引用本文： 劉曉燕, 柴長鵬, 張有娣, 周文策. 不同時機營養支持治療對胰十二脂腸切除術后患者影響的網狀 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1452-1460. doi: 10.7507/1007-9424.201906020 復制
胰十二指腸切除術[1]是治療胰頭癌、壺腹癌、遠端膽管癌和十二指腸癌的常用方式，是一種復雜且創傷很大的手術，有 30%～40%的并發癥發生率[2]，其中包括干擾正常飲食恢復的胃排空延遲[3-5]，而這會在一定程度上導致患者營養吸收不良[6]，凈營養攝入量為負，即營養攝入低于患者的需求。營養狀況不好會干擾機體的各個器官及系統的功能，進而導致機體代謝功能的紊亂，比如腸道系統疾病營養不良的患者出現免疫、消化、吸收等功能均受損，還會影響傷口的愈合[7-9]。營養不良是預后的獨立預測因子并且與住院期間的并發癥發病率、死亡率、住院時間和住院費用密切相關[10-11]。但是如果診斷和治療及時[12]，這些因素在一定程度上可以避免。目前有關早期腸內營養時間的定義尚有爭論。基于此，筆者采用網狀 meta 分析的方法，在胰十二指腸切除患者營養支持基礎上同時比較不同腸內營養給予時機對患者住院時間的影響，遴選出最優治療時機，為相關臨床胰十二指腸切除患者選擇恰當的腸內營養給予時間提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的對胰十二指腸切除患者進行不同時機營養支持治療的隨機對照試驗（RCT）
1.1.2 研究對象
符合經病理確診為胰腺惡性腫瘤且需行胰十二指腸切除的患者，年齡、性別不限
1.1.3 干預措施
共有 5 種營養支持方式，分別為全胃腸外營養、術前給予腸內營養、術后 24 h 內給予腸內營養、術后 24～48 h 內給予腸內營養、術后 48 h 后給予腸內營養，納入的文獻中至少包含 2 種不同的營養方式。
1.1.4 結局指標
① 患者總住院時間或術后住院時間；② 術后 7 d 白蛋白水平。
1.2 排除標準
① 非臨床試驗，如動物、組織細胞實驗等；② 非隨機對照試驗，如綜述、系統評價、病例報道等；③ 無本網狀 meta 分析限定結局指標或無法獲取相關數據；④ 信息不全或重復發表；⑤ 患者合并其他惡性病，如胃癌、食管癌、結直腸癌等；⑥ 術前進行其他治療，如放化療、服用中藥等。
1.3 文獻檢索策略
在考克蘭圖書館（The Cochrane Library）、Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻（CBM）、維普和萬方數據庫輸入主題詞和自由詞進行檢索，搜集胰十二指腸切除患者營養支持的 RCT，檢索時間為數據庫建庫至 2019 年 3 月 1 日止。同時，對篩選所得文獻的參考文獻進行人工檢索，補充獲取相關文獻，最大限度減少遺漏。檢索策略如下：英文檢索詞包括：pancreaticoduodenectomy、parenteral nutrition Solution*、nutrition therapy、nutritional status、diet therapy、caloric Restriction、diet*、nutritional support、intravenous fat emulsion*；中文檢索詞包括：胰十二指腸切除術、營養、飲食、熱量。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.4 文獻篩選與資料提取
檢出文獻均導入 EndNote X8 軟件，由兩名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，若遇分歧兩人協商解決或征者求第 3 位研究者意見。提取的資料有：作者姓名、年份、國家、研究類型、樣本量、干預措施和結局指標，以及文獻質量評價的主要因素等。
