引用本文： 劉揚, 路明. 經括約肌間瘺管結扎術治療高位單純性肛瘺的前瞻性臨床對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(2): 143-146. doi: 10.7507/1007-9424.201907036 復制
肛瘺是直腸肛門疾病的主要病種，本身為一感染性疾病，以反復的外口分泌物流出為主要特點。高位單純性肛瘺在臨床中較常見[1]，瘺管多侵犯 1/3 以上的外括約肌，臨床多以手術治療為主，手術難點在于如何保留外括約肌功能，避免肛門失禁。筆者所在醫院科室前瞻性收集了診斷明確的 72 例高位單純性肛瘺患者，根據隨機數字表法并結合患者意愿分為經括約肌間瘺管結扎術組（試驗組）和高位肛瘺低切高掛術組（對照組），并觀察其術后療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 所有患者均符合中華中醫藥學會肛腸分會 2015 年學術年會暨全國流行行業發布會[2]制定的肛瘺的診斷標準；② 僅納入高位單純性肛瘺；③ 均由 2 位具有高級職稱的肛腸專科醫生進行查體并進行診斷；④ 影像學診斷符合高位單純性肛瘺的診斷；⑤ 醫囑遵守嚴格并進行持續隨訪者。
排除標準：① 合并有其他肛門肛管疾病者（痔、肛裂、肛周膿腫急性期等）；② 特殊感染性疾病（艾滋病、結核、克羅恩病、潰瘍性直腸炎等）；③ 嚴重心、肺、肝及腎功能不全，或有嚴重合并癥者（如凝血功能障礙、糖尿病及血液病患者）；④ 無法進行骶管內麻醉者；⑤ 不遵醫囑及隨訪過程中失訪者。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2015 年 3 月至 2017 年 12 月期間筆者所在醫院科室收治的 72 例高位單純性肛瘺患者。所有患者既往均無肛周疾病手術史。術前告知患者可選擇的手術方式（經括約肌間瘺管結扎術和高位肛瘺低切高掛術），按隨機數字表法并結合患者意愿進行術式選擇，手術均由具有高級職稱的同一醫師進行操作，其中 32 例采用了經括約肌間瘺管結扎術（試驗組），40 例采用了高位肛瘺低切高掛術（對照組）。2 組患者的性別、年齡、體質量指數、癥狀、瘺管長度、外口位置、瘺管走行和病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 手術方法
所有患者術前均行 MRI 及彩色多普勒超聲檢查，以明確術前診斷和確定瘺管走行。術前備皮，晨起清潔灌腸。所有患者均采用骶管麻醉，取截石位或右側臥位。
1.3.1 試驗組
試驗組患者行經括約肌間瘺管結扎術。用圓頭探針沿肛瘺外口進行竇道的探查，確定內口，內口不明確時避免盲目探查形成假內口。在相應位點括約肌間溝處作一長約 1 cm 的平行于肛緣的弧形切口，沿括約肌間溝向下分離直至暴露瘺管。將瘺管與周圍組織分離，在靠近內口處結扎瘺管，閉合內口。切除外側瘺管內感染性肉芽組織直至括約肌間溝位置，沖洗傷口，以 3-0 愛惜康可吸收線縫合括約肌間溝處切口。具體的手術方法詳見文獻 [3-6]。
1.3.2 對照組
對照組患者行高位肛瘺低切高掛術。沿肛瘺外口將探針探入肛瘺竇道，從內口出，內口不明確時避免盲目探查形成假內口，切除并曠置外口部分低位瘺管組織，將高位瘺管組織用橡皮筋掛線處理，并適當拉緊橡皮筋，修剪竇道周圍組織后，用凡士林紗布填塞引流竇道。具體手術方法詳見文獻 [7-8]。
1.3.3 圍手術期處理
2 組患者術后不能自行排尿者留置導尿管處理。手術當天均可進半流質飲食。2 組患者都應用了同類抗生素以預防感染；便后用金玄痔科熏洗散坐浴，坐浴后給予復方角菜酸酯栓納肛以保護肛管直腸黏膜。
1.4 觀察指標
記錄 2 組患者的手術時間、術后疼痛持續時間、創面愈合時間、治愈和復發情況，并于術后6 個月時對 2 組患者進行肛門直腸測壓[9-11]以客觀評估肛門生理功能的恢復情況，測壓指標包括初始感覺閾值、肛管靜息壓、肛管高壓帶長度、肛管最大收縮壓和直腸靜息壓。
