引用本文： 蘭平, 陳永樂, 吳現瑞. 直腸癌經肛拖出術的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 903-906. doi: 10.7507/1007-9424.201906060 復制
目前結直腸癌在世界上多數國家已經成為常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率在消化道惡性腫瘤中居于前列。我國結直腸癌的發病率及病死率均居全球前列。改革開放以來，隨著我國經濟的快速發展和人們生活水平的不斷提高，人們的飲食習慣發生劇烈變化，膳食纖維攝入不足，高脂肪、高動物蛋白及高能量攝入增加，而有效腸癌篩查及防治措施未能及時跟進，導致結直腸癌的發病率高速增長且死亡率居高不下。據國家癌癥中心最新發布的全國癌癥統計數據[1]顯示，2015 年結直腸癌發病率居于我國惡性腫瘤發病的第 3 位，僅次于肺癌和胃癌，而死亡率則居于我國惡性腫瘤死亡的第 5 位；新發病例中，男性和女性中國人口的標化發病率分別為 21.36/10 萬和 14.79/10 萬，標化死亡率分別為 10.08/10 萬和 6.47/10 萬。
直腸癌仍然是結直腸癌的主體，而且以中低位的直腸癌為主，占 70%～75%[2-3]。結腸癌和直腸癌從結直腸的組織胚胎來源、腫瘤的發生發展、腫瘤的生物學行為特性等方面歸屬為結直腸癌，但是由于結腸和直腸的解剖位置不同，直腸癌無論是在與周圍組織器官的毗鄰關系、淋巴引流、與盆腔內臟神經的關系，還是在手術方式的選擇、手術的解剖分離難度、無瘤技術的要求、腫瘤遠端腸管及系膜的切除范圍、環周切緣的要求、輔助及新輔助放化療的選擇等方面均獨具特性[3]。
1908 年，Miles 首次報道經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles 術），開創了直腸癌根治術的先河，局部復發率從原來高達 80% 下降到 30% 左右，5 年生存率也從原來的不到 5% 提高到近 20%[4]，遂成為低位直腸癌手術的“金標準”，但該術式的創傷大（術后泌尿生殖功能障礙發生率高）且需永久性乙狀結腸造口，從生理和心理上給患者帶來極大的痛苦。直腸癌根治手術的保肛需求從一開始就提到了臺前。隨著對直腸癌的解剖、病理生理、生物學行為特性、淋巴引流及淋巴結轉移規律的深入研究，結直腸外科醫師對直腸癌的手術理念不斷得到更新，同時吻合技術及吻合器械的飛速發展[5]，給臨床實踐提供了強有力的武器，促使各種新概念和新術式蓬勃發展，以 Dixon 術式為代表的保肛手術日漸成熟，取代 Miles 術成為目前直腸癌手術的主流術式，乃至低位直腸癌外科治療的目標也由根治逐漸轉向了根治前提下兼顧保留功能、提高術后生活質量。低位直腸癌的保肛率由原來的 45% 提升至 76% 左右[6]。直腸癌經肛拖出術在低位直腸癌保肛手術中占據重要地位，近年來得到逐步推廣應用的全腹腔鏡直腸癌切除術及經自然腔道直腸癌根治術均可歸類于廣義的直腸癌經肛拖出術。筆者現就直腸癌經肛拖出術的發展歷史、理論基礎、適應證的把握、根治性、保功能性等方面作一探討。
1 直腸癌經肛拖出術的發展歷史
廣義的直腸癌經肛拖出式手術并非新的手術方式。1892 年 Maunsell[7]就報道了一種手術方式，即直腸游離后，經腹在腫瘤遠端橫斷直腸，將直腸遠端經肛門外翻，切除腫瘤后再將乙狀結腸近端經直腸腸腔內拖出，在肛門外進行乙狀結腸-直腸吻合，然后回推至肛門內，該術式現又稱為 Welch 術。對于低位直腸癌來說，當時該術式的復發率高，并不能稱之為根治性手術；在吻合器技術廣泛應用的現況下，Welch 術已經被摒棄。1939 年 Babcock[8]、1945 年 Bacon 等[9]報道了另外一種直腸癌經肛拖出術，即經腹充分游離直腸后，經肛在腫瘤遠端離斷直腸，切除腫瘤后將近端乙狀結腸經肛拖出后不進行吻合，術后 2 周再切除肛門外的多余腸管，進行二期吻合，從而避免吻合口漏的發生，該術式現稱為 Bacon 術。