引用本文： 代文杰, 李浩. 中國 CTA 與美國 ATA 甲狀旁腺功能保護指南的比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(10): 1149-1152. doi: 10.7507/1007-9424.201906091 復制
隨著甲狀腺結節及甲狀腺癌發病率的上升，國內外開始重視甲狀腺及甲狀旁腺相關疾病的治療。目前，甲狀腺癌的首選治療方式是手術治療，手術的并發癥主要是喉返神經和甲狀旁腺損傷，甲狀旁腺損傷造成的甲狀旁腺功能減退癥仍然是困擾甲狀腺外科醫生的一個難題[1]。文獻[2-9]報道，甲狀腺術后出現暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的比率分別為 14%～60% 和 4%～11%。
在 2006 年，美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）發表了《甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》，并于 2009 年及 2015 年（2015 年版本簡稱 ATA 指南）[10]對該指南進行了修訂和更新，在 2018 年發布了《2018 美國甲狀腺學會關于成人患者術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防及管理的聲明》（下文簡稱 ATA 聲明）[11]。我國為提高甲狀腺手術的安全性，降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率，于 2015 年 7 月，由中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會組織編寫了《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》（下文簡稱國內共識）[1]，得到國內廣大甲狀腺外科醫生的認可，后結合其推廣應用經驗及循證醫學研究結果，于 2018 年 10 月由中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會、中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組和中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會聯合編寫并發布了我國《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南（2018 版）》（下文簡稱國內指南）[12]，該指南對甲狀旁腺手術相關治療提出的建議更適合我國國情，并且適用于各種類型甲狀腺手術，包括初次手術和再次手術，以及開放、腔鏡和機器人手術[12]，這也正是國外指南所欠缺的。筆者現對 ATA 指南中的甲狀旁腺內容、ATA 聲明、國內共識及國內指南進行解讀與比較。
1 甲狀旁腺的應用解剖
國內指南從甲狀旁腺的解剖、術前管理、術中管理及術后管理幾個角度全面地闡述了甲狀旁腺的功能保護，其中前 3 點是美國 ATA 指南及 ATA 聲明中所沒有提到的。國內指南[12]首先對甲狀旁腺的應用解剖進行了詳細的介紹。
1.1 甲狀旁腺解剖概述
甲狀旁腺大小為（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，單個甲狀旁腺重量為 10～70 mg，絕大多數在 35～40 mg[13]。甲狀旁腺的數目因人而異，曾有尸檢報道發現 1 個人的甲狀旁腺數目可以為 2～11 枚，多數人為 4 枚（我國人群可占 48%～62%），>4 枚（主要為 5 枚）者占 2.5%～20.0%，3 枚者占 2.0%～3.6%，我國人群中 2 枚者約占 15.0%[14-15]。絕大多數甲狀旁腺貼附于雙側甲狀腺腺葉背面，一般位于甲狀腺固有被膜與外科被膜之間的纖維囊內。國內指南[12]推薦：熟悉甲狀旁腺解剖及分布的規律有利于術中尋找甲狀旁腺。
