引用本文： 王莉霞, 姚亮, 閆沛靜, 謝懂生, 韓彩文, 郭天康, 楊克虎, 田利民. 腹腔鏡和機器人 Roux-en-Y 胃旁路術治療病態肥胖有效性和安全性的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1311-1319. doi: 10.7507/1007-9424.201904097 復制
肥胖作為糖尿病、高血壓、代謝綜合征等多種疾病的誘因，近年在全世界范圍內有增高趨勢[1-4]。相比于運動鍛煉、飲食控制、藥物等傳統治療，代謝手術能更加有效地減輕肥胖患者體質量，緩解肥胖引起的多種并發癥，從而使患者獲益[5-6]。Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是目前臨床上使用最廣泛的代謝手術方式，在已被接受的代謝術式中具有最高的風險收益比[7-8]。腹腔鏡技術起源于 20 世紀 80 年代，因具有切口小、并發癥少、創傷輕等優點而成為醫學科學發展的偉大成就之一，且迅速成為包括 RYGB 在內等多種外科手術的“金標準”[8-9]，但是其在臨床應用中腹腔鏡技術也逐漸顯現出一些不足，如視野局限、可操作區域有限、術者易疲勞等。近年來，具有三維高清視野及床旁機器臂系統的外科機器人技術的興起，有望彌補腹腔鏡技術的不足，也預示著外科醫學進入新的篇章。盡管既往已有相關研究[10-14]報道了腹腔鏡和機器人 RYGB 之間的差別，但各研究得出的結果不盡相同，且部分研究[11-13]存在嚴重的方法學缺陷。因此，本研究的目的旨在客觀評估腹腔鏡和機器人技術在 RYGB 中應用的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
臨床病例對照研究。
1.1.2 研究對象
行 RYGB 的病態肥胖患者。
1.1.3 干預措施
機器人 RYGB（機器人組）采用機器人手術，腹腔鏡 RYGB（腹腔鏡組）采用腹腔鏡手術。
1.1.4 結局指標
① 主要結局指標：術后額外體質量減輕百分率（the % excess weight loss，%EWL）、手術時間、住院時間、術中失血量、術中中轉率、30 d再次手術、30 d 再次入院率、死亡率、術后總并發癥率。② 次要結局指標：術中肺栓塞、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口邊緣潰瘍及傷口感染。
1.1.5 排除標準
① 動物實驗；② 肥胖患者二次修復手術；③ 無機器人 RYGB 或腹腔鏡 RYGB 對照；④ 病例數少于 10。
1.2 文獻檢索策略
主要檢索數據庫包括：PubMed、Cochrane Library、Embase、萬方數據、CBM、CNKI 等數據庫。英文檢索關鍵詞：Roux-en-Y gastric bypass、gastric bypass、robotics、robot-assisted、computer-assisted、telerobotics、remote operations；中文檢索關鍵詞：Roux-en-Y 胃旁路術、胃旁路術、手術機器人、機器人輔助、達芬奇。檢索時限均為各數據庫建庫至 2018 年 3 月。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取和偏倚風險評價
由兩名研究者獨立根據納入、排除標準對文獻進行篩選，若篩選過程遇到分歧，則相互討論達成共識或與經驗豐富的第三方討論解決。資料提取主要包括：① 文獻作者、發表時間、國家、研究時間、研究類型以及患者性別、年齡、術前體質量指數（BMI）、術前體質量等。② 術后 1、3、6、12、24 個月時%EWL 情況。③ 手術時間、住院時間、術中失血量、術中中轉率、30 d 再次手術、30 d 再次入院率、死亡率、術后總并發癥率及其具體并發癥如吻合口漏、傷口感染、肺栓塞、吻合口狹窄、吻合口邊緣潰瘍。對納入的非隨機對照研究均采用紐卡斯爾-渥太華量表（New castle-Ottawa Scale，NOS）進行偏倚風險評估[15]，若評分小于 5 分則剔除該文獻。
1.4 統計學方法