1.5 文獻質量評價
兩名研究者參照考克蘭手冊偏倚風險評價準則對文獻進行各自評價。每項分為“低風險”“不清楚”和“高風險”，納入文獻若全部符合以上準則，發生偏倚的可能性最小，質量為“A”級；若部分滿足以上準則，發生偏倚的概率為中度，質量為“B”級；若完全不符合以上標準，發生偏倚的概率高，質量為“C”級。
1.6 統計學方法
采用 R 3.5.3 軟件 gemtc 程序包[13]和 JAGS 3.4.0 軟件[14]進行數據分析，效應量合并使用均數差（MD）及其 95% 可信區間（95%CI）表示。將鏈長設置為 4，預迭代次數取值 20 000，迭代運算次數取值 50 000，當 MD 的 95%CI 不包括 0 時，認為不同時機營養支持治療差異有統計學意義（等價于 P<0.05）。此外，采用節點拆分森林圖來驗證其一致性，當 P>0.05，表明不同比較方式（直接和間接）結果具有一致性[15]。采用潛在標尺縮減參數（potential scale reduction factor，PSRF）確定網狀 meta 分析結果的收斂效果，當 PSRF 值靠近于 1 時，表明收斂結果較好，一致性程度高，所得結論比較可信，反之可信度降低。依據貝葉斯統計方法進行結果排序，根據得出的 P 值確定各項干預方法成為最佳治療方式的概率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
通過檢索初步得到的研究文獻有 4 531 篇，其中中文文獻 2 025 篇，英文文獻 2 506 篇，通過其他資源獲得相關英文文獻 6 篇，共文獻 4 537 篇。采用 EndnoteX8 刪除重復文獻 975 篇；閱讀文章的題目和摘要，根據納入標準剔除文獻 3 500 篇；對剩下 62 篇文章進行全文精讀，最終符合納入標準的文獻 8 篇，具體見圖1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的特征與文獻質量評價結果
納入的 8 篇文獻中 5 篇來自國內，3 篇來自國外。納入文獻的特征，如國家、樣本量、年齡、術前白蛋白水平、研究類型、結局指標等見表1；文獻質量評價結果，如隨機序列的產生、分配隱藏、盲法（對參與者和實施者施行盲法、對數據分析者施行盲法）、不完全結局資料、選擇性結局報告、其他偏倚等分為低風險、不清楚和高風險（圖2a），不同種類的網狀關系見圖2b，其中圖中有連線表示該兩種營養給予方式之間存在可進行直接分析的 RCT 研究，線段越粗表示相連接的可進行直接分析的兩種營養支持方式的 RCT 越多，反之越少；無連線的兩種干預措施說明無直接比較，但可以采用網狀 meta 分析間接比較；圓點大小表明各項干預措施的合計樣本量的多少。由圖2b 可見：腸外營養與術后 24 h 內給予營養相比的直接研究較多，但與 24 h 內給予營養相比的其他直接研究少。
表1
納入文獻的基本特征
圖2
示納入文獻的質量評價結果（a）和不同營養方式及不同營養治療時機的網狀關系圖（b）
EN24 h：術后 24 h 內給予腸內營養；EN24～48 h：術后 24～48 h 內給予腸內營養；EN48 h：術后 48 h 后給予腸內營養；TPN：全胃腸外營養；pre-EN：術前給予腸內營養
2.3 網狀 meta 分析結果
2.3.1 收斂診斷
經過預迭代 5 000 次、迭代 20 000 次后，縮減因子的中位值及 97.5% 值趨向于 1 并達到穩定，且 PSRF 值趨向于 1，提示模型收斂程度高，說明本網狀 meta 分析結果一致性好，可信度較高（圖3）。
圖3
示住院時間的收斂診斷圖
