引用本文： 馮躍慶, 張志敏, 趙輝. 吲哚菁綠聯合亞甲藍在乳腺癌淋巴引流中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1298-1303. doi: 10.7507/1007-9424.201906021 復制
前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢是早期乳腺癌腋窩準確分期的標準操作[1-4]，其基礎研究“乳腺淋巴引流的解剖和生理學”至今已有 300 多年[5-9]，但關于其“乳腺淋巴引流”還有許多問題亟待解決[10-11]。1999 年 Kern[12]將異硫藍單獨注射在乳暈下進行 SLN 活檢的作用時第 1 次使用了前哨淋巴通道（sentinel lymphatic channel，SLC）這一名稱（將其定義為連接乳暈和腋窩 SLN 的淋巴引流通道）。2001 年 Kern[13]又將核素注射在乳暈下，對 SLC 的解剖起源、數目和方向進行了深入研究。隨后有學者[10-11, 14-19]應用活體染料、核素、超聲造影的微泡劑對 SLC 也進行了驗證性的、進一步的研究。研究[20-21]顯示，示蹤劑的不同會影響到 SLC 的顯影及 SLN 檢出的準確性。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）作為一種可以實時、動態地顯現皮下淺表淋巴管內淋巴液的流動狀態來引導 SLN 活檢的示蹤劑，具有成本低、無輻射、操作簡單、直觀準確等特點，從 2005 年應用至今，逐漸被許多乳腺外科醫生所接受[3, 20-23]。應用 ICG 作為示蹤劑研究 SLC 會與前人的結論相同嗎?為了試圖說明這一問題，本研究對此進行了探討。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集新鄉市中心醫院 2016 年 1 月至 2019 年 5 月期間采用在乳暈區皮內聯合注射亞甲藍和 ICG 方法對 SLC 顯影和 SLN 活檢的 186 例 0～Ⅱ期乳腺癌患者，均為女性，年齡 36～65 歲，平均 47 歲。浸潤性導管癌 178 例，浸潤性小葉癌2 例，黏液腺癌 2 例，微乳頭狀癌 1 例，導管原位癌3 例。
1.2 病例納入和排除標準
納入標準：① 空心針穿刺活檢或病灶切除活檢（切除活檢的病灶不在乳腺外上象限及乳頭乳暈中央區）病理確診為乳腺癌；② 原發病灶為 Tis～T2 期；③ 臨床檢查提示腋窩淋巴結陰性。
排除標準：① 轉移性乳腺癌；② 擬行新輔助治療的乳腺癌；③ 擬行保乳手術的乳腺癌；④ 切除活檢病灶位于乳腺外上象限、乳頭乳暈中央區的患者；⑤ 既往同側腋窩有手術史、胸壁放療史的患者。
1.3 方法
1.3.1 儀器與試劑
熒光導航儀為 MDM-I 型脈管系統成像儀（北京濱松光子技術有限公司）；ICG 的規格為 25 mg/10 mL（丹東醫創藥業有限責任公司），亞甲藍注射液為 2 mL（20 mg/支，江蘇濟川制藥有限公司）；學生用量角器。
1.3.2 操作方法
術中于患側乳暈內下邊緣進針，先在皮內注射亞甲藍 1 mL 輕輕按摩 5 min 后再次在該部位注射 ICG 1 mL（0.5 mg/mL）后輕輕按摩數秒。通過熒光導航儀實時觀察皮下熒光淋巴液的引流（圖 1a），用記號筆標記其引流在體表的投影（圖 1b），拍照存檔、繪圖，便于術后統計。在熒光淋巴管消失點遠端約 2 cm 處取切口，依次切開皮膚、皮下、腋窩筋膜、分離解剖腋窩軟組織以尋找藍染淋巴管，沿其解剖追蹤至匯集的藍染淋巴結。用熒光探頭探測藍染的淋巴管道及其淋巴結是否發亮并記錄。結扎切斷藍染淋巴管道（避免染料污染術野，將藍染淋巴結及其周圍少量脂肪組織完整切除；摘除藍染淋巴結后，利用熒光導航儀再次探測腋窩），尋找有無發亮的淋巴管道及與之相連的淋巴結，若有發亮的淋巴結則將其摘除，直至無藍染或無發亮的淋巴結。最后再次觸診探查有無明顯腫大的淋巴結，若有則予以摘除。在臺上檢測摘除的 SLN 染色情況、排序標記并記錄后送冰凍病檢。根據術中冰凍病理結果決定是否清掃腋窩淋巴結。術后取單純切除的乳腺或行根治術的標本從乳頭向腋窩方向仔細分離皮膚、皮下或乳腺腺體，以顯露藍染的 SLC（圖 1c），測量其流出角度、行走途徑、數目，并驗證藍染 SLC 是否與熒光 SLC 一致。
