引用本文： 蔡圣彬, 馬仙華. 腸道支架置入術后擇期手術和急診手術治療結直腸癌急性腸梗阻療效的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1320-1329. doi: 10.7507/1007-9424.201906036 復制
結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，根據全國腫瘤登記中心提供的數據，結直腸癌的發病率居全國惡性腫瘤第 4 位，死亡率居第 5 位[1]。在 7%～29% 的結直腸癌患者中，急性腸梗阻是首發癥狀[2]。結直腸癌致急性腸梗阻往往需行急診手術治療，但急診手術治療的病死率和并發癥發生率分別高達 15%～34% 和 32%～64%[3-7]，明顯高于擇期手術。且急診手術方式通常為一期腫瘤切除加腸造瘺或一期腸造瘺緩解梗阻后二期再行進一步手術治療。因此，急診手術的造瘺率高，嚴重影響生活質量。Pearce 等[8]的研究表明，高達 45% 的患者由于一般情況差等因素，一期手術后無法行造口回納。自 20 世紀 90 年代首次報道使用自膨脹式金屬支架（self-expandable metallic stents，SEMS）以來，結直腸癌致急性腸梗阻的治療模式發生了重要的變化。SEMS 的使用可代替高風險的急診手術，其先行腸道支架置入術，緩解梗阻癥狀后，再擇期行腫瘤切除手術，從而降低永久造口率、增加一期吻合率等。然而，也有研究表明，2 組在并發癥的發生率[9-10]、一期吻合率等方面差異無統計學意義[11]，甚至 SEMS 組的并發癥發病率更高[12]。目前多項關于先置入腸道支架后再行擇期手術（SEMS 組）和急診手術（ES 組）對結直腸癌致急性腸梗阻患者的研究的樣本量較小，且多為回顧性研究。本研究采用 meta 分析的方法來比較先置入 SEMS 后再行擇期手術和急診手術對結直腸癌致急性腸梗阻患者的療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
先置入腸道支架后再行擇期手術（SEMS 組）和急診手術（ES 組）治療結直腸癌致腸梗阻患者療效和安全性比較的隨機對照試驗或非隨機對照試驗。語種限定為中文及英文。
1.1.2 研究對象
結直腸癌致急性腸梗阻的患者。無國籍、種族及性別限制。
1.1.3 干預措施
SEMS 組患者先置入腸道支架后擇期行手術治療，ES 組患者行急診手術治療。
1.1.4 結局指標
結局指標主要包括死亡率、一期吻合率、永久造口率、并發癥發生率、腹腔鏡手術率、吻合口漏發生率和切口感染發生率。
1.1.5 排除標準
① 診斷不明確的試驗；② 觀察指標不明確或無法提取數據的研究；③ 研究對象為實驗動物的研究；④ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 Pubmed、Embase、Cochrane Library 數據庫、中國知網、萬方和維普文獻數據庫。英文檢索詞包括“colorectal cancer”“large bowel obstruction”“colonic stent”“bridge to surgery”和“emergency surgery”。中文檢索詞包括“結直腸癌”“腸梗阻”“支架”和“急診手術”。同時輔以文獻追溯等方法。收集 2000 年1 月 1 日至 2018 年 7 月 31 日之間公開發表的中、英文文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。以 Pubmed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究員獨立提取納入文獻的數據，通過討論解決分歧，必要時由第三方決定是否納入。提取內容包括作者、發表年限、研究設計類型、病例數、死亡率、一期吻合率、永久造口率、并發癥發生率、腹腔鏡手術率、吻合口漏發生率和切口感染發生率。
1.4 質量評價
隨機對照試驗的文獻質量評估使用改良 Jadad 評分標準，非隨機對照試驗使用 Newcastle-Ottawa 評價量表。隨機對照試驗的文獻質量評估使用改良 Jadad 評分標準，評分共計 0～7 分，4 分及以上即認為是質量較高文獻。非隨機對照試驗使用 Newcastle-Ottawa 評價量表，評分共計 0～9 分，5 分及以上即認為是質量較高文獻。評分后核對評分結果，對有異議者，共同商討決定。
1.5 統計學方法
