引用本文： 胡艷杰, 李卡, 楊家印, 羅艷麗, 文天夫, 張星霞, 陳鑫容, 景冠達. 肝移植患者術后益生菌強化的早期腸內營養使用的最佳證據總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 63-68. doi: 10.7507/1007-9424.201906104 復制
肝移植是肝病終末期患者挽回生命、求得生機的最后選擇[1]。中國每年的肝移植手術量超過 4 700 例，術后 5 年生存率高達 80%[2-3]。然而移植后感染仍是肝移植術后最嚴重的并發癥之一，往往導致手術失敗，威脅患者生命。文獻[4-6]報道，肝移植后患者感染發生率高達 86%，而 50%～90% 的肝移植患者術后死亡與移植后感染有關。腸道是機體的免疫應答中心，腸道菌群移位是肝移植患者術后感染的主要誘因。隨著近年來分子生物學研究的深入，腸道菌群移位問題在肝移植手術患者中的影響越來越受到重視。術后早期腸內營養能夠有效降低腸道通透性，維持腸屏障結構和功能，降低肝移植患者術后腸道菌群移位和感染的發生率[7]。但目前并未形成完善的術后早期腸內營養臨床應用的支持證據，尤其對于肝移植術后益生菌強化的早期腸內營養方案仍不明確。因此，本研究基于循證醫學的方法，搜索并分析國內外文獻研究進行總結，及時獲取可信的、不斷更新的證據，以期能夠為肝移植術后早期腸內營養及益生菌個體化使用提供參考依據，以促進肝移植衛生服務的效率和效果的提升[8]。
1 資料與方法
1.1 問題的確立
采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具[9]，形成循證護理的初始問題，即證據應用目標人群：肝移植術后患者。干預方法：早期腸內營養時機、劑量等。益生菌種類、劑量、監測指標等。應用證據的專業人員：臨床醫務人員。結局：術后感染率。證據應用場所：肝移植中心。證據資源的類型：證據總結、指南、系統評價、meta 分析、原始研究等。
1.2 檢索數據庫
按照臨床用證常用的證據資源分類—6S 金字塔模型建立檢索文獻數據庫策略[10]。具體用到的數據庫包括：英國醫學雜志最佳臨床實踐（British Medical Journal Best Practice，簡稱“BMJ”），Cochrane Library，Jonna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫（簡稱“JBI”）、國際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生和臨床示范研究所指南庫（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭大學校際間指南網絡指南庫（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西蘭臨床實踐指南庫（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、加拿大醫學會臨床實踐指南庫（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guidelines）、澳大利亞國家健康和醫學研究會指南庫（National Health and Medical Research Council，NHMRC）、英國國家保健服務（National Health Service，NHS）評價與傳播中心（Central for Reviews and Dissemination，CRD）、Pubmed、護理文獻累積索引數據庫（CINAHL）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）等。
1.3 文獻的納入與排除
納入標準：① 研究對象為成人肝移植術后患者；② 干預措施為益生菌聯合術后早期腸內營養支持（即試驗組），對照措施為腸內營養或腸外營養（即對照組）；③ 文獻發表時間 2005 年 1 月至 2019 年 5 月。④ 中文或英文文獻。排除標準：① 術后首次腸內營養支持時間超過術后 48 h；② 內容與肝移植術后早期腸內營養及益生菌使用無緊密聯系；③ 不能獲得全文。
1.4 檢索策略