1.2 甲狀旁腺血供
大約 80% 的上位甲狀旁腺血供來源于甲狀腺下動脈的上行支，其余多數來源于甲狀腺上動脈的分支或甲狀腺上動脈與下動脈的吻合支[13]。下位甲狀旁腺的血供來源主要是甲狀腺下動脈[14]。國內指南[12]推薦：為有效保留甲狀旁腺的血供，建議術中采用精細化被膜解剖技術，并且緊貼甲狀腺被膜處理進出甲狀腺的 3 級血管。
1.3 甲狀旁腺分型
國內共識[1]提到，在 2013 年朱精強團隊依照甲狀旁腺和甲狀腺的位置關系及甲狀旁腺原位保留的難易程度，首次將甲狀旁腺分為 A 和 B 兩型。A 型為緊密型，即甲狀腺與甲狀旁腺的位置關系緊密，相對難以原位保留，A 型可以進一步細分為 3 個亞型：A1 型、A2 型及 A3 型。B 型為非緊密型，即在甲狀腺和甲狀旁腺間存有自然間隙，此種類型較易做到原位保留，B 型也可細分為 3 個亞型：B1 型、B2 型及 B3 型。國內指南[12]指出，對甲狀旁腺進行分型有利于甲狀旁腺的交流與統計，也便于對甲狀旁腺原位保留的難易程度進行判斷。從理論上講，B 型比 A 型更容易原位保留，A1 型比 A2 型可能更容易原位保留，A3 型是不可能原位保留。
2 術前管理
2.1 甲狀腺功能檢查
國內指南[12]推薦，術前有效糾正中-重度甲狀腺功能亢進及嚴重甲狀腺功能減退，可能會減少術中甲狀旁腺的損傷，提高手術的安全性。因為二者均可使甲狀腺實質充血腫大，血供成倍增加，導致術中出血概率增加，從而加大了甲狀旁腺受損的風險[16-17]。
2.2 血清甲狀旁腺激素水平檢測
國內指南[12]中指出，甲狀旁腺功能主要是通過檢測血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和鈣的水平進行評估，從而判斷 PTH 是否存在異常。如果 PTH 水平升高，應考慮是否存在甲狀旁腺功能亢進、維生素 D 缺乏（PTH 輕度升高）等[11-12]。若術前診斷考慮甲狀旁腺功能亢進，應分析是否存在意外甲狀旁腺瘤、多發性內分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）或其他引起繼發性甲狀旁腺功能亢進的疾病（如腎功能衰竭長期透析等）。若術前發現血清 PTH 水平降低，應考慮是否存在造成甲狀旁腺損傷的相關病史（如頸部照射史、頸部手術史等）、遺傳性及假性甲狀旁腺功能減退癥等[18]。國內指南[12]指出，甲狀腺髓樣癌伴有血清 PTH 水平升高時，建議檢測血清和尿液兒茶酚胺，并對腎上腺進行影像學檢查，以排除 MEN2。若確診為 MEN2，建議應優先處理嗜鉻細胞瘤，然后再對甲狀腺髓樣癌及甲狀旁腺功能亢進進行處理。
2.3 糾正術前維生素 D 缺乏
在術前維生素 D 缺乏的糾正方面，國內指南沒有給出具體建議，在 ATA 聲明[11]中有所提及，其建議在術前對 PTH、血鈣及維生素 D 的基線值進行檢測。當患者血清鈣處于正常范圍下限或低于正常值時，患甲狀旁腺功能減退癥的風險升高，應在術前開始口服補充鈣劑。ATA 聲明[11]中認為，術前 PTH 增高通常是由于維生素 D 缺乏導致的繼發性甲狀旁腺功能亢進，如明確有維生素 D 缺乏，應正確合理地進行補充治療。美國 FDA 推薦的治療方案是 50 000 U/周或 6 000 U/d 的維生素 D3，服用8 周。如果維生素 D 缺乏嚴重，應將手術時間向后推遲。
2.4 術前知情同意
ATA 指南[10]中明確提到，術前外科醫生應通過知情同意過程與患者就手術風險（包括神經和甲狀旁腺損傷）和在術前檢查期間發現的結果進行溝通，術前知情同意內容應包括：甲狀旁腺功能減退癥、出血、瘢痕形成、疾病復發、需要額外的術后治療、需要甲狀腺激素和監測甲狀腺功能檢查。