a：全胃腸外營養與術后 24 h 內給予腸內營養；b：全胃腸外營養與術后 24～48 h 內給予腸內營養；c：全胃腸外營養與術后 48 h 后給予腸內營養；d：全胃腸外營養與術前給予腸內營養；e：總標準差的收斂程度
2.3.2 不一致性檢驗
通過節點拆分森林圖（圖4）可知，P 值均大于 0.05，提示住院時間直接比較和間接比較結果一致性高。
圖4
示不同時機營養支持治療患者住院時間節點拆分森林圖
2.3.3 直接比較結果
① 住院時間：術前對比腸外營養 ［MD=–6.7，95%CI（–17.0，2.6）］，腸外營養對比 24 h ［MD=2.1，95%CI（–5.0，9.0）］，48 h 對比 24～48 h ［MD=5.5，95%CI（–4.5，16.0）］，腸外營養對比 24～48 h ［MD=5.3，95%CI（–3.2，15.0）］，術前對比 24～48 h ［MD=–1.3，95%CI（–11.0，8.3）］，腸外營養對比 48 h ［MD=–0.1，95%CI（–10.0，10.0）］，其差異均無統計學意義（P>0.05）。該結果提示：對胰十二指腸切除患者進行不同時機營養支持治療，對住院時間的影響小（圖5）。② 術后 7 d 白蛋白水平：腸外營養對比 24 h ［MD=1.0，95%CI（–7.3，9.3）］，48 h 對比 24～48 h ［MD=–1.9，95%CI（–8.3，4.9）］，術前對比 24～48 h ［MD=5.0，95%CI（–3.1，12.0）］，腸外營養對比 24～48 h ［MD=2.4，95%CI（–3.6，9.1）］，腸外營養對比 48 h ［MD=4.3，95%CI（–2.2，11.0）］，腸外營養對比術前 ［MD=–2.5，95%CI（–11.0，7.4）］，其差異均無統計學意義（P>0.05）。該結果提示：對胰十二指腸切除患者進行不同時機營養支持治療，對術后 7 d 白蛋白水平影響較小（圖6）。
圖5
示不同時機營養支持治療患者住院時間比較的森林圖
圖6
示不同時機營養支持治療患者術后 7 d 白蛋白水平比較的森林圖
2.3.4 網狀比較結果
不同時機營養支持治療對胰十二脂腸切除術后患者在住院時間和術后 7 d 白蛋白水平方面的差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表2。
表2
不同時機營養支持治療對胰十二脂腸切除術后患者住院時間和術后 7 d 白蛋白網狀 meta 分析結果
2.3.5 結果排序
對住院時間排序概率圖中的柱狀圖進行直觀評估，將各個干預措施進行排序。其結果顯示，給予營養方式及腸內營養時機的優劣順序為：術前給予腸內營養、術后 24～48 h 內給予腸內營養、術后 24 h 內給予腸內營養、全胃腸外營養、術后 48 h 后給予腸內營養（圖7）。
圖7
示不同時機營養支持治療患者住院時間直觀評估排序概率圖
a：術后 24 h 內給予腸內營養；b: 術后 24～48 h 內給予腸內營養；c: 術后 48 h 后給予腸內營養；d: 全胃腸外營養；e: 術前給予腸內營養。每一圖中有 5 個柱，5個柱顏色由深到淺分別代表術后48 h后給予腸內營養、全胃腸外營養、術后24 h內給予腸內營養、術后24～48 h內給予腸內營養及術前給予腸內營養，圖中的柱從左至右排列分別代表排序從第 1～第 5，柱的高度代表排在某一次序的概率，e 圖中的最后一柱最高，代表術前給予腸內營養其住院時間最短
3 討論
研究[10]表明有 65%～80% 的消化道惡性病患者圍手術期存在營養狀況不佳。臨床上糾正患者營養狀況的主要治療方式為給予腸內及腸外營養，腸外營養通過靜脈供給營養底物，調整機體代謝進而改善營養狀況，使得即使患者禁食，其營養狀態仍可保持良好。腸內營養可經口、鼻腸管[24]、腸造口[25]等途徑供給胃腸道系統營養物質而實現營養支持治療[26]。腸外營養在臨床應用較為廣泛，能及時給胃腸道功能障礙患者提供所需要的營養補充。但若患者長期進行腸外營養支持，會使腸道黏膜功能性萎縮，影響患者正常腸道功能的復原，而且還會增加發生腸道菌群易位等并發癥的概率。