采用 R 軟件對數據進行分析。計數資料和計量資料分別采用比值比（OR）、均數差（MD）表示，各效應量均給出其點估計值及 95% 可信區間（95%CI）。采用 χ2 檢驗對納入研究的臨床特征進行異質性檢驗，若 P≥0.1、I2≤50%，則各納入文獻無異質性，運用固定效應模型進行分析；若 P<0.1、I2>50%，則說明存在異質性，運用隨機效應模型進行分析[16]；同時采用亞組分析或敏感性分析等方法分析異質性來源并進行處理，或只行描述性分析。若納入研究并未提及 MD，僅給予中位數、最大值和最小值，則根據相應公式轉化后再進行合并分析[17]。采用 Egger 檢驗對研究數量>10 篇的指標進行發表偏倚評估。檢驗水準 α =0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初步檢索共獲得 406 篇相關文獻，經過逐層篩選，最終共有 19 篇文獻[18-36]符合納入和排除標準。文獻篩選流程及結果見圖1。共有 177 766 例病態肥胖患者進行了 RYGB，其中 172 234 例進行了腹腔鏡 RYGB（腹腔鏡組）、5 532 例患者進行了機器人 RYGB（機器人組），納入研究的基本特征見表1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
最終納入 meta 分析文獻的基本特征
2.2 meta 分析結果
2.2.1 術后%EWL 和體質量減輕情況
共 6 篇研究[19, 21, 29, 31-32, 34]報道了術后患者體質量減輕情況，因缺乏有效數據未進行效應量分析。Buchs 等[21]的研究顯示，術后 1 個月時 2 組間術后額外體質量 BMI 減輕百分率（the % excess BMI loss，%EBMIL）比較差異無統計學意義。Ayloo 等[19]的研究顯示，2 組間%EWL 在術后 3 個月和 6 個月時比較差異均無統計學意義。3 項研究[21, 29, 34]的結果顯示，2 組間%EWL 在術后 1 年時比較差異無統計學意義，而 Smeenk 等[32]的研究顯示腹腔鏡組%EWL 在術后 1 年時大于機器人組（P=0.02）。Buchs 等[21]的研究認為，2 組間%EBMIL 在術后 2 年時比較差異無統計學意義，但在術后 3 年時的%EBMIL 腹腔鏡組大于機器人組（P=0.003）。
2.2.2 手術時間
共 12 篇研究[18-22, 24, 26, 29, 31-32, 34, 36]報道了手術時間。異質性檢驗 I2=97%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，機器人組手術時間明顯長于腹腔鏡組 ［MD=27.84，95% CI（12.85，42.83）］，見圖2。
圖2
示機器人組和腹腔鏡組手術時間比較的森林圖
2.2.3 住院時間
共 13 篇研究[18-22, 27, 29-32, 34-36]報道了住院時間。異質性檢驗 I2=86%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間住院時間比較差異無統計學意義 ［MD=?0.01，95% CI（?0.24，0.23）］，見圖3。
圖3
示機器人組和腹腔鏡組住院時間比較的森林圖
2.2.4 術中失血量
共 3 篇研究[18, 29, 34]報道了術中失血情況。異質性檢驗 I2=0、P=0.45，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術中失血量上比較差異無統計學意義 ［MD=?2.01，95% CI（?4.80，0.78）］，見圖4。
圖4
示機器人組和腹腔鏡組術中失血量比較的森林圖
2.2.5 術中中轉率
共 8 篇研究[18-21, 24, 28-29, 34]報道了術中中轉情況。Buchs 等[21]和 Hubens 等[24]的研究中 2 組間術中中轉率比較差異有統計學意義，其余研究中 2 組間比較差異無統計學意義。異質性檢驗 I2=71%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術中中轉率比較差異無統計學意義 ［OR=1.0，95% CI（0.16，6.33）］，見圖5。
圖5
示機器人組和腹腔鏡組術中中轉率比較的森林圖
2.2.6 術后 30 d 再手術率
共 7 篇研究[18, 20-22, 27, 34, 36]報道了術后 30 d 再次手術情況。異質性檢驗 I2=82%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術后 30 d 再手術率比較差異無統計學意義 ［OR =1.34，95% CI（0.38，4.74）］，見圖6。
圖6
示機器人組和腹腔鏡組術后 30 d 再手術率比較的森林圖
2.2.7 術后 30 d 再入院率