采用 Cochrance 協作網提供的 RevMan5.3 軟件進行分析，用比值比（odds ratio，OR）合并計算資料。各研究的異質性采用 I2檢驗，同質性較好的研究（I2≤0，P≥0.05）采用固定效應模型進行分析，有顯著異質性的研究（I2>50%，P<0.05）采用隨機效應模型進行分析，并進行敏感性分析考察 meta 分析結果的穩定性。結果均以 95% 的可信區間（confidence interval，CI）表示，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻搜索的基本情況
檢索中英數據庫共查到相關文獻 301 篇，閱讀題目和摘要，排除觀察指標不明、重復文獻、病例報道、綜述等文獻 238 篇。充分閱讀全文后，依據納入和排除標準，最終納入文獻 21 篇[2, 6, 9-27]，其中英文 20 篇，中文 1 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程圖
2.2 質量評價
本次研究總共納入 21 篇文章，其中隨機對照試驗 7 篇[9, 14-15, 20-22, 25]，非隨機對照試驗 14 篇[2, 6, 10-11, 13, 16-19, 23- 24, 26-27]。本研究納入文獻的基本情況和質量評價結果見表 1，均屬于高質量文獻。
表1
納入文獻的基本情況和質量評價
2.3 meta 分析結果
2.3.1 死亡率
有 19 篇文獻[2, 6, 9-20, 22-26]報道了死亡率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=2%，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：ES 組的死亡率高于 SEMS 組，差異有統計學意義 ［OR=0.44，95% CI 為（0.26，0.73），P<0.05］，具體見圖 2。
圖2
示 2 組死亡率比較的森林圖
2.3.2 一期吻合率
有 17 篇文獻[2, 6, 9, 11, 13-15, 18-27]報道了一期吻合率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=37%，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的一期吻合率高于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=3.30，95% CI 為（2.47，4.41），P<0.05］，具體見圖 3。
圖3
示 2 組一期吻合率比較的森林圖
2.3.3 永久造口率
有 7 篇文獻[2, 9, 11, 14, 21, 23-24]報道了永久造口率情況，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=60%，P<0.05），采用隨機效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的永久造口率低于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=0.46，95% CI 為（0.23，0.94），P<0.05］，具體見圖 4。
圖4
示 2 組永久造口率比較的森林圖
2.3.4 并發癥發生率
有 13 篇文獻[2, 6, 9-11, 13, 16-17, 20, 22, 24-26]報道了并發癥發生率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=31%，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的并發癥發生率低于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=0.47，95% CI 為（0.35，0.63），P<0.05］，具體見圖 5。
圖5
示 2 組并發癥發生率比較的森林圖
2.3.5 腹腔鏡手術率
有 9 篇文獻[10-12, 17, 19, 24-27]報道了腹腔鏡手術率情況，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=79%，P<0.05），采用隨機效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的腹腔鏡手術率高于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=12.55，95% CI 為（3.64，43.25），P<0.05］，具體見圖 6。
圖6