3 術中管理
3.1 甲狀旁腺保護的“1+X+1”原則
該觀點最早出現在國內共識[1]中，最初術中甲狀旁腺保護的總策略為“1+X”原則。“1”的含義是指，對于發現的每一枚甲狀旁腺都應該當作唯一（最后）1 枚甲狀旁腺對待，術中要做到認真解剖并且仔細保護；第二層含義是，在每一例甲狀腺手術中至少要確切辨認 1 枚甲狀旁腺。“X”的含義是術中應盡可能多地保護甲狀旁腺。然而通過大量的科學研究發現，常規自體移植至少 1 枚甲狀旁腺幾乎可避免術后發生嚴重的永久性甲狀旁腺功能減退，因此國內指南[12]中對此原則進行了改進，提出甲狀旁腺保護的“1+X+1”總原則，“1+X”的含義同上述國內共識，后一個“1”的含義是指在中央區有高危復發因素的患者，在原位保留至少 1 枚血供良好的甲狀旁腺基礎上，可策略性移植至少 1 枚甲狀旁腺。此處更新具有重要意義，使甲狀旁腺的保護措施更加完善，術后發生甲狀旁腺功能減退的風險得以降低。
3.2 術中甲狀旁腺的保護
ATA 指南[10]中明確提出，甲狀腺手術過程中應保護甲狀旁腺及其血供（強烈建議，高質量證據）。國內指南[12]推薦，肉眼辨認甲狀旁腺，并根據甲狀旁腺的位置、外觀及其對缺血的耐受程度等進行綜合判斷，不推薦亞甲藍染色和核素顯像，推薦納米碳用于術中辨識和保護甲狀旁腺。此外，規范的手術方式及精細化被膜解剖技術的使用可有效降低甲狀腺再次手術率，從而有效降低由此導致的甲狀旁腺功能減退的發生率。國內指南[12]建議，在清掃中央區淋巴結時，保留甲狀腺下動脈主干及胸腺有助于原位甲狀旁腺的保留，并指出術中確認甲狀旁腺的金標準是冰凍病理學檢查[19]。ATA 聲明[11]及國內指南[12]均建議合理地運用能量器械，一旦發現將甲狀旁腺誤切要及時進行甲狀旁腺自體移植，并建議將離體的甲狀旁腺組織放置在無菌生理鹽水或培養液中保存，并盡早進行移植。
4 術后管理
4.1 甲狀旁腺功能減退相關的概念及定義
ATA 聲明[11]中重點闡述了術后甲狀旁腺功能減退的診斷、預防及管理。首先制定了甲狀旁腺功能減退的相關概念與定義，涉及生化甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥、臨床甲狀旁腺功能減退、甲狀旁腺功能不足、暫時性或一過性甲狀旁腺功能減退及永久性甲狀旁腺功能減退。
4.2 甲狀旁腺功能減退的發病機制
ATA 聲明[11]指出，術后甲狀旁腺功能減退的原因是手術過程中損傷或誤切了甲狀旁腺，導致血液循環中 PTH 水平的下降，PTH 的減少會引起骨鈣吸收能力降低、腎臟 1,25-二羥維生素 D 合成減少以及腸道鈣的重吸收減少，最終造成低鈣血癥。
4.3 甲狀旁腺功能減退的風險因素
ATA 聲明[11]中總結為：① 同期或分期行雙側甲狀腺切除；② 自身免疫性甲狀腺疾病，如：Graves 病或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎；③ 進行預防性或治療性的中央區淋巴結清掃；④ 胸骨后甲狀腺腫；⑤ 外科醫生經驗的缺乏；⑥ 進行過胃旁路手術或伴有吸收不良性疾病；⑦ 同時將甲狀腺與甲狀旁腺切除；⑧ 頸中部手術史。ATA 聲明[11]認為，避免甲狀旁腺功能減退最簡便的方式就是將手術范圍縮小，比如只切除單側腺葉。
4.4 甲狀旁腺功能減退的臨床表現
ATA 聲明[11]中提到，低鈣血癥的發生會造成神經細胞和肌細胞去極化，電位閾值降低，從而增強神經肌肉興奮性并使心電傳導不穩定。最常見的早期癥狀為手指尖端或口唇的麻木及刺痛感，嚴重者可出現喉肌和膈肌痙攣，甚至危及生命。神經精神方面，可出現思維混亂、頭暈易怒、抑郁等癥狀。體征包括自發痙攣和可觀察到的被刺激誘發的痙攣。典型者可伴有 Trousseau 征陽性和 Chvostek 征陽性。在心血管方面，隨著低鈣程度的進展，可出現 QT 間期延長及尖端扭轉型室性心動過速，再進一步可能進展為心室纖維顫動。