中文檢索詞包括：肝移植、同種異體肝移植，早期腸內營養，益生菌、微生物制劑、生態制劑；英文檢索詞包括：liver transplantation，orthotopic liver transplantation；early enteral nutrition；probiotics, microorganism composites, ecologics。以 PubMed 為例，其檢索策略見框1。
1.5 文獻質量評價
1.5.1 評價工具
1.5.1.1 指南
采用英國 2012 年更新的臨床指南研究與評價Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）系統進行評價。該系統包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性共 6 個領域 23 個條目，附加“指南總的質量評分”和“我將推薦使用這個指南”2 個全面評價條目。每個條目按 1～7 分進行評價（1 分=很不同意，7 分=很同意）。各領域最大可能分值=7 分（很同意）×條目數×評價者數，最小可能分值= 1 分（很不同意）×條目數×評價者數；各領域的標準化百分比=（評估實得分數－最小可能分值）/（最大可能分值－最小可能分值）×100%。
1.5.1.2 系統評價
采用荷蘭 VU 大學（Vrije Universiteit）醫學研究中心和加拿大渥太華大學聯合發布的 AMASTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表[11]進行評價，該量表共包括 11 個條目：① 是否提供前期設計方案？② 納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性？③ 是否實施廣泛全面的文獻檢索？④ 發表情況是否已考慮在納入標準中如灰色文獻？⑤ 是否提供了納入和排除的研究文獻清單？⑥ 是否描述納入研究的特征？⑦ 是否評價和報道納入研究的科學性？⑧ 納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上？⑨ 合成納入研究結果的方法是否恰當？⑩ 是否評估了發表偏倚的可能性？?是否說明相關的利益沖突？各條目的評價選項為“是、否、不清楚、未采用”。
1.5.1.3 隨機對照試驗、類實驗、隊列研究和專家共識
這些均采用澳大利亞 JBI 評價標準（2016）[12]，該標準共有 13 個條目（① 是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法？② 是否做到了分配隱匿？③ 組間基線是否具有可比性？④ 是否對研究對象實施了盲法？⑤ 是否對干預者實施了盲法？⑥ 是否對結果測評者實施了盲法？⑦ 除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？⑧ 隨訪是否完整，若不完整，是否采取措施處理失訪？⑨ 是否將所有隨機分配的研究對象納入研究分析？⑩ 是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？? 結局指標的評價方法是否可信？? 資料分析方法是否恰當？? 研究設計是否合理？在實施研究和資料分析過程中是否有不同于標準 RCT 之處？），各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。
1.5.2 評價人員
文獻質量評價團隊是由 2 名研究者和 1 名指導老師（循證醫學專家，研究方向為文獻質量評價，研究年限超過 10 年）組成。研究者資質條件：① 護理學研究生學歷，經過嚴格系統的循證醫學學習；② 能夠正確完整地提取資料中的核心內容并結合專業知識進行總結；③ 雅思英語閱讀理解能力為 7.5 分級以上。
1.5.3 評價方法
由 2 名研究員獨立按照相應文獻類型的質量評價標準對文獻進行分級和評價，出現分歧則兩人分別就自己的意見進行陳述總結，并由指導老師再次閱讀資料，聽取匯報，在查閱相關資料的基礎上針對分歧達成共識。遵循以循證證據優先、高質量證據優先、發表時間優先的原則。臨床決策和證據總結：標準臨床決策和證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。
2 檢索結果
2.1 本研究納入的證據資源類型及特征
文獻具體檢索及篩選過程見圖1。本研究共納入 1 篇證據總結、2 篇系統評價及 5 篇隨機對照研究。
圖1
示文獻篩選流程及結果圖
2.1.1 1 篇證據總結