鑒于 Bacon 術會造成結腸黏膜的肛門外翻，引起肛周濕疹等不適，現臨床上已經較少采用 Bacon 術。1972 年，Parks[10]首先提出了在 Bacon 術基礎上的一種拖出術式，即將乙狀結腸近端經肛門拖出后行一期結腸肛管吻合，現又稱 Parks 術，該術式避免了結腸黏膜外翻可能，現仍被臨床廣泛應用。1987 年 Basso 等[11]提出了經肛切除肛門內括約肌、經腹切除直腸腫瘤、并經肛拖出行結腸肛管吻合的手術方式，稱為直腸癌括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）。與 Parks 術和 Bacon 術不同的是，ISR 術切除了全部或部分內括約肌，使得低位直腸癌的根治性達到了最大可能，既保證了直腸癌根治原則、又最大限度地保留原位肛門功能，現在臨床上逐漸得到推廣。1991 年 Jacobs 等[12]首次將腹腔鏡技術應用到結直腸癌根治術，由于腹腔鏡技術提供了更為清晰的術野及外科解剖層面，能夠令術者在直視下到達肛提肌平面以下，降低了狹窄骨盆帶來的空間限制，從而達到精準化和微創化的解剖分離，有利于盆腔自主神經的保護，在保證根治的前提下，更好地保留患者的肛門功能以及泌尿生殖功能，因此腹腔鏡 Parks 術和腹腔鏡 ISR 術已經很大程度上取代了開腹手術，達到了經肛直腸拖出、經肛標本取出、經肛結腸肛管吻合和腹部無輔助切口的目的。而近年來，隨著經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）概念的提出及推廣，NOSES 聯合 Parks 術和經肛全直腸系膜切除術（TaTME 術）也在臨床上逐漸得到認可及開展[13-14]。這些微創技術日漸成熟，臨床經驗不斷積累，且近遠期療效鼓舞人心。
2 直腸癌手術理念的革新促進經肛拖出術的發展
1982 年 Heald 等[15]系統性地提出了全直腸系膜切除術（total mesorectum excision，TME），給直腸癌手術帶來了革命性的改變，直腸癌局部復發率降至 10% 以下[16]。其強調應充分重視盆筋膜臟層的包裹隔離作用，應在臟層和壁層筋膜之間的疏松結締組織間隙內銳性解剖游離直腸，整塊切除腫瘤及系膜，系膜切除應超過腫瘤下緣 5 cm。美國國家綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）指南[17]也已經將 TME 定位為中低位直腸癌根治術必須遵循的手術原則，而手術切除標本的直腸臟層筋膜即直腸系膜是否完整則是評價直腸癌根治術手術質量的指標之一。精準的 TME 為準確評估環周切緣帶來了保證，而環周切緣則與局部復發密切相關，是評估預后的重要因素之一[18]。環周切緣的檢測已經在我國部分醫院如中山大學附屬第六醫院等得以開展。2009 年禚洪慶等[19]報道，49 例中低位直腸癌患者中直腸系膜的浸潤程度與疾病生存密切相關（P=0.013），環周切緣陽性率為 24.5%（12/49），環周切緣陽性患者的局部復發率遠高于環周切緣陰性患者（33.3% 比 5.4%），而 5 年生存率則明顯低于后者（33.3% 比 78.4%）。保肛術后直腸系膜殘留、環周切緣陽性或不完整是直腸癌局部復發、保肛失敗的主要原因之一，因此遵循 TME 原則切除全部系膜和保持環周切緣陰性給直腸癌經肛拖出術提供了理論基礎及操作可能。