4.5 術后監測血清 PTH 及血鈣水平
國內指南及 ATA 聲明均對此環節進行了詳細闡述，兩者均推薦甲狀腺術后檢測血清 PTH 及鈣水平。國內指南[12]認為，甲狀腺術后檢測血清 PTH 及鈣水平，有利于判斷是否存在甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥，指導臨床補鈣；甲狀腺術后早期檢測血清 PTH 水平，尤其是術后 30 min～5 d 檢測血清 PTH 水平，有利于預測低鈣血癥及永久性甲狀旁腺功能減退的發生[20-23]。同時建議，甲狀腺術后應常規監測血清 PTH 和血鈣水平，其頻率可視具體情況決定，可選擇術后 1 d、3 d 及 1 個月復查。ATA 外科委員會[11]建議，術后大于或等于 20 min 的 PTH 值超過 20 pg/mL，不需要密切的監測血鈣和補鈣；當術后 PTH 小于 15 pg/mL 時，發生甲狀旁腺功能減退的風險增高，應及時口服預防劑量的鈣劑和骨化三醇，并連續監測血鈣水平直至穩定。
4.6 術后甲狀旁腺功能減退的治療
國內指南及 ATA 聲明對這一部分均作出了詳細的指導，尤其是 ATA 聲明中更是使用了較大篇幅進行闡述。國內指南[12]中建議，甲狀腺全切除術后預防性補鈣有利于減少低鈣癥狀的發生，并且美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）也建議應在甲狀腺術后常規預防性補鈣[24]。甲狀腺全切除術后常規預防性補充鈣劑和維生素 D 是減少低鈣癥狀發生（可減少約 10%[25-26]）的最有效方式，同時積極補鈣可能有利于甲狀旁腺功能的恢復。預防性補鈣常采用口服鈣劑，每次 500～1 000 mg，每天 3 次，可以同時服用維生素 D[24]。治療性補鈣是指，當患者在甲狀腺術后出現低鈣癥狀才開始補鈣，可采用靜脈和（或）口服補鈣，劑量根據臨床癥狀、血清 PTH 及鈣水平來決定。該方法的弊端是每例患者對低鈣的耐受程度不同，導致血鈣下降程度與臨床表現不一致，判斷難度及風險大大增加了。ATA 聲明[11]中則推薦，對早期或輕、中度甲狀旁腺功能減退患者（PTH<15 pg/mL、血鈣<8.5 mg/dL 或離子鈣<1.1 mmol/L），考慮進行補鈣治療：碳酸鈣每天 400～1 200 mg 或者每天分次口服檸檬酸鈣 2 000～6 000 mg；如果患者具有低血鈣的癥狀、血鈣水平持續下降或血鈣一直低于7 mg/dL，推薦加用骨化三醇，每次 0.25～0.5 μg，每天 2 次。如果腎功能正常患者的血鎂低于 1.6 mg/dL，建議補充氧化鎂 400 mg，每天 1 次或 2 次，可以加快血鈣的恢復速度，同時減少因大劑量補鈣導致的便秘。經過以上治療后，如果甲狀旁腺功能減退的癥狀或體征仍存在并加重且血鈣持續低于 7 mg/dL，應開始靜脈補鈣。靜脈補鈣的患者應盡快增大口服補鈣的劑量，并在可以耐受的前提下盡快停掉靜脈鈣劑滴注。術后甲狀旁腺功能減退的處理辦法見表1。
如果經過以上治療仍不能明顯改善低血鈣，應考慮使用噻嗪類利尿劑，在減少尿鈣排出的同時增加腎臟遠曲小管對鈣的重吸收。如果無禁忌證，可予氫氯噻嗪 12.5～50 mg/d，但要警惕發生低血壓。如果僅口服藥物便能夠維持正常的血鈣水平，應逐漸減少骨化三醇的劑量。治療低血鈣數周后，可能出現反跳性高鈣血癥，需要減少骨化三醇的劑量。
5 小結
我國制定的甲狀旁腺功能保護指南具有前瞻性的國際視野，這一標準對甲狀腺及甲狀旁腺手術的術前管理、術中操作、術后治療等方面進行了規范，對于甲狀腺手術及甲狀旁腺功能保護具有重要意義，可以大幅度降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率；但同時也要注意，即使應用國內指南推薦的相關技術，仍有少數患者會不可避免地發生術后永久性甲狀旁腺功能減退。另外，國內指南仍需汲取國外指南的長處并根據實際情況不斷完善和改進，使其更加適用于中國患者的情況及需要。