該總結來源于 Cochrane Library，由 Chávez-Tapia 等[13]于 2015 年發表，其研究對象是肝移植受者，證據主題是肝移植術后患者使用益生菌時必須保持謹慎的態度、嚴格把握適應證以保證患者安全。
2.1.2 2 篇系統評價
1 篇是魏曉晨等[14]于 2013 年在 CBM 發表，其研究對象是擇期肝移植患者，其證據主題是：① 肝移植患者術后使用益生菌強化的早期腸內營養是一個有效預防細菌感染的方法且安全性好，值得推薦；② 益生菌強化的早期腸內營養能有效減少肝移植患者術后細菌總感染率（減少 82%）；③ 在細菌感染部位方面，聯用益生菌和益菌生能有效減少肝移植患者術后泌尿道細菌感染率和膽管炎發生率（分別減少了 90% 和 76%），而在其他部位（手術切口、血液和肺部），聯用益生菌和益菌生均未能有效減少細菌感染率，因此認為益生菌似乎對腸道起屏障保護作用；④ 盡管聯用益生菌和益菌生能有效減少細菌總感染率，但未能減少患者術后總死亡率，其可能的解釋是，一是由于納入樣本量太小、不足以檢測出聯用益生菌和益菌生預防在患者致死率方面的優勢，二是患者術后也可能合并其他嚴重非感染并發癥而死于其他原因；⑤ 聯用益生菌和益菌生沒有增加術后不良反應發生率，安全性好。該研究結果均經敏感性分析，敏感性均較低，穩定性好，結論可靠。另 1 篇是王有軍等[15]于 2017 年在 CNKI 報道，研究對象是肝移植患者，其證據主題是：肝移植患者使用益生菌能夠減少肝移植術后患者的感染率、抗生素使用療程及縮短患者的住院時間。
2.1.3 5 篇隨機對照研究
追溯證據總結及系統評價中的原始文獻發現，Chávez-Tapia 等[13]的證據總結與檢索得到的 2 篇來源于 Pubmed 的隨機對照研究及 1 篇來源于 NHMRC 的隨機對照研究重復；王有軍等[15]的系統評價與檢索得到的 2 篇來源于 Pubmed 的隨機對照研究和 1 篇來源于 CBM 的隨機對照研究重復。因此，最終檢索所得隨機對照研究的特征概括具體見表1。
表1
5 篇隨機對照研究的一般特征總結表
2.2 證據質量評價
2.2.1 系統評價的質量評價
本研究納入的 2 篇系統評價，由于其中 1 篇王有軍等[15]的系統評價中包括了 5 篇原始隨機對照研究中的 3 篇，因此不再對王有軍等的系統評價進行方法學質量評價，見后面針對原始隨機對照試驗進行質量評價與分析。另 1 篇魏曉晨等[14]的系統評價按照 AMASTAR 量表所有條目的評價結果均為“是”，研究設計方案科學合理，分析方法正確，質量評價好。
2.2.2 原始隨機對照研究的質量評價及結局
納入的 5 篇原始隨機對照研究均符合 JBI 評價標準（2016）的所有條目，對所有條目的回答均為“是”，結論可靠，研究質量較高，均得出試驗組均可降低術后細菌感染率或不良反應發生率。Rayes 等[7]的隨機對照研究是該研究領域的里程碑式研究。Eguchi 等[16]進行的隨機對照研究除了符合 JBI 評價標準的所有條目，對于干預方案進行了詳細介紹，結果分析全面，是肝移植術后益生菌聯合早期腸內營養研究領域的經典之作。Zhang 等[17]的隨機對照研究中研究問題及研究假設明確，隨機方法及干預措施交代清楚詳細，研究可重復性高，考慮了試驗全部的臨床重要結局，研究的質量控制方案詳盡，能夠保證除了研究的干預措施之外的其他處理因素相同，該研究得出結論認為除了益生菌聯合早期腸內營養應用可降低肝移植術后細菌感染的發生率、縮短抗菌治療時間，而且還認為與抗生素相比，益生菌價格相對便宜；更重要的是，不會引起耐藥菌株或嚴重的副作用，該研究對于結果的分析準確深入，綜合考慮了適用人群的受益與風險。劉海潮等[18]的隨機對照研究，認為肝移植術后應用益生菌可以改善機體的營養狀況，促進肝功能的恢復，并可減輕炎癥反應、降低術后感染以及胃腸道不良反應的發生率；研究結果分析科學嚴謹，該研究是目前國內針對益生菌強化的早期腸內營養方案用于肝移植患者的代表性研究，其研究中所涉及到的樣本人群、所使用的益生菌的劑型、劑量等都更符合中國患者群的特點及地域、人種的適用性，是中國肝移植益生菌強化的早期腸內營養執行中必不可少的參考資料。Motanya[19]的隨機對照研究執行了嚴格的臨床研究倫理審查制度，并進行了臨床試驗注冊，描述了具體的研究方法，但是對于部分干預措施中的細節交代得不清楚，對于可能對結局指標產生的相關影響因素進行了嚴格控制，以免產生結果偏倚，數據統計及分析方法科學、符合研究需要，研究整體質量可靠，可以納入證據總結。所納入隨機對照研究的術后感染率見表2。