共 7 篇研究[19, 22, 27-28, 34-36]報道了術后 30 d 再入院率。異質性檢驗 I2=89%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術后 30 d 再入院率比較差異無統計學意義 ［OR=0.86，95% CI （0.47，1.58）］，見圖7。
圖7
示機器人組和腹腔鏡組術后 30 d 再入院率比較的森林圖
2.2.8 死亡率
共 16 篇研究[18-25, 27-28, 30-32, 34-36]報道了 2 組間死亡情況，其中 11 篇研究[18-19, 23-25, 27-28, 30, 32, 34, 36]中 2 組的死亡率均為 0。異質性檢驗 I2=0、P=0.70，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，機器人組死亡率明顯高于腹腔鏡組 ［OR=2.05，95% CI（1.03，4.08）］，見圖8。
圖8
示機器人組和腹腔鏡組死亡率比較的森林圖
2.2.9 術后并發癥
共有 14 篇研究[19-23, 26, 28-34, 36]報道了術后總并發癥。異質性檢驗 I2=40%、P=0.06，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間在總并發癥方面比較差異無統計學意義 ［OR=0.93，95% CI（0.75，1.15），見圖9；同時，meta 分析結果顯示，2 組間在吻合口漏 ［I2=62%，P=0.84，OR=0.92，95% CI（0.38，2.19）］、傷口感染 ［I2=0，P=0.75，OR=1.17，95% CI（0.45，3.08）］、肺栓塞［I2=0，P=0.08，OR=1.97，95% CI（0.93，4.17）］、吻合口狹窄 ［I2=44%，P=0.98，OR=1.01，95% CI（0.53，1.93）］、吻合口邊緣潰瘍 ［I2=31%，P=0.49，OR=1.30，95% CI（0.61，2.76）］ 方面比較差異均無統計學意義。
圖9
示機器人組和腹腔鏡組總并發癥率比較的森林圖
2.3 敏感性分析
采用敏感性分析評估各結果穩定性及探究高異質性指標的來源。當逐一剔除各納入研究時，在 Celio 等[22]的研究被剔除后 2 組間死亡率比較差異無統計學意義 ［OR=1.1，95% CI（0.25，4.86），I2=0，P=0.9］，而其余各指標結果均未發生改變。Villamere 等[35]的研究為多中心且并未給出患者術前體質量情況，其可能是造成術后 30 d 再入院率異質性較高的原因 ［OR=1.18，95% CI（0.88，1.58），I2=11%，P=0.26］；Buchs 等[21]的研究中腹腔鏡組有 8 例患者存在技術操作問題，4 例患者術前存在腹腔粘連，表明該研究可能是造成術后吻合口漏異質性高的原因之一 ［OR=1.4，95% CI（0.71，2.78），I2=34，P=0.33］；在 Hubens 等[24]的研究中，腹腔鏡組中轉率為 0，而機器人組有 4 例因機器臂安裝不當轉為腹腔鏡，5 例因腸道問題轉為開腹，因此，Buchs 等[21]和 Hubens 等[24]的研究均有可能是造成術中中轉率產生統計學異質性的來源（剔除 Buchs 等[21]的研究：OR=1.96，95% CI（0.33，11.73），I2=46%，P=0.46；剔除 Hubens 等[24]的研究：OR=0.47，95% CI（0.11，1.93），I2= 45%，P=0.29）。
2.4 發表偏倚
對納入研究超過 10 篇的結局指標進行 Egger 檢驗，結果顯示，手術時間（P=1）、住院時間（P=0.81）、術后總并發癥（P=0.39）及吻合口漏（P=0.49）均無發表偏倚。
3 討論
機器人輔助手術技術臨床應用時間較短[37]，但因其具有三維視野、靈活的操作器械臂、減輕術者疲勞等潛在的優勢而在全世界范圍內迅速拓展。在我國，機器人輔助手術技術已涉及外科領域的多個分支，其中包括代謝手術的使用。如夏澤鋒等[38]在 2017 年通過分析其醫院行機器人 RYGB 的 7 例患者的臨床資料，發現與腹腔鏡技術相比，機器人組術中出血量更少，而手術時間、術后排氣時間及住院時間比較差異均無統計學意義，但因其例數較少，該結果的客觀性不足。既往的 meta 分析在評價機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術的差異時所得結果存在較大差異，如 Economopoulos 等[11]認為，機器人技術能縮短患者住院時間、減少術后并發癥及降低再手術率；Li 等[13]認為，機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術在術中中轉開腹、術后再入院及并發癥方面比較差異均無統計學意義，但其研究中部分納入文獻的醫療機構存在重合，因而所得結論的可靠性有待于進一步證實。