研究[20]表明，直腸癌壁內逆向浸潤超過 2 cm 的患者不足 5%，且多見于局部晚期或者惡性程度高的患者，目前低位直腸癌遠端切緣≥2 cm 已成為結直腸外科醫師的共識。NCCN 指南[17]也提出，在保證切緣陰性的前提下，1.5 cm 的腫瘤遠端直腸切除距離可以接受，富有經驗的結直腸外科醫師應視末段直腸為“每厘必爭”。近年來，新輔助放化療的盛行，部分 T3～4N（+/–）的患者得以在新輔助放化療后獲得腫瘤降期和腫瘤縮小的效果。2010 年 Park 等[21]報道，在新輔助放化療患者中，如能準確評估低位直腸癌遠切緣，遠切緣>1 cm 即可以獲得良好的預后。此外，目前認為，良好的排糞控制功能更多地依賴肛管直腸環的完好，單純切斷肛門內括約肌甚少引起排糞失禁，切除部分或全部肛門內括約肌、保留外括約肌完整可以保留大部分的肛門功能，這也是直腸癌 ISR 術的依據，可以保證足夠的遠切緣。2007 年 Chamlou 等[22]分析了 90 例接受肛門內括約肌切除術的低位直腸癌患者的臨床資料，發現 5 年生存率為 82%，76% 的患者術后具有良好的肛門功能。而 2009 年魏廣輝等[23]報道了 47 例行肛門內括約肌切除術的直腸癌患者的臨床資料，結果局部復發率為 4.3%（2/47），74% 的患者術后肛門功能可達 Kirwan 分級 1～2 級。因此，對遠切緣距離及對肛門結構和功能的深入認識給直腸癌經肛拖出術的極限保肛提供了可能。
3 合理、個體化選擇直腸癌經肛拖出術的適應證
雖然說直腸癌保肛率可達 70% 以上[6]，但是巨大腫瘤、骨盆狹窄、肥胖、腸外浸潤等因素仍然是影響保肛手術的重要因素，因此保肛手術的應用應體現患者的個體化，必須全面考慮術前和術中得到的臨床信息，如腫瘤分期、腫瘤大小、浸潤深度、病理類型、距離齒狀線的距離等，再作出最終決定，畢竟腫瘤根治才是第一原則。2003 年王道榮等[24]的報道認為，直腸癌經肛拖出術的適應證應為：早期僅限于腸壁的直腸癌或癌灶直徑≤3 cm，癌灶占據腸壁≤1/2 周；無周圍組織器官浸潤；病變靠近肛門，患者堅決拒絕 Miles 術。2005 年 Fukunaga等[25]的報道指出，腹腔鏡輔助下直腸癌經肛拖出術適合于 T1～2N0 期低位直腸癌患者，而腫瘤大或者有系膜淋巴結轉移的患者需要切除的直腸體積較大，不易經肛門拖出，且會引起腫瘤擠壓，造成腫瘤播散。2012 年朱軍等[26]的報道同樣認為，直腸癌外翻拖出術應選擇較早期的患者，如腫瘤未侵犯周圍組織器官、侵犯腸壁小于 1/2 周及腫瘤直徑小于 3 cm。2014 年汪春良等[27]認為，腹腔鏡下直腸癌經肛拖出術應嚴格掌握適用范圍，納入標準為：① BMI 小于或等于 30 kg/m2；② 直腸腫瘤最大徑≤4 cm；③ 直腸壺腹部腫瘤侵犯直腸不超過 1/2 周；④ 無腫瘤以下直腸或肛管狹窄與損傷，無肛門部手術史。此外，對于 ISR 術，其雖然能夠既保證了腫瘤根治原則，又最大限度地保留了原位肛門功能，但是鑒于其必須保留肛門外括約肌，因此病例的選擇更有其特殊要求。2014 年周總光等[28]根據多年臨床研究及經驗的總結，認為符合以下條件的患者可考慮實施 ISR 術：① 術前結腸鏡活檢病理學檢查確診為直腸腺癌；② 腫瘤下緣距肛緣≤5 cm 或距齒狀線≤2 cm；③ 直腸 MRI 或腔內超聲檢查提示腫瘤為 T1～2 期；④ 腫瘤未侵及肛提肌及外括約肌，且無遠處轉移。
總之，直腸癌經肛拖出術同樣需要遵循一定的原則：① 腫瘤距齒狀線不少于 2 cm（0.5～1.5 cm 者可考慮行 ISR 術）；直徑≤3 cm，或浸潤腸壁≤1/2 周，可被推動，無周圍組織器官浸潤；② 中、高分化癌；③ 術中病理學檢查未見切緣陽性；④ 腫瘤近肛管，但患者堅決拒絕 Miles 手術。
4 直腸癌經肛拖出術可達到滿意的根治性、保功能性及可接受的并發癥發生率