表2
本研究納入隨機對照研究的術后感染率結果（%）
2.3 證據分級及最佳證據總結結果
本研究采用澳大利亞 JBI 在 2014 年發布的《證據預分級及證據推薦級別系統》 [20]對納入的研究進行證據等級劃分及推薦級別劃分。本研究納入研究的分級及最佳證據總結見表3。最佳證據總結得出：肝移植術后 24 h 內開始早期腸內營養（A 級推薦），持續至少 14 d，起始喂養速度 20 mL/h，最快速度不超過 125 mL/h（A 級推薦），使用要素型營養制劑（B 級推薦），采用鼻飼并盡早轉換為經口進食（A 級推薦）；早期腸內營養聯合使用乳酸桿菌屬 20 mg、雙歧桿菌屬 15 mg，3 次/d，使用 14 d（A 級推薦）。
表3
肝移植患者術后益生菌強化的早期腸內營養使用的證據匯總
3 討論
預防術后感染是肝移植術后護理的核心內容，早期腸內營養能夠改善術后腸道缺血缺氧狀態，促進腸道屏障功能的恢復，降低腸道通透性，減少菌群移位。益生菌的使用不但能夠維持腸道微生態環境平衡，而且能夠在一定程度上糾正菌群移位，預防術后感染。本研究通過對當前肝移植術后早期腸內營養聯合益生菌的相關文獻進行總結，認為肝移植術后早期腸內營養聯合益生菌能夠降低感染發生率；同時本研究總結出，推薦益生菌的使用方案為乳酸桿菌屬 20 mg、雙歧桿菌屬 15 mg，3 次/d；早期腸內營養及益生菌使用時間均推薦大于 14 d，對肝移植術后患者的營養管理提供了更為精細、科學、可參觀的研究證據。但我國關于肝移植術后早期腸內營養的研究少，所以最佳證據的應用還需要進一步根據我國肝移植患者群的特征、肝移植手術診療流程、肝移植患者社會支持系統等相關因素進行詳細的分析，并進一步進行實地策略的構建。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，作者聲明不存在相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡艷杰、李卡負責具體的問題確定、檢索方案確定、論文撰寫、修改等工作；羅艷麗、楊家印、文天夫負責具體的研究方案確定、實施、數據收集、整理等工作；張星霞、陳鑫容、景冠達協助資料及數據整理、收集。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［倫理編號：2018 年 審（275）號］。
肝移植是肝病終末期患者挽回生命、求得生機的最后選擇[1]。中國每年的肝移植手術量超過 4 700 例，術后 5 年生存率高達 80%[2-3]。然而移植后感染仍是肝移植術后最嚴重的并發癥之一，往往導致手術失敗，威脅患者生命。文獻[4-6]報道，肝移植后患者感染發生率高達 86%，而 50%～90% 的肝移植患者術后死亡與移植后感染有關。腸道是機體的免疫應答中心，腸道菌群移位是肝移植患者術后感染的主要誘因。隨著近年來分子生物學研究的深入，腸道菌群移位問題在肝移植手術患者中的影響越來越受到重視。術后早期腸內營養能夠有效降低腸道通透性，維持腸屏障結構和功能，降低肝移植患者術后腸道菌群移位和感染的發生率[7]。但目前并未形成完善的術后早期腸內營養臨床應用的支持證據，尤其對于肝移植術后益生菌強化的早期腸內營養方案仍不明確。因此，本研究基于循證醫學的方法，搜索并分析國內外文獻研究進行總結，及時獲取可信的、不斷更新的證據，以期能夠為肝移植術后早期腸內營養及益生菌個體化使用提供參考依據，以促進肝移植衛生服務的效率和效果的提升[8]。
1 資料與方法
1.1 問題的確立
采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具[9]，形成循證護理的初始問題，即證據應用目標人群：肝移植術后患者。干預方法：早期腸內營養時機、劑量等。益生菌種類、劑量、監測指標等。應用證據的專業人員：臨床醫務人員。結局：術后感染率。證據應用場所：肝移植中心。證據資源的類型：證據總結、指南、系統評價、meta 分析、原始研究等。
1.2 檢索數據庫