示 2 組腹腔鏡手術率比較的森林圖
2.3.6 吻合口漏發生率
有 13 篇文獻[6, 9, 14, 16-18, 20-25, 27]報道了吻合口漏發生率的情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果表明：SEMS 組和 ES 組的吻合口漏發生率比較差異并無統計學意義［OR=0.86，95% CI 為（0.48，1.55），P>0.05］，具體見圖 7。
圖7
示 2 組吻合口漏發生率比較的森林圖
2.3.7 切口感染發生率
有 12 篇文獻[6, 9, 14, 18-26]報道了切口感染發生率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的切口感染發生率低于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=0.40，95% CI 為（0.25，0.65），P<0.05］，具體見圖 8。
圖8
示 2 組切口感染發生率比較的森林圖
2.4 敏感性分析
永久造口率和腹腔鏡手術率分析存在較高的異質性，使用固定效應模型替換隨機效應模型進行分析，結果提示統計學檢驗結果一致，提示穩定性尚可。
2.5 發表偏倚
各指標的漏斗圖基本對稱，表明本研究納入文獻的發表偏倚較小（圖 9）。
圖9
示各分析指標的漏斗圖
a：死亡率；b：一期吻合率；c：永久造口率；d：并發癥發生率；e：腹腔鏡手術率；f：吻合口漏發生率；g：切口感染發生率
3 討論
結直腸癌患者中，有 8%～29% 的患者表現為急性腸梗阻[28]，常需要行急診手術治療。但急診手術治療的病死率和并發癥發生率分別高達 15%～34% 和 32%～64%[3-7]，并且急診手術常需行腸造瘺。大多數結直腸癌致腸梗阻的患者的一般情況較差，且術后并發癥的發生率也高[29]。對于一般情況差的患者來說，雖然先急診行腸造瘺可以減少手術創傷[12]，但是腸造瘺大大降低了患者的生活質量，并且對患者本人乃至家庭都帶來了巨大的心理負擔。多數結直腸癌患者出現腸梗阻時已是晚期，這使得患者在臨終時不得不承擔從手術中恢復和學習造瘺口護理的雙重負擔。自 20 世紀 90 年代初，SEMS 首次被報道用于結直腸癌致腸梗阻以來，已被患者及醫生廣泛接受。不僅是因為其能降低并發癥發生率、死亡率和腸造瘺率[7, 30-31]，而且還能增加腹腔鏡手術機會，從而減輕術后疼痛，加快術后恢復[32]。Watt 等[33]的研究表明，SEMS 的置入技術性成功率為 96.2%（66.6%～100%），臨床癥狀緩解率為 92%（46%～100%）。Guo 等[23]的研究也表明，SEMS 的置入技術性成功率為 92%，臨床癥狀緩解率為 88%。Shimizu 等[34]也報道了 SEMS 置入的高成功率。內鏡下置入 SEMS 是相對安全的、并發癥發生率低的操作[35]。盡管 SEMS 置入是一種相對低風險的手術操作（死亡率<1%），但也會導致各種并發癥[35]。多項研究[30, 36]表明，SEMS 置入相關并發癥少見，其中常見的并發癥分別為穿孔（3.7%）、支架移位（12%）和再次梗阻（7%）。其中，穿孔是最嚴重的并發癥。本次研究納入的文獻中，van Hooft 等[14]也報道了 SEMS 組的 47 例患者中，6 例患者因置入 SEMS 而出現腸穿孔。一項系統回顧研究[33]指出，SEMS 置入后穿孔率為 0 到 83% 不等，但總穿孔率僅為 5%。其中，高穿孔率都是發生在接受貝伐單抗治療的患者中。因此，在接受貝伐單抗治療的患者中，應盡可能避免使用 SEMS，以免出現腸穿孔[37-39]。
近年來，隨著臨床醫師經驗的積累、內鏡技術的提高和支架材料的進步，腸道支架在結直腸癌致腸梗阻的治療方面獲得了越來越多的應用。SEMS 的應用不僅緩解了梗阻癥狀，還可將死亡率和并發癥發生率高的急診手術轉變成擇期手術，使患者在接受更加全面的術前評估和術前準備后擇期行手術治療。Fernandes 等[13]回顧性分析了 85 例結直腸癌致腸梗阻患者的臨床資料，研究表明，置入 SEMS 后再行擇期手術的患者，其死亡率低于急診手術組。Mabardy 等[40]的研究也表明，置入 SEMS 后再行擇期手術的患者的并發癥發生率也低于急診手術組。Huang 等[41]也表示，相對于急診手術，先置入 SEMS 后再行手術治療不僅能降低總并發癥的發生率，而且還能降低切口感染的發生率。Saida 等[6]和 Ghazal 等[22]也得出了相同的結果。本研究的 meta 分析結果也顯示，SEMS 組在死亡率、并發癥發生率和切口感染發生率方面，均優于 ES 組。