直腸癌經肛拖出術可以經肛或者外翻直腸清晰暴露直腸腫瘤的位置、大小及距齒狀線的距離，達到直視下切除腫瘤遠端，保證了確切的、足夠的和安全的遠切緣，從而更大程度地保證了腫瘤的根治性，降低局部復發率。另一方面，Parks 術、外翻拖出術等可以確切保留肛提肌、肛管內外括約肌以及齒狀線以上少部分直腸黏膜，可以較好地保留排便神經反射，通過術后科學的肛門功能訓練可以更好地恢復肛門控便功能。2005 年邱輝忠等[29]回顧性分析了 35 例行 Parks 手術的患者，按照 Parks 制定的標準[30]，術后肛門功能優良率為 84.4%，而術后局部復發率為 5.7%，3 年生存率為 87.5%，5 年生存率為 65.4%。2012 年朱軍等[26]報道，行腹腔鏡超低位直腸癌經肛外翻拖出術的 46 例患者中，僅 1 例局部復發，所有患者在造口還納術后 10 個月肛門控便和控氣功能良好，無肛門失禁，達到 Kirwan 分級 1～2 級，術后平均 4.5 個月排便功能逐漸接近正常。2013 年劉彥等[31]的研究顯示，65 例行腹腔鏡 Parks 術的患者中，隨訪 6～38 個月期間，發生肝轉移 1 例，未發現局部復發；而且術后 6 個月、1 年及 2 年排糞功能滿意度分別為 61.5%（40/65）、84.2%（48/57）和 88.9%（40/45）；術后 1 個月排尿功能障礙發生率為 10.8%（7/65）；男性患者術后 1 個月勃起功能障礙發生率為 19.4%（7/36），射精功能障礙發生率為 27.8%（10/36）；女性患者術后1 個月對性生活的滿意度為 65.5%（19/29）。而對于 ISR 術而言，合適的病例接受 ISR 術后并不會顯著增加盆腔感染、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等并發癥，局部復發率亦未見明顯升高，能保留良好的肛門功能、排尿功能及性功能。2015 年馬磊等［32］回顧性分析了 102 例實施了 ISR 術的 T1～2 期超低位直腸癌患者的臨床資料，其中切除全部內括約肌者 33 例（完全 ISR 組），切除部分內括約肌者 39 例（部分 ISR 組），保留部分齒狀線者 30 例（保齒 ISR 組），隨訪 12～47 個月后發現，全組吻合口漏發生率為 2.0%，吻合口狹窄發生率為 2.0%，局部復發率為 3.9%，遠端切緣均大于 2.0 cm，術后 3、6 和 12 個月全組肛門功能良好患者分別占 65.7%（67/102）、77.5%（79/102）和 92.2%（94/102）；術后 3、6 和 12 個月時，部分 ISR 組和保齒 ISR 組的肛門功能良好率優于完全 ISR 組。2017 年 Shirouzu 等[33]的薈萃分析顯示，各項研究的 ISR 局部復發率波動在 0～22.7%，低于 Miles 術（10%～57%）；5 年無瘤生存率及總生存率令人滿意，分別為 68%～86% 和 76%～97%；保功能方面，平均排便次數為 1.8～5.1 次/d，便頻、便急、夜間失禁、日間失禁及需使用護墊的發生率分別為 15%～79%、2%～52%、24%～53%、26%～35% 和 19%～57%。
與常規的直腸前切除術相比較，直腸癌經肛拖出術的手術時間、術中出血量、腫瘤切緣、淋巴結清掃數目、術后胃腸道功能恢復時間、術后排尿功能恢復時間、術后吻合口漏發生率、盆腔感染率、切口感染率、術后平均住院時間、術后肛門功能評價結果等均沒有明顯的差異，而且由于腹部無輔助切口、無需腸管切割閉合器等原因，在術后疼痛評分、平均住院費用等方面有一定的優勢。2011 年吳愷明等[34]的研究顯示，腹腔鏡輔助下直腸癌經肛外翻拖出術的并發癥如吻合口漏、吻合口出血、肛門失禁、局部復發等與常規的直腸癌低位前切除術相當。因此，直腸癌拖出術可達到令人滿意的根治性、保功能性及可接受的并發癥發生率。
5 小結
目前低位乃至超低位直腸癌根治手術中，Miles 術的“金標準”已經逐漸被各種日漸成熟的保肛手術所取代，而直腸癌經肛拖出術特別是腹腔鏡輔助下的各種術式如 Parks 術、直腸外翻拖出術及 ISR 術在其中的地位舉足輕重。正確把握直腸癌經肛拖出術的適應證、合理選擇術式、規范化操作及精準熟練施行手術，是保證腫瘤根治、保護術后肛門及泌尿生殖功能、減少并發癥、降低術后局部復發率、提高 5 年生存率和改善患者生活質量的關鍵之處，也是結直腸外科醫師孜孜不倦追求的目標。