按照臨床用證常用的證據資源分類—6S 金字塔模型建立檢索文獻數據庫策略[10]。具體用到的數據庫包括：英國醫學雜志最佳臨床實踐（British Medical Journal Best Practice，簡稱“BMJ”），Cochrane Library，Jonna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫（簡稱“JBI”）、國際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生和臨床示范研究所指南庫（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭大學校際間指南網絡指南庫（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西蘭臨床實踐指南庫（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、加拿大醫學會臨床實踐指南庫（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guidelines）、澳大利亞國家健康和醫學研究會指南庫（National Health and Medical Research Council，NHMRC）、英國國家保健服務（National Health Service，NHS）評價與傳播中心（Central for Reviews and Dissemination，CRD）、Pubmed、護理文獻累積索引數據庫（CINAHL）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）等。
1.3 文獻的納入與排除
納入標準：① 研究對象為成人肝移植術后患者；② 干預措施為益生菌聯合術后早期腸內營養支持（即試驗組），對照措施為腸內營養或腸外營養（即對照組）；③ 文獻發表時間 2005 年 1 月至 2019 年 5 月。④ 中文或英文文獻。排除標準：① 術后首次腸內營養支持時間超過術后 48 h；② 內容與肝移植術后早期腸內營養及益生菌使用無緊密聯系；③ 不能獲得全文。
1.4 檢索策略
中文檢索詞包括：肝移植、同種異體肝移植，早期腸內營養，益生菌、微生物制劑、生態制劑；英文檢索詞包括：liver transplantation，orthotopic liver transplantation；early enteral nutrition；probiotics, microorganism composites, ecologics。以 PubMed 為例，其檢索策略見框1。
1.5 文獻質量評價
1.5.1 評價工具
1.5.1.1 指南
采用英國 2012 年更新的臨床指南研究與評價Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）系統進行評價。該系統包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性共 6 個領域 23 個條目，附加“指南總的質量評分”和“我將推薦使用這個指南”2 個全面評價條目。每個條目按 1～7 分進行評價（1 分=很不同意，7 分=很同意）。各領域最大可能分值=7 分（很同意）×條目數×評價者數，最小可能分值= 1 分（很不同意）×條目數×評價者數；各領域的標準化百分比=（評估實得分數－最小可能分值）/（最大可能分值－最小可能分值）×100%。
1.5.1.2 系統評價
采用荷蘭 VU 大學（Vrije Universiteit）醫學研究中心和加拿大渥太華大學聯合發布的 AMASTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表[11]進行評價，該量表共包括 11 個條目：① 是否提供前期設計方案？② 納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性？③ 是否實施廣泛全面的文獻檢索？④ 發表情況是否已考慮在納入標準中如灰色文獻？⑤ 是否提供了納入和排除的研究文獻清單？⑥ 是否描述納入研究的特征？⑦ 是否評價和報道納入研究的科學性？⑧ 納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上？⑨ 合成納入研究結果的方法是否恰當？⑩ 是否評估了發表偏倚的可能性？?是否說明相關的利益沖突？各條目的評價選項為“是、否、不清楚、未采用”。
1.5.1.3 隨機對照試驗、類實驗、隊列研究和專家共識