SEMS 的應用不僅可降低并發癥發生率，還可降低腸造瘺率，增加一期吻合率，從而改善患者的生活質量，減輕患者的心理負擔，避免二期再行造口回納術的風險。Ribeiro 等[11]對 42 例患者的研究表明，急診手術組的腸造瘺率高于 SEMS 組的患者，一期吻合率低于 SEMS 組患者。Arezzo 等[9]回顧性分析了 115 例結直腸癌致腸梗阻患者，結果也表明，急診手術組的腸造瘺率高于 SEMS 組。
SEMS 的使用可有效地解除梗阻、恢復腸道功能、緩解腸道水腫、改善機體狀態等，因此可增加使用創傷更小、恢復更快的腹腔鏡手術的可能性。Min 等[12]對 94 例患者進行分析后得出，SEMS 組患者的腹腔鏡手術率高于急診手術組。Kye 等[42]的研究結果也表明，SEMS 組的腹腔鏡手術率顯著高于 ES 組，不僅如此，SEMS 組的淋巴結檢出率也顯著高于 ES 組。
雖然 SEMS 的使用可有效解除梗阻，改善腸道水腫等情況，但是本研究表明，SEMS 組的吻合口漏發生率與 ES 組相比，無顯著差異。Guo 等[23]和 Ghazal 等[22]也得到了相同的結果。但是，Alcántara 等[20]和 Cheung 等[21]的研究結果則表明，SEMS 組的吻合口漏發生率顯著低于 ES 組。這可能和上述研究的病例數較少等原因有關，可能在一定程度上影響了研究結果的準確性。需要將來更大樣本、多中心且設計更為合理的隨機對照試驗來進一步深入研究，予以證實。
本研究的局限性：① 納入研究的文獻較少，且多數文獻為回顧性研究；② 大部分文獻為非隨機對照研究，研究結果可能存在選擇性偏倚等，可能影響研究結果的可靠性。因此需要設計更為合理的大樣本、多中心的隨機對照試驗來進一步證實研究結果。
綜上所述，本研究的 meta 分析結果表明，SEMS 組雖然在吻合口漏發生率方面較 ES 組無顯著差異，但是 SEMS 組在死亡率、一期吻合率、永久造口率、并發癥發生率、腹腔鏡手術率和切口感染發生率方面均顯著優于 ES 組，即置入腸道支架后擇期行手術較急診手術，其死亡率、并發癥發生率、永久造口率和切口感染發生率低，一期吻合率和腹腔鏡手術率高。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔡圣彬負責題目設計、文獻檢索、文獻閱讀、數據提取、數據校對與核查、數據合并、文獻質量評價、全文書寫等；馬仙華負責文獻檢索、文獻閱讀、數據提取、數據校對與核查、數據合并和文獻質量評價。
結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，根據全國腫瘤登記中心提供的數據，結直腸癌的發病率居全國惡性腫瘤第 4 位，死亡率居第 5 位[1]。在 7%～29% 的結直腸癌患者中，急性腸梗阻是首發癥狀[2]。結直腸癌致急性腸梗阻往往需行急診手術治療，但急診手術治療的病死率和并發癥發生率分別高達 15%～34% 和 32%～64%[3-7]，明顯高于擇期手術。且急診手術方式通常為一期腫瘤切除加腸造瘺或一期腸造瘺緩解梗阻后二期再行進一步手術治療。因此，急診手術的造瘺率高，嚴重影響生活質量。Pearce 等[8]的研究表明，高達 45% 的患者由于一般情況差等因素，一期手術后無法行造口回納。自 20 世紀 90 年代首次報道使用自膨脹式金屬支架（self-expandable metallic stents，SEMS）以來，結直腸癌致急性腸梗阻的治療模式發生了重要的變化。SEMS 的使用可代替高風險的急診手術，其先行腸道支架置入術，緩解梗阻癥狀后，再擇期行腫瘤切除手術，從而降低永久造口率、增加一期吻合率等。然而，也有研究表明，2 組在并發癥的發生率[9-10]、一期吻合率等方面差異無統計學意義[11]，甚至 SEMS 組的并發癥發病率更高[12]。目前多項關于先置入腸道支架后再行擇期手術（SEMS 組）和急診手術（ES 組）對結直腸癌致急性腸梗阻患者的研究的樣本量較小，且多為回顧性研究。本研究采用 meta 分析的方法來比較先置入 SEMS 后再行擇期手術和急診手術對結直腸癌致急性腸梗阻患者的療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
先置入腸道支架后再行擇期手術（SEMS 組）和急診手術（ES 組）治療結直腸癌致腸梗阻患者療效和安全性比較的隨機對照試驗或非隨機對照試驗。語種限定為中文及英文。
1.1.2 研究對象
結直腸癌致急性腸梗阻的患者。無國籍、種族及性別限制。
1.1.3 干預措施
SEMS 組患者先置入腸道支架后擇期行手術治療，ES 組患者行急診手術治療。
1.1.4 結局指標
