引用本文： 王紫霄, 關海霞. 《美國甲狀腺學會關于成人術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防和管理的聲明》解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(10): 1153-1156. doi: 10.7507/1007-9424.201906114 復制
術后甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是最常見的甲旁減原因[1]，也是頸部手術時外科醫生力圖避免的并發癥之一。2018 年 7 月，美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）官方雜志《Thyroid》上，出版了《美國甲狀腺學會關于成人術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防和管理的聲明》[2]（以下簡稱“《聲明》”），內容涉及術后甲旁減的定義、發生機制、癥狀和體征、風險因素、預防策略、圍手術期對甲旁減的監測和預測、術后甲旁減的治療和管理等[2]。筆者將圍繞該聲明中提出的甲旁減定義、術后甲旁減的診斷以及預防與管理術后甲旁減的 8 條關鍵推薦進行解讀。
1 甲旁減的定義
《聲明》中首先介紹了生化甲旁減和臨床甲旁減的定義。前者系指實驗室指標提示甲狀旁腺素（PTH）低且伴有低鈣血癥，而后者則要在滿足生化甲旁減的基礎上伴有低鈣血癥的癥狀和（或）體征。做這樣的定義劃分，是因為甲旁減患者體內 PTH 降低后引起骨吸收減少、腎小管重吸收鈣減少、腎臟合成 1,25-雙羥維生素 D 減少和腸道鈣重吸收減少[3]，進而必然導致低鈣血癥；而低鈣血癥的患者是否出現相應的癥狀和（或）體征，則與發病速度、血鈣降低的程度和個體反應性差異有關[3]。因此，臨床醫生應當知曉：頸部術后沒有出現低鈣的癥狀和體征并不等于沒有甲旁減，生化甲旁減不一定比臨床甲旁減的病情程度輕，準確和可靠的實驗室指標檢測對于診斷甲旁減非常重要。
2 術后甲旁減的診斷
頸部手術史是術后甲旁減診斷的必備條件。術后甲旁減的臨床癥狀以及體征主要與低血鈣相關—常見癥狀包括手指腳趾刺痛感、口周麻木、手足搐搦、注意力不集中等，嚴重者可出現喉痙攣、癲癇樣抽搐、心律失常等；典型體征包括面神經叩擊征（Chvostek 征）和束臂加壓征（Trousseau 征）陽性。但上述癥狀和體征可能存在，可能不存在，也可能在手術很長時間之后才出現，因此并非確診甲旁減所必需。生化學異常即白蛋白校正后的總血清鈣 ［校正鈣=血清總鈣測定值+0.02×（40–白蛋白測定值），其中鈣的單位為 mmol/L，白蛋白的單位為 g/L］ 或離子鈣低于正常值下限、同時有不正常的低正常水平的 PTH（低水平或不可檢測），這是診斷甲旁減的重要依據，可伴有血磷和尿鈣升高。
3 預防與管理術后甲旁減的 8 條關鍵推薦
3.1 術中避免誤切甲狀旁腺或損傷甲狀旁腺血供
術后甲旁減的發生與手術對甲狀旁腺的損傷有關，其中既包括主動地出于治療目的或意外的將甲狀旁腺切除[4]，也包括甲狀旁腺的動脈血供和靜脈引流被阻斷或損傷。特別需要注意的是，成功保留甲狀旁腺組織并不等于避免了甲旁減。甲狀旁腺的血供精細又復雜，正常的甲狀旁腺功能依賴于血供的成功保留[5-6]。