本 meta 分析結果顯示，與腹腔鏡 RYGB 相比，機器人 RYGB 需要花費更多的手術時間，而在住院時間、術中失血量、術中中轉率、術后 30 d 再入院率、術后 30 d 再手術率、術后并發癥等方面兩種技術比較差異無統計學意義。在分析這兩種技術患者死亡率時發現，機器人組有更高死亡率，但敏感性分析結果顯示，Celio 等[22]的多中心研究導致該結果存在較高的不穩定性，當剔除該研究后的結果顯示 2 組間死亡率比較差異并無統計學意義，推測其可能原因為 Celio 等的研究為大樣本多中心研究，2 組間患者術前 ASA 評分、糖尿病、高血壓等基礎疾病比例存在差異。總之，基于既往 meta 分析[1-11, 13]研究結果我們認為，腹腔鏡和機器人 RYGB 兩種技術下患者死亡率并無差異，但該結論仍有待于更多的前瞻性隨機對照研究來進一步證實。
機器人技術手術時間為90~405 min，納入的文獻中僅 4 篇[19-20, 32, 36]文獻對手術時間進行了明確的定義且具體定義也不盡相同。既往部分研究[10-11, 14]認為，機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術下手術時間比較差異無統計學意義。本 meta 分析結果發現，機器人技術需要更長的手術時間，超出的時間源于機器人技術中需要額外的手術臂安裝時間，也可能和外科醫生的手術經驗及是否完成學習曲線有關，這也可能是各研究存在高異質性的原因。盡管機器人可能延長手術時間，但不會增加患者的住院時間，也不會增加術中出血量及提高術中中轉率[10-11, 13]。
一項納入 71 篇研究共涉及 107 874 例代謝手術患者的 meta 分析[39]結果顯示，術后吻合口漏率為 1.15%，肺栓塞率為 1.17%。既往有研究[13-14]顯示，機器人技術可以降低再手術率及減少術后吻合口漏[13]和吻合口狹窄[14]的發生。本 meta 分析結果則表明，盡管機器人技術在操作過程中有著更清晰的視野、更靈活且便于操作的機器臂，但其在患者術后 30 d 內再手術、再入院以及并發癥發生率方面與腹腔鏡技術比較并無明顯差別；而且在其他外科領域[40-41]應用還發現，機器人技術似乎也并不能減少術后并發癥的發生。
作為評價代謝手術療效的最重要指標%EWL，納入的研究中僅有少數研究報道了術后患者的%EWL。相關研究[19, 21, 29, 34]認為，在術后 1、3、6、12 個月，機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術在患者體質量減輕方面療效相當。而隨訪更長時間發現，行腹腔鏡 RYGB 患者體質量丟失量大于行機器人 RYGB 患者[21]。但因文獻報道數量有限，且患者在隨訪期間存在不同程度失訪，因此，還需要更多高質量研究來報道術后體質量改變情況。
在本研究中，5 篇[23-25, 31, 35]報道了住院費用的文獻均表明機器人 RYGB 組費用高于腹腔鏡 RYGB 組，但因為其中 4 篇文章僅給出均值，因此本研究并未進行效應量合并分析。一項大樣本研究[42]認為，住院費用隨著住院時間的延長而增長，而機器人輔助手術的費用最為昂貴。額外增加的費用可能來源于機器人儀器設備的生產成本及維護，這也是導致多數醫療中心難以采用機器人技術的原因。但是也有相關研究[43-44]認為，機器人技術更為劃算，因為其能通過減少術后并發癥發生和入住 ICU 時間而縮短住院時間。
本研究的局限性：① 納入的研究中僅有 1 篇為隨機對照試驗，其余均為病例對照研究，導致本研究結果可能存在一定偏倚；② 由于納入研究的數據有限，未能進行亞組分析，關于評價代謝手術有效性的重要指標%EWL 和手術費用方面各研究報道有限，期待未來研究可以提供更多數據。
綜合各項研究結果認為，機器人 RYGB 是安全、有效的，但其在減少術中及術后并發癥方面似乎并未優于腹腔鏡 RYGB。由于受納入文獻質量的限制，本 meta 分析結論仍需更高質量的前瞻性研究予以進一步證實，同時也建議未來的研究能更多地關注患者術后體質量減輕及術后并發癥的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王莉霞、姚亮及田利民負責文章統計分析及撰寫；閆沛靜、謝懂生及韓彩文負責納入文獻中資料及數據提取；楊克虎及郭天康負責該研究設計和原稿審核修改。