目前結直腸癌在世界上多數國家已經成為常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率在消化道惡性腫瘤中居于前列。我國結直腸癌的發病率及病死率均居全球前列。改革開放以來，隨著我國經濟的快速發展和人們生活水平的不斷提高，人們的飲食習慣發生劇烈變化，膳食纖維攝入不足，高脂肪、高動物蛋白及高能量攝入增加，而有效腸癌篩查及防治措施未能及時跟進，導致結直腸癌的發病率高速增長且死亡率居高不下。據國家癌癥中心最新發布的全國癌癥統計數據[1]顯示，2015 年結直腸癌發病率居于我國惡性腫瘤發病的第 3 位，僅次于肺癌和胃癌，而死亡率則居于我國惡性腫瘤死亡的第 5 位；新發病例中，男性和女性中國人口的標化發病率分別為 21.36/10 萬和 14.79/10 萬，標化死亡率分別為 10.08/10 萬和 6.47/10 萬。
直腸癌仍然是結直腸癌的主體，而且以中低位的直腸癌為主，占 70%～75%[2-3]。結腸癌和直腸癌從結直腸的組織胚胎來源、腫瘤的發生發展、腫瘤的生物學行為特性等方面歸屬為結直腸癌，但是由于結腸和直腸的解剖位置不同，直腸癌無論是在與周圍組織器官的毗鄰關系、淋巴引流、與盆腔內臟神經的關系，還是在手術方式的選擇、手術的解剖分離難度、無瘤技術的要求、腫瘤遠端腸管及系膜的切除范圍、環周切緣的要求、輔助及新輔助放化療的選擇等方面均獨具特性[3]。
1908 年，Miles 首次報道經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles 術），開創了直腸癌根治術的先河，局部復發率從原來高達 80% 下降到 30% 左右，5 年生存率也從原來的不到 5% 提高到近 20%[4]，遂成為低位直腸癌手術的“金標準”，但該術式的創傷大（術后泌尿生殖功能障礙發生率高）且需永久性乙狀結腸造口，從生理和心理上給患者帶來極大的痛苦。直腸癌根治手術的保肛需求從一開始就提到了臺前。隨著對直腸癌的解剖、病理生理、生物學行為特性、淋巴引流及淋巴結轉移規律的深入研究，結直腸外科醫師對直腸癌的手術理念不斷得到更新，同時吻合技術及吻合器械的飛速發展[5]，給臨床實踐提供了強有力的武器，促使各種新概念和新術式蓬勃發展，以 Dixon 術式為代表的保肛手術日漸成熟，取代 Miles 術成為目前直腸癌手術的主流術式，乃至低位直腸癌外科治療的目標也由根治逐漸轉向了根治前提下兼顧保留功能、提高術后生活質量。低位直腸癌的保肛率由原來的 45% 提升至 76% 左右[6]。直腸癌經肛拖出術在低位直腸癌保肛手術中占據重要地位，近年來得到逐步推廣應用的全腹腔鏡直腸癌切除術及經自然腔道直腸癌根治術均可歸類于廣義的直腸癌經肛拖出術。筆者現就直腸癌經肛拖出術的發展歷史、理論基礎、適應證的把握、根治性、保功能性等方面作一探討。
1 直腸癌經肛拖出術的發展歷史
廣義的直腸癌經肛拖出式手術并非新的手術方式。1892 年 Maunsell[7]就報道了一種手術方式，即直腸游離后，經腹在腫瘤遠端橫斷直腸，將直腸遠端經肛門外翻，切除腫瘤后再將乙狀結腸近端經直腸腸腔內拖出，在肛門外進行乙狀結腸-直腸吻合，然后回推至肛門內，該術式現又稱為 Welch 術。對于低位直腸癌來說，當時該術式的復發率高，并不能稱之為根治性手術；在吻合器技術廣泛應用的現況下，Welch 術已經被摒棄。1939 年 Babcock[8]、1945 年 Bacon 等[9]報道了另外一種直腸癌經肛拖出術，即經腹充分游離直腸后，經肛在腫瘤遠端離斷直腸，切除腫瘤后將近端乙狀結腸經肛拖出后不進行吻合，術后 2 周再切除肛門外的多余腸管，進行二期吻合，從而避免吻合口漏的發生，該術式現稱為 Bacon 術。