《聲明》指出，多種因素可能造成術中甲狀旁腺損傷風險增高，包括：雙側（同時或先后）甲狀腺手術、中央區淋巴結清掃、胸骨后甲狀腺腫手術、同時進行甲狀腺和甲狀旁腺手術、既往有頸部手術和（或）放射治療史、手術操作者為低手術容量的外科醫生、患者存在自身免疫甲狀腺疾病基礎、術前鈣和維生素 D 缺乏等。此外，由于甲狀旁腺體積小、質地脆且與甲狀腺、脂肪和淋巴結的色澤相似，加上甲狀腺病變侵襲范圍以及甲狀旁腺解剖位置和血供的變化，成功保護甲狀旁腺是手術醫生要面對的很大挑戰。
在《聲明》中，建議術前作好評估和風險權衡，合理制定頸部手術范圍；術前適量補充維生素 D；頸部手術中根據肉眼觀察和解剖位置盡可能識別和保護全部甲狀旁腺，可借助近年來涌現的先進技術增加判定的準確性；識別和保留下甲狀旁腺靜脈，以利于尋找和保護下甲狀旁腺；對甲狀腺行精細被膜解剖可保留甲狀腺表面和甲狀旁腺旁的脂肪組織，有助于保護甲狀旁腺的血供；術中使用能量器械時與甲狀旁腺保持至少 3～5 mm 的安全距離以避免熱損傷[7]。
3.2 術中自體移植血供阻斷或誤切的甲狀旁腺
術中發現甲狀旁腺后，要評估其血供并決定是否自體移植以盡可能多地保留有功能的甲狀旁腺。當甲狀旁腺被誤切或有缺血證據時，自體移植甲狀旁腺有助于降低永久性甲旁減的風險。《聲明》中介紹的自體移植方法是：首先將切下的甲狀旁腺置于冰生理鹽水中，同時切片送病理確認；然后將切成 1 mm 大小的甲狀旁腺組織直接植入或注射到胸鎖乳突肌內或皮下。需要注意的是，盡管自體移植甲狀旁腺者的永久性甲旁減發生率降低，但術后暫時性低鈣血癥的情況并不明顯減少，甚至可能更常見[8]。自體移植的甲狀旁腺的數量可能也非多多益善，因為來自澳大利亞的研究[9]顯示，隨著自體移植的甲狀旁腺數量增加，暫時性甲旁減的發生率相應增加，而永久性甲旁減的發生率相似。
3.3 對低鈣血癥發生高風險者，術后可經驗性補鈣，或根據術后血鈣/PTH 的監測結果給予治療
術后急性低鈣血癥一般在血清 PTH 水平降低之后出現，通常在術后 24～72 h 內血清鈣離子降至最低點。PTH 的半衰期很短（3～5 min）[2]。《聲明》引用 ATA 外科分會的建議，即成年患者如術后 20 min 以上檢測的 PTH 水平≥15 pg/mL，無需密切監測血清鈣和（或）補鈣治療。出現急性甲旁減時，鈣劑和活性維生素 D 的補充治療越積極，甲狀旁腺功能恢復的機會越大[10]。
對于有可能發生術后甲旁減的患者，《聲明》指出，術后可憑經驗預防性單獨給予鈣劑或鈣劑聯合骨化三醇口服。經驗性補鈣無需常規檢查血鈣和 PTH 水平，實用經濟、簡便易行[11-12]，且能縮短術后住院時長[13-15]，這尤其適用于基層醫療機構。經驗性補鈣的常用方案為：碳酸鈣 0.5～1.25 g、2～3 次/d、口服；可聯合骨化三醇 0.25～0.5 μg、2 次/d、口服。