志謝 本研究感謝達芬奇外科手術系統數據庫（DSSD，www.davincisurgerydatabase.com）在方法學和數據分析過程中提供的幫助和支持。
肥胖作為糖尿病、高血壓、代謝綜合征等多種疾病的誘因，近年在全世界范圍內有增高趨勢[1-4]。相比于運動鍛煉、飲食控制、藥物等傳統治療，代謝手術能更加有效地減輕肥胖患者體質量，緩解肥胖引起的多種并發癥，從而使患者獲益[5-6]。Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是目前臨床上使用最廣泛的代謝手術方式，在已被接受的代謝術式中具有最高的風險收益比[7-8]。腹腔鏡技術起源于 20 世紀 80 年代，因具有切口小、并發癥少、創傷輕等優點而成為醫學科學發展的偉大成就之一，且迅速成為包括 RYGB 在內等多種外科手術的“金標準”[8-9]，但是其在臨床應用中腹腔鏡技術也逐漸顯現出一些不足，如視野局限、可操作區域有限、術者易疲勞等。近年來，具有三維高清視野及床旁機器臂系統的外科機器人技術的興起，有望彌補腹腔鏡技術的不足，也預示著外科醫學進入新的篇章。盡管既往已有相關研究[10-14]報道了腹腔鏡和機器人 RYGB 之間的差別，但各研究得出的結果不盡相同，且部分研究[11-13]存在嚴重的方法學缺陷。因此，本研究的目的旨在客觀評估腹腔鏡和機器人技術在 RYGB 中應用的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
臨床病例對照研究。
1.1.2 研究對象
行 RYGB 的病態肥胖患者。
1.1.3 干預措施
機器人 RYGB（機器人組）采用機器人手術，腹腔鏡 RYGB（腹腔鏡組）采用腹腔鏡手術。
1.1.4 結局指標
① 主要結局指標：術后額外體質量減輕百分率（the % excess weight loss，%EWL）、手術時間、住院時間、術中失血量、術中中轉率、30 d再次手術、30 d 再次入院率、死亡率、術后總并發癥率。② 次要結局指標：術中肺栓塞、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口邊緣潰瘍及傷口感染。
1.1.5 排除標準
① 動物實驗；② 肥胖患者二次修復手術；③ 無機器人 RYGB 或腹腔鏡 RYGB 對照；④ 病例數少于 10。
1.2 文獻檢索策略
主要檢索數據庫包括：PubMed、Cochrane Library、Embase、萬方數據、CBM、CNKI 等數據庫。英文檢索關鍵詞：Roux-en-Y gastric bypass、gastric bypass、robotics、robot-assisted、computer-assisted、telerobotics、remote operations；中文檢索關鍵詞：Roux-en-Y 胃旁路術、胃旁路術、手術機器人、機器人輔助、達芬奇。檢索時限均為各數據庫建庫至 2018 年 3 月。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取和偏倚風險評價
由兩名研究者獨立根據納入、排除標準對文獻進行篩選，若篩選過程遇到分歧，則相互討論達成共識或與經驗豐富的第三方討論解決。資料提取主要包括：① 文獻作者、發表時間、國家、研究時間、研究類型以及患者性別、年齡、術前體質量指數（BMI）、術前體質量等。② 術后 1、3、6、12、24 個月時%EWL 情況。③ 手術時間、住院時間、術中失血量、術中中轉率、30 d 再次手術、30 d 再次入院率、死亡率、術后總并發癥率及其具體并發癥如吻合口漏、傷口感染、肺栓塞、吻合口狹窄、吻合口邊緣潰瘍。對納入的非隨機對照研究均采用紐卡斯爾-渥太華量表（New castle-Ottawa Scale，NOS）進行偏倚風險評估[15]，若評分小于 5 分則剔除該文獻。
1.4 統計學方法
