC+LCBDE 在住院時間較 ERCP+LC 更短。越來越多的研究提示應該根據患者病情，個體化選擇最適合患者的治療方式。游蓁等[18]的研究表明：LC+LCBDE 和 LC+ERCP 兩種手術同樣安全有效，若膽總管直徑<1.0 cm，應該首選 LC+ERCP，以避免膽總管切開后引起的術后膽總管狹窄；若結石直徑較大（>1.5 cm）或膽總管內結石數量多（>5 個），應該首選 LCBDE；對于年齡大、心肺功能不全或急性化膿性膽管炎的患者可優先考慮 ERCP，創傷小且能迅速解除膽管梗阻，改善患者肝功能及全身情況，待病情平穩后再行 LC。譚向龍等[21]的研究還提示：膽囊結石合并膽總管結石的患者，一旦出現膽源性胰腺炎，此時若實施 LCBDE，往往腹腔內炎癥較重，可能會導致膽管等副損傷，而 ERCP 可迅速解除膽管及胰管梗阻、控制炎癥，擇期再行 LC 手術，對于有上腹部手術史的患者也應該首選 LC+ERCP。隨著對 Oddi 括約肌功能的深入認識，LC+LCBDE 逐漸盛行，與 LC+ERCP 相比，LC+LCBDE 不損傷 Oddi 括約肌，保留了其正常的開閉功能，減少了腸液反流，保留了膽管的自然防御功能，可能是減少膽總管結石和膽管炎再發的原因之一。有研究[22]表明，長期反復發作的急慢性膽管炎可誘發膽管上皮發生膽管癌。
急性胰腺炎是 ERCP 術后最常見的并發癥。本 meta 分析結果顯示：LC+ERCP 組急性胰腺炎的發生率為 5.0%（33/653）。Kochar 等[23]采用 meta 分析的方法分析了 ERCP 術后急性胰腺炎的發生率和死亡率，共納入 108 項 RCTs 合計 13 296 例患者，急性胰腺炎的發生率是 9.7%，死亡率是 0.7%，其中輕、中、重度胰腺炎患者的比例分別為 5.7%、2.6% 和 0.5%。提示與單純的 ERCP 相比，LC+ERCP 可能會降低急性胰腺炎的發生率，這可能是因為納入研究部分病例采用了會師技術。所謂會師技術是指從膽囊管插入導絲進入膽總管，在導絲引導下內窺鏡選擇性插入膽總管，避免了胰管的反復插管和對比劑的多次注入，降低了十二指腸乳頭的水腫，從而降低了急性胰腺炎的發生。一項包括 12 718 例的病例對照研究[24]也表明：腹腔鏡和內鏡聯合的會師技術可以降低急性胰腺炎的發生率。
綜上所述，LC+ERCP 和 LC+LCBDE 治療膽囊結石合并膽總管結石，在結石清除率和并發癥總發生率方面無差異，LC+LCBDE 組術后發生膽汁漏的風險相對較高，但是 LC+ERCP 組發生急性胰腺炎的風險相對較高，應根據患者病情，結合兩種術式的適應證，個體化選擇最佳的治療方式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張鑫，袁琪和高鵬程設計了這項研究；張鑫和袁琪起草了這篇論文；張鑫和高鵬程進行了數據收集與分析；張鑫和袁琪修改了論文。所有作者都審核了最終的稿件。
膽囊結石是臨床常見疾病，有 8%～20% 的膽囊結石同時合并有膽總管結石[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術和內鏡技術的快速發展，微創已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的趨勢。目前微創治療的主要術式有腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和 LC+經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。臨床研究表明：上述兩種治療方法在技術上都是可行的，且具有住院時間短、手術創傷小、術后恢復快等優點，但是各有其優缺點，如 LCBDE 技術難度高、學習曲線長、T 管的放置會增加患者的不適感[2]，而 ERCP 也可能會引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發癥[3]。膽囊結石合并膽總管結石的最佳治療策略尚無定論，為此，本研究收集該領域已發表的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs），定量評價 LC+LCBDE 與 LC+ERCP 治療膽囊結石合并膽總管結石的有效性和安全性，為臨床決策提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入標準：術前診斷考慮膽囊結石合并膽總管結石的患者。排除標準：① 同一機構或者作者發表的重復研究，僅納入最早發表的文獻；② 綜述、meta 分析/系統評價、臨床觀察和病例報告等；③ 原始研究沒有報道相關的數據。