這些均采用澳大利亞 JBI 評價標準（2016）[12]，該標準共有 13 個條目（① 是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法？② 是否做到了分配隱匿？③ 組間基線是否具有可比性？④ 是否對研究對象實施了盲法？⑤ 是否對干預者實施了盲法？⑥ 是否對結果測評者實施了盲法？⑦ 除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？⑧ 隨訪是否完整，若不完整，是否采取措施處理失訪？⑨ 是否將所有隨機分配的研究對象納入研究分析？⑩ 是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？? 結局指標的評價方法是否可信？? 資料分析方法是否恰當？? 研究設計是否合理？在實施研究和資料分析過程中是否有不同于標準 RCT 之處？），各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。
1.5.2 評價人員
文獻質量評價團隊是由 2 名研究者和 1 名指導老師（循證醫學專家，研究方向為文獻質量評價，研究年限超過 10 年）組成。研究者資質條件：① 護理學研究生學歷，經過嚴格系統的循證醫學學習；② 能夠正確完整地提取資料中的核心內容并結合專業知識進行總結；③ 雅思英語閱讀理解能力為 7.5 分級以上。
1.5.3 評價方法
由 2 名研究員獨立按照相應文獻類型的質量評價標準對文獻進行分級和評價，出現分歧則兩人分別就自己的意見進行陳述總結，并由指導老師再次閱讀資料，聽取匯報，在查閱相關資料的基礎上針對分歧達成共識。遵循以循證證據優先、高質量證據優先、發表時間優先的原則。臨床決策和證據總結：標準臨床決策和證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。
2 檢索結果
2.1 本研究納入的證據資源類型及特征
文獻具體檢索及篩選過程見圖1。本研究共納入 1 篇證據總結、2 篇系統評價及 5 篇隨機對照研究。
圖1
示文獻篩選流程及結果圖
2.1.1 1 篇證據總結
該總結來源于 Cochrane Library，由 Chávez-Tapia 等[13]于 2015 年發表，其研究對象是肝移植受者，證據主題是肝移植術后患者使用益生菌時必須保持謹慎的態度、嚴格把握適應證以保證患者安全。
2.1.2 2 篇系統評價
1 篇是魏曉晨等[14]于 2013 年在 CBM 發表，其研究對象是擇期肝移植患者，其證據主題是：① 肝移植患者術后使用益生菌強化的早期腸內營養是一個有效預防細菌感染的方法且安全性好，值得推薦；② 益生菌強化的早期腸內營養能有效減少肝移植患者術后細菌總感染率（減少 82%）；③ 在細菌感染部位方面，聯用益生菌和益菌生能有效減少肝移植患者術后泌尿道細菌感染率和膽管炎發生率（分別減少了 90% 和 76%），而在其他部位（手術切口、血液和肺部），聯用益生菌和益菌生均未能有效減少細菌感染率，因此認為益生菌似乎對腸道起屏障保護作用；④ 盡管聯用益生菌和益菌生能有效減少細菌總感染率，但未能減少患者術后總死亡率，其可能的解釋是，一是由于納入樣本量太小、不足以檢測出聯用益生菌和益菌生預防在患者致死率方面的優勢，二是患者術后也可能合并其他嚴重非感染并發癥而死于其他原因；⑤ 聯用益生菌和益菌生沒有增加術后不良反應發生率，安全性好。該研究結果均經敏感性分析，敏感性均較低，穩定性好，結論可靠。另 1 篇是王有軍等[15]于 2017 年在 CNKI 報道，研究對象是肝移植患者，其證據主題是：肝移植患者使用益生菌能夠減少肝移植術后患者的感染率、抗生素使用療程及縮短患者的住院時間。
2.1.3 5 篇隨機對照研究
追溯證據總結及系統評價中的原始文獻發現，Chávez-Tapia 等[13]的證據總結與檢索得到的 2 篇來源于 Pubmed 的隨機對照研究及 1 篇來源于 NHMRC 的隨機對照研究重復；王有軍等[15]的系統評價與檢索得到的 2 篇來源于 Pubmed 的隨機對照研究和 1 篇來源于 CBM 的隨機對照研究重復。因此，最終檢索所得隨機對照研究的特征概括具體見表1。
表1
5 篇隨機對照研究的一般特征總結表
2.2 證據質量評價
2.2.1 系統評價的質量評價
本研究納入的 2 篇系統評價，由于其中 1 篇王有軍等[15]的系統評價中包括了 5 篇原始隨機對照研究中的 3 篇，因此不再對王有軍等的系統評價進行方法學質量評價，見后面針對原始隨機對照試驗進行質量評價與分析。另 1 篇魏曉晨等[14]的系統評價按照 AMASTAR 量表所有條目的評價結果均為“是”，研究設計方案科學合理，分析方法正確，質量評價好。
