引用本文： 李來元, 楊熊飛, 馮麗莉, 果茵茵, 張洪來, 徐世赟, 呂耀春, 吳德望, 陳一峰, 張維勝. 機器人與腹腔鏡經括約肌間切除治療低位直腸癌療效比較的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1445-1451. doi: 10.7507/1007-9424.201905064 復制
直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌約占所有直腸癌的 70%～80%，在保證腫瘤根治的前提下，保留患者肛門功能和改善術后生活質量已經成為治療低位直腸癌的兩大目標[1-2]。因直腸癌很少直接侵犯肛管外括約肌，且肛管外括約肌與內括約肌之間存在天然的解剖間隙，經括約肌間切除術通過分離肛管內外括約肌間隙，切除肛管部分或全部內括約肌而獲得足夠長度的手術切緣，從而獲得保肛機會[3]。隨著機器人腹腔鏡技術的不斷革新，機器人腹腔鏡經肛門括約肌間切除術不但在解剖學和功能上保留了肛門括約肌，而且也滿足不影響腫瘤學預后的目標[4]，因此，機器人腹腔鏡 ISR 治療超低位直腸癌的保肛手術逐漸受到外科醫生的青睞。雖目前文獻報道機器人腹腔鏡 ISR 完整切除率較高，但尚無大宗對照試驗的報道。鑒于此，筆者收集了國內外已發表的比較機器人腹腔鏡與傳統腹腔鏡 ISR 的臨床研究進行 meta 分析，以進一步評估機器人腹腔鏡 ISR 的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 納入病例均經手術及病理學檢查證實為直腸癌，并行經括約肌間切除術治療。② 文獻中將機器人同腹腔鏡直腸癌手術的臨床療效進行對比。③ 文獻中包括其中至少一項機器人同腹腔鏡直腸癌手術對比數據：手術時間、術中出血量、術后住院時間、清掃淋巴結數目、遠端切緣長度、環周切緣陽性率、并發癥發生率等。
1.1.2 排除標準
① 手術患者包含直腸良性腫瘤、直腸間質瘤或其他良性疾病患者。② 文獻中患者通過開腹或腹腔鏡僅行姑息性手術、短路或減瘤手術。③ 文獻中提取不出可比較的臨床數據。④ 文獻中包含行急診手術的病例。⑤ 對于具有重復病例或是同一研究機構報道的文獻，選擇文獻質量較高或數據更詳細的文獻納入總的系統研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索萬方數據庫、CNKI、CBM、PubMed、Embase 及 Cochrane 數據庫。中文檢索詞包括“經括約肌間切除” “腹腔鏡” “機器人”和“直腸癌”；英文檢索詞為“intersphincteric resection” “ISR” “laparoscopic” “robotic”和“rectal cancer”。檢索時間從數據庫建立到 2019 年 4 月 1 日；語言限定為中文和英文，同時通過參考文獻查找相關文獻。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 數據提取及文獻質量評價
所有數據均由兩名研究人員按照納入和排除標準獨立從每篇文獻中提取，包括以下資料：第一作者、發表年份、國家地區、研究類型、病例數、手術方式、手術時間、術中失血量、術后住院時間、清掃淋巴結數目、遠端切緣長度、環周切緣陽性率、并發癥發生率等數據。觀察性研究采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表評價文獻質量[5]，評分>5 分的研究納入 meta 分析；隨機對照研究（RCT）采用 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions V5.1.0 中的方法評估文獻質量[6]。
1.4 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.2 軟件進行 meta 分析。計算各項研究效應量的均數差（mean difference，MD）或合并優勢比（odd ratio，OR）及其 95% 的置信區間（confidence interval，CI），P<0.05 表示差異有統計學意義。如文獻中提供的為中位數（范圍），則通過 Hozo 等[7]研究中的方法估算均數和標準差。如文獻中的風險比（hazard ratio，HR值無法提取，則通過 Tierney 等[8]等的方法進行估算。根據異質性結果選擇計算模型，若各研究間存在異質性（P<0.05，I2>50%）則采用隨機效應模型，若各研究間無異質性（P>0.05，I2<50%），則采用固定效應模型；采用 Begg 檢驗方法對發表偏倚進行檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及質量評價