隨著甲狀腺結節及甲狀腺癌發病率的上升，國內外開始重視甲狀腺及甲狀旁腺相關疾病的治療。目前，甲狀腺癌的首選治療方式是手術治療，手術的并發癥主要是喉返神經和甲狀旁腺損傷，甲狀旁腺損傷造成的甲狀旁腺功能減退癥仍然是困擾甲狀腺外科醫生的一個難題[1]。文獻[2-9]報道，甲狀腺術后出現暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的比率分別為 14%～60% 和 4%～11%。
在 2006 年，美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）發表了《甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》，并于 2009 年及 2015 年（2015 年版本簡稱 ATA 指南）[10]對該指南進行了修訂和更新，在 2018 年發布了《2018 美國甲狀腺學會關于成人患者術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防及管理的聲明》（下文簡稱 ATA 聲明）[11]。我國為提高甲狀腺手術的安全性，降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率，于 2015 年 7 月，由中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會組織編寫了《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》（下文簡稱國內共識）[1]，得到國內廣大甲狀腺外科醫生的認可，后結合其推廣應用經驗及循證醫學研究結果，于 2018 年 10 月由中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會、中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組和中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會聯合編寫并發布了我國《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南（2018 版）》（下文簡稱國內指南）[12]，該指南對甲狀旁腺手術相關治療提出的建議更適合我國國情，并且適用于各種類型甲狀腺手術，包括初次手術和再次手術，以及開放、腔鏡和機器人手術[12]，這也正是國外指南所欠缺的。筆者現對 ATA 指南中的甲狀旁腺內容、ATA 聲明、國內共識及國內指南進行解讀與比較。
1 甲狀旁腺的應用解剖
國內指南從甲狀旁腺的解剖、術前管理、術中管理及術后管理幾個角度全面地闡述了甲狀旁腺的功能保護，其中前 3 點是美國 ATA 指南及 ATA 聲明中所沒有提到的。國內指南[12]首先對甲狀旁腺的應用解剖進行了詳細的介紹。
1.1 甲狀旁腺解剖概述
甲狀旁腺大小為（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，單個甲狀旁腺重量為 10～70 mg，絕大多數在 35～40 mg[13]。甲狀旁腺的數目因人而異，曾有尸檢報道發現 1 個人的甲狀旁腺數目可以為 2～11 枚，多數人為 4 枚（我國人群可占 48%～62%），>4 枚（主要為 5 枚）者占 2.5%～20.0%，3 枚者占 2.0%～3.6%，我國人群中 2 枚者約占 15.0%[14-15]。絕大多數甲狀旁腺貼附于雙側甲狀腺腺葉背面，一般位于甲狀腺固有被膜與外科被膜之間的纖維囊內。國內指南[12]推薦：熟悉甲狀旁腺解剖及分布的規律有利于術中尋找甲狀旁腺。