隨著腸內營養方式的臨床研究的深入，發現腸內營養[27]會刺激腸黏膜細胞進行修復與增殖[28-29]，減少腸道細菌及內毒素的易位，能降低黏膜通透性，增強腸黏膜屏障功能，進而有利于降低腸道細菌易位的發生。
傳統觀點認為，術后早期患者活動量少，胃腸蠕動較慢，過早進行腸內營養支持可能發生胃排空延遲、腹腔內瘺、腸脹氣等并發癥，因此在臨床實踐中，囑胃腸道手術患者早期禁食禁飲。有研究[30-32]提出，消化道術后患者給予早期腸內營養取得的臨床療效比腸外營養好，早期腸內營養能夠減少術后感染的概率，進而縮短住院時間，減少住院費用。因此歐洲腸內腸外營養協會（ESPEN）指南推薦，胰十二指腸切除術后及早給予腸內營養[33]。而美國腸內腸外營養協會（ASPEN）指南[34]推薦，胰十二指腸切除術后給予營養支持僅針對術后 7～10 d 無法通過口服方式滿足營養需要的患者。
腸內營養給予的最佳時機尚無定論，本網狀 meta 分析，比較了不同時機營養支持治療對于胰十二指腸切除術后患者的恢復效果，并對各種營養支持方式進行量化排序，得出概率排序結果，從而得出最佳治療方法，為胰十二指腸切除術后患者的臨床腸內營養給予時機提供依據。本網狀 meta 分析結果表明，對于胰十二指腸切除術后患者，不同的營養支持方式以及不同的腸內營養時機其患者的住院時間比較差異無統計學意義。但依據概率排序圖表明，術前是給予腸內營養最佳時機的概率最大，其次為術后 24～48 h。因此，基于本網狀 meta 分析結果，筆者建議對擬行胰十二指腸切除術的患者在術前應進行營養篩查[35-36]，積極給予營養支持，以改善患者的營養狀況。另一方面，患者實行快速康復外科（ERAS）過早給予術后營養，與美國腸內腸外營養協會（ASPEN）提倡的僅對術后 7～10 d 不能通過口服滿足營養需要的患者提供營養支持的建議相沖突，應該把 ESPEN 和 ERAS 的建議結合起來為患者綜合考慮[37]。
本研究采用網狀 meta 分析，量化比較了多種腸內營養給予時機，其存在的不足之處主要表現在：① 納入 RCT 的文獻質量偏低，大部分為 B 級；僅 2 個研究報道了隨機序列產生方法，為隨機數字表法；1 個研究進行分配隱藏；3 個研究對結果數據分析者實施盲法。② 雖然本文全面搜索了語種和國家不限的多個數據庫，且收斂性模型說明一致性高，結果可靠，但納入研究較少，符合納入標準的文獻僅 8 篇。③ 雖然各項研究中試驗組和對照組患者基線特征差異無統計學意義，具有可比性，但由于腸內營養液的類別等也會對結局指標有影響，本研究在數據合并與分析時無法探討腸內營養液等混雜因素對預后的影響。④ 檢索到可以合并的其他指標少，因此只用了患者的住院時間來評估患者的預后。
綜上所述，不同的營養支持方式以及不同的腸內營養給予時間各具優勢，但相互之間的差異并不顯著。根據患者住院時間排序概率圖分析結果顯示，術前給予腸內營養在患者的預后方面更具優勢。因此在臨床應用中，可以依照患者入院時的營養狀況、不同手術類型、患者病情特點等因素綜合評估后來選擇合適的營養支持方式，從而促進患者的術后恢復，縮短住院時間。基于本網狀 meta 分析的不足，在以后的研究中應注意：① 嚴格遵循 RCT 的原則設計、實施，并按照 CONSORT 標準報告；② 開展不同腸內營養支持時機直接比較的 RCT，以減少間接比較論證力度不足的缺陷；③ 在評價不同干預措施效果時應兼顧患者預后的主客觀指標，以對患者的預后進行全面評估。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究各作者間無利益沖突。