共檢索到相關文獻 85 篇，去除重復文獻 13 篇后按納入和排除標準逐一篩選。閱讀全文后共納入 5 篇文獻[9-13]，均為觀察性研究，見圖 1。共納入患者 510 例，其中機器人組 273 例，傳統腹腔鏡組 237 例，病例數從 26 例到 106 不等。納入研究的基本特征及質量評價見表 1。
圖1
示文獻檢索流程
表1
納入研究文獻的基本特征
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術時間
5 篇文獻[9-13]比較了手術時間，各研究間存在異質性（P=0.008，I2=71%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的手術時間長于腹腔鏡組 ［MD=43.27，95%CI（16.48，70.07），P=0.002］，見圖 2a。
圖2
示機器人組與腹腔鏡組手術時間（2a）、術中出血量（2b）和中轉開腹率（2c）的 meta 分析結果
2.2.2 術中出血量
5 篇文獻[9-13]比較了術中出血量，各研究間無異質性（P=0.26，I2=24%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的術中出血量少于腹腔鏡組 ［MD=–19.98.27，95%CI（–33.14，–6.81），P=0.003］，見圖 2b。
2.2.3 中轉開腹率
2 篇文獻[9, 12]比較了中轉開腹率，各研究間無異質性（P=0.37，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的中轉開腹率低于腹腔鏡組 ［MD=0.20，95%CI（0.04，0.95），P=0.04］，見圖 2c。
2.2.4 術后肛門排氣時間
4 篇文獻[9-11, 13]比較了術后肛門排氣時間，各研究間無異質性（P=0.28，I2=23%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組術后肛門排氣時間差異無統計學意義 ［MD=–0.01，95%CI（–0.48，0.46），P=0.96］，見圖 3a。
圖3
示機器人組與腹腔鏡組術后肛門排氣時間（3a）和進食時間（3b）的 meta 分析結果
2.2.5 術后進食時間
5 篇文獻[9-13]比較了術后進食時間，各研究間無異質性（P=0.53，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組術后進食時間差異無統計學意義 ［MD=–0.20，95%CI（–0.67，0.27），P=0.41］，見圖 3b。
2.2.6 住院時間
5 篇文獻[9-13]比較了術后住院時間，各研究間無異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示：機器人組的住院時間短于腹腔鏡組 ［MD=–1.61，95%CI（–2.26，–0.97），P<0.000 01］，見圖 4a。
圖4
示機器人組與腹腔鏡組術后住院時間（4a）和并發癥發生率（4b）的 meta 分析結果
2.2.7 并發癥發生率
5 篇文獻[9-13]比較了并發癥發生率，各研究間無異質性（P=0.40，I2=1%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組間并發癥發生率的差異無統計學意義 ［OR=0.76，95%CI（0.50，1.14），P=0.18］，見圖 4b。
2.2.8 環周切緣陽性率
4 篇文獻[10-13]比較了環周切緣陽性率，各研究間無異質性（P=0.59，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組環周切緣陽性率差異無統計學意義 ［OR=0.61，95%CI（0.27，1.37），P=0.23］，見圖 5a。
圖5
示機器人組與腹腔鏡組環周切緣陽性率（5a）、淋巴結獲取數目（5b）和遠切緣距離（5c）的 meta 分析結果
2.2.9 淋巴結獲取數目