1.2 甲狀旁腺血供
大約 80% 的上位甲狀旁腺血供來源于甲狀腺下動脈的上行支，其余多數來源于甲狀腺上動脈的分支或甲狀腺上動脈與下動脈的吻合支[13]。下位甲狀旁腺的血供來源主要是甲狀腺下動脈[14]。國內指南[12]推薦：為有效保留甲狀旁腺的血供，建議術中采用精細化被膜解剖技術，并且緊貼甲狀腺被膜處理進出甲狀腺的 3 級血管。
1.3 甲狀旁腺分型
國內共識[1]提到，在 2013 年朱精強團隊依照甲狀旁腺和甲狀腺的位置關系及甲狀旁腺原位保留的難易程度，首次將甲狀旁腺分為 A 和 B 兩型。A 型為緊密型，即甲狀腺與甲狀旁腺的位置關系緊密，相對難以原位保留，A 型可以進一步細分為 3 個亞型：A1 型、A2 型及 A3 型。B 型為非緊密型，即在甲狀腺和甲狀旁腺間存有自然間隙，此種類型較易做到原位保留，B 型也可細分為 3 個亞型：B1 型、B2 型及 B3 型。國內指南[12]指出，對甲狀旁腺進行分型有利于甲狀旁腺的交流與統計，也便于對甲狀旁腺原位保留的難易程度進行判斷。從理論上講，B 型比 A 型更容易原位保留，A1 型比 A2 型可能更容易原位保留，A3 型是不可能原位保留。
2 術前管理
2.1 甲狀腺功能檢查
國內指南[12]推薦，術前有效糾正中-重度甲狀腺功能亢進及嚴重甲狀腺功能減退，可能會減少術中甲狀旁腺的損傷，提高手術的安全性。因為二者均可使甲狀腺實質充血腫大，血供成倍增加，導致術中出血概率增加，從而加大了甲狀旁腺受損的風險[16-17]。
2.2 血清甲狀旁腺激素水平檢測
國內指南[12]中指出，甲狀旁腺功能主要是通過檢測血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和鈣的水平進行評估，從而判斷 PTH 是否存在異常。如果 PTH 水平升高，應考慮是否存在甲狀旁腺功能亢進、維生素 D 缺乏（PTH 輕度升高）等[11-12]。若術前診斷考慮甲狀旁腺功能亢進，應分析是否存在意外甲狀旁腺瘤、多發性內分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）或其他引起繼發性甲狀旁腺功能亢進的疾病（如腎功能衰竭長期透析等）。若術前發現血清 PTH 水平降低，應考慮是否存在造成甲狀旁腺損傷的相關病史（如頸部照射史、頸部手術史等）、遺傳性及假性甲狀旁腺功能減退癥等[18]。國內指南[12]指出，甲狀腺髓樣癌伴有血清 PTH 水平升高時，建議檢測血清和尿液兒茶酚胺，并對腎上腺進行影像學檢查，以排除 MEN2。若確診為 MEN2，建議應優先處理嗜鉻細胞瘤，然后再對甲狀腺髓樣癌及甲狀旁腺功能亢進進行處理。
2.3 糾正術前維生素 D 缺乏
在術前維生素 D 缺乏的糾正方面，國內指南沒有給出具體建議，在 ATA 聲明[11]中有所提及，其建議在術前對 PTH、血鈣及維生素 D 的基線值進行檢測。當患者血清鈣處于正常范圍下限或低于正常值時，患甲狀旁腺功能減退癥的風險升高，應在術前開始口服補充鈣劑。ATA 聲明[11]中認為，術前 PTH 增高通常是由于維生素 D 缺乏導致的繼發性甲狀旁腺功能亢進，如明確有維生素 D 缺乏，應正確合理地進行補充治療。美國 FDA 推薦的治療方案是 50 000 U/周或 6 000 U/d 的維生素 D3，服用8 周。如果維生素 D 缺乏嚴重，應將手術時間向后推遲。
2.4 術前知情同意
ATA 指南[10]中明確提到，術前外科醫生應通過知情同意過程與患者就手術風險（包括神經和甲狀旁腺損傷）和在術前檢查期間發現的結果進行溝通，術前知情同意內容應包括：甲狀旁腺功能減退癥、出血、瘢痕形成、疾病復發、需要額外的術后治療、需要甲狀腺激素和監測甲狀腺功能檢查。
3 術中管理
3.1 甲狀旁腺保護的“1+X+1”原則