圖1
示亞甲藍和 ICG 顯現的 SLC 及 SLN
a：ICG 注射后在乳腺皮膚表面顯示的熒光 SLC；b：根據在乳腺皮膚表面顯示的熒光 SLC 用記號筆加以標記；c：術后解剖藍染的 SLC；d：熒光顯影的 1 條 SLC 的流出角度及走行；e：熒光顯影的 2 條 SLC 的流出角度及走行；f：熒光顯影的 3 條 SLC 的流出角度及走行；g：亞甲藍顯影的 SLN；h：ICG 顯影的 SLN 且與藍染的 SLN 顯影一致
1.3.3 SLC 的測量及記錄方法
以乳頭為中心分別畫一條平行于胸骨正中線的垂線和與之垂直的橫線，將乳腺四等分。乳頭上方的垂直射線的角度定義為 0°，起源于垂線外側和內側的 SLC 的角度分別記錄為正數和負數。將 SLC 的流出角度用學生用量角器測量，畫圖記錄 SLC 的走行及數目，以 30° 為等分標準將 0°～180° 平均分為 6 等份對 SLC 的走行進行分類。
1.4 SLC 及 SLN 顯像結果的定義
SLC 即為連接乳暈和 SLN 的淋巴引流通道。根據兩種示蹤劑不同顯影的特點對檢出的 SLC 和 SLN 結果分為亞甲藍顯現的 SLC 和 SLN（B-SLC、B-SLN），ICG 顯現的 SLC 和 SLN（G-SLB、G-SLN），ICG 和亞甲藍同時顯現的 SLC 和 SLN（BG-SLC、BG-SLN）；另外，ICG 和亞甲藍都不顯現但觸診腫大的 SLN 為 NBG-SLN。
2 結果
2.1 SLC 的顯像結果及熒光和染料法顯像結果的一致性
2.1.1 SLC 顯像結果
186 例患者顯現 SLC 共 308 條，有 87 例（46.8%）1 條（圖 1d）、76 例（40.9%）2 條（圖 1e）、23 例（12.4%）3 條（圖 1f）。其中B-SLC 13 條（4.2%）、BG-SLC 295 條（95.8%）。
2.1.2 熒光和染料法顯像 SLC 的一致性
① 有 1 條 SLC 的 87 例患者中，B-SLC 者 5 例，BG-SLC 者 82 例。5 例 B-SLC 患者術中未見 ICG 顯現的 SLC，但在術后解剖見走行在乳腺淺筋膜淺層上方皮下軟組織的淺表 B-SLC 者 3 例，從乳暈起源穿行在乳腺深部組織并終止在腋窩 SLN 的 B-SLC 者 2 例。② 有 2 條 SLC 的 76 例（152 條）患者中，BG-SLC 者 148 條，B-SLC 者 4 條。2 例患者術中熒光顯示只有 1 條 SLC，但在術后解剖這 2 例患者的標本分別見藍染的淺表 SLC 和在乳腺深部組織穿行的 SLC 各 1 條，淺表的 SLC 與熒光顯示的 SLC 走行一致，在乳腺深部組織穿行的 SLC 熒光未顯現。1 例患者術中未見熒光顯現的 SLC，但在術后解剖標本中見 2 條藍色的淺表 SLC。③ 有 3 條 SLC 的 23 例患者中，B-SLC 有 4 條，BG-SLC 者 65 條。1 例患者在術中熒光顯示有 1 條 SLC 走向腋窩、1 條 SLC 起源乳暈后走行不遠便中斷，術后解剖標本可見藍染的 2 條淺表 SLC 和 1 條在乳腺深部組織穿行的 SLC，2 條藍染的淺表 SLC 和熒光顯影的 SLC 走行一致。有 1 例患者術中未見發亮的 SLC，但術后解剖標本見 3 條藍染的淺表 SLC。
2.2 SLN 的顯像結果
186 例患者中共檢出 SLN 為 679 枚，其中 B-SLN（圖 1g）5 枚（0.7%）、G-SLN 32 枚（4.7%）、BG-SLN 632 枚（93.1%）及 NBG-SLN 10 枚（1.5%）。ICG 顯影的 SLN 與藍染的 SLN 顯影一致（圖 1h）。
2.3 SLC 的流出角度及其走行特點
本組所有 SLC 均走向并終止于腋窩，未見走行至內乳淋巴結的 SLC。SLC 的流出角度及其走行特點見表 1～3。
表1
308 條 SLC 流出角度的構成比例
表3
308 條流經不同象限 SLC 的構成比例
表2
308 條 SLC 在乳腺外上象限區間行走構成比例
2.3.1 1 條 SLC