鑒于 Bacon 術會造成結腸黏膜的肛門外翻，引起肛周濕疹等不適，現臨床上已經較少采用 Bacon 術。1972 年，Parks[10]首先提出了在 Bacon 術基礎上的一種拖出術式，即將乙狀結腸近端經肛門拖出后行一期結腸肛管吻合，現又稱 Parks 術，該術式避免了結腸黏膜外翻可能，現仍被臨床廣泛應用。1987 年 Basso 等[11]提出了經肛切除肛門內括約肌、經腹切除直腸腫瘤、并經肛拖出行結腸肛管吻合的手術方式，稱為直腸癌括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）。與 Parks 術和 Bacon 術不同的是，ISR 術切除了全部或部分內括約肌，使得低位直腸癌的根治性達到了最大可能，既保證了直腸癌根治原則、又最大限度地保留原位肛門功能，現在臨床上逐漸得到推廣。1991 年 Jacobs 等[12]首次將腹腔鏡技術應用到結直腸癌根治術，由于腹腔鏡技術提供了更為清晰的術野及外科解剖層面，能夠令術者在直視下到達肛提肌平面以下，降低了狹窄骨盆帶來的空間限制，從而達到精準化和微創化的解剖分離，有利于盆腔自主神經的保護，在保證根治的前提下，更好地保留患者的肛門功能以及泌尿生殖功能，因此腹腔鏡 Parks 術和腹腔鏡 ISR 術已經很大程度上取代了開腹手術，達到了經肛直腸拖出、經肛標本取出、經肛結腸肛管吻合和腹部無輔助切口的目的。而近年來，隨著經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）概念的提出及推廣，NOSES 聯合 Parks 術和經肛全直腸系膜切除術（TaTME 術）也在臨床上逐漸得到認可及開展[13-14]。這些微創技術日漸成熟，臨床經驗不斷積累，且近遠期療效鼓舞人心。
2 直腸癌手術理念的革新促進經肛拖出術的發展
1982 年 Heald 等[15]系統性地提出了全直腸系膜切除術（total mesorectum excision，TME），給直腸癌手術帶來了革命性的改變，直腸癌局部復發率降至 10% 以下[16]。其強調應充分重視盆筋膜臟層的包裹隔離作用，應在臟層和壁層筋膜之間的疏松結締組織間隙內銳性解剖游離直腸，整塊切除腫瘤及系膜，系膜切除應超過腫瘤下緣 5 cm。美國國家綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）指南[17]也已經將 TME 定位為中低位直腸癌根治術必須遵循的手術原則，而手術切除標本的直腸臟層筋膜即直腸系膜是否完整則是評價直腸癌根治術手術質量的指標之一。精準的 TME 為準確評估環周切緣帶來了保證，而環周切緣則與局部復發密切相關，是評估預后的重要因素之一[18]。環周切緣的檢測已經在我國部分醫院如中山大學附屬第六醫院等得以開展。2009 年禚洪慶等[19]報道，49 例中低位直腸癌患者中直腸系膜的浸潤程度與疾病生存密切相關（P=0.013），環周切緣陽性率為 24.5%（12/49），環周切緣陽性患者的局部復發率遠高于環周切緣陰性患者（33.3% 比 5.4%），而 5 年生存率則明顯低于后者（33.3% 比 78.4%）。保肛術后直腸系膜殘留、環周切緣陽性或不完整是直腸癌局部復發、保肛失敗的主要原因之一，因此遵循 TME 原則切除全部系膜和保持環周切緣陰性給直腸癌經肛拖出術提供了理論基礎及操作可能。