《聲明》也對通過監測術后血鈣/PTH 水平以決定補鈣方案的策略進行了介紹。① 術后 PTH<15 pg/mL、血清鈣<8.5 mg/dL（2.12 mmol/L）或離子鈣<1.1 mmol/L 的患者應考慮口服鈣劑。建議患者每天攝入 400～1 200 mg 元素鈣（1～3 g 碳酸鈣或 2～6 g 檸檬酸鈣），應分次、隨餐口服[16]。鈣劑選擇方面，因檸檬酸鈣無需在酸性環境下就能被吸收，因此正在服用質子泵抑制劑的患者、胃酸缺乏的老年患者以及胃旁路手術后的患者宜選擇檸檬酸鈣而非碳酸鈣[17]。注意鈣劑會抑制左甲狀腺素的吸收，所以左甲狀腺素應該在鈣劑服用前 1 h、或服用鈣劑 3 h 后服用[18]。② 如果患者具有低血鈣的癥狀、血鈣水平持續下降或血鈣一直低于 7 mg/dL（1.75 mmol/L），應加用骨化三醇 0.25～0.5 μg，2 次/d、口服。此外，糾正低鎂利于改善 PTH 的釋放和活性，《聲明》建議，腎功能正常、血鎂<1.6 mg/dL的患者可口服氧化鎂 400 mg，1～2 次/d，但我國目前難以獲得用于補充鎂的制劑。③ 如果在口服鈣劑和骨化三醇的情況下仍出現了嚴重的低鈣血癥，可予以靜脈補鈣。10% 葡萄糖酸鈣溶液 10～20 mL（含 93～186 mg 元素鈣）緩慢靜脈推注是最快速有效和最容易耐受的升血鈣的方法。應完善和監測心電圖，評估 QT 間期延長時間并及時發現心電活動異常。靜脈推注鈣劑后可續以葡萄糖酸鈣靜脈滴注，以維持血鈣水平在正常范圍低值。接受靜脈補鈣的患者應盡快增加口服補鈣的劑量，并在可以耐受的前提下盡早停止靜脈鈣劑滴注。
3.4 調整鈣劑（單獨使用或聯合骨化三醇）劑量，維持正常血鈣水平，并在恰當時機減量甚至停藥
術后經驗性預防補鈣者，可能會有助于患者渡過“頓抑”或暫時的甲狀旁腺功能紊亂階段，直至甲狀旁腺功能恢復，但實際上部分患者并沒有出現真正的甲旁減，無需持續補鈣。即便是根據術后生化結果補鈣，也要考慮到患者的甲旁減可能是一過性的，對外源性鈣補充的需求會發生變化。因此，術后應用鈣劑者（單獨使用或聯合骨化三醇，特別是預防性補鈣者），需要監測血鈣，避免藥物過量導致高鈣血癥發生。
《聲明》指出：如果單獨口服藥物可以維持穩定正常的血鈣水平，則應逐漸減少骨化三醇和鈣劑的藥量，直至停藥。但是，為達到調整鈣劑/骨化三醇劑量目的所需的血鈣監測頻率，《聲明》沒有給出具體的建議。盡管《聲明》并未推薦用 PTH 監測指導鈣劑/骨化三醇的劑量調整，但筆者結合《聲明》中介紹的可預測術后甲旁減的 PTH 切點值（15 pg/mL），建議考慮有條件時可檢測 PTH，如≥15 pg/mL，則是為減量或停用鈣劑/骨化三醇增加了有力依據。
3.5 相關醫護人員保持良好溝通，因為甲旁減可能持續很久，并在長期治療過程中出現副作用而影響多器官組織
術后甲旁減對健康的影響不僅僅是簡單的血清鈣磷水平異常，還包括鈣磷代謝異常帶來的多組織器官損害，如神經肌肉易激惹、認知和精神障礙、心肌病變、心電傳導異常等，以及甲旁減長期治療過程中可能出現的治療相關靶器官損害，如高尿鈣癥、泌尿系結石和慢性腎功能損害、轉移性鈣化甚至鈣化防御等[19]。因此，術后甲旁減的管理不單純是外科醫生的分內事，也需要包括內分泌科、泌尿科、神經科、心臟科和眼科在內的多個相關學科參與，互相保持良好的溝通與合作，全面、系統地為甲旁減患者制訂治療和隨訪方案，及時發現并處理副反應。
3.6 術后 6 個月仍不能恢復的甲旁減，意味著永久性甲旁減
《聲明》明確了一過性甲旁減和永久性甲旁減的定義：以術后 6 個月為分界點，不能恢復的甲旁減為永久性甲旁減[20]。