作者貢獻聲明：劉曉燕負責研究設計、數據采集與分析及文章的撰寫；柴長鵬和張有娣負責數據采集與分析，以及文章知識性內容的審閱；周文策（通信作者）負責研究設計與指導以及文章知識性內容的審閱。
胰十二指腸切除術[1]是治療胰頭癌、壺腹癌、遠端膽管癌和十二指腸癌的常用方式，是一種復雜且創傷很大的手術，有 30%～40%的并發癥發生率[2]，其中包括干擾正常飲食恢復的胃排空延遲[3-5]，而這會在一定程度上導致患者營養吸收不良[6]，凈營養攝入量為負，即營養攝入低于患者的需求。營養狀況不好會干擾機體的各個器官及系統的功能，進而導致機體代謝功能的紊亂，比如腸道系統疾病營養不良的患者出現免疫、消化、吸收等功能均受損，還會影響傷口的愈合[7-9]。營養不良是預后的獨立預測因子并且與住院期間的并發癥發病率、死亡率、住院時間和住院費用密切相關[10-11]。但是如果診斷和治療及時[12]，這些因素在一定程度上可以避免。目前有關早期腸內營養時間的定義尚有爭論。基于此，筆者采用網狀 meta 分析的方法，在胰十二指腸切除患者營養支持基礎上同時比較不同腸內營養給予時機對患者住院時間的影響，遴選出最優治療時機，為相關臨床胰十二指腸切除患者選擇恰當的腸內營養給予時間提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的對胰十二指腸切除患者進行不同時機營養支持治療的隨機對照試驗（RCT）
1.1.2 研究對象
符合經病理確診為胰腺惡性腫瘤且需行胰十二指腸切除的患者，年齡、性別不限
1.1.3 干預措施
共有 5 種營養支持方式，分別為全胃腸外營養、術前給予腸內營養、術后 24 h 內給予腸內營養、術后 24～48 h 內給予腸內營養、術后 48 h 后給予腸內營養，納入的文獻中至少包含 2 種不同的營養方式。
1.1.4 結局指標
① 患者總住院時間或術后住院時間；② 術后 7 d 白蛋白水平。
1.2 排除標準
① 非臨床試驗，如動物、組織細胞實驗等；② 非隨機對照試驗，如綜述、系統評價、病例報道等；③ 無本網狀 meta 分析限定結局指標或無法獲取相關數據；④ 信息不全或重復發表；⑤ 患者合并其他惡性病，如胃癌、食管癌、結直腸癌等；⑥ 術前進行其他治療，如放化療、服用中藥等。
1.3 文獻檢索策略
在考克蘭圖書館（The Cochrane Library）、Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻（CBM）、維普和萬方數據庫輸入主題詞和自由詞進行檢索，搜集胰十二指腸切除患者營養支持的 RCT，檢索時間為數據庫建庫至 2019 年 3 月 1 日止。同時，對篩選所得文獻的參考文獻進行人工檢索，補充獲取相關文獻，最大限度減少遺漏。檢索策略如下：英文檢索詞包括：pancreaticoduodenectomy、parenteral nutrition Solution*、nutrition therapy、nutritional status、diet therapy、caloric Restriction、diet*、nutritional support、intravenous fat emulsion*；中文檢索詞包括：胰十二指腸切除術、營養、飲食、熱量。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.4 文獻篩選與資料提取
檢出文獻均導入 EndNote X8 軟件，由兩名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，若遇分歧兩人協商解決或征者求第 3 位研究者意見。提取的資料有：作者姓名、年份、國家、研究類型、樣本量、干預措施和結局指標，以及文獻質量評價的主要因素等。
1.5 文獻質量評價