有 87 例（87 條）。有 74 例患者的 SLC 走行在 0°～60°（其流出角度在 0°～30° 者 44 例、在 31°～60° 者 30 例），有 8 例 SLC 患者的走行在 61°～90° 者（其流出角度均在 61°～90°），有 5 例患者的 SLC 走行從乳暈內上邊緣起源后快速跨越內上象限后迂曲行走在乳腺外上象限 0°～60°（其流出角度在 0°～?30° 者 3 例、在–31°～–60° 者 2 例）。
2.3.2 2 條 SLC
有 76 例（152 條）。① 有 54 例（108 條）患者的 2 條 SLC 同時走行在乳腺外上象限，其中走行在 0°～60° 者 106 條（其流出角度在 0°～30° 者 60 條、在 31°～60° 者 46 條），走行在 61°～90° 者 2 條（其流出角度均在 61°～90°）。② 另外 22 例患者的其中 1 條 SLC 走行在乳腺外上象限 0°～60° 者 21 例（其流出角度在 0°～30° 者 13 例、31°～60° 者 8 例）、61°～90° 者 1 例（其流出角度也在 61°～90°）；另 1 條 SLC 從乳暈內上邊緣起源后快速跨越內上象限后行走于乳房外上象限 0°～60° 者 17 例（其流出角度在 0°～–30° 者 11 例、在–31°～–60°者 6 例），快速跨越內上象限后行走在乳房外上象限 0°～30° 者 1 例（其流出角度在–61°～–90°），向下迂曲行走經內下象限、外下象限、外上象限 60°～90° 間終止于腋窩者 1 例（流出角度在–61°～–90°），起源于乳暈外下邊緣且均迂曲行走經乳房的外下象限、外上象限 61°～90° 區間后終止于腋窩者 3 例（其中流出角度在 91°～120° 者 2 例、121°～150° 者1 例）。
2.3.3 3 條 SLC
有 23 例（69 條）。① 有 7 例（21 條）患者的 3 條 SLC 均走行在乳腺外上象限，其中 SLC 走行在 0°～60° 者 20 條（其流出角度在 0°～30° 者 19 條、在 31°～60° 者 1 條）；SLC 走行在 61°～90° 者 1 條（其流出角度在 61°～90°）。② 有 10 例患者的其中 2 條 SLC 同時走行在乳腺外上象限 0°～60° 者 20 條（其流出角度在 0°～30° 者 19 條、在 31°～60° 者 1 條）；有 3 例患者的第 3 條 SLC 起源后迂曲走行經乳腺外下象限、外上象限 61°～90°（其流出角度分別在 91°～120°、91°～120°、121°～150°），有 5 例患者的第 3 條 SLC 分別從–31°～–60°、–61°～–90° 內起源后迂曲走行經內下象限、外下象限、外上象限 61°～90°，有 2 例患者的第 3 條 SLC 起源于 0°～–31° 后迂曲行經內上象限、外上象限 0°～60°。③ 有 2 例患者的第 1 條 SLC 分別起源于 0°～30°、61°～90° 后并走行在其間，第 2 條 SLC 均起源 0°～–30° 后快速跨越內上象限、行走在外上象限 0°～60° 區間，第 3 條 SLC 分別起源于 91°～120°、121°～150° 后迂曲行經乳腺外下象限、外上象限 61°～90 區間。④ 有 4 例患者有 2 條 SLC 分別起源于 0°～–30°、–61°～–90°后快速跨越內上象限行走在外上象限 0°～60° 區間，第 3 條 SLC 分別起源于–61°～–90° 向下行經乳腺內下象限、外下象限、外上象限 61°～90° 區間，或起源于 91°～120° 行經乳腺外下象限、外上象限 61°～90° 區間終止于腋窩。
3 討論
縱觀乳腺外科歷史可以清楚地看到，在規范治療的基礎上，乳腺外科在不斷追求治療的微創化、個體化、精準化，患側上肢及乳房的功能保留，患者術后形體的修復和心理的快速康復[24-25]。SLN 清掃正是順應了這種趨勢，成為了乳腺外科治療領域的一個里程碑[26]。SLN 清掃能夠使臨床醫師根據 SLN 活檢的病理結果開展腋窩手術，使淋巴結無轉移的早期乳腺癌患者避免行腋窩淋巴結清掃，使得患者的術后生活質量提高，住院時間縮短，治療成本降低[27-28]。