永久性甲旁減患者需要持續終身的長程管理。《聲明》強調，治療的目標是維持血鈣處于無癥狀的范圍內，防止出現明顯的具有臨床意義的低血鈣或高血鈣及其相關并發癥，保護骨骼健康。為了盡可能降低臨床癥狀的發生風險，血清鈣水平應維持在正常參考值范圍的低限，血清磷水平應控制于不超過正常值的高限。為了避免治療相關并發癥，推薦 24 h 尿鈣低于 7.5 mmol/d（300 mg/d），鈣磷乘積不超過 55 mg2/dL2[21]。
傳統的治療方案為口服鈣劑和維生素 D 制劑。目前有多種維生素 D 制劑，包括麥角鈣化醇（VD2）、膽鈣化醇（VD3）、雙氫速甾醇、阿法骨化醇 ［1α（OH）-D3］ 和骨化三醇 ［1,25（OH）2-D3］。人體內有生物學活性的維生素 D 形式是 1,25（OH）2-D3，它通過促進腸道對鈣的吸收、增加骨吸收等機制，維持血鈣平衡[22]。但是在甲旁減的患者中，腎臟的 1α 羥化作用減弱，D2 和 D3 轉化為活性維生素 D 的過程存在障礙。因此，術后甲旁減患者選擇骨化三醇理論上最為合適，加上這種維生素 D 制劑起效時間短、停藥后作用消失快，既有利于快速恢復血鈣平衡，也便于維生素 D 中毒的糾正。需要注意的是，傳統治療并非從根本上解決甲旁減，即便血鈣維持在正常范圍，長期缺失 PTH 會造成腎小管重吸收鈣減少而尿鈣增加。治療方案中加入低鈉飲食和氫氯噻嗪（12.5～50 mg/d）可預防高尿鈣癥，并減少用于維持正常血鈣水平所需的鈣補充總量。維生素 D 也促進腸道對磷的吸收，因此當高磷血癥發生或鈣磷乘積升高時，應同時關注血鈣水平、斟酌鈣劑和維生素 D 的劑量、給予低磷飲食并加用磷酸鹽結合劑[23]。
永久性甲旁減患者需要定期監測。歐美和我國先后發表了甲旁減的長期管理指南[24-26]，其中對監測指標和監測頻率的推薦概括見表 1。
表1
各國指南中關于甲旁減長期管理期間監測頻率的建議
3.7 部分永久性甲旁減患者可考慮重組人 PTH 治療
甲旁減是為數不多的尚無常規替代治療藥物的激素缺乏性疾病。部分永久性甲旁減患者經傳統治療（鈣劑和骨化三醇）后血鈣仍然難以維持，或者控制血清鈣或癥狀所需的口服藥物用量很大（超過 2.5 g 鈣或>1.5 μg 活性維生素 D 或>3.0 μg1-α 維生素 D 類似物），或者出現治療相關副作用，導致身心健康嚴重受損、生活質量顯著下降。因此，2015 年初美國批準重組人 PTH（1-84）用于治療難治性的甲旁減。該藥物的Ⅲ期臨床試驗—REPLACE 研究顯示：50～100 μg/d、1 次/d 的皮下注射重組人 PTH 能有效降低成年甲旁減患者對鈣劑和維生素 D 的需求量，43% 的患者能夠停用維生素 D，并且鈣劑需要量也減少至每天 500 mg 以下[27-28]；與傳統治療相比，患者的尿鈣和血磷水平也會降低，生活質量指數得到改善[27-28]。然而，該藥物價格昂貴、獲得處方的途徑有限，且有可能致骨肉瘤風險的黑框警告，因此距離臨床廣泛使用仍需較長時日。
3.8 預防甲旁減遠比治療甲旁減經濟，防遠重于治
永久性甲旁減需要終身的治療和監測，對患者健康和生活質量有很大的負面影響，也會造成患者及其家庭的醫療負擔加重。術后甲旁減是甲旁減的最主要病因，絕大多數的術后甲旁減并非不能避免。因此，《聲明》特別強調，對于術后甲旁減，預防應放在至關重要的地位。外科醫生應通過考慮周全的術前評估、精益求精的術中操作和合理有效的輔助方法，降低術后甲旁減的發生率。一旦發生這種并發癥，則要第一時間識別和優化治療，以助于消減術后甲旁減帶來的更多不良后果。