結局指標主要包括死亡率、一期吻合率、永久造口率、并發癥發生率、腹腔鏡手術率、吻合口漏發生率和切口感染發生率。
1.1.5 排除標準
① 診斷不明確的試驗；② 觀察指標不明確或無法提取數據的研究；③ 研究對象為實驗動物的研究；④ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 Pubmed、Embase、Cochrane Library 數據庫、中國知網、萬方和維普文獻數據庫。英文檢索詞包括“colorectal cancer”“large bowel obstruction”“colonic stent”“bridge to surgery”和“emergency surgery”。中文檢索詞包括“結直腸癌”“腸梗阻”“支架”和“急診手術”。同時輔以文獻追溯等方法。收集 2000 年1 月 1 日至 2018 年 7 月 31 日之間公開發表的中、英文文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。以 Pubmed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究員獨立提取納入文獻的數據，通過討論解決分歧，必要時由第三方決定是否納入。提取內容包括作者、發表年限、研究設計類型、病例數、死亡率、一期吻合率、永久造口率、并發癥發生率、腹腔鏡手術率、吻合口漏發生率和切口感染發生率。
1.4 質量評價
隨機對照試驗的文獻質量評估使用改良 Jadad 評分標準，非隨機對照試驗使用 Newcastle-Ottawa 評價量表。隨機對照試驗的文獻質量評估使用改良 Jadad 評分標準，評分共計 0～7 分，4 分及以上即認為是質量較高文獻。非隨機對照試驗使用 Newcastle-Ottawa 評價量表，評分共計 0～9 分，5 分及以上即認為是質量較高文獻。評分后核對評分結果，對有異議者，共同商討決定。
1.5 統計學方法
采用 Cochrance 協作網提供的 RevMan5.3 軟件進行分析，用比值比（odds ratio，OR）合并計算資料。各研究的異質性采用 I2檢驗，同質性較好的研究（I2≤0，P≥0.05）采用固定效應模型進行分析，有顯著異質性的研究（I2>50%，P<0.05）采用隨機效應模型進行分析，并進行敏感性分析考察 meta 分析結果的穩定性。結果均以 95% 的可信區間（confidence interval，CI）表示，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻搜索的基本情況
檢索中英數據庫共查到相關文獻 301 篇，閱讀題目和摘要，排除觀察指標不明、重復文獻、病例報道、綜述等文獻 238 篇。充分閱讀全文后，依據納入和排除標準，最終納入文獻 21 篇[2, 6, 9-27]，其中英文 20 篇，中文 1 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程圖
2.2 質量評價
本次研究總共納入 21 篇文章，其中隨機對照試驗 7 篇[9, 14-15, 20-22, 25]，非隨機對照試驗 14 篇[2, 6, 10-11, 13, 16-19, 23- 24, 26-27]。本研究納入文獻的基本情況和質量評價結果見表 1，均屬于高質量文獻。
表1
納入文獻的基本情況和質量評價
2.3 meta 分析結果
2.3.1 死亡率
有 19 篇文獻[2, 6, 9-20, 22-26]報道了死亡率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=2%，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：ES 組的死亡率高于 SEMS 組，差異有統計學意義 ［OR=0.44，95% CI 為（0.26，0.73），P<0.05］，具體見圖 2。
圖2
示 2 組死亡率比較的森林圖
2.3.2 一期吻合率
有 17 篇文獻[2, 6, 9, 11, 13-15, 18-27]報道了一期吻合率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=37%，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的一期吻合率高于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=3.30，95% CI 為（2.47，4.41），P<0.05］，具體見圖 3。
圖3
示 2 組一期吻合率比較的森林圖