SLN 清掃能夠成功地開展得益于乳腺淋巴系統解剖和生理學基礎理論研究的支持。有研究[27-28]認為，乳腺 SLN 不僅是引流原發腫瘤的第一站淋巴結，也是引流整個乳腺的第一站淋巴結，因此，將示蹤劑注射在原發腫瘤周圍的乳腺實質內、腫瘤表面的皮下或皮內、乳暈區的皮下或皮內都是可以的，但這些方法均有相似的成功率和假陰性率。將示蹤劑注射在乳暈區這一方法是臨床應用最多的方法，其理論基礎是 1874 年法國解剖學家 Sappey 對乳房淺表淋巴引流模式研究得出的結論。隨著科學技術的進步，后人對他的研究結果不斷地加以驗證并有了新的發現[5-9]。2001 年 Kern[13]將99 锝m-硫膠體（99Tcm-SC）注射到乳暈下以研究 SLC 的解剖起源、數量及走向。由于核素顯像的 SLC 較粗、較短且不完整，很難直觀、準確地描述 SLC 的解剖起源以及與 SLN 之間的精確關系。染料示蹤劑能夠在肉眼下直觀地顯示藍染的淋巴管、淋巴結的自然形態和位置，有研究者[14-15]應用染料示蹤劑的這一特點對 SLC 進行了研究，但其缺點是藍染的 SLC 很細、直徑約 0.5 mm 左右，不慎極易被切斷，從而影響 SLC 的進一步解剖分離，有時甚至需要借助于顯微鏡的幫助來完成，費時、費力[14-19]。ICG 是一種新型的示蹤劑，將它注射在乳暈區的皮內或皮下可以實時、動態、準確地顯現皮下淺表淋巴管內淋巴液的流動狀態，利用它的這一特點來對 SLC 進行研究值得嘗試。
本研究采用亞甲藍聯合 ICG 雙染法對 SLC 進行了研究，結果 186 例患者成功測量到了 308 條 SLC 的起源角度、走行路線和數目，其中 46.8% 的患者有 1 條 SLC，40.9% 的患者有 2 條 SCL，12.4% 的患者有 3 條 SCL；82.8% 的 SLC 從乳暈外上邊緣流出，3.2% 的 SLC 從乳暈外下邊緣流出，14.0% 的 SLC 從乳暈內上邊緣流出；90.6% 的 SLC 主要行經乳腺外上象限 0°～60°，9.4% 的 SLC 行經乳腺外上象限 61°～90°。本組所有 SLC 均走向腋窩，未見走行至內乳淋巴結的淋巴通道。對此研究結果我們認為，對于病灶位于乳房外上象限、臨床懷疑乳腺癌、具有 SLN 活檢適應證的患者具有以下臨床意義：① 這些患者應該接受微創活檢，避免開放活檢損傷 SLC；② 在不具備微創活檢條件時，對該類型患者進行開放活檢應盡量避免在左乳 12 點到 2 點位，右乳 10 點到 12 點位間取切口；③ 開放活檢切口切開應直達淺筋膜淺層，然后緊貼淺筋膜淺層下游離至腫物位置將其切除，保護皮下組織無損傷，避免損傷位于其內的淺表淋巴通道；④ 開放活檢時可以嘗試將 ICG 注射在乳暈皮內，體表標記出熒光顯現的 SLC，用這種方法指引切檢腫物可盡量避免損傷 SLC；⑤ 既往有乳腺外上象限手術史、乳暈邊緣切口的患者，應避免在乳暈下注射示蹤劑，可考慮將示蹤劑注射在活檢切口的外上皮內嘗試進行腋窩 SLN 活檢[29-32]。
本研究中 BG-SLC 為 95.8%、BG-SLN 為 93.1%，一致性較好，但 B-SLC 為 4.2%，分析出現上述 B-SLC 單染情況的原因如下：IGC 穿透距離有限（1 cm），導致 5 例患者因淺表淋巴管道較深無法顯現；其次是 4 例患者有穿通淋巴通道（起源于乳暈下淋巴管叢，穿過乳腺皮下組織及實質，終于腋窩 SLN 的一種淋巴通道），ICG 無法顯現這種深層淋巴管道，這種淋巴通道 2012 年被 Wang 等[10]發現并加以命名為穿通淋巴通道，他們發現這種淋巴引流模式影響到了 SLN 活檢的準確性。上述結果有以下臨床意義：① 在用 ICG 進行 SLN 結活檢無法顯現 SLC 時，并不意味著 SLN 失敗，有時同樣可以成功地檢出熒光顯影的 SLN；② 在進行乳房外上象限腫物的活檢時，無論采取微創活檢還是上述各種盡量避免損傷淺表淋巴通道開放活檢的方法都不能絕對避免損傷穿通淋巴通道，以致影響到 SLN 活檢的準確性。
根據本研究初步得出以下結論：在乳暈區皮內先后注射亞甲藍和 ICG 時兩種示蹤劑顯現的 SLC、SLN 的一致性較好；SLC 為 1～3 條，主要從乳暈外上外緣流出，走行在乳房外上象限 0°～60° 后進入腋窩，未見走行至內乳淋巴結的淋巴通道；ICG 不能顯現穿通淋巴管道和皮下較深的淺表淋巴通道，但可以顯影 SLN。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馮躍慶負責研究設計、分析數據及撰寫文章；張志敏和趙輝負責收集、整理數據并在論文書寫時提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了新鄉市中心醫院倫理委員會審批［倫理編號：2019-087-1（K）］。