術后甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是最常見的甲旁減原因[1]，也是頸部手術時外科醫生力圖避免的并發癥之一。2018 年 7 月，美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）官方雜志《Thyroid》上，出版了《美國甲狀腺學會關于成人術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防和管理的聲明》[2]（以下簡稱“《聲明》”），內容涉及術后甲旁減的定義、發生機制、癥狀和體征、風險因素、預防策略、圍手術期對甲旁減的監測和預測、術后甲旁減的治療和管理等[2]。筆者將圍繞該聲明中提出的甲旁減定義、術后甲旁減的診斷以及預防與管理術后甲旁減的 8 條關鍵推薦進行解讀。
1 甲旁減的定義
《聲明》中首先介紹了生化甲旁減和臨床甲旁減的定義。前者系指實驗室指標提示甲狀旁腺素（PTH）低且伴有低鈣血癥，而后者則要在滿足生化甲旁減的基礎上伴有低鈣血癥的癥狀和（或）體征。做這樣的定義劃分，是因為甲旁減患者體內 PTH 降低后引起骨吸收減少、腎小管重吸收鈣減少、腎臟合成 1,25-雙羥維生素 D 減少和腸道鈣重吸收減少[3]，進而必然導致低鈣血癥；而低鈣血癥的患者是否出現相應的癥狀和（或）體征，則與發病速度、血鈣降低的程度和個體反應性差異有關[3]。因此，臨床醫生應當知曉：頸部術后沒有出現低鈣的癥狀和體征并不等于沒有甲旁減，生化甲旁減不一定比臨床甲旁減的病情程度輕，準確和可靠的實驗室指標檢測對于診斷甲旁減非常重要。
2 術后甲旁減的診斷
頸部手術史是術后甲旁減診斷的必備條件。術后甲旁減的臨床癥狀以及體征主要與低血鈣相關—常見癥狀包括手指腳趾刺痛感、口周麻木、手足搐搦、注意力不集中等，嚴重者可出現喉痙攣、癲癇樣抽搐、心律失常等；典型體征包括面神經叩擊征（Chvostek 征）和束臂加壓征（Trousseau 征）陽性。但上述癥狀和體征可能存在，可能不存在，也可能在手術很長時間之后才出現，因此并非確診甲旁減所必需。生化學異常即白蛋白校正后的總血清鈣 ［校正鈣=血清總鈣測定值+0.02×（40–白蛋白測定值），其中鈣的單位為 mmol/L，白蛋白的單位為 g/L］ 或離子鈣低于正常值下限、同時有不正常的低正常水平的 PTH（低水平或不可檢測），這是診斷甲旁減的重要依據，可伴有血磷和尿鈣升高。
3 預防與管理術后甲旁減的 8 條關鍵推薦
3.1 術中避免誤切甲狀旁腺或損傷甲狀旁腺血供
術后甲旁減的發生與手術對甲狀旁腺的損傷有關，其中既包括主動地出于治療目的或意外的將甲狀旁腺切除[4]，也包括甲狀旁腺的動脈血供和靜脈引流被阻斷或損傷。特別需要注意的是，成功保留甲狀旁腺組織并不等于避免了甲旁減。甲狀旁腺的血供精細又復雜，正常的甲狀旁腺功能依賴于血供的成功保留[5-6]。