研究[20]表明，直腸癌壁內逆向浸潤超過 2 cm 的患者不足 5%，且多見于局部晚期或者惡性程度高的患者，目前低位直腸癌遠端切緣≥2 cm 已成為結直腸外科醫師的共識。NCCN 指南[17]也提出，在保證切緣陰性的前提下，1.5 cm 的腫瘤遠端直腸切除距離可以接受，富有經驗的結直腸外科醫師應視末段直腸為“每厘必爭”。近年來，新輔助放化療的盛行，部分 T3～4N（+/–）的患者得以在新輔助放化療后獲得腫瘤降期和腫瘤縮小的效果。2010 年 Park 等[21]報道，在新輔助放化療患者中，如能準確評估低位直腸癌遠切緣，遠切緣>1 cm 即可以獲得良好的預后。此外，目前認為，良好的排糞控制功能更多地依賴肛管直腸環的完好，單純切斷肛門內括約肌甚少引起排糞失禁，切除部分或全部肛門內括約肌、保留外括約肌完整可以保留大部分的肛門功能，這也是直腸癌 ISR 術的依據，可以保證足夠的遠切緣。2007 年 Chamlou 等[22]分析了 90 例接受肛門內括約肌切除術的低位直腸癌患者的臨床資料，發現 5 年生存率為 82%，76% 的患者術后具有良好的肛門功能。而 2009 年魏廣輝等[23]報道了 47 例行肛門內括約肌切除術的直腸癌患者的臨床資料，結果局部復發率為 4.3%（2/47），74% 的患者術后肛門功能可達 Kirwan 分級 1～2 級。因此，對遠切緣距離及對肛門結構和功能的深入認識給直腸癌經肛拖出術的極限保肛提供了可能。
3 合理、個體化選擇直腸癌經肛拖出術的適應證
雖然說直腸癌保肛率可達 70% 以上[6]，但是巨大腫瘤、骨盆狹窄、肥胖、腸外浸潤等因素仍然是影響保肛手術的重要因素，因此保肛手術的應用應體現患者的個體化，必須全面考慮術前和術中得到的臨床信息，如腫瘤分期、腫瘤大小、浸潤深度、病理類型、距離齒狀線的距離等，再作出最終決定，畢竟腫瘤根治才是第一原則。2003 年王道榮等[24]的報道認為，直腸癌經肛拖出術的適應證應為：早期僅限于腸壁的直腸癌或癌灶直徑≤3 cm，癌灶占據腸壁≤1/2 周；無周圍組織器官浸潤；病變靠近肛門，患者堅決拒絕 Miles 術。2005 年 Fukunaga等[25]的報道指出，腹腔鏡輔助下直腸癌經肛拖出術適合于 T1～2N0 期低位直腸癌患者，而腫瘤大或者有系膜淋巴結轉移的患者需要切除的直腸體積較大，不易經肛門拖出，且會引起腫瘤擠壓，造成腫瘤播散。2012 年朱軍等[26]的報道同樣認為，直腸癌外翻拖出術應選擇較早期的患者，如腫瘤未侵犯周圍組織器官、侵犯腸壁小于 1/2 周及腫瘤直徑小于 3 cm。2014 年汪春良等[27]認為，腹腔鏡下直腸癌經肛拖出術應嚴格掌握適用范圍，納入標準為：① BMI 小于或等于 30 kg/m2；② 直腸腫瘤最大徑≤4 cm；③ 直腸壺腹部腫瘤侵犯直腸不超過 1/2 周；④ 無腫瘤以下直腸或肛管狹窄與損傷，無肛門部手術史。此外，對于 ISR 術，其雖然能夠既保證了腫瘤根治原則，又最大限度地保留了原位肛門功能，但是鑒于其必須保留肛門外括約肌，因此病例的選擇更有其特殊要求。2014 年周總光等[28]根據多年臨床研究及經驗的總結，認為符合以下條件的患者可考慮實施 ISR 術：① 術前結腸鏡活檢病理學檢查確診為直腸腺癌；② 腫瘤下緣距肛緣≤5 cm 或距齒狀線≤2 cm；③ 直腸 MRI 或腔內超聲檢查提示腫瘤為 T1～2 期；④ 腫瘤未侵及肛提肌及外括約肌，且無遠處轉移。
總之，直腸癌經肛拖出術同樣需要遵循一定的原則：① 腫瘤距齒狀線不少于 2 cm（0.5～1.5 cm 者可考慮行 ISR 術）；直徑≤3 cm，或浸潤腸壁≤1/2 周，可被推動，無周圍組織器官浸潤；② 中、高分化癌；③ 術中病理學檢查未見切緣陽性；④ 腫瘤近肛管，但患者堅決拒絕 Miles 手術。
4 直腸癌經肛拖出術可達到滿意的根治性、保功能性及可接受的并發癥發生率