兩名研究者參照考克蘭手冊偏倚風險評價準則對文獻進行各自評價。每項分為“低風險”“不清楚”和“高風險”，納入文獻若全部符合以上準則，發生偏倚的可能性最小，質量為“A”級；若部分滿足以上準則，發生偏倚的概率為中度，質量為“B”級；若完全不符合以上標準，發生偏倚的概率高，質量為“C”級。
1.6 統計學方法
采用 R 3.5.3 軟件 gemtc 程序包[13]和 JAGS 3.4.0 軟件[14]進行數據分析，效應量合并使用均數差（MD）及其 95% 可信區間（95%CI）表示。將鏈長設置為 4，預迭代次數取值 20 000，迭代運算次數取值 50 000，當 MD 的 95%CI 不包括 0 時，認為不同時機營養支持治療差異有統計學意義（等價于 P<0.05）。此外，采用節點拆分森林圖來驗證其一致性，當 P>0.05，表明不同比較方式（直接和間接）結果具有一致性[15]。采用潛在標尺縮減參數（potential scale reduction factor，PSRF）確定網狀 meta 分析結果的收斂效果，當 PSRF 值靠近于 1 時，表明收斂結果較好，一致性程度高，所得結論比較可信，反之可信度降低。依據貝葉斯統計方法進行結果排序，根據得出的 P 值確定各項干預方法成為最佳治療方式的概率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
通過檢索初步得到的研究文獻有 4 531 篇，其中中文文獻 2 025 篇，英文文獻 2 506 篇，通過其他資源獲得相關英文文獻 6 篇，共文獻 4 537 篇。采用 EndnoteX8 刪除重復文獻 975 篇；閱讀文章的題目和摘要，根據納入標準剔除文獻 3 500 篇；對剩下 62 篇文章進行全文精讀，最終符合納入標準的文獻 8 篇，具體見圖1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的特征與文獻質量評價結果
納入的 8 篇文獻中 5 篇來自國內，3 篇來自國外。納入文獻的特征，如國家、樣本量、年齡、術前白蛋白水平、研究類型、結局指標等見表1；文獻質量評價結果，如隨機序列的產生、分配隱藏、盲法（對參與者和實施者施行盲法、對數據分析者施行盲法）、不完全結局資料、選擇性結局報告、其他偏倚等分為低風險、不清楚和高風險（圖2a），不同種類的網狀關系見圖2b，其中圖中有連線表示該兩種營養給予方式之間存在可進行直接分析的 RCT 研究，線段越粗表示相連接的可進行直接分析的兩種營養支持方式的 RCT 越多，反之越少；無連線的兩種干預措施說明無直接比較，但可以采用網狀 meta 分析間接比較；圓點大小表明各項干預措施的合計樣本量的多少。由圖2b 可見：腸外營養與術后 24 h 內給予營養相比的直接研究較多，但與 24 h 內給予營養相比的其他直接研究少。
表1
納入文獻的基本特征
圖2
示納入文獻的質量評價結果（a）和不同營養方式及不同營養治療時機的網狀關系圖（b）
EN24 h：術后 24 h 內給予腸內營養；EN24～48 h：術后 24～48 h 內給予腸內營養；EN48 h：術后 48 h 后給予腸內營養；TPN：全胃腸外營養；pre-EN：術前給予腸內營養
2.3 網狀 meta 分析結果
2.3.1 收斂診斷
經過預迭代 5 000 次、迭代 20 000 次后，縮減因子的中位值及 97.5% 值趨向于 1 并達到穩定，且 PSRF 值趨向于 1，提示模型收斂程度高，說明本網狀 meta 分析結果一致性好，可信度較高（圖3）。
圖3
示住院時間的收斂診斷圖
a：全胃腸外營養與術后 24 h 內給予腸內營養；b：全胃腸外營養與術后 24～48 h 內給予腸內營養；c：全胃腸外營養與術后 48 h 后給予腸內營養；d：全胃腸外營養與術前給予腸內營養；e：總標準差的收斂程度