5 篇文獻[9-13]比較了淋巴結獲取數目，各研究間無異質性（P=0.22，I2=30%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的淋巴結獲取數目少于腹腔鏡組 ［MD=–1.71，95%CI（–3.21，–0.21），P=0.03］，見圖 5b。
2.2.10 腫瘤距遠切緣距離
5 篇文獻[9-13]比較了腫瘤距遠切緣距離，各研究間無異質性（P=0.60，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組腫瘤距遠切緣距離差異無統計學意義 ［MD=0.00，95%CI（–0.17，0.17），P=0.98］，見圖 5c。
2.3 發表偏倚
各臨床指標納入比較的文獻均小于 10 篇，結合 Sutton 等[14]的建議未行發表偏倚的檢驗。
3 討論
直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，在保證腫瘤根治的前提下，保留患者肛門功能和改善術后生活質量已經成為治療低位直腸癌的兩大目標[1-2, 15]。對于腫瘤距離齒狀線距離小于 2 cm 的超低位直腸癌，經括約肌間切除可使超低位直腸癌多獲得 1～2 cm 的遠切緣，從而使患者免受永久性造口的痛苦。隨著腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡也廣泛應用于直腸癌的根治性手術。與傳統腹腔鏡手術相比，機器人腹腔鏡全直腸系膜切除術對盆筋膜壁、臟兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更為精準，可到達狹窄的小骨盆各部，通過局部視野的放大，對盆腔植物神經叢的識別和保護更為確切。本 meta 分析結果表明，與腹腔鏡 ISR 相比，機器人 ISR 手術的患者中轉開腹的可能性更小。中轉開腹與術后并發癥增加、住院時間延長和預后不良有關。中轉開腹的原因是粘連和骨盆太窄，但是機器人手術系統很容易克服這些不足。機器人手術中轉開腹率較低可能是源于了機器人通過機械臂穩定的牽引和在狹窄盆腔內的靈活操作。該結果與以往文獻的 meta 分析結果[16]相似。盡管如此，Jayne 等[17]最近的一項研究提示，與傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助直腸手術并沒有降低開腹手術的風險，然而這項臨床試驗中的部分外科醫生仍然處于機器人輔助手術的學習階段，也包括了上段直腸癌的病例。四川大學華西醫院胃腸外科中心的一系列研究結果提示高齡患者超低位直腸癌由于術前基礎狀態及肛門功能較差，經括約肌間切除術后恢復較緩慢，但高齡并沒有增加患者術后并發癥的發生率[18-20]。腫瘤病理學結果是評價直腸癌手術是否成功的關鍵[21]。本 meta 分析結果也表明，機器人手術組環周切緣陽性率和遠切緣長度與腹腔鏡組相當，進一步證實了機器人 ISR 手術可以達到與腹腔鏡 ISR 手術一樣的腫瘤病理學結果。肛門功能是低位直腸癌保肛手術后所面臨的棘手問題，ISR 的手術理應要重點考慮肛門功能。有研究[22]認為，術后早期肛門排糞控制功能較差，尤其是完全 ISR，經過肛門功能鍛煉半年后，肛門控便功能有較好的改善。亦有研究[23]證實，ISR 術后肛門排便失禁的主要原因是肛門內括約肌的切除造成括約肌功能受損，保留部分內括約肌能有效減少術后肛門失禁的發生。由于本研究納入的文獻中缺乏對患者術后性功能及周圍器官神經損傷的報道，故未對其進行分析。遵循全直腸系膜切除術原則，低位直腸癌手術可選擇機器人輔助腹腔鏡手術，機器人腹腔鏡手術可以安全用于 ISR 操作。開腹手術仍然是直腸癌根治性手術的金標準，應以開腹手術為對照[24-25]。因 meta 分析無法行開腹、腹腔鏡和機器人 3 種手術方式的同時比較，將來的研究中可采用網狀 meta 分析方法對其進行比較。
總之，在直腸癌根治方面，機器人與腹腔鏡都能達到直腸癌根治性切除的目標，但機器人克服了傳統腹腔鏡手術的不足，具有出血少、中轉開腹率低的優點。機器人輔助腹腔鏡 ISR 的保肛術式在避免永久性結腸造口、保留肛門功能方面安全可靠，是治療低位直腸癌的安全有效術式之一。
本研究存在一定局限性：① 納入文獻均為回顧性研究，缺少大樣本隨機臨床研究，可信度降低。② 本研究納入的文獻中缺乏對患者術后性功能及周圍器官神經損傷的報道，故未對其進行分析。③ 雖廣泛檢索了相關數據庫，可能仍有部分文獻未被納入，這對本研究結果可能有一定的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李來元負責數據合并和全文書寫；楊熊飛和張維勝負責題目設計；馮麗莉和果茵茵負責文獻質量評價；徐世赟、呂耀春和吳德望負責文獻檢索、閱讀和數據提取；張洪來和陳一峰負責數據校對與核查和文獻質量評價。