2.3.3 永久造口率
有 7 篇文獻[2, 9, 11, 14, 21, 23-24]報道了永久造口率情況，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=60%，P<0.05），采用隨機效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的永久造口率低于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=0.46，95% CI 為（0.23，0.94），P<0.05］，具體見圖 4。
圖4
示 2 組永久造口率比較的森林圖
2.3.4 并發癥發生率
有 13 篇文獻[2, 6, 9-11, 13, 16-17, 20, 22, 24-26]報道了并發癥發生率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=31%，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的并發癥發生率低于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=0.47，95% CI 為（0.35，0.63），P<0.05］，具體見圖 5。
圖5
示 2 組并發癥發生率比較的森林圖
2.3.5 腹腔鏡手術率
有 9 篇文獻[10-12, 17, 19, 24-27]報道了腹腔鏡手術率情況，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=79%，P<0.05），采用隨機效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的腹腔鏡手術率高于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=12.55，95% CI 為（3.64，43.25），P<0.05］，具體見圖 6。
圖6
示 2 組腹腔鏡手術率比較的森林圖
2.3.6 吻合口漏發生率
有 13 篇文獻[6, 9, 14, 16-18, 20-25, 27]報道了吻合口漏發生率的情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果表明：SEMS 組和 ES 組的吻合口漏發生率比較差異并無統計學意義［OR=0.86，95% CI 為（0.48，1.55），P>0.05］，具體見圖 7。
圖7
示 2 組吻合口漏發生率比較的森林圖
2.3.7 切口感染發生率
有 12 篇文獻[6, 9, 14, 18-26]報道了切口感染發生率情況，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P>0.05），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果示：SEMS 組的切口感染發生率低于 ES 組，差異有統計學意義 ［OR=0.40，95% CI 為（0.25，0.65），P<0.05］，具體見圖 8。
圖8
示 2 組切口感染發生率比較的森林圖
2.4 敏感性分析
永久造口率和腹腔鏡手術率分析存在較高的異質性，使用固定效應模型替換隨機效應模型進行分析，結果提示統計學檢驗結果一致，提示穩定性尚可。
2.5 發表偏倚
各指標的漏斗圖基本對稱，表明本研究納入文獻的發表偏倚較小（圖 9）。
圖9
示各分析指標的漏斗圖
a：死亡率；b：一期吻合率；c：永久造口率；d：并發癥發生率；e：腹腔鏡手術率；f：吻合口漏發生率；g：切口感染發生率
3 討論
結直腸癌患者中，有 8%～29% 的患者表現為急性腸梗阻[28]，常需要行急診手術治療。但急診手術治療的病死率和并發癥發生率分別高達 15%～34% 和 32%～64%[3-7]，并且急診手術常需行腸造瘺。大多數結直腸癌致腸梗阻的患者的一般情況較差，且術后并發癥的發生率也高[29]。對于一般情況差的患者來說，雖然先急診行腸造瘺可以減少手術創傷[12]，但是腸造瘺大大降低了患者的生活質量，并且對患者本人乃至家庭都帶來了巨大的心理負擔。多數結直腸癌患者出現腸梗阻時已是晚期，這使得患者在臨終時不得不承擔從手術中恢復和學習造瘺口護理的雙重負擔。自 20 世紀 90 年代初，SEMS 首次被報道用于結直腸癌致腸梗阻以來，已被患者及醫生廣泛接受。不僅是因為其能降低并發癥發生率、死亡率和腸造瘺率[7, 30-31]，而且還能增加腹腔鏡手術機會，從而減輕術后疼痛，加快術后恢復[32]。