2.3.2 不一致性檢驗
通過節點拆分森林圖（圖4）可知，P 值均大于 0.05，提示住院時間直接比較和間接比較結果一致性高。
圖4
示不同時機營養支持治療患者住院時間節點拆分森林圖
2.3.3 直接比較結果
① 住院時間：術前對比腸外營養 ［MD=–6.7，95%CI（–17.0，2.6）］，腸外營養對比 24 h ［MD=2.1，95%CI（–5.0，9.0）］，48 h 對比 24～48 h ［MD=5.5，95%CI（–4.5，16.0）］，腸外營養對比 24～48 h ［MD=5.3，95%CI（–3.2，15.0）］，術前對比 24～48 h ［MD=–1.3，95%CI（–11.0，8.3）］，腸外營養對比 48 h ［MD=–0.1，95%CI（–10.0，10.0）］，其差異均無統計學意義（P>0.05）。該結果提示：對胰十二指腸切除患者進行不同時機營養支持治療，對住院時間的影響小（圖5）。② 術后 7 d 白蛋白水平：腸外營養對比 24 h ［MD=1.0，95%CI（–7.3，9.3）］，48 h 對比 24～48 h ［MD=–1.9，95%CI（–8.3，4.9）］，術前對比 24～48 h ［MD=5.0，95%CI（–3.1，12.0）］，腸外營養對比 24～48 h ［MD=2.4，95%CI（–3.6，9.1）］，腸外營養對比 48 h ［MD=4.3，95%CI（–2.2，11.0）］，腸外營養對比術前 ［MD=–2.5，95%CI（–11.0，7.4）］，其差異均無統計學意義（P>0.05）。該結果提示：對胰十二指腸切除患者進行不同時機營養支持治療，對術后 7 d 白蛋白水平影響較小（圖6）。
圖5
示不同時機營養支持治療患者住院時間比較的森林圖
圖6
示不同時機營養支持治療患者術后 7 d 白蛋白水平比較的森林圖
2.3.4 網狀比較結果
不同時機營養支持治療對胰十二脂腸切除術后患者在住院時間和術后 7 d 白蛋白水平方面的差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表2。
表2
不同時機營養支持治療對胰十二脂腸切除術后患者住院時間和術后 7 d 白蛋白網狀 meta 分析結果
2.3.5 結果排序
對住院時間排序概率圖中的柱狀圖進行直觀評估，將各個干預措施進行排序。其結果顯示，給予營養方式及腸內營養時機的優劣順序為：術前給予腸內營養、術后 24～48 h 內給予腸內營養、術后 24 h 內給予腸內營養、全胃腸外營養、術后 48 h 后給予腸內營養（圖7）。
圖7
示不同時機營養支持治療患者住院時間直觀評估排序概率圖
a：術后 24 h 內給予腸內營養；b: 術后 24～48 h 內給予腸內營養；c: 術后 48 h 后給予腸內營養；d: 全胃腸外營養；e: 術前給予腸內營養。每一圖中有 5 個柱，5個柱顏色由深到淺分別代表術后48 h后給予腸內營養、全胃腸外營養、術后24 h內給予腸內營養、術后24～48 h內給予腸內營養及術前給予腸內營養，圖中的柱從左至右排列分別代表排序從第 1～第 5，柱的高度代表排在某一次序的概率，e 圖中的最后一柱最高，代表術前給予腸內營養其住院時間最短
3 討論
研究[10]表明有 65%～80% 的消化道惡性病患者圍手術期存在營養狀況不佳。臨床上糾正患者營養狀況的主要治療方式為給予腸內及腸外營養，腸外營養通過靜脈供給營養底物，調整機體代謝進而改善營養狀況，使得即使患者禁食，其營養狀態仍可保持良好。腸內營養可經口、鼻腸管[24]、腸造口[25]等途徑供給胃腸道系統營養物質而實現營養支持治療[26]。腸外營養在臨床應用較為廣泛，能及時給胃腸道功能障礙患者提供所需要的營養補充。但若患者長期進行腸外營養支持，會使腸道黏膜功能性萎縮，影響患者正常腸道功能的復原，而且還會增加發生腸道菌群易位等并發癥的概率。