采用 R 軟件對數據進行分析。計數資料和計量資料分別采用比值比（OR）、均數差（MD）表示，各效應量均給出其點估計值及 95% 可信區間（95%CI）。采用 χ2 檢驗對納入研究的臨床特征進行異質性檢驗，若 P≥0.1、I2≤50%，則各納入文獻無異質性，運用固定效應模型進行分析；若 P<0.1、I2>50%，則說明存在異質性，運用隨機效應模型進行分析[16]；同時采用亞組分析或敏感性分析等方法分析異質性來源并進行處理，或只行描述性分析。若納入研究并未提及 MD，僅給予中位數、最大值和最小值，則根據相應公式轉化后再進行合并分析[17]。采用 Egger 檢驗對研究數量>10 篇的指標進行發表偏倚評估。檢驗水準 α =0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初步檢索共獲得 406 篇相關文獻，經過逐層篩選，最終共有 19 篇文獻[18-36]符合納入和排除標準。文獻篩選流程及結果見圖1。共有 177 766 例病態肥胖患者進行了 RYGB，其中 172 234 例進行了腹腔鏡 RYGB（腹腔鏡組）、5 532 例患者進行了機器人 RYGB（機器人組），納入研究的基本特征見表1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
最終納入 meta 分析文獻的基本特征
2.2 meta 分析結果
2.2.1 術后%EWL 和體質量減輕情況
共 6 篇研究[19, 21, 29, 31-32, 34]報道了術后患者體質量減輕情況，因缺乏有效數據未進行效應量分析。Buchs 等[21]的研究顯示，術后 1 個月時 2 組間術后額外體質量 BMI 減輕百分率（the % excess BMI loss，%EBMIL）比較差異無統計學意義。Ayloo 等[19]的研究顯示，2 組間%EWL 在術后 3 個月和 6 個月時比較差異均無統計學意義。3 項研究[21, 29, 34]的結果顯示，2 組間%EWL 在術后 1 年時比較差異無統計學意義，而 Smeenk 等[32]的研究顯示腹腔鏡組%EWL 在術后 1 年時大于機器人組（P=0.02）。Buchs 等[21]的研究認為，2 組間%EBMIL 在術后 2 年時比較差異無統計學意義，但在術后 3 年時的%EBMIL 腹腔鏡組大于機器人組（P=0.003）。
2.2.2 手術時間
共 12 篇研究[18-22, 24, 26, 29, 31-32, 34, 36]報道了手術時間。異質性檢驗 I2=97%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，機器人組手術時間明顯長于腹腔鏡組 ［MD=27.84，95% CI（12.85，42.83）］，見圖2。
圖2
示機器人組和腹腔鏡組手術時間比較的森林圖
2.2.3 住院時間
共 13 篇研究[18-22, 27, 29-32, 34-36]報道了住院時間。異質性檢驗 I2=86%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間住院時間比較差異無統計學意義 ［MD=?0.01，95% CI（?0.24，0.23）］，見圖3。
圖3
示機器人組和腹腔鏡組住院時間比較的森林圖
2.2.4 術中失血量
共 3 篇研究[18, 29, 34]報道了術中失血情況。異質性檢驗 I2=0、P=0.45，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術中失血量上比較差異無統計學意義 ［MD=?2.01，95% CI（?4.80，0.78）］，見圖4。
圖4
示機器人組和腹腔鏡組術中失血量比較的森林圖
2.2.5 術中中轉率
共 8 篇研究[18-21, 24, 28-29, 34]報道了術中中轉情況。Buchs 等[21]和 Hubens 等[24]的研究中 2 組間術中中轉率比較差異有統計學意義，其余研究中 2 組間比較差異無統計學意義。異質性檢驗 I2=71%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術中中轉率比較差異無統計學意義 ［OR=1.0，95% CI（0.16，6.33）］，見圖5。
圖5
示機器人組和腹腔鏡組術中中轉率比較的森林圖
2.2.6 術后 30 d 再手術率
共 7 篇研究[18, 20-22, 27, 34, 36]報道了術后 30 d 再次手術情況。異質性檢驗 I2=82%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術后 30 d 再手術率比較差異無統計學意義 ［OR =1.34，95% CI（0.38，4.74）］，見圖6。
圖6
示機器人組和腹腔鏡組術后 30 d 再手術率比較的森林圖
2.2.7 術后 30 d 再入院率
共 7 篇研究[19, 22, 27-28, 34-36]報道了術后 30 d 再入院率。異質性檢驗 I2=89%、P<0.01，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間術后 30 d 再入院率比較差異無統計學意義 ［OR=0.86，95% CI （0.47，1.58）］，見圖7。