該觀點最早出現在國內共識[1]中，最初術中甲狀旁腺保護的總策略為“1+X”原則。“1”的含義是指，對于發現的每一枚甲狀旁腺都應該當作唯一（最后）1 枚甲狀旁腺對待，術中要做到認真解剖并且仔細保護；第二層含義是，在每一例甲狀腺手術中至少要確切辨認 1 枚甲狀旁腺。“X”的含義是術中應盡可能多地保護甲狀旁腺。然而通過大量的科學研究發現，常規自體移植至少 1 枚甲狀旁腺幾乎可避免術后發生嚴重的永久性甲狀旁腺功能減退，因此國內指南[12]中對此原則進行了改進，提出甲狀旁腺保護的“1+X+1”總原則，“1+X”的含義同上述國內共識，后一個“1”的含義是指在中央區有高危復發因素的患者，在原位保留至少 1 枚血供良好的甲狀旁腺基礎上，可策略性移植至少 1 枚甲狀旁腺。此處更新具有重要意義，使甲狀旁腺的保護措施更加完善，術后發生甲狀旁腺功能減退的風險得以降低。
3.2 術中甲狀旁腺的保護
ATA 指南[10]中明確提出，甲狀腺手術過程中應保護甲狀旁腺及其血供（強烈建議，高質量證據）。國內指南[12]推薦，肉眼辨認甲狀旁腺，并根據甲狀旁腺的位置、外觀及其對缺血的耐受程度等進行綜合判斷，不推薦亞甲藍染色和核素顯像，推薦納米碳用于術中辨識和保護甲狀旁腺。此外，規范的手術方式及精細化被膜解剖技術的使用可有效降低甲狀腺再次手術率，從而有效降低由此導致的甲狀旁腺功能減退的發生率。國內指南[12]建議，在清掃中央區淋巴結時，保留甲狀腺下動脈主干及胸腺有助于原位甲狀旁腺的保留，并指出術中確認甲狀旁腺的金標準是冰凍病理學檢查[19]。ATA 聲明[11]及國內指南[12]均建議合理地運用能量器械，一旦發現將甲狀旁腺誤切要及時進行甲狀旁腺自體移植，并建議將離體的甲狀旁腺組織放置在無菌生理鹽水或培養液中保存，并盡早進行移植。
4 術后管理
4.1 甲狀旁腺功能減退相關的概念及定義
ATA 聲明[11]中重點闡述了術后甲狀旁腺功能減退的診斷、預防及管理。首先制定了甲狀旁腺功能減退的相關概念與定義，涉及生化甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥、臨床甲狀旁腺功能減退、甲狀旁腺功能不足、暫時性或一過性甲狀旁腺功能減退及永久性甲狀旁腺功能減退。
4.2 甲狀旁腺功能減退的發病機制
ATA 聲明[11]指出，術后甲狀旁腺功能減退的原因是手術過程中損傷或誤切了甲狀旁腺，導致血液循環中 PTH 水平的下降，PTH 的減少會引起骨鈣吸收能力降低、腎臟 1,25-二羥維生素 D 合成減少以及腸道鈣的重吸收減少，最終造成低鈣血癥。
4.3 甲狀旁腺功能減退的風險因素
ATA 聲明[11]中總結為：① 同期或分期行雙側甲狀腺切除；② 自身免疫性甲狀腺疾病，如：Graves 病或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎；③ 進行預防性或治療性的中央區淋巴結清掃；④ 胸骨后甲狀腺腫；⑤ 外科醫生經驗的缺乏；⑥ 進行過胃旁路手術或伴有吸收不良性疾病；⑦ 同時將甲狀腺與甲狀旁腺切除；⑧ 頸中部手術史。ATA 聲明[11]認為，避免甲狀旁腺功能減退最簡便的方式就是將手術范圍縮小，比如只切除單側腺葉。
4.4 甲狀旁腺功能減退的臨床表現
ATA 聲明[11]中提到，低鈣血癥的發生會造成神經細胞和肌細胞去極化，電位閾值降低，從而增強神經肌肉興奮性并使心電傳導不穩定。最常見的早期癥狀為手指尖端或口唇的麻木及刺痛感，嚴重者可出現喉肌和膈肌痙攣，甚至危及生命。神經精神方面，可出現思維混亂、頭暈易怒、抑郁等癥狀。體征包括自發痙攣和可觀察到的被刺激誘發的痙攣。典型者可伴有 Trousseau 征陽性和 Chvostek 征陽性。在心血管方面，隨著低鈣程度的進展，可出現 QT 間期延長及尖端扭轉型室性心動過速，再進一步可能進展為心室纖維顫動。
4.5 術后監測血清 PTH 及血鈣水平