1.1.3 干預措施
實驗組行 LC+LCBDE 手術；對照組行 LC+ERCP 手術。
1.1.4 結局指標
膽總管結石清除率、總并發癥發生率、膽汁漏發生率和急性胰腺炎發生率。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、中國期刊全文數據庫以及萬方數據庫，檢索日期截止到 2018 年 10 月 31 日，追查已納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：膽囊結石、膽總管結石、腹腔鏡膽囊切除術、LC、內鏡逆行胰膽管造影、ERCP；英文檢索詞包括：gallstones、cholecystolithiasis、choledocholithias、laparoscopic common bile duct exploration、endoscopic retrograde cholangiopancreatography、ERCP、laparoscopic cholecystectomy 和 LC。具體檢索策略見框 1（以 Pubmed 為例）。
1.3 文獻篩選和資料提取
按照納入及排除標準，由兩位研究者先閱讀文獻的題目和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻后，對難以確定的文獻通過小組討論予以決策。兩位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對結果。提取的資料包括：該研究來自于哪個國家、文章發表年份、研究時期、樣本量、中位年齡和膽管結石是否確診。
1.4 文獻質量評價
參照 Cochrane 手冊中干預性研究系統評價偏倚風險條目，包括隨機序列的產生方法、分配隱藏、盲法實施、結果數據的完整性、選擇性結果報道偏倚和其他偏倚[4]。研究方法正確定義為低風險、研究方法的產生過程信息不充分定義為風險不清楚、研究方法不正確定義為高風險。
1.5 統計學方法
本研究采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。采用風險比（risk ratio，RR）及 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示。根據 I2 和 P 值對異質性大小進行評估，當納入研究間無統計學異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行 meta 分析；反之，當 P<0.1 且 I2>50% 時，則采用隨機效應模型進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入研究特征
初檢數據庫共獲得文獻 427 篇，通過閱讀題目和摘要排除明顯不符合納入及排除標準的文獻 356 篇，剩余 71 篇文獻通過閱讀全文進一步評價，最終有 13 篇 RCTs 符合納入及排除標準并進行 meta 分析，所有的 LC+ERCP 組均術前行 ERCP，術后行 LC。文獻篩選流程見圖 1，納入文獻基本特征見表 1。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入研究的基本特征
2.2 納入研究方法學質量評價
納入文獻風險偏倚分析結果見圖 2：8 篇研究[5, 7, 9, 12-15, 17]隨機序列的產生方法正確，1 篇研究[16]隨機序列產生方法未描述，剩余研究[6, 8, 10-11]隨機序列產生方法不正確；7 篇研究[5, 8-9, 12, 14-15, 17]分配隱藏方法正確，剩余均未采用分配隱藏[6-7,10-11, 13, 16]；所有研究都未報道是否采用盲法；有 3 篇研究[8-9, 11]的數據結果不完整；納入研究中，僅 1 篇研究存在選擇性報道偏倚[16]；納入研究中，僅 1 篇研究[9]無其他偏倚，剩余研究[5-8,10-17]對其他偏倚來源均未作詳細描述。
圖2
示納入文獻風險偏倚分析結果
+： 低風險偏倚； ？ ： 風險偏倚不清楚； –： 高風險偏倚
2.3 meta 分析結果
2.3.1 膽總管結石清除率