1.5 隨訪
術后采用電話邀約的方式進行門診隨訪，每例患者的隨訪時間均為 6 個月。本組患者無失訪和漏訪情況，隨訪有無肛周異常分泌物的流出以判定是否治愈，以及復發情況。術后 6 個月進行肛門直腸壓力測定以客觀評定肛門括約肌的生理功能的恢復情況。本組患者的隨訪截止時間為 2018 年6 月 30 日。
1.6 統計學方法
應用 SPSS 24.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用成組 t 檢驗行 2 組間的比較；計數資料采用例表示，采用成組 χ2 檢驗行 2 組間的比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與對照組相比，試驗組患者的術后疼痛持續時間短，術后創面愈合時間短，治愈率高，初始感覺閾值低，肛管靜息壓高，肛管高壓帶長度長，復發率低，差異均有統計學意義（P<0.05）；但 2 組患者的手術時間、肛管最大收縮壓和直腸靜息壓比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表2。復發患者均采用傳統術式行二次手術治療，術后規律換藥，隨訪期間未再次復發。
表2
2 組患者的術后療效指標和肛門生理功能指標比較
3 討論
肛瘺是直腸肛門系統的常見疾病，其發病率較高，多發生于男性，小兒亦多見。其治療多以手術治療為主，治療的難點在于如何去平衡治愈率和肛門括約肌功能之間的關系。經括約肌間瘺管結扎術是基于肛腺的感染理論而產生的一種新型術式[12]，由泰國學者 Rojanasakul 提出[13]，應用于臨床后產生巨大反響。Goldberg 教授團隊[14]首次在美國開展這一術式并進行多中心研究。其主要原理是于括約肌間鈍性分離并結扎肛瘺內口，保留了括約肌功能并保護了肛門形態的完整性。
本研究結果顯示，試驗組和對照組的手術時間比較沒有明顯差異，但在治愈率方面，經括約肌瘺管結扎術高于傳統的高位單純性肛瘺低切高掛術，且該術式操作較為簡單，對肛門周圍皮膚及括約肌的破壞較少[15-19]，術后的疼痛時間短暫且愈合較快，給患者帶來的痛苦較少。傳統的高位單純性肛瘺低切高掛術的竇道曠置時間較長，橡皮筋對瘺管組織的切割導致括約肌的痙攣性疼痛，從而延長了切口的愈合時間[20-23]。本研究結果顯示，試驗組的術后疼痛持續時間和創面愈合時間均短于對照組。
本研究于術后 6 個月對入組患者進行肛門直腸測壓以客觀評定直腸肛門生理功能的恢復情況，研究結果表明，2 組患者的直腸靜息壓和肛管最大收縮壓比較差異均無統計學意義，說明 2 種術式均未對患者的直腸順應性及肛門內外括約肌造成毀滅性破壞，但傳統的高位肛瘺低切高掛術后的初始感覺閾值較經括約肌瘺管結扎術組患者提高且差異有統計學意義，考慮與傳統術式產生的瘢痕降低了排便感受器的敏感性有關[24-26]。另外，與經括約肌間瘺管結扎術組患者相比，傳統的高位單純性肛瘺低切高掛術組的肛管靜息壓和術后肛管高壓帶長度均降低且差異有統計學意義，說明經括約肌間瘺管結扎術更能保護肛門括約肌的生理結構，使得括約肌更適合正常人體的自持和排便功能[27]。
綜上所述，經括約肌間瘺管結扎術和低切高掛術均可作為治療高位單純性肛瘺的有效術式，但經括約肌間瘺管結扎術在肛門括約肌的自持和排便功能方面效果更值得肯定，治愈率高且對肛門形態的保護更加完美。本研究對入組患者進行了 6 個月隨訪，經括約肌間瘺管結扎術組和低切高掛術組的復發率分別為 3.1% 和 25.0%，但遠期復發率尚需更長時間的隨訪，該術式對臨床的指導性尚需大宗樣本的臨床試驗進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉揚醫生對本研究的入組患者進行了隨訪并進行文章的撰寫；路明主任醫師對本文進行了總體框架的設計及手術的操作，并校對了本文。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準（批準文號：IACUC-20141110-06）。