直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌約占所有直腸癌的 70%～80%，在保證腫瘤根治的前提下，保留患者肛門功能和改善術后生活質量已經成為治療低位直腸癌的兩大目標[1-2]。因直腸癌很少直接侵犯肛管外括約肌，且肛管外括約肌與內括約肌之間存在天然的解剖間隙，經括約肌間切除術通過分離肛管內外括約肌間隙，切除肛管部分或全部內括約肌而獲得足夠長度的手術切緣，從而獲得保肛機會[3]。隨著機器人腹腔鏡技術的不斷革新，機器人腹腔鏡經肛門括約肌間切除術不但在解剖學和功能上保留了肛門括約肌，而且也滿足不影響腫瘤學預后的目標[4]，因此，機器人腹腔鏡 ISR 治療超低位直腸癌的保肛手術逐漸受到外科醫生的青睞。雖目前文獻報道機器人腹腔鏡 ISR 完整切除率較高，但尚無大宗對照試驗的報道。鑒于此，筆者收集了國內外已發表的比較機器人腹腔鏡與傳統腹腔鏡 ISR 的臨床研究進行 meta 分析，以進一步評估機器人腹腔鏡 ISR 的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 納入病例均經手術及病理學檢查證實為直腸癌，并行經括約肌間切除術治療。② 文獻中將機器人同腹腔鏡直腸癌手術的臨床療效進行對比。③ 文獻中包括其中至少一項機器人同腹腔鏡直腸癌手術對比數據：手術時間、術中出血量、術后住院時間、清掃淋巴結數目、遠端切緣長度、環周切緣陽性率、并發癥發生率等。
1.1.2 排除標準
① 手術患者包含直腸良性腫瘤、直腸間質瘤或其他良性疾病患者。② 文獻中患者通過開腹或腹腔鏡僅行姑息性手術、短路或減瘤手術。③ 文獻中提取不出可比較的臨床數據。④ 文獻中包含行急診手術的病例。⑤ 對于具有重復病例或是同一研究機構報道的文獻，選擇文獻質量較高或數據更詳細的文獻納入總的系統研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索萬方數據庫、CNKI、CBM、PubMed、Embase 及 Cochrane 數據庫。中文檢索詞包括“經括約肌間切除” “腹腔鏡” “機器人”和“直腸癌”；英文檢索詞為“intersphincteric resection” “ISR” “laparoscopic” “robotic”和“rectal cancer”。檢索時間從數據庫建立到 2019 年 4 月 1 日；語言限定為中文和英文，同時通過參考文獻查找相關文獻。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 數據提取及文獻質量評價
所有數據均由兩名研究人員按照納入和排除標準獨立從每篇文獻中提取，包括以下資料：第一作者、發表年份、國家地區、研究類型、病例數、手術方式、手術時間、術中失血量、術后住院時間、清掃淋巴結數目、遠端切緣長度、環周切緣陽性率、并發癥發生率等數據。觀察性研究采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表評價文獻質量[5]，評分>5 分的研究納入 meta 分析；隨機對照研究（RCT）采用 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions V5.1.0 中的方法評估文獻質量[6]。
1.4 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.2 軟件進行 meta 分析。計算各項研究效應量的均數差（mean difference，MD）或合并優勢比（odd ratio，OR）及其 95% 的置信區間（confidence interval，CI），P<0.05 表示差異有統計學意義。如文獻中提供的為中位數（范圍），則通過 Hozo 等[7]研究中的方法估算均數和標準差。如文獻中的風險比（hazard ratio，HR值無法提取，則通過 Tierney 等[8]等的方法進行估算。根據異質性結果選擇計算模型，若各研究間存在異質性（P<0.05，I2>50%）則采用隨機效應模型，若各研究間無異質性（P>0.05，I2<50%），則采用固定效應模型；采用 Begg 檢驗方法對發表偏倚進行檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及質量評價