前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢是早期乳腺癌腋窩準確分期的標準操作[1-4]，其基礎研究“乳腺淋巴引流的解剖和生理學”至今已有 300 多年[5-9]，但關于其“乳腺淋巴引流”還有許多問題亟待解決[10-11]。1999 年 Kern[12]將異硫藍單獨注射在乳暈下進行 SLN 活檢的作用時第 1 次使用了前哨淋巴通道（sentinel lymphatic channel，SLC）這一名稱（將其定義為連接乳暈和腋窩 SLN 的淋巴引流通道）。2001 年 Kern[13]又將核素注射在乳暈下，對 SLC 的解剖起源、數目和方向進行了深入研究。隨后有學者[10-11, 14-19]應用活體染料、核素、超聲造影的微泡劑對 SLC 也進行了驗證性的、進一步的研究。研究[20-21]顯示，示蹤劑的不同會影響到 SLC 的顯影及 SLN 檢出的準確性。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）作為一種可以實時、動態地顯現皮下淺表淋巴管內淋巴液的流動狀態來引導 SLN 活檢的示蹤劑，具有成本低、無輻射、操作簡單、直觀準確等特點，從 2005 年應用至今，逐漸被許多乳腺外科醫生所接受[3, 20-23]。應用 ICG 作為示蹤劑研究 SLC 會與前人的結論相同嗎?為了試圖說明這一問題，本研究對此進行了探討。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集新鄉市中心醫院 2016 年 1 月至 2019 年 5 月期間采用在乳暈區皮內聯合注射亞甲藍和 ICG 方法對 SLC 顯影和 SLN 活檢的 186 例 0～Ⅱ期乳腺癌患者，均為女性，年齡 36～65 歲，平均 47 歲。浸潤性導管癌 178 例，浸潤性小葉癌2 例，黏液腺癌 2 例，微乳頭狀癌 1 例，導管原位癌3 例。
1.2 病例納入和排除標準
納入標準：① 空心針穿刺活檢或病灶切除活檢（切除活檢的病灶不在乳腺外上象限及乳頭乳暈中央區）病理確診為乳腺癌；② 原發病灶為 Tis～T2 期；③ 臨床檢查提示腋窩淋巴結陰性。
排除標準：① 轉移性乳腺癌；② 擬行新輔助治療的乳腺癌；③ 擬行保乳手術的乳腺癌；④ 切除活檢病灶位于乳腺外上象限、乳頭乳暈中央區的患者；⑤ 既往同側腋窩有手術史、胸壁放療史的患者。
1.3 方法
1.3.1 儀器與試劑
熒光導航儀為 MDM-I 型脈管系統成像儀（北京濱松光子技術有限公司）；ICG 的規格為 25 mg/10 mL（丹東醫創藥業有限責任公司），亞甲藍注射液為 2 mL（20 mg/支，江蘇濟川制藥有限公司）；學生用量角器。
1.3.2 操作方法
術中于患側乳暈內下邊緣進針，先在皮內注射亞甲藍 1 mL 輕輕按摩 5 min 后再次在該部位注射 ICG 1 mL（0.5 mg/mL）后輕輕按摩數秒。通過熒光導航儀實時觀察皮下熒光淋巴液的引流（圖 1a），用記號筆標記其引流在體表的投影（圖 1b），拍照存檔、繪圖，便于術后統計。在熒光淋巴管消失點遠端約 2 cm 處取切口，依次切開皮膚、皮下、腋窩筋膜、分離解剖腋窩軟組織以尋找藍染淋巴管，沿其解剖追蹤至匯集的藍染淋巴結。用熒光探頭探測藍染的淋巴管道及其淋巴結是否發亮并記錄。結扎切斷藍染淋巴管道（避免染料污染術野，將藍染淋巴結及其周圍少量脂肪組織完整切除；摘除藍染淋巴結后，利用熒光導航儀再次探測腋窩），尋找有無發亮的淋巴管道及與之相連的淋巴結，若有發亮的淋巴結則將其摘除，直至無藍染或無發亮的淋巴結。最后再次觸診探查有無明顯腫大的淋巴結，若有則予以摘除。在臺上檢測摘除的 SLN 染色情況、排序標記并記錄后送冰凍病檢。根據術中冰凍病理結果決定是否清掃腋窩淋巴結。術后取單純切除的乳腺或行根治術的標本從乳頭向腋窩方向仔細分離皮膚、皮下或乳腺腺體，以顯露藍染的 SLC（圖 1c），測量其流出角度、行走途徑、數目，并驗證藍染 SLC 是否與熒光 SLC 一致。
圖1
示亞甲藍和 ICG 顯現的 SLC 及 SLN