肛瘺是直腸肛門疾病的主要病種，本身為一感染性疾病，以反復的外口分泌物流出為主要特點。高位單純性肛瘺在臨床中較常見[1]，瘺管多侵犯 1/3 以上的外括約肌，臨床多以手術治療為主，手術難點在于如何保留外括約肌功能，避免肛門失禁。筆者所在醫院科室前瞻性收集了診斷明確的 72 例高位單純性肛瘺患者，根據隨機數字表法并結合患者意愿分為經括約肌間瘺管結扎術組（試驗組）和高位肛瘺低切高掛術組（對照組），并觀察其術后療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 所有患者均符合中華中醫藥學會肛腸分會 2015 年學術年會暨全國流行行業發布會[2]制定的肛瘺的診斷標準；② 僅納入高位單純性肛瘺；③ 均由 2 位具有高級職稱的肛腸專科醫生進行查體并進行診斷；④ 影像學診斷符合高位單純性肛瘺的診斷；⑤ 醫囑遵守嚴格并進行持續隨訪者。
排除標準：① 合并有其他肛門肛管疾病者（痔、肛裂、肛周膿腫急性期等）；② 特殊感染性疾病（艾滋病、結核、克羅恩病、潰瘍性直腸炎等）；③ 嚴重心、肺、肝及腎功能不全，或有嚴重合并癥者（如凝血功能障礙、糖尿病及血液病患者）；④ 無法進行骶管內麻醉者；⑤ 不遵醫囑及隨訪過程中失訪者。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2015 年 3 月至 2017 年 12 月期間筆者所在醫院科室收治的 72 例高位單純性肛瘺患者。所有患者既往均無肛周疾病手術史。術前告知患者可選擇的手術方式（經括約肌間瘺管結扎術和高位肛瘺低切高掛術），按隨機數字表法并結合患者意愿進行術式選擇，手術均由具有高級職稱的同一醫師進行操作，其中 32 例采用了經括約肌間瘺管結扎術（試驗組），40 例采用了高位肛瘺低切高掛術（對照組）。2 組患者的性別、年齡、體質量指數、癥狀、瘺管長度、外口位置、瘺管走行和病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 手術方法
所有患者術前均行 MRI 及彩色多普勒超聲檢查，以明確術前診斷和確定瘺管走行。術前備皮，晨起清潔灌腸。所有患者均采用骶管麻醉，取截石位或右側臥位。
1.3.1 試驗組
試驗組患者行經括約肌間瘺管結扎術。用圓頭探針沿肛瘺外口進行竇道的探查，確定內口，內口不明確時避免盲目探查形成假內口。在相應位點括約肌間溝處作一長約 1 cm 的平行于肛緣的弧形切口，沿括約肌間溝向下分離直至暴露瘺管。將瘺管與周圍組織分離，在靠近內口處結扎瘺管，閉合內口。切除外側瘺管內感染性肉芽組織直至括約肌間溝位置，沖洗傷口，以 3-0 愛惜康可吸收線縫合括約肌間溝處切口。具體的手術方法詳見文獻 [3-6]。
1.3.2 對照組
對照組患者行高位肛瘺低切高掛術。沿肛瘺外口將探針探入肛瘺竇道，從內口出，內口不明確時避免盲目探查形成假內口，切除并曠置外口部分低位瘺管組織，將高位瘺管組織用橡皮筋掛線處理，并適當拉緊橡皮筋，修剪竇道周圍組織后，用凡士林紗布填塞引流竇道。具體手術方法詳見文獻 [7-8]。
1.3.3 圍手術期處理
2 組患者術后不能自行排尿者留置導尿管處理。手術當天均可進半流質飲食。2 組患者都應用了同類抗生素以預防感染；便后用金玄痔科熏洗散坐浴，坐浴后給予復方角菜酸酯栓納肛以保護肛管直腸黏膜。
1.4 觀察指標
記錄 2 組患者的手術時間、術后疼痛持續時間、創面愈合時間、治愈和復發情況，并于術后6 個月時對 2 組患者進行肛門直腸測壓[9-11]以客觀評估肛門生理功能的恢復情況，測壓指標包括初始感覺閾值、肛管靜息壓、肛管高壓帶長度、肛管最大收縮壓和直腸靜息壓。
1.5 隨訪