有 13 篇研究[5-17]報道了膽總管結石清除率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=37%，P=0.09），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 747 例患者，LC+ERCP 組 761 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在膽總管結石清除率方面差異無統計學意義 ［RR=0.99，95%CI 為（0.95，1.02），P=0.42］，見圖 3。
圖3
示結石清除率的 meta 分析結果
2.3.2 術后總并發癥發生率
有 12 篇研究[5-15, 17]報道了術后總并發癥發生率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=0，P=0.63），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 722 例患者，LC+ERCP 組 708 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在術后總并發癥發生率方面的差異無統計學意義 ［RR=0.94，95%CI 為（0.72，1.22），P=0.64］，見圖 4。
圖4
示術后總并發癥發生率的 meta 分析結果
2.3.3 術后膽汁漏的發生率
有 11 篇研究[5-7, 9-15, 17]報道了術后總并發癥發生率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=0，P=0.99），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 665 例患者，LC+ERCP 組 653 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在術后膽汁漏的發生率方面的差異有統計學意義 ［RR=3.87，95%CI 為（2.01，7.42），P<0.000 1］，見圖 5。
圖5
示膽汁漏發生率的 meta 分析結果
2.3.4 術后急性胰腺炎發生率
有 11 篇研究[5-7,9-15,17]報道了術后急性胰腺炎的發生率，異質性檢驗結果表明納入研究間異質性無統計學意義（I2=0，P=0.97），故采用固定效應模型進行分析，其中 LC+LCBDE 組共納入 665 例患者，LC+ERCP 組 653 例患者。meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在術后急性胰腺炎的發生率方面的差異有統計學意義［RR=0.28，95%CI 為（0.14，0.55），P=0.002］，見圖 6。
圖6
示急性胰腺炎發生率的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚評估結果
分別以膽總管結石清除率（圖 7a）和術后總并發癥的發生率（圖 7b）進行漏斗圖分析，結果顯示大致對稱，故可以認為發表偏倚存在的可能性較小，結論可靠；再以術后膽汁漏發生率（圖 7c）和術后急性胰腺炎的發生率（圖 7d）進行漏斗圖分析，結果顯示不對稱，提示發表偏倚的可能性大。
圖7
示膽總管結石清除率（a）、術后總并發癥發生率（b）、術后膽汁漏發生率（c）及術后急性胰腺炎發生率（d）的漏斗圖
3 討論
膽囊結石合并膽總管結石，傳統的治療方式是開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T 管引流術，但是手術創傷大，術后恢復慢，需要長期帶 T 管，住院時間長，手術并發癥相對較多[18]。近年來，隨著腹腔鏡和內鏡技術的不斷完善和快速發展，LC+LCBDE 和 LC+ERCP 均已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的選擇。臨床研究[18-19]表明：LC+LCBDE 可以用腹腔鏡一次手術完成膽囊切除和膽總管探查取石，而且還具有膽道結石清除率高、損傷小、術后恢復快、減少住院費用等優點。LC+ERCP 膽總管結石清除率和取石成功率均較高，但存在發生急性胰腺炎、大出血、十二指腸穿孔等嚴重并發癥的可能，若膽總管取石困難還需二次手術[5, 9, 12]。兩種手術方式的優劣性仍然是當前探討的熱點問題，為此，本研究采用 meta 分析的方法定量評價兩種手術方式的有效性和安全性。