a：ICG 注射后在乳腺皮膚表面顯示的熒光 SLC；b：根據在乳腺皮膚表面顯示的熒光 SLC 用記號筆加以標記；c：術后解剖藍染的 SLC；d：熒光顯影的 1 條 SLC 的流出角度及走行；e：熒光顯影的 2 條 SLC 的流出角度及走行；f：熒光顯影的 3 條 SLC 的流出角度及走行；g：亞甲藍顯影的 SLN；h：ICG 顯影的 SLN 且與藍染的 SLN 顯影一致
1.3.3 SLC 的測量及記錄方法
以乳頭為中心分別畫一條平行于胸骨正中線的垂線和與之垂直的橫線，將乳腺四等分。乳頭上方的垂直射線的角度定義為 0°，起源于垂線外側和內側的 SLC 的角度分別記錄為正數和負數。將 SLC 的流出角度用學生用量角器測量，畫圖記錄 SLC 的走行及數目，以 30° 為等分標準將 0°～180° 平均分為 6 等份對 SLC 的走行進行分類。
1.4 SLC 及 SLN 顯像結果的定義
SLC 即為連接乳暈和 SLN 的淋巴引流通道。根據兩種示蹤劑不同顯影的特點對檢出的 SLC 和 SLN 結果分為亞甲藍顯現的 SLC 和 SLN（B-SLC、B-SLN），ICG 顯現的 SLC 和 SLN（G-SLB、G-SLN），ICG 和亞甲藍同時顯現的 SLC 和 SLN（BG-SLC、BG-SLN）；另外，ICG 和亞甲藍都不顯現但觸診腫大的 SLN 為 NBG-SLN。
2 結果
2.1 SLC 的顯像結果及熒光和染料法顯像結果的一致性
2.1.1 SLC 顯像結果
186 例患者顯現 SLC 共 308 條，有 87 例（46.8%）1 條（圖 1d）、76 例（40.9%）2 條（圖 1e）、23 例（12.4%）3 條（圖 1f）。其中B-SLC 13 條（4.2%）、BG-SLC 295 條（95.8%）。
2.1.2 熒光和染料法顯像 SLC 的一致性
① 有 1 條 SLC 的 87 例患者中，B-SLC 者 5 例，BG-SLC 者 82 例。5 例 B-SLC 患者術中未見 ICG 顯現的 SLC，但在術后解剖見走行在乳腺淺筋膜淺層上方皮下軟組織的淺表 B-SLC 者 3 例，從乳暈起源穿行在乳腺深部組織并終止在腋窩 SLN 的 B-SLC 者 2 例。② 有 2 條 SLC 的 76 例（152 條）患者中，BG-SLC 者 148 條，B-SLC 者 4 條。2 例患者術中熒光顯示只有 1 條 SLC，但在術后解剖這 2 例患者的標本分別見藍染的淺表 SLC 和在乳腺深部組織穿行的 SLC 各 1 條，淺表的 SLC 與熒光顯示的 SLC 走行一致，在乳腺深部組織穿行的 SLC 熒光未顯現。1 例患者術中未見熒光顯現的 SLC，但在術后解剖標本中見 2 條藍色的淺表 SLC。③ 有 3 條 SLC 的 23 例患者中，B-SLC 有 4 條，BG-SLC 者 65 條。1 例患者在術中熒光顯示有 1 條 SLC 走向腋窩、1 條 SLC 起源乳暈后走行不遠便中斷，術后解剖標本可見藍染的 2 條淺表 SLC 和 1 條在乳腺深部組織穿行的 SLC，2 條藍染的淺表 SLC 和熒光顯影的 SLC 走行一致。有 1 例患者術中未見發亮的 SLC，但術后解剖標本見 3 條藍染的淺表 SLC。
2.2 SLN 的顯像結果
186 例患者中共檢出 SLN 為 679 枚，其中 B-SLN（圖 1g）5 枚（0.7%）、G-SLN 32 枚（4.7%）、BG-SLN 632 枚（93.1%）及 NBG-SLN 10 枚（1.5%）。ICG 顯影的 SLN 與藍染的 SLN 顯影一致（圖 1h）。
2.3 SLC 的流出角度及其走行特點
本組所有 SLC 均走向并終止于腋窩，未見走行至內乳淋巴結的 SLC。SLC 的流出角度及其走行特點見表 1～3。
表1
308 條 SLC 流出角度的構成比例
表3
308 條流經不同象限 SLC 的構成比例
表2
308 條 SLC 在乳腺外上象限區間行走構成比例
2.3.1 1 條 SLC
有 87 例（87 條）。有 74 例患者的 SLC 走行在 0°～60°（其流出角度在 0°～30° 者 44 例、在 31°～60° 者 30 例），有 8 例 SLC 患者的走行在 61°～90° 者（其流出角度均在 61°～90°），有 5 例患者的 SLC 走行從乳暈內上邊緣起源后快速跨越內上象限后迂曲行走在乳腺外上象限 0°～60°（其流出角度在 0°～?30° 者 3 例、在–31°～–60° 者 2 例）。