術后采用電話邀約的方式進行門診隨訪，每例患者的隨訪時間均為 6 個月。本組患者無失訪和漏訪情況，隨訪有無肛周異常分泌物的流出以判定是否治愈，以及復發情況。術后 6 個月進行肛門直腸壓力測定以客觀評定肛門括約肌的生理功能的恢復情況。本組患者的隨訪截止時間為 2018 年6 月 30 日。
1.6 統計學方法
應用 SPSS 24.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用成組 t 檢驗行 2 組間的比較；計數資料采用例表示，采用成組 χ2 檢驗行 2 組間的比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與對照組相比，試驗組患者的術后疼痛持續時間短，術后創面愈合時間短，治愈率高，初始感覺閾值低，肛管靜息壓高，肛管高壓帶長度長，復發率低，差異均有統計學意義（P<0.05）；但 2 組患者的手術時間、肛管最大收縮壓和直腸靜息壓比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表2。復發患者均采用傳統術式行二次手術治療，術后規律換藥，隨訪期間未再次復發。
表2
2 組患者的術后療效指標和肛門生理功能指標比較
3 討論
肛瘺是直腸肛門系統的常見疾病，其發病率較高，多發生于男性，小兒亦多見。其治療多以手術治療為主，治療的難點在于如何去平衡治愈率和肛門括約肌功能之間的關系。經括約肌間瘺管結扎術是基于肛腺的感染理論而產生的一種新型術式[12]，由泰國學者 Rojanasakul 提出[13]，應用于臨床后產生巨大反響。Goldberg 教授團隊[14]首次在美國開展這一術式并進行多中心研究。其主要原理是于括約肌間鈍性分離并結扎肛瘺內口，保留了括約肌功能并保護了肛門形態的完整性。
本研究結果顯示，試驗組和對照組的手術時間比較沒有明顯差異，但在治愈率方面，經括約肌瘺管結扎術高于傳統的高位單純性肛瘺低切高掛術，且該術式操作較為簡單，對肛門周圍皮膚及括約肌的破壞較少[15-19]，術后的疼痛時間短暫且愈合較快，給患者帶來的痛苦較少。傳統的高位單純性肛瘺低切高掛術的竇道曠置時間較長，橡皮筋對瘺管組織的切割導致括約肌的痙攣性疼痛，從而延長了切口的愈合時間[20-23]。本研究結果顯示，試驗組的術后疼痛持續時間和創面愈合時間均短于對照組。
本研究于術后 6 個月對入組患者進行肛門直腸測壓以客觀評定直腸肛門生理功能的恢復情況，研究結果表明，2 組患者的直腸靜息壓和肛管最大收縮壓比較差異均無統計學意義，說明 2 種術式均未對患者的直腸順應性及肛門內外括約肌造成毀滅性破壞，但傳統的高位肛瘺低切高掛術后的初始感覺閾值較經括約肌瘺管結扎術組患者提高且差異有統計學意義，考慮與傳統術式產生的瘢痕降低了排便感受器的敏感性有關[24-26]。另外，與經括約肌間瘺管結扎術組患者相比，傳統的高位單純性肛瘺低切高掛術組的肛管靜息壓和術后肛管高壓帶長度均降低且差異有統計學意義，說明經括約肌間瘺管結扎術更能保護肛門括約肌的生理結構，使得括約肌更適合正常人體的自持和排便功能[27]。
綜上所述，經括約肌間瘺管結扎術和低切高掛術均可作為治療高位單純性肛瘺的有效術式，但經括約肌間瘺管結扎術在肛門括約肌的自持和排便功能方面效果更值得肯定，治愈率高且對肛門形態的保護更加完美。本研究對入組患者進行了 6 個月隨訪，經括約肌間瘺管結扎術組和低切高掛術組的復發率分別為 3.1% 和 25.0%，但遠期復發率尚需更長時間的隨訪，該術式對臨床的指導性尚需大宗樣本的臨床試驗進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉揚醫生對本研究的入組患者進行了隨訪并進行文章的撰寫；路明主任醫師對本文進行了總體框架的設計及手術的操作，并校對了本文。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準（批準文號：IACUC-20141110-06）。