隨著腸內營養方式的臨床研究的深入，發現腸內營養[27]會刺激腸黏膜細胞進行修復與增殖[28-29]，減少腸道細菌及內毒素的易位，能降低黏膜通透性，增強腸黏膜屏障功能，進而有利于降低腸道細菌易位的發生。
傳統觀點認為，術后早期患者活動量少，胃腸蠕動較慢，過早進行腸內營養支持可能發生胃排空延遲、腹腔內瘺、腸脹氣等并發癥，因此在臨床實踐中，囑胃腸道手術患者早期禁食禁飲。有研究[30-32]提出，消化道術后患者給予早期腸內營養取得的臨床療效比腸外營養好，早期腸內營養能夠減少術后感染的概率，進而縮短住院時間，減少住院費用。因此歐洲腸內腸外營養協會（ESPEN）指南推薦，胰十二指腸切除術后及早給予腸內營養[33]。而美國腸內腸外營養協會（ASPEN）指南[34]推薦，胰十二指腸切除術后給予營養支持僅針對術后 7～10 d 無法通過口服方式滿足營養需要的患者。
腸內營養給予的最佳時機尚無定論，本網狀 meta 分析，比較了不同時機營養支持治療對于胰十二指腸切除術后患者的恢復效果，并對各種營養支持方式進行量化排序，得出概率排序結果，從而得出最佳治療方法，為胰十二指腸切除術后患者的臨床腸內營養給予時機提供依據。本網狀 meta 分析結果表明，對于胰十二指腸切除術后患者，不同的營養支持方式以及不同的腸內營養時機其患者的住院時間比較差異無統計學意義。但依據概率排序圖表明，術前是給予腸內營養最佳時機的概率最大，其次為術后 24～48 h。因此，基于本網狀 meta 分析結果，筆者建議對擬行胰十二指腸切除術的患者在術前應進行營養篩查[35-36]，積極給予營養支持，以改善患者的營養狀況。另一方面，患者實行快速康復外科（ERAS）過早給予術后營養，與美國腸內腸外營養協會（ASPEN）提倡的僅對術后 7～10 d 不能通過口服滿足營養需要的患者提供營養支持的建議相沖突，應該把 ESPEN 和 ERAS 的建議結合起來為患者綜合考慮[37]。
本研究采用網狀 meta 分析，量化比較了多種腸內營養給予時機，其存在的不足之處主要表現在：① 納入 RCT 的文獻質量偏低，大部分為 B 級；僅 2 個研究報道了隨機序列產生方法，為隨機數字表法；1 個研究進行分配隱藏；3 個研究對結果數據分析者實施盲法。② 雖然本文全面搜索了語種和國家不限的多個數據庫，且收斂性模型說明一致性高，結果可靠，但納入研究較少，符合納入標準的文獻僅 8 篇。③ 雖然各項研究中試驗組和對照組患者基線特征差異無統計學意義，具有可比性，但由于腸內營養液的類別等也會對結局指標有影響，本研究在數據合并與分析時無法探討腸內營養液等混雜因素對預后的影響。④ 檢索到可以合并的其他指標少，因此只用了患者的住院時間來評估患者的預后。
綜上所述，不同的營養支持方式以及不同的腸內營養給予時間各具優勢，但相互之間的差異并不顯著。根據患者住院時間排序概率圖分析結果顯示，術前給予腸內營養在患者的預后方面更具優勢。因此在臨床應用中，可以依照患者入院時的營養狀況、不同手術類型、患者病情特點等因素綜合評估后來選擇合適的營養支持方式，從而促進患者的術后恢復，縮短住院時間。基于本網狀 meta 分析的不足，在以后的研究中應注意：① 嚴格遵循 RCT 的原則設計、實施，并按照 CONSORT 標準報告；② 開展不同腸內營養支持時機直接比較的 RCT，以減少間接比較論證力度不足的缺陷；③ 在評價不同干預措施效果時應兼顧患者預后的主客觀指標，以對患者的預后進行全面評估。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究各作者間無利益沖突。
作者貢獻聲明：劉曉燕負責研究設計、數據采集與分析及文章的撰寫；柴長鵬和張有娣負責數據采集與分析，以及文章知識性內容的審閱；周文策（通信作者）負責研究設計與指導以及文章知識性內容的審閱。