2.3.2 2 條 SLC
有 76 例（152 條）。① 有 54 例（108 條）患者的 2 條 SLC 同時走行在乳腺外上象限，其中走行在 0°～60° 者 106 條（其流出角度在 0°～30° 者 60 條、在 31°～60° 者 46 條），走行在 61°～90° 者 2 條（其流出角度均在 61°～90°）。② 另外 22 例患者的其中 1 條 SLC 走行在乳腺外上象限 0°～60° 者 21 例（其流出角度在 0°～30° 者 13 例、31°～60° 者 8 例）、61°～90° 者 1 例（其流出角度也在 61°～90°）；另 1 條 SLC 從乳暈內上邊緣起源后快速跨越內上象限后行走于乳房外上象限 0°～60° 者 17 例（其流出角度在 0°～–30° 者 11 例、在–31°～–60°者 6 例），快速跨越內上象限后行走在乳房外上象限 0°～30° 者 1 例（其流出角度在–61°～–90°），向下迂曲行走經內下象限、外下象限、外上象限 60°～90° 間終止于腋窩者 1 例（流出角度在–61°～–90°），起源于乳暈外下邊緣且均迂曲行走經乳房的外下象限、外上象限 61°～90° 區間后終止于腋窩者 3 例（其中流出角度在 91°～120° 者 2 例、121°～150° 者1 例）。
2.3.3 3 條 SLC
有 23 例（69 條）。① 有 7 例（21 條）患者的 3 條 SLC 均走行在乳腺外上象限，其中 SLC 走行在 0°～60° 者 20 條（其流出角度在 0°～30° 者 19 條、在 31°～60° 者 1 條）；SLC 走行在 61°～90° 者 1 條（其流出角度在 61°～90°）。② 有 10 例患者的其中 2 條 SLC 同時走行在乳腺外上象限 0°～60° 者 20 條（其流出角度在 0°～30° 者 19 條、在 31°～60° 者 1 條）；有 3 例患者的第 3 條 SLC 起源后迂曲走行經乳腺外下象限、外上象限 61°～90°（其流出角度分別在 91°～120°、91°～120°、121°～150°），有 5 例患者的第 3 條 SLC 分別從–31°～–60°、–61°～–90° 內起源后迂曲走行經內下象限、外下象限、外上象限 61°～90°，有 2 例患者的第 3 條 SLC 起源于 0°～–31° 后迂曲行經內上象限、外上象限 0°～60°。③ 有 2 例患者的第 1 條 SLC 分別起源于 0°～30°、61°～90° 后并走行在其間，第 2 條 SLC 均起源 0°～–30° 后快速跨越內上象限、行走在外上象限 0°～60° 區間，第 3 條 SLC 分別起源于 91°～120°、121°～150° 后迂曲行經乳腺外下象限、外上象限 61°～90 區間。④ 有 4 例患者有 2 條 SLC 分別起源于 0°～–30°、–61°～–90°后快速跨越內上象限行走在外上象限 0°～60° 區間，第 3 條 SLC 分別起源于–61°～–90° 向下行經乳腺內下象限、外下象限、外上象限 61°～90° 區間，或起源于 91°～120° 行經乳腺外下象限、外上象限 61°～90° 區間終止于腋窩。
3 討論
縱觀乳腺外科歷史可以清楚地看到，在規范治療的基礎上，乳腺外科在不斷追求治療的微創化、個體化、精準化，患側上肢及乳房的功能保留，患者術后形體的修復和心理的快速康復[24-25]。SLN 清掃正是順應了這種趨勢，成為了乳腺外科治療領域的一個里程碑[26]。SLN 清掃能夠使臨床醫師根據 SLN 活檢的病理結果開展腋窩手術，使淋巴結無轉移的早期乳腺癌患者避免行腋窩淋巴結清掃，使得患者的術后生活質量提高，住院時間縮短，治療成本降低[27-28]。