《聲明》指出，多種因素可能造成術中甲狀旁腺損傷風險增高，包括：雙側（同時或先后）甲狀腺手術、中央區淋巴結清掃、胸骨后甲狀腺腫手術、同時進行甲狀腺和甲狀旁腺手術、既往有頸部手術和（或）放射治療史、手術操作者為低手術容量的外科醫生、患者存在自身免疫甲狀腺疾病基礎、術前鈣和維生素 D 缺乏等。此外，由于甲狀旁腺體積小、質地脆且與甲狀腺、脂肪和淋巴結的色澤相似，加上甲狀腺病變侵襲范圍以及甲狀旁腺解剖位置和血供的變化，成功保護甲狀旁腺是手術醫生要面對的很大挑戰。
在《聲明》中，建議術前作好評估和風險權衡，合理制定頸部手術范圍；術前適量補充維生素 D；頸部手術中根據肉眼觀察和解剖位置盡可能識別和保護全部甲狀旁腺，可借助近年來涌現的先進技術增加判定的準確性；識別和保留下甲狀旁腺靜脈，以利于尋找和保護下甲狀旁腺；對甲狀腺行精細被膜解剖可保留甲狀腺表面和甲狀旁腺旁的脂肪組織，有助于保護甲狀旁腺的血供；術中使用能量器械時與甲狀旁腺保持至少 3～5 mm 的安全距離以避免熱損傷[7]。
3.2 術中自體移植血供阻斷或誤切的甲狀旁腺
術中發現甲狀旁腺后，要評估其血供并決定是否自體移植以盡可能多地保留有功能的甲狀旁腺。當甲狀旁腺被誤切或有缺血證據時，自體移植甲狀旁腺有助于降低永久性甲旁減的風險。《聲明》中介紹的自體移植方法是：首先將切下的甲狀旁腺置于冰生理鹽水中，同時切片送病理確認；然后將切成 1 mm 大小的甲狀旁腺組織直接植入或注射到胸鎖乳突肌內或皮下。需要注意的是，盡管自體移植甲狀旁腺者的永久性甲旁減發生率降低，但術后暫時性低鈣血癥的情況并不明顯減少，甚至可能更常見[8]。自體移植的甲狀旁腺的數量可能也非多多益善，因為來自澳大利亞的研究[9]顯示，隨著自體移植的甲狀旁腺數量增加，暫時性甲旁減的發生率相應增加，而永久性甲旁減的發生率相似。
3.3 對低鈣血癥發生高風險者，術后可經驗性補鈣，或根據術后血鈣/PTH 的監測結果給予治療
術后急性低鈣血癥一般在血清 PTH 水平降低之后出現，通常在術后 24～72 h 內血清鈣離子降至最低點。PTH 的半衰期很短（3～5 min）[2]。《聲明》引用 ATA 外科分會的建議，即成年患者如術后 20 min 以上檢測的 PTH 水平≥15 pg/mL，無需密切監測血清鈣和（或）補鈣治療。出現急性甲旁減時，鈣劑和活性維生素 D 的補充治療越積極，甲狀旁腺功能恢復的機會越大[10]。
對于有可能發生術后甲旁減的患者，《聲明》指出，術后可憑經驗預防性單獨給予鈣劑或鈣劑聯合骨化三醇口服。經驗性補鈣無需常規檢查血鈣和 PTH 水平，實用經濟、簡便易行[11-12]，且能縮短術后住院時長[13-15]，這尤其適用于基層醫療機構。經驗性補鈣的常用方案為：碳酸鈣 0.5～1.25 g、2～3 次/d、口服；可聯合骨化三醇 0.25～0.5 μg、2 次/d、口服。
《聲明》也對通過監測術后血鈣/PTH 水平以決定補鈣方案的策略進行了介紹。① 術后 PTH<15 pg/mL、血清鈣<8.5 mg/dL（2.12 mmol/L）或離子鈣<1.1 mmol/L 的患者應考慮口服鈣劑。建議患者每天攝入 400～1 200 mg 元素鈣（1～3 g 碳酸鈣或 2～6 g 檸檬酸鈣），應分次、隨餐口服[16]。鈣劑選擇方面，因檸檬酸鈣無需在酸性環境下就能被吸收，因此正在服用質子泵抑制劑的患者、胃酸缺乏的老年患者以及胃旁路手術后的患者宜選擇檸檬酸鈣而非碳酸鈣[17]。