共檢索到相關文獻 85 篇，去除重復文獻 13 篇后按納入和排除標準逐一篩選。閱讀全文后共納入 5 篇文獻[9-13]，均為觀察性研究，見圖 1。共納入患者 510 例，其中機器人組 273 例，傳統腹腔鏡組 237 例，病例數從 26 例到 106 不等。納入研究的基本特征及質量評價見表 1。
圖1
示文獻檢索流程
表1
納入研究文獻的基本特征
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術時間
5 篇文獻[9-13]比較了手術時間，各研究間存在異質性（P=0.008，I2=71%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的手術時間長于腹腔鏡組 ［MD=43.27，95%CI（16.48，70.07），P=0.002］，見圖 2a。
圖2
示機器人組與腹腔鏡組手術時間（2a）、術中出血量（2b）和中轉開腹率（2c）的 meta 分析結果
2.2.2 術中出血量
5 篇文獻[9-13]比較了術中出血量，各研究間無異質性（P=0.26，I2=24%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的術中出血量少于腹腔鏡組 ［MD=–19.98.27，95%CI（–33.14，–6.81），P=0.003］，見圖 2b。
2.2.3 中轉開腹率
2 篇文獻[9, 12]比較了中轉開腹率，各研究間無異質性（P=0.37，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的中轉開腹率低于腹腔鏡組 ［MD=0.20，95%CI（0.04，0.95），P=0.04］，見圖 2c。
2.2.4 術后肛門排氣時間
4 篇文獻[9-11, 13]比較了術后肛門排氣時間，各研究間無異質性（P=0.28，I2=23%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組術后肛門排氣時間差異無統計學意義 ［MD=–0.01，95%CI（–0.48，0.46），P=0.96］，見圖 3a。
圖3
示機器人組與腹腔鏡組術后肛門排氣時間（3a）和進食時間（3b）的 meta 分析結果
2.2.5 術后進食時間
5 篇文獻[9-13]比較了術后進食時間，各研究間無異質性（P=0.53，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組術后進食時間差異無統計學意義 ［MD=–0.20，95%CI（–0.67，0.27），P=0.41］，見圖 3b。
2.2.6 住院時間
5 篇文獻[9-13]比較了術后住院時間，各研究間無異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示：機器人組的住院時間短于腹腔鏡組 ［MD=–1.61，95%CI（–2.26，–0.97），P<0.000 01］，見圖 4a。
圖4
示機器人組與腹腔鏡組術后住院時間（4a）和并發癥發生率（4b）的 meta 分析結果
2.2.7 并發癥發生率
5 篇文獻[9-13]比較了并發癥發生率，各研究間無異質性（P=0.40，I2=1%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組間并發癥發生率的差異無統計學意義 ［OR=0.76，95%CI（0.50，1.14），P=0.18］，見圖 4b。
2.2.8 環周切緣陽性率
4 篇文獻[10-13]比較了環周切緣陽性率，各研究間無異質性（P=0.59，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組環周切緣陽性率差異無統計學意義 ［OR=0.61，95%CI（0.27，1.37），P=0.23］，見圖 5a。
圖5
示機器人組與腹腔鏡組環周切緣陽性率（5a）、淋巴結獲取數目（5b）和遠切緣距離（5c）的 meta 分析結果
2.2.9 淋巴結獲取數目
5 篇文獻[9-13]比較了淋巴結獲取數目，各研究間無異質性（P=0.22，I2=30%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：機器人組的淋巴結獲取數目少于腹腔鏡組 ［MD=–1.71，95%CI（–3.21，–0.21），P=0.03］，見圖 5b。