Watt 等[33]的研究表明，SEMS 的置入技術性成功率為 96.2%（66.6%～100%），臨床癥狀緩解率為 92%（46%～100%）。Guo 等[23]的研究也表明，SEMS 的置入技術性成功率為 92%，臨床癥狀緩解率為 88%。Shimizu 等[34]也報道了 SEMS 置入的高成功率。內鏡下置入 SEMS 是相對安全的、并發癥發生率低的操作[35]。盡管 SEMS 置入是一種相對低風險的手術操作（死亡率<1%），但也會導致各種并發癥[35]。多項研究[30, 36]表明，SEMS 置入相關并發癥少見，其中常見的并發癥分別為穿孔（3.7%）、支架移位（12%）和再次梗阻（7%）。其中，穿孔是最嚴重的并發癥。本次研究納入的文獻中，van Hooft 等[14]也報道了 SEMS 組的 47 例患者中，6 例患者因置入 SEMS 而出現腸穿孔。一項系統回顧研究[33]指出，SEMS 置入后穿孔率為 0 到 83% 不等，但總穿孔率僅為 5%。其中，高穿孔率都是發生在接受貝伐單抗治療的患者中。因此，在接受貝伐單抗治療的患者中，應盡可能避免使用 SEMS，以免出現腸穿孔[37-39]。
近年來，隨著臨床醫師經驗的積累、內鏡技術的提高和支架材料的進步，腸道支架在結直腸癌致腸梗阻的治療方面獲得了越來越多的應用。SEMS 的應用不僅緩解了梗阻癥狀，還可將死亡率和并發癥發生率高的急診手術轉變成擇期手術，使患者在接受更加全面的術前評估和術前準備后擇期行手術治療。Fernandes 等[13]回顧性分析了 85 例結直腸癌致腸梗阻患者的臨床資料，研究表明，置入 SEMS 后再行擇期手術的患者，其死亡率低于急診手術組。Mabardy 等[40]的研究也表明，置入 SEMS 后再行擇期手術的患者的并發癥發生率也低于急診手術組。Huang 等[41]也表示，相對于急診手術，先置入 SEMS 后再行手術治療不僅能降低總并發癥的發生率，而且還能降低切口感染的發生率。Saida 等[6]和 Ghazal 等[22]也得出了相同的結果。本研究的 meta 分析結果也顯示，SEMS 組在死亡率、并發癥發生率和切口感染發生率方面，均優于 ES 組。
SEMS 的應用不僅可降低并發癥發生率，還可降低腸造瘺率，增加一期吻合率，從而改善患者的生活質量，減輕患者的心理負擔，避免二期再行造口回納術的風險。Ribeiro 等[11]對 42 例患者的研究表明，急診手術組的腸造瘺率高于 SEMS 組的患者，一期吻合率低于 SEMS 組患者。Arezzo 等[9]回顧性分析了 115 例結直腸癌致腸梗阻患者，結果也表明，急診手術組的腸造瘺率高于 SEMS 組。
SEMS 的使用可有效地解除梗阻、恢復腸道功能、緩解腸道水腫、改善機體狀態等，因此可增加使用創傷更小、恢復更快的腹腔鏡手術的可能性。Min 等[12]對 94 例患者進行分析后得出，SEMS 組患者的腹腔鏡手術率高于急診手術組。Kye 等[42]的研究結果也表明，SEMS 組的腹腔鏡手術率顯著高于 ES 組，不僅如此，SEMS 組的淋巴結檢出率也顯著高于 ES 組。
雖然 SEMS 的使用可有效解除梗阻，改善腸道水腫等情況，但是本研究表明，SEMS 組的吻合口漏發生率與 ES 組相比，無顯著差異。Guo 等[23]和 Ghazal 等[22]也得到了相同的結果。但是，Alcántara 等[20]和 Cheung 等[21]的研究結果則表明，SEMS 組的吻合口漏發生率顯著低于 ES 組。這可能和上述研究的病例數較少等原因有關，可能在一定程度上影響了研究結果的準確性。需要將來更大樣本、多中心且設計更為合理的隨機對照試驗來進一步深入研究，予以證實。
本研究的局限性：① 納入研究的文獻較少，且多數文獻為回顧性研究；② 大部分文獻為非隨機對照研究，研究結果可能存在選擇性偏倚等，可能影響研究結果的可靠性。因此需要設計更為合理的大樣本、多中心的隨機對照試驗來進一步證實研究結果。
綜上所述，本研究的 meta 分析結果表明，SEMS 組雖然在吻合口漏發生率方面較 ES 組無顯著差異，但是 SEMS 組在死亡率、一期吻合率、永久造口率、并發癥發生率、腹腔鏡手術率和切口感染發生率方面均顯著優于 ES 組，即置入腸道支架后擇期行手術較急診手術，其死亡率、并發癥發生率、永久造口率和切口感染發生率低，一期吻合率和腹腔鏡手術率高。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔡圣彬負責題目設計、文獻檢索、文獻閱讀、數據提取、數據校對與核查、數據合并、文獻質量評價、全文書寫等；馬仙華負責文獻檢索、文獻閱讀、數據提取、數據校對與核查、數據合并和文獻質量評價。