國內指南及 ATA 聲明均對此環節進行了詳細闡述，兩者均推薦甲狀腺術后檢測血清 PTH 及鈣水平。國內指南[12]認為，甲狀腺術后檢測血清 PTH 及鈣水平，有利于判斷是否存在甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥，指導臨床補鈣；甲狀腺術后早期檢測血清 PTH 水平，尤其是術后 30 min～5 d 檢測血清 PTH 水平，有利于預測低鈣血癥及永久性甲狀旁腺功能減退的發生[20-23]。同時建議，甲狀腺術后應常規監測血清 PTH 和血鈣水平，其頻率可視具體情況決定，可選擇術后 1 d、3 d 及 1 個月復查。ATA 外科委員會[11]建議，術后大于或等于 20 min 的 PTH 值超過 20 pg/mL，不需要密切的監測血鈣和補鈣；當術后 PTH 小于 15 pg/mL 時，發生甲狀旁腺功能減退的風險增高，應及時口服預防劑量的鈣劑和骨化三醇，并連續監測血鈣水平直至穩定。
4.6 術后甲狀旁腺功能減退的治療
國內指南及 ATA 聲明對這一部分均作出了詳細的指導，尤其是 ATA 聲明中更是使用了較大篇幅進行闡述。國內指南[12]中建議，甲狀腺全切除術后預防性補鈣有利于減少低鈣癥狀的發生，并且美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）也建議應在甲狀腺術后常規預防性補鈣[24]。甲狀腺全切除術后常規預防性補充鈣劑和維生素 D 是減少低鈣癥狀發生（可減少約 10%[25-26]）的最有效方式，同時積極補鈣可能有利于甲狀旁腺功能的恢復。預防性補鈣常采用口服鈣劑，每次 500～1 000 mg，每天 3 次，可以同時服用維生素 D[24]。治療性補鈣是指，當患者在甲狀腺術后出現低鈣癥狀才開始補鈣，可采用靜脈和（或）口服補鈣，劑量根據臨床癥狀、血清 PTH 及鈣水平來決定。該方法的弊端是每例患者對低鈣的耐受程度不同，導致血鈣下降程度與臨床表現不一致，判斷難度及風險大大增加了。ATA 聲明[11]中則推薦，對早期或輕、中度甲狀旁腺功能減退患者（PTH<15 pg/mL、血鈣<8.5 mg/dL 或離子鈣<1.1 mmol/L），考慮進行補鈣治療：碳酸鈣每天 400～1 200 mg 或者每天分次口服檸檬酸鈣 2 000～6 000 mg；如果患者具有低血鈣的癥狀、血鈣水平持續下降或血鈣一直低于7 mg/dL，推薦加用骨化三醇，每次 0.25～0.5 μg，每天 2 次。如果腎功能正常患者的血鎂低于 1.6 mg/dL，建議補充氧化鎂 400 mg，每天 1 次或 2 次，可以加快血鈣的恢復速度，同時減少因大劑量補鈣導致的便秘。經過以上治療后，如果甲狀旁腺功能減退的癥狀或體征仍存在并加重且血鈣持續低于 7 mg/dL，應開始靜脈補鈣。靜脈補鈣的患者應盡快增大口服補鈣的劑量，并在可以耐受的前提下盡快停掉靜脈鈣劑滴注。術后甲狀旁腺功能減退的處理辦法見表1。
如果經過以上治療仍不能明顯改善低血鈣，應考慮使用噻嗪類利尿劑，在減少尿鈣排出的同時增加腎臟遠曲小管對鈣的重吸收。如果無禁忌證，可予氫氯噻嗪 12.5～50 mg/d，但要警惕發生低血壓。如果僅口服藥物便能夠維持正常的血鈣水平，應逐漸減少骨化三醇的劑量。治療低血鈣數周后，可能出現反跳性高鈣血癥，需要減少骨化三醇的劑量。
5 小結
我國制定的甲狀旁腺功能保護指南具有前瞻性的國際視野，這一標準對甲狀腺及甲狀旁腺手術的術前管理、術中操作、術后治療等方面進行了規范，對于甲狀腺手術及甲狀旁腺功能保護具有重要意義，可以大幅度降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率；但同時也要注意，即使應用國內指南推薦的相關技術，仍有少數患者會不可避免地發生術后永久性甲狀旁腺功能減退。另外，國內指南仍需汲取國外指南的長處并根據實際情況不斷完善和改進，使其更加適用于中國患者的情況及需要。