2.2.2 原始隨機對照研究的質量評價及結局
納入的 5 篇原始隨機對照研究均符合 JBI 評價標準（2016）的所有條目，對所有條目的回答均為“是”，結論可靠，研究質量較高，均得出試驗組均可降低術后細菌感染率或不良反應發生率。Rayes 等[7]的隨機對照研究是該研究領域的里程碑式研究。Eguchi 等[16]進行的隨機對照研究除了符合 JBI 評價標準的所有條目，對于干預方案進行了詳細介紹，結果分析全面，是肝移植術后益生菌聯合早期腸內營養研究領域的經典之作。Zhang 等[17]的隨機對照研究中研究問題及研究假設明確，隨機方法及干預措施交代清楚詳細，研究可重復性高，考慮了試驗全部的臨床重要結局，研究的質量控制方案詳盡，能夠保證除了研究的干預措施之外的其他處理因素相同，該研究得出結論認為除了益生菌聯合早期腸內營養應用可降低肝移植術后細菌感染的發生率、縮短抗菌治療時間，而且還認為與抗生素相比，益生菌價格相對便宜；更重要的是，不會引起耐藥菌株或嚴重的副作用，該研究對于結果的分析準確深入，綜合考慮了適用人群的受益與風險。劉海潮等[18]的隨機對照研究，認為肝移植術后應用益生菌可以改善機體的營養狀況，促進肝功能的恢復，并可減輕炎癥反應、降低術后感染以及胃腸道不良反應的發生率；研究結果分析科學嚴謹，該研究是目前國內針對益生菌強化的早期腸內營養方案用于肝移植患者的代表性研究，其研究中所涉及到的樣本人群、所使用的益生菌的劑型、劑量等都更符合中國患者群的特點及地域、人種的適用性，是中國肝移植益生菌強化的早期腸內營養執行中必不可少的參考資料。Motanya[19]的隨機對照研究執行了嚴格的臨床研究倫理審查制度，并進行了臨床試驗注冊，描述了具體的研究方法，但是對于部分干預措施中的細節交代得不清楚，對于可能對結局指標產生的相關影響因素進行了嚴格控制，以免產生結果偏倚，數據統計及分析方法科學、符合研究需要，研究整體質量可靠，可以納入證據總結。所納入隨機對照研究的術后感染率見表2。
表2
本研究納入隨機對照研究的術后感染率結果（%）
2.3 證據分級及最佳證據總結結果
本研究采用澳大利亞 JBI 在 2014 年發布的《證據預分級及證據推薦級別系統》 [20]對納入的研究進行證據等級劃分及推薦級別劃分。本研究納入研究的分級及最佳證據總結見表3。最佳證據總結得出：肝移植術后 24 h 內開始早期腸內營養（A 級推薦），持續至少 14 d，起始喂養速度 20 mL/h，最快速度不超過 125 mL/h（A 級推薦），使用要素型營養制劑（B 級推薦），采用鼻飼并盡早轉換為經口進食（A 級推薦）；早期腸內營養聯合使用乳酸桿菌屬 20 mg、雙歧桿菌屬 15 mg，3 次/d，使用 14 d（A 級推薦）。
表3
肝移植患者術后益生菌強化的早期腸內營養使用的證據匯總
3 討論
預防術后感染是肝移植術后護理的核心內容，早期腸內營養能夠改善術后腸道缺血缺氧狀態，促進腸道屏障功能的恢復，降低腸道通透性，減少菌群移位。益生菌的使用不但能夠維持腸道微生態環境平衡，而且能夠在一定程度上糾正菌群移位，預防術后感染。本研究通過對當前肝移植術后早期腸內營養聯合益生菌的相關文獻進行總結，認為肝移植術后早期腸內營養聯合益生菌能夠降低感染發生率；同時本研究總結出，推薦益生菌的使用方案為乳酸桿菌屬 20 mg、雙歧桿菌屬 15 mg，3 次/d；早期腸內營養及益生菌使用時間均推薦大于 14 d，對肝移植術后患者的營養管理提供了更為精細、科學、可參觀的研究證據。但我國關于肝移植術后早期腸內營養的研究少，所以最佳證據的應用還需要進一步根據我國肝移植患者群的特征、肝移植手術診療流程、肝移植患者社會支持系統等相關因素進行詳細的分析，并進一步進行實地策略的構建。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，作者聲明不存在相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡艷杰、李卡負責具體的問題確定、檢索方案確定、論文撰寫、修改等工作；羅艷麗、楊家印、文天夫負責具體的研究方案確定、實施、數據收集、整理等工作；張星霞、陳鑫容、景冠達協助資料及數據整理、收集。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［倫理編號：2018 年 審（275）號］。