直腸癌經肛拖出術可以經肛或者外翻直腸清晰暴露直腸腫瘤的位置、大小及距齒狀線的距離，達到直視下切除腫瘤遠端，保證了確切的、足夠的和安全的遠切緣，從而更大程度地保證了腫瘤的根治性，降低局部復發率。另一方面，Parks 術、外翻拖出術等可以確切保留肛提肌、肛管內外括約肌以及齒狀線以上少部分直腸黏膜，可以較好地保留排便神經反射，通過術后科學的肛門功能訓練可以更好地恢復肛門控便功能。2005 年邱輝忠等[29]回顧性分析了 35 例行 Parks 手術的患者，按照 Parks 制定的標準[30]，術后肛門功能優良率為 84.4%，而術后局部復發率為 5.7%，3 年生存率為 87.5%，5 年生存率為 65.4%。2012 年朱軍等[26]報道，行腹腔鏡超低位直腸癌經肛外翻拖出術的 46 例患者中，僅 1 例局部復發，所有患者在造口還納術后 10 個月肛門控便和控氣功能良好，無肛門失禁，達到 Kirwan 分級 1～2 級，術后平均 4.5 個月排便功能逐漸接近正常。2013 年劉彥等[31]的研究顯示，65 例行腹腔鏡 Parks 術的患者中，隨訪 6～38 個月期間，發生肝轉移 1 例，未發現局部復發；而且術后 6 個月、1 年及 2 年排糞功能滿意度分別為 61.5%（40/65）、84.2%（48/57）和 88.9%（40/45）；術后 1 個月排尿功能障礙發生率為 10.8%（7/65）；男性患者術后 1 個月勃起功能障礙發生率為 19.4%（7/36），射精功能障礙發生率為 27.8%（10/36）；女性患者術后1 個月對性生活的滿意度為 65.5%（19/29）。而對于 ISR 術而言，合適的病例接受 ISR 術后并不會顯著增加盆腔感染、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等并發癥，局部復發率亦未見明顯升高，能保留良好的肛門功能、排尿功能及性功能。2015 年馬磊等［32］回顧性分析了 102 例實施了 ISR 術的 T1～2 期超低位直腸癌患者的臨床資料，其中切除全部內括約肌者 33 例（完全 ISR 組），切除部分內括約肌者 39 例（部分 ISR 組），保留部分齒狀線者 30 例（保齒 ISR 組），隨訪 12～47 個月后發現，全組吻合口漏發生率為 2.0%，吻合口狹窄發生率為 2.0%，局部復發率為 3.9%，遠端切緣均大于 2.0 cm，術后 3、6 和 12 個月全組肛門功能良好患者分別占 65.7%（67/102）、77.5%（79/102）和 92.2%（94/102）；術后 3、6 和 12 個月時，部分 ISR 組和保齒 ISR 組的肛門功能良好率優于完全 ISR 組。2017 年 Shirouzu 等[33]的薈萃分析顯示，各項研究的 ISR 局部復發率波動在 0～22.7%，低于 Miles 術（10%～57%）；5 年無瘤生存率及總生存率令人滿意，分別為 68%～86% 和 76%～97%；保功能方面，平均排便次數為 1.8～5.1 次/d，便頻、便急、夜間失禁、日間失禁及需使用護墊的發生率分別為 15%～79%、2%～52%、24%～53%、26%～35% 和 19%～57%。
與常規的直腸前切除術相比較，直腸癌經肛拖出術的手術時間、術中出血量、腫瘤切緣、淋巴結清掃數目、術后胃腸道功能恢復時間、術后排尿功能恢復時間、術后吻合口漏發生率、盆腔感染率、切口感染率、術后平均住院時間、術后肛門功能評價結果等均沒有明顯的差異，而且由于腹部無輔助切口、無需腸管切割閉合器等原因，在術后疼痛評分、平均住院費用等方面有一定的優勢。2011 年吳愷明等[34]的研究顯示，腹腔鏡輔助下直腸癌經肛外翻拖出術的并發癥如吻合口漏、吻合口出血、肛門失禁、局部復發等與常規的直腸癌低位前切除術相當。因此，直腸癌拖出術可達到令人滿意的根治性、保功能性及可接受的并發癥發生率。
5 小結
目前低位乃至超低位直腸癌根治手術中，Miles 術的“金標準”已經逐漸被各種日漸成熟的保肛手術所取代，而直腸癌經肛拖出術特別是腹腔鏡輔助下的各種術式如 Parks 術、直腸外翻拖出術及 ISR 術在其中的地位舉足輕重。正確把握直腸癌經肛拖出術的適應證、合理選擇術式、規范化操作及精準熟練施行手術，是保證腫瘤根治、保護術后肛門及泌尿生殖功能、減少并發癥、降低術后局部復發率、提高 5 年生存率和改善患者生活質量的關鍵之處，也是結直腸外科醫師孜孜不倦追求的目標。