注意鈣劑會抑制左甲狀腺素的吸收，所以左甲狀腺素應該在鈣劑服用前 1 h、或服用鈣劑 3 h 后服用[18]。② 如果患者具有低血鈣的癥狀、血鈣水平持續下降或血鈣一直低于 7 mg/dL（1.75 mmol/L），應加用骨化三醇 0.25～0.5 μg，2 次/d、口服。此外，糾正低鎂利于改善 PTH 的釋放和活性，《聲明》建議，腎功能正常、血鎂<1.6 mg/dL的患者可口服氧化鎂 400 mg，1～2 次/d，但我國目前難以獲得用于補充鎂的制劑。③ 如果在口服鈣劑和骨化三醇的情況下仍出現了嚴重的低鈣血癥，可予以靜脈補鈣。10% 葡萄糖酸鈣溶液 10～20 mL（含 93～186 mg 元素鈣）緩慢靜脈推注是最快速有效和最容易耐受的升血鈣的方法。應完善和監測心電圖，評估 QT 間期延長時間并及時發現心電活動異常。靜脈推注鈣劑后可續以葡萄糖酸鈣靜脈滴注，以維持血鈣水平在正常范圍低值。接受靜脈補鈣的患者應盡快增加口服補鈣的劑量，并在可以耐受的前提下盡早停止靜脈鈣劑滴注。
3.4 調整鈣劑（單獨使用或聯合骨化三醇）劑量，維持正常血鈣水平，并在恰當時機減量甚至停藥
術后經驗性預防補鈣者，可能會有助于患者渡過“頓抑”或暫時的甲狀旁腺功能紊亂階段，直至甲狀旁腺功能恢復，但實際上部分患者并沒有出現真正的甲旁減，無需持續補鈣。即便是根據術后生化結果補鈣，也要考慮到患者的甲旁減可能是一過性的，對外源性鈣補充的需求會發生變化。因此，術后應用鈣劑者（單獨使用或聯合骨化三醇，特別是預防性補鈣者），需要監測血鈣，避免藥物過量導致高鈣血癥發生。
《聲明》指出：如果單獨口服藥物可以維持穩定正常的血鈣水平，則應逐漸減少骨化三醇和鈣劑的藥量，直至停藥。但是，為達到調整鈣劑/骨化三醇劑量目的所需的血鈣監測頻率，《聲明》沒有給出具體的建議。盡管《聲明》并未推薦用 PTH 監測指導鈣劑/骨化三醇的劑量調整，但筆者結合《聲明》中介紹的可預測術后甲旁減的 PTH 切點值（15 pg/mL），建議考慮有條件時可檢測 PTH，如≥15 pg/mL，則是為減量或停用鈣劑/骨化三醇增加了有力依據。
3.5 相關醫護人員保持良好溝通，因為甲旁減可能持續很久，并在長期治療過程中出現副作用而影響多器官組織
術后甲旁減對健康的影響不僅僅是簡單的血清鈣磷水平異常，還包括鈣磷代謝異常帶來的多組織器官損害，如神經肌肉易激惹、認知和精神障礙、心肌病變、心電傳導異常等，以及甲旁減長期治療過程中可能出現的治療相關靶器官損害，如高尿鈣癥、泌尿系結石和慢性腎功能損害、轉移性鈣化甚至鈣化防御等[19]。因此，術后甲旁減的管理不單純是外科醫生的分內事，也需要包括內分泌科、泌尿科、神經科、心臟科和眼科在內的多個相關學科參與，互相保持良好的溝通與合作，全面、系統地為甲旁減患者制訂治療和隨訪方案，及時發現并處理副反應。
3.6 術后 6 個月仍不能恢復的甲旁減，意味著永久性甲旁減
《聲明》明確了一過性甲旁減和永久性甲旁減的定義：以術后 6 個月為分界點，不能恢復的甲旁減為永久性甲旁減[20]。
永久性甲旁減患者需要持續終身的長程管理。《聲明》強調，治療的目標是維持血鈣處于無癥狀的范圍內，防止出現明顯的具有臨床意義的低血鈣或高血鈣及其相關并發癥，保護骨骼健康。為了盡可能降低臨床癥狀的發生風險，血清鈣水平應維持在正常參考值范圍的低限，血清磷水平應控制于不超過正常值的高限。為了避免治療相關并發癥，推薦 24 h 尿鈣低于 7.5 mmol/d（300 mg/d），鈣磷乘積不超過 55 mg2/dL2[21]。