2.2.10 腫瘤距遠切緣距離
5 篇文獻[9-13]比較了腫瘤距遠切緣距離，各研究間無異質性（P=0.60，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：2 組腫瘤距遠切緣距離差異無統計學意義 ［MD=0.00，95%CI（–0.17，0.17），P=0.98］，見圖 5c。
2.3 發表偏倚
各臨床指標納入比較的文獻均小于 10 篇，結合 Sutton 等[14]的建議未行發表偏倚的檢驗。
3 討論
直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，在保證腫瘤根治的前提下，保留患者肛門功能和改善術后生活質量已經成為治療低位直腸癌的兩大目標[1-2, 15]。對于腫瘤距離齒狀線距離小于 2 cm 的超低位直腸癌，經括約肌間切除可使超低位直腸癌多獲得 1～2 cm 的遠切緣，從而使患者免受永久性造口的痛苦。隨著腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡也廣泛應用于直腸癌的根治性手術。與傳統腹腔鏡手術相比，機器人腹腔鏡全直腸系膜切除術對盆筋膜壁、臟兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更為精準，可到達狹窄的小骨盆各部，通過局部視野的放大，對盆腔植物神經叢的識別和保護更為確切。本 meta 分析結果表明，與腹腔鏡 ISR 相比，機器人 ISR 手術的患者中轉開腹的可能性更小。中轉開腹與術后并發癥增加、住院時間延長和預后不良有關。中轉開腹的原因是粘連和骨盆太窄，但是機器人手術系統很容易克服這些不足。機器人手術中轉開腹率較低可能是源于了機器人通過機械臂穩定的牽引和在狹窄盆腔內的靈活操作。該結果與以往文獻的 meta 分析結果[16]相似。盡管如此，Jayne 等[17]最近的一項研究提示，與傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助直腸手術并沒有降低開腹手術的風險，然而這項臨床試驗中的部分外科醫生仍然處于機器人輔助手術的學習階段，也包括了上段直腸癌的病例。四川大學華西醫院胃腸外科中心的一系列研究結果提示高齡患者超低位直腸癌由于術前基礎狀態及肛門功能較差，經括約肌間切除術后恢復較緩慢，但高齡并沒有增加患者術后并發癥的發生率[18-20]。腫瘤病理學結果是評價直腸癌手術是否成功的關鍵[21]。本 meta 分析結果也表明，機器人手術組環周切緣陽性率和遠切緣長度與腹腔鏡組相當，進一步證實了機器人 ISR 手術可以達到與腹腔鏡 ISR 手術一樣的腫瘤病理學結果。肛門功能是低位直腸癌保肛手術后所面臨的棘手問題，ISR 的手術理應要重點考慮肛門功能。有研究[22]認為，術后早期肛門排糞控制功能較差，尤其是完全 ISR，經過肛門功能鍛煉半年后，肛門控便功能有較好的改善。亦有研究[23]證實，ISR 術后肛門排便失禁的主要原因是肛門內括約肌的切除造成括約肌功能受損，保留部分內括約肌能有效減少術后肛門失禁的發生。由于本研究納入的文獻中缺乏對患者術后性功能及周圍器官神經損傷的報道，故未對其進行分析。遵循全直腸系膜切除術原則，低位直腸癌手術可選擇機器人輔助腹腔鏡手術，機器人腹腔鏡手術可以安全用于 ISR 操作。開腹手術仍然是直腸癌根治性手術的金標準，應以開腹手術為對照[24-25]。因 meta 分析無法行開腹、腹腔鏡和機器人 3 種手術方式的同時比較，將來的研究中可采用網狀 meta 分析方法對其進行比較。
總之，在直腸癌根治方面，機器人與腹腔鏡都能達到直腸癌根治性切除的目標，但機器人克服了傳統腹腔鏡手術的不足，具有出血少、中轉開腹率低的優點。機器人輔助腹腔鏡 ISR 的保肛術式在避免永久性結腸造口、保留肛門功能方面安全可靠，是治療低位直腸癌的安全有效術式之一。
本研究存在一定局限性：① 納入文獻均為回顧性研究，缺少大樣本隨機臨床研究，可信度降低。② 本研究納入的文獻中缺乏對患者術后性功能及周圍器官神經損傷的報道，故未對其進行分析。③ 雖廣泛檢索了相關數據庫，可能仍有部分文獻未被納入，這對本研究結果可能有一定的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李來元負責數據合并和全文書寫；楊熊飛和張維勝負責題目設計；馮麗莉和果茵茵負責文獻質量評價；徐世赟、呂耀春和吳德望負責文獻檢索、閱讀和數據提取；張洪來和陳一峰負責數據校對與核查和文獻質量評價。