SLN 清掃能夠成功地開展得益于乳腺淋巴系統解剖和生理學基礎理論研究的支持。有研究[27-28]認為，乳腺 SLN 不僅是引流原發腫瘤的第一站淋巴結，也是引流整個乳腺的第一站淋巴結，因此，將示蹤劑注射在原發腫瘤周圍的乳腺實質內、腫瘤表面的皮下或皮內、乳暈區的皮下或皮內都是可以的，但這些方法均有相似的成功率和假陰性率。將示蹤劑注射在乳暈區這一方法是臨床應用最多的方法，其理論基礎是 1874 年法國解剖學家 Sappey 對乳房淺表淋巴引流模式研究得出的結論。隨著科學技術的進步，后人對他的研究結果不斷地加以驗證并有了新的發現[5-9]。2001 年 Kern[13]將99 锝m-硫膠體（99Tcm-SC）注射到乳暈下以研究 SLC 的解剖起源、數量及走向。由于核素顯像的 SLC 較粗、較短且不完整，很難直觀、準確地描述 SLC 的解剖起源以及與 SLN 之間的精確關系。染料示蹤劑能夠在肉眼下直觀地顯示藍染的淋巴管、淋巴結的自然形態和位置，有研究者[14-15]應用染料示蹤劑的這一特點對 SLC 進行了研究，但其缺點是藍染的 SLC 很細、直徑約 0.5 mm 左右，不慎極易被切斷，從而影響 SLC 的進一步解剖分離，有時甚至需要借助于顯微鏡的幫助來完成，費時、費力[14-19]。ICG 是一種新型的示蹤劑，將它注射在乳暈區的皮內或皮下可以實時、動態、準確地顯現皮下淺表淋巴管內淋巴液的流動狀態，利用它的這一特點來對 SLC 進行研究值得嘗試。
本研究采用亞甲藍聯合 ICG 雙染法對 SLC 進行了研究，結果 186 例患者成功測量到了 308 條 SLC 的起源角度、走行路線和數目，其中 46.8% 的患者有 1 條 SLC，40.9% 的患者有 2 條 SCL，12.4% 的患者有 3 條 SCL；82.8% 的 SLC 從乳暈外上邊緣流出，3.2% 的 SLC 從乳暈外下邊緣流出，14.0% 的 SLC 從乳暈內上邊緣流出；90.6% 的 SLC 主要行經乳腺外上象限 0°～60°，9.4% 的 SLC 行經乳腺外上象限 61°～90°。本組所有 SLC 均走向腋窩，未見走行至內乳淋巴結的淋巴通道。對此研究結果我們認為，對于病灶位于乳房外上象限、臨床懷疑乳腺癌、具有 SLN 活檢適應證的患者具有以下臨床意義：① 這些患者應該接受微創活檢，避免開放活檢損傷 SLC；② 在不具備微創活檢條件時，對該類型患者進行開放活檢應盡量避免在左乳 12 點到 2 點位，右乳 10 點到 12 點位間取切口；③ 開放活檢切口切開應直達淺筋膜淺層，然后緊貼淺筋膜淺層下游離至腫物位置將其切除，保護皮下組織無損傷，避免損傷位于其內的淺表淋巴通道；④ 開放活檢時可以嘗試將 ICG 注射在乳暈皮內，體表標記出熒光顯現的 SLC，用這種方法指引切檢腫物可盡量避免損傷 SLC；⑤ 既往有乳腺外上象限手術史、乳暈邊緣切口的患者，應避免在乳暈下注射示蹤劑，可考慮將示蹤劑注射在活檢切口的外上皮內嘗試進行腋窩 SLN 活檢[29-32]。
本研究中 BG-SLC 為 95.8%、BG-SLN 為 93.1%，一致性較好，但 B-SLC 為 4.2%，分析出現上述 B-SLC 單染情況的原因如下：IGC 穿透距離有限（1 cm），導致 5 例患者因淺表淋巴管道較深無法顯現；其次是 4 例患者有穿通淋巴通道（起源于乳暈下淋巴管叢，穿過乳腺皮下組織及實質，終于腋窩 SLN 的一種淋巴通道），ICG 無法顯現這種深層淋巴管道，這種淋巴通道 2012 年被 Wang 等[10]發現并加以命名為穿通淋巴通道，他們發現這種淋巴引流模式影響到了 SLN 活檢的準確性。上述結果有以下臨床意義：① 在用 ICG 進行 SLN 結活檢無法顯現 SLC 時，并不意味著 SLN 失敗，有時同樣可以成功地檢出熒光顯影的 SLN；② 在進行乳房外上象限腫物的活檢時，無論采取微創活檢還是上述各種盡量避免損傷淺表淋巴通道開放活檢的方法都不能絕對避免損傷穿通淋巴通道，以致影響到 SLN 活檢的準確性。
根據本研究初步得出以下結論：在乳暈區皮內先后注射亞甲藍和 ICG 時兩種示蹤劑顯現的 SLC、SLN 的一致性較好；SLC 為 1～3 條，主要從乳暈外上外緣流出，走行在乳房外上象限 0°～60° 后進入腋窩，未見走行至內乳淋巴結的淋巴通道；ICG 不能顯現穿通淋巴管道和皮下較深的淺表淋巴通道，但可以顯影 SLN。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馮躍慶負責研究設計、分析數據及撰寫文章；張志敏和趙輝負責收集、整理數據并在論文書寫時提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了新鄉市中心醫院倫理委員會審批［倫理編號：2019-087-1（K）］。