傳統的治療方案為口服鈣劑和維生素 D 制劑。目前有多種維生素 D 制劑，包括麥角鈣化醇（VD2）、膽鈣化醇（VD3）、雙氫速甾醇、阿法骨化醇 ［1α（OH）-D3］ 和骨化三醇 ［1,25（OH）2-D3］。人體內有生物學活性的維生素 D 形式是 1,25（OH）2-D3，它通過促進腸道對鈣的吸收、增加骨吸收等機制，維持血鈣平衡[22]。但是在甲旁減的患者中，腎臟的 1α 羥化作用減弱，D2 和 D3 轉化為活性維生素 D 的過程存在障礙。因此，術后甲旁減患者選擇骨化三醇理論上最為合適，加上這種維生素 D 制劑起效時間短、停藥后作用消失快，既有利于快速恢復血鈣平衡，也便于維生素 D 中毒的糾正。需要注意的是，傳統治療并非從根本上解決甲旁減，即便血鈣維持在正常范圍，長期缺失 PTH 會造成腎小管重吸收鈣減少而尿鈣增加。治療方案中加入低鈉飲食和氫氯噻嗪（12.5～50 mg/d）可預防高尿鈣癥，并減少用于維持正常血鈣水平所需的鈣補充總量。維生素 D 也促進腸道對磷的吸收，因此當高磷血癥發生或鈣磷乘積升高時，應同時關注血鈣水平、斟酌鈣劑和維生素 D 的劑量、給予低磷飲食并加用磷酸鹽結合劑[23]。
永久性甲旁減患者需要定期監測。歐美和我國先后發表了甲旁減的長期管理指南[24-26]，其中對監測指標和監測頻率的推薦概括見表 1。
表1
各國指南中關于甲旁減長期管理期間監測頻率的建議
3.7 部分永久性甲旁減患者可考慮重組人 PTH 治療
甲旁減是為數不多的尚無常規替代治療藥物的激素缺乏性疾病。部分永久性甲旁減患者經傳統治療（鈣劑和骨化三醇）后血鈣仍然難以維持，或者控制血清鈣或癥狀所需的口服藥物用量很大（超過 2.5 g 鈣或>1.5 μg 活性維生素 D 或>3.0 μg1-α 維生素 D 類似物），或者出現治療相關副作用，導致身心健康嚴重受損、生活質量顯著下降。因此，2015 年初美國批準重組人 PTH（1-84）用于治療難治性的甲旁減。該藥物的Ⅲ期臨床試驗—REPLACE 研究顯示：50～100 μg/d、1 次/d 的皮下注射重組人 PTH 能有效降低成年甲旁減患者對鈣劑和維生素 D 的需求量，43% 的患者能夠停用維生素 D，并且鈣劑需要量也減少至每天 500 mg 以下[27-28]；與傳統治療相比，患者的尿鈣和血磷水平也會降低，生活質量指數得到改善[27-28]。然而，該藥物價格昂貴、獲得處方的途徑有限，且有可能致骨肉瘤風險的黑框警告，因此距離臨床廣泛使用仍需較長時日。
3.8 預防甲旁減遠比治療甲旁減經濟，防遠重于治
永久性甲旁減需要終身的治療和監測，對患者健康和生活質量有很大的負面影響，也會造成患者及其家庭的醫療負擔加重。術后甲旁減是甲旁減的最主要病因，絕大多數的術后甲旁減并非不能避免。因此，《聲明》特別強調，對于術后甲旁減，預防應放在至關重要的地位。外科醫生應通過考慮周全的術前評估、精益求精的術中操作和合理有效的輔助方法，降低術后甲旁減的發生率。一旦發生這種并發癥，則要第一時間識別和優化治療，以助于消減術后甲旁減帶來的更多不良后果。