本 meta 分析結果顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組治療膽囊結石合并膽總管結石在結石清除率方面是相似的，分別為 87.82%（656/747）和 89.75%（683/761），術后總并發癥方面無差異。Lv 等[13] 和 Barreras 等[14]近年發表的 2 篇 RCTs 都提示上述兩種治療方法在結石清除率方面差異無統計學意義。古廣強等[17]的研究卻提示：LC+LCBDE 組的結石清除率明顯低于 LC+ERCP 組（84.6% 比 100%，P<0.05）。一項 meta 分析（共納入 8 篇 RCTs）結果[20]顯示：LC+LCBDE 組和 LC+ERCP 組的結石清除率分別是 90.17% 和 85.71%，差異具有統計學意義。鑒于兩種手術方式操作難度均較大、學習曲線較長、對設備的依賴性很高，因此兩種手術方式在結石清除率方面的優劣性有待大樣本高質量的 RCT 進一步證實。
本 meta 分析結果表明：兩種手術方式的總并發癥 LC+LCBDE 組為 12.47%（90/722），LC+ERCP 組為 13.42%（95/708），2 組差異無統計學意義（P>0.05）。Cuschieri 等[5]的一項多中心大樣本（296 例）的 RCT 研究表明：兩種治療方法在取石成功率及術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義，2 組的總并發癥發生率分別是 12.8% 和 15.8%。住院時間是兩種手術方式關注較多的問題之一，Cuschieri 等[5]的研究表明：LC+LCBDE 患者術后住院時間更短。Rogers 等[8]的研究顯示，LC+LCBDE 和 LC+ERCP 在安全性和結石清除率方面療效是相似的，且在患者的耐受性和治療費用方面無差異，但 LC+LCBDE 在住院時間較 ERCP+LC 更短。越來越多的研究提示應該根據患者病情，個體化選擇最適合患者的治療方式。游蓁等[18]的研究表明：LC+LCBDE 和 LC+ERCP 兩種手術同樣安全有效，若膽總管直徑<1.0 cm，應該首選 LC+ERCP，以避免膽總管切開后引起的術后膽總管狹窄；若結石直徑較大（>1.5 cm）或膽總管內結石數量多（>5 個），應該首選 LCBDE；對于年齡大、心肺功能不全或急性化膿性膽管炎的患者可優先考慮 ERCP，創傷小且能迅速解除膽管梗阻，改善患者肝功能及全身情況，待病情平穩后再行 LC。譚向龍等[21]的研究還提示：膽囊結石合并膽總管結石的患者，一旦出現膽源性胰腺炎，此時若實施 LCBDE，往往腹腔內炎癥較重，可能會導致膽管等副損傷，而 ERCP 可迅速解除膽管及胰管梗阻、控制炎癥，擇期再行 LC 手術，對于有上腹部手術史的患者也應該首選 LC+ERCP。隨著對 Oddi 括約肌功能的深入認識，LC+LCBDE 逐漸盛行，與 LC+ERCP 相比，LC+LCBDE 不損傷 Oddi 括約肌，保留了其正常的開閉功能，減少了腸液反流，保留了膽管的自然防御功能，可能是減少膽總管結石和膽管炎再發的原因之一。有研究[22]表明，長期反復發作的急慢性膽管炎可誘發膽管上皮發生膽管癌。
急性胰腺炎是 ERCP 術后最常見的并發癥。本 meta 分析結果顯示：LC+ERCP 組急性胰腺炎的發生率為 5.0%（33/653）。Kochar 等[23]采用 meta 分析的方法分析了 ERCP 術后急性胰腺炎的發生率和死亡率，共納入 108 項 RCTs 合計 13 296 例患者，急性胰腺炎的發生率是 9.7%，死亡率是 0.7%，其中輕、中、重度胰腺炎患者的比例分別為 5.7%、2.6% 和 0.5%。提示與單純的 ERCP 相比，LC+ERCP 可能會降低急性胰腺炎的發生率，這可能是因為納入研究部分病例采用了會師技術。所謂會師技術是指從膽囊管插入導絲進入膽總管，在導絲引導下內窺鏡選擇性插入膽總管，避免了胰管的反復插管和對比劑的多次注入，降低了十二指腸乳頭的水腫，從而降低了急性胰腺炎的發生。一項包括 12 718 例的病例對照研究[24]也表明：腹腔鏡和內鏡聯合的會師技術可以降低急性胰腺炎的發生率。
綜上所述，LC+ERCP 和 LC+LCBDE 治療膽囊結石合并膽總管結石，在結石清除率和并發癥總發生率方面無差異，LC+LCBDE 組術后發生膽汁漏的風險相對較高，但是 LC+ERCP 組發生急性胰腺炎的風險相對較高，應根據患者病情，結合兩種術式的適應證，個體化選擇最佳的治療方式。
重要聲明
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作者貢獻聲明：張鑫，袁琪和高鵬程設計了這項研究；張鑫和袁琪起草了這篇論文；張鑫和高鵬程進行了數據收集與分析；張鑫和袁琪修改了論文。所有作者都審核了最終的稿件。