圖7
示機器人組和腹腔鏡組術后 30 d 再入院率比較的森林圖
2.2.8 死亡率
共 16 篇研究[18-25, 27-28, 30-32, 34-36]報道了 2 組間死亡情況，其中 11 篇研究[18-19, 23-25, 27-28, 30, 32, 34, 36]中 2 組的死亡率均為 0。異質性檢驗 I2=0、P=0.70，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，機器人組死亡率明顯高于腹腔鏡組 ［OR=2.05，95% CI（1.03，4.08）］，見圖8。
圖8
示機器人組和腹腔鏡組死亡率比較的森林圖
2.2.9 術后并發癥
共有 14 篇研究[19-23, 26, 28-34, 36]報道了術后總并發癥。異質性檢驗 I2=40%、P=0.06，采用隨機效應模型進行 meta 分析，結果顯示，2 組間在總并發癥方面比較差異無統計學意義 ［OR=0.93，95% CI（0.75，1.15），見圖9；同時，meta 分析結果顯示，2 組間在吻合口漏 ［I2=62%，P=0.84，OR=0.92，95% CI（0.38，2.19）］、傷口感染 ［I2=0，P=0.75，OR=1.17，95% CI（0.45，3.08）］、肺栓塞［I2=0，P=0.08，OR=1.97，95% CI（0.93，4.17）］、吻合口狹窄 ［I2=44%，P=0.98，OR=1.01，95% CI（0.53，1.93）］、吻合口邊緣潰瘍 ［I2=31%，P=0.49，OR=1.30，95% CI（0.61，2.76）］ 方面比較差異均無統計學意義。
圖9
示機器人組和腹腔鏡組總并發癥率比較的森林圖
2.3 敏感性分析
采用敏感性分析評估各結果穩定性及探究高異質性指標的來源。當逐一剔除各納入研究時，在 Celio 等[22]的研究被剔除后 2 組間死亡率比較差異無統計學意義 ［OR=1.1，95% CI（0.25，4.86），I2=0，P=0.9］，而其余各指標結果均未發生改變。Villamere 等[35]的研究為多中心且并未給出患者術前體質量情況，其可能是造成術后 30 d 再入院率異質性較高的原因 ［OR=1.18，95% CI（0.88，1.58），I2=11%，P=0.26］；Buchs 等[21]的研究中腹腔鏡組有 8 例患者存在技術操作問題，4 例患者術前存在腹腔粘連，表明該研究可能是造成術后吻合口漏異質性高的原因之一 ［OR=1.4，95% CI（0.71，2.78），I2=34，P=0.33］；在 Hubens 等[24]的研究中，腹腔鏡組中轉率為 0，而機器人組有 4 例因機器臂安裝不當轉為腹腔鏡，5 例因腸道問題轉為開腹，因此，Buchs 等[21]和 Hubens 等[24]的研究均有可能是造成術中中轉率產生統計學異質性的來源（剔除 Buchs 等[21]的研究：OR=1.96，95% CI（0.33，11.73），I2=46%，P=0.46；剔除 Hubens 等[24]的研究：OR=0.47，95% CI（0.11，1.93），I2= 45%，P=0.29）。
2.4 發表偏倚
對納入研究超過 10 篇的結局指標進行 Egger 檢驗，結果顯示，手術時間（P=1）、住院時間（P=0.81）、術后總并發癥（P=0.39）及吻合口漏（P=0.49）均無發表偏倚。
3 討論
機器人輔助手術技術臨床應用時間較短[37]，但因其具有三維視野、靈活的操作器械臂、減輕術者疲勞等潛在的優勢而在全世界范圍內迅速拓展。在我國，機器人輔助手術技術已涉及外科領域的多個分支，其中包括代謝手術的使用。如夏澤鋒等[38]在 2017 年通過分析其醫院行機器人 RYGB 的 7 例患者的臨床資料，發現與腹腔鏡技術相比，機器人組術中出血量更少，而手術時間、術后排氣時間及住院時間比較差異均無統計學意義，但因其例數較少，該結果的客觀性不足。既往的 meta 分析在評價機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術的差異時所得結果存在較大差異，如 Economopoulos 等[11]認為，機器人技術能縮短患者住院時間、減少術后并發癥及降低再手術率；Li 等[13]認為，機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術在術中中轉開腹、術后再入院及并發癥方面比較差異均無統計學意義，但其研究中部分納入文獻的醫療機構存在重合，因而所得結論的可靠性有待于進一步證實。
本 meta 分析結果顯示，與腹腔鏡 RYGB 相比，機器人 RYGB 需要花費更多的手術時間，而在住院時間、術中失血量、術中中轉率、術后 30 d 再入院率、術后 30 d 再手術率、術后并發癥等方面兩種技術比較差異無統計學意義。在分析這兩種技術患者死亡率時發現，機器人組有更高死亡率，但敏感性分析結果顯示，Celio 等[22]的多中心研究導致該結果存在較高的不穩定性，當剔除該研究后的結果顯示 2 組間死亡率比較差異并無統計學意義，推測其可能原因為 Celio 等的研究為大樣本多中心研究，2 組間患者術前 ASA 評分、糖尿病、高血壓等基礎疾病比例存在差異。總之，基于既往 meta 分析[1-11, 13]研究結果我們認為，腹腔鏡和機器人 RYGB 兩種技術下患者死亡率并無差異，但該結論仍有待于更多的前瞻性隨機對照研究來進一步證實。
機器人技術手術時間為90~405 min，納入的文獻中僅 4 篇[19-20, 32, 36]文獻對手術時間進行了明確的定義且具體定義也不盡相同。既往部分研究[10-11, 14]認為，機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術下手術時間比較差異無統計學意義。本 meta 分析結果發現，機器人技術需要更長的手術時間，超出的時間源于機器人技術中需要額外的手術臂安裝時間，也可能和外科醫生的手術經驗及是否完成學習曲線有關，這也可能是各研究存在高異質性的原因。盡管機器人可能延長手術時間，但不會增加患者的住院時間，也不會增加術中出血量及提高術中中轉率[10-11, 13]。
一項納入 71 篇研究共涉及 107 874 例代謝手術患者的 meta 分析[39]結果顯示，術后吻合口漏率為 1.15%，肺栓塞率為 1.17%。既往有研究[13-14]顯示，機器人技術可以降低再手術率及減少術后吻合口漏[13]和吻合口狹窄[14]的發生。本 meta 分析結果則表明，盡管機器人技術在操作過程中有著更清晰的視野、更靈活且便于操作的機器臂，但其在患者術后 30 d 內再手術、再入院以及并發癥發生率方面與腹腔鏡技術比較并無明顯差別；而且在其他外科領域[40-41]應用還發現，機器人技術似乎也并不能減少術后并發癥的發生。
作為評價代謝手術療效的最重要指標%EWL，納入的研究中僅有少數研究報道了術后患者的%EWL。相關研究[19, 21, 29, 34]認為，在術后 1、3、6、12 個月，機器人和腹腔鏡 RYGB 兩種技術在患者體質量減輕方面療效相當。而隨訪更長時間發現，行腹腔鏡 RYGB 患者體質量丟失量大于行機器人 RYGB 患者[21]。但因文獻報道數量有限，且患者在隨訪期間存在不同程度失訪，因此，還需要更多高質量研究來報道術后體質量改變情況。
在本研究中，5 篇[23-25, 31, 35]報道了住院費用的文獻均表明機器人 RYGB 組費用高于腹腔鏡 RYGB 組，但因為其中 4 篇文章僅給出均值，因此本研究并未進行效應量合并分析。一項大樣本研究[42]認為，住院費用隨著住院時間的延長而增長，而機器人輔助手術的費用最為昂貴。額外增加的費用可能來源于機器人儀器設備的生產成本及維護，這也是導致多數醫療中心難以采用機器人技術的原因。但是也有相關研究[43-44]認為，機器人技術更為劃算，因為其能通過減少術后并發癥發生和入住 ICU 時間而縮短住院時間。
本研究的局限性：① 納入的研究中僅有 1 篇為隨機對照試驗，其余均為病例對照研究，導致本研究結果可能存在一定偏倚；② 由于納入研究的數據有限，未能進行亞組分析，關于評價代謝手術有效性的重要指標%EWL 和手術費用方面各研究報道有限，期待未來研究可以提供更多數據。
綜合各項研究結果認為，機器人 RYGB 是安全、有效的，但其在減少術中及術后并發癥方面似乎并未優于腹腔鏡 RYGB。由于受納入文獻質量的限制，本 meta 分析結論仍需更高質量的前瞻性研究予以進一步證實，同時也建議未來的研究能更多地關注患者術后體質量減輕及術后并發癥的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王莉霞、姚亮及田利民負責文章統計分析及撰寫；閆沛靜、謝懂生及韓彩文負責納入文獻中資料及數據提取；楊克虎及郭天康負責該研究設計和原稿審核修改。
志謝 本研究感謝達芬奇外科手術系統數據庫（DSSD，www.davincisurgerydatabase.com）在方法學和數據分析過程中提供的幫助和支持。
