引用本文： 王藝超, 游薇, 趙婉君, 朱精強. 經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(2): 221-225. doi: 10.7507/1007-9424.201906012 復制
傳統甲狀腺切除術（open thyroidectomy，OT）通常會在頸部留下瘢痕，而腔鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy，ET）因其具有顯著的美容效果，深受患者青睞。隨著腔鏡技術的深入發展和術者經驗的累積，多種多樣的 ET 徑路應運而生，包括 Miccoli 術式、鎖骨下入路、胸乳入路、完全乳暈入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路，以及備受國內外學者關注的經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）[1-4]。TOETVA 通過口腔前庭行甲狀腺切除，其鏡下觀察孔位和操作孔均位于口腔前庭，實現了體表無瘢痕，美學效果佳，迎合了一些對美容要求較高患者的需求。同時體現了自然腔道內鏡手術和微創的理念，且手術適應證廣[5-7]。目前，TOETVA 還處于初步階段，有越來越多的文獻[8-10]報道了 TOETVA 術的臨床可行性及安全性。然而，國內外關于 TOETVA 術與 OT 或其他徑路 ET 術的對比研究報道較少。因此，筆者復習了最新研究報道，就 TOETVA 相關的對比研究作一綜述。
1 TOETVA 的發展史和手術適應證
1.1 TOETVA 的發展簡史
既往腔鏡甲狀腺手術入路也存在一定的缺點[11-13]，比如，手術切口處皮膚留下一定程度的疤痕，對美容要求較高患者而言，其滿意度可能不盡人意。腋窩入路的手術疤痕可被下垂的上臂遮蓋，但處理對側甲狀腺及甲狀旁腺相對困難。另外，胸乳和全乳暈手術徑路長，往往需要建立較長的皮下隧道。由于鎖骨遮擋導致中央區下方淋巴結清掃的徹底性也存在爭議。因此，國內外甲狀腺外科醫生一直在努力尋求新的入路，期望可以盡量避免上述入路的弊端。另外，隨著經自然腔道內鏡手術在外科中的應用，因其具有體表皮膚無瘢痕、微創、美觀等優點，于是，甲狀腺外科醫生猜想能否將經自然腔道內鏡手術應用到 ET 中。因此，經口入路腔鏡甲狀腺手術應運而生，成為了甲狀腺外科新技術的代表。
2008 年，Witzel 等[14]最早報道成功完成了 2 例新鮮尸體和 10 只活體豬的經口底甲狀腺切除術的臨床前研究，證實了經口甲狀腺切除術的可行性。2010 年，Wilhelm 等[15]首次報道對 1 例伴有吞咽困難的甲狀腺良性結節患者實施了經口底入路腔鏡甲狀腺切除術。2011 年，該研究者[16]又報道成功完成了 4 例甲狀腺良性結節的經口底甲狀腺切除術，另外 3 例患者由于標本過大，中轉為 OT。因經口底入路的腔鏡甲狀腺手術可能損傷舌下腺、頜下腺及血管[16]，而未得到普及。2013 年，日本 Nakajo 等[17]成功開展了 8 例單孔免充氣 TOETVA 術，納入的研究對象包括 3 例甲狀腺濾泡性腺瘤、3 例甲狀腺微小乳頭狀癌、1 例結節性甲狀腺腫和 1 例甲狀腺濾泡狀癌。2014 年，我國學者 Wang 等[18]報道了 TOETVA 術，研究者考慮到大部分國人下頜骨頦部較扁平，通過口腔前庭 3 孔入路施行 ET。TOETVA 的觀察孔位于口腔前庭下唇系帶前方，操作孔位于雙側第 1 前磨牙根部水平頰黏膜處。該術式具有體表無瘢痕、美容效果佳等優點。隨著 TOETVA 術的逐漸成熟，該術式已在多個國家如韓國、日本、美國、意大利、中國等廣泛應用[5]。2018 年，以王平教授[19]負責的工作組結合多位專家的經驗及最新相關文獻，發布了經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識。就 TOETVA 的手術適應證、禁忌證、術前準備、手術器械選擇、手術方法、術后處理和常見并發癥的防治達成共識。該共識認為，TOETVA 通過由上而下的視角能夠充分地清掃低位中央區淋巴結，改善腔鏡甲狀腺癌手術的根治效果。
1.2 TOETVA 的手術適應證及禁忌證
目前，國內外尚無統一的 TOETVA 手術適應證和禁忌證。國外文獻[5, 8, 20-26]報道的適應證為：① 影像學檢查提示甲狀腺上下徑≤10 cm；② 甲狀腺體積<45 mL 或最大結節直徑≤5 cm；③ 穿刺細胞病理學 Bethesda 三類或四類病變；④ 無局部或遠處轉移的甲狀腺微小乳頭狀癌；⑤ 對美容要求較高者。禁忌證包括[5, 8, 20-26]：① 不能耐受全身麻醉者；② 頭頸部或上縱隔有手術史或放療史；③ 復發性結節性甲狀腺腫；④ 甲狀腺體積≥45 mL 或最大結節直徑>5 cm；⑤ 伴頸部淋巴結轉移或遠處轉移、氣管或食管侵犯、術前喉返神經麻痹；⑥ 縱隔甲狀腺腫或口腔膿腫；⑦ 低分化或未分化癌。
王平教授等[19]發布的首個國內 TOETVA 術專家共識提出了 TOETVA 適應證，針對有較高美容需求的患者需符合以下條件：① 甲狀腺良性結節最大徑≤4 cm；② 腫瘤直徑≤2 cm 的分化型甲狀腺癌，且無頸側區淋巴結轉移或遠處轉移，無影像學檢查提示的中央區淋巴結轉移或中央區轉移淋巴結直徑≤2 cm 且未融合固定；③ Ⅱ度以下腫大的原發性甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）。手術禁忌證包括[19]：① 既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史；② 存在口腔畸形或口腔局部感染；③ 靠近喉返神經入喉處的甲狀腺腫瘤或較大腫瘤位于上極；④ 甲狀腺未分化癌或髓樣癌；⑤ Ⅲ度腫大的甲亢；⑥ 合并嚴重的甲狀腺炎性疾病；⑦ 伴有其他器官合并癥不能耐受手術者。
2 TOETVA 的臨床對比研究
2.1 TOETVA 與 OT 間的比較
Bian 等[27]的一項研究納入了 60 例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中 30 例為 TOETVA，30 例為 OT，手術切除范圍均為甲狀腺腺葉加患側中央區淋巴結清掃，研究者回顧性對比分析了 2 組之間的臨床效果。其結果顯示：2 組之間患者的臨床病理特征基線一致；與 OT 組相比，TOETVA 組手術時間較長，拔除引流管時間較早，上述差異具有統計學意義；2 組之間清掃的中央區淋巴結數目和術中出血量的差異無統計學意義。并發癥方面：TOETVA 組中 17 例發生了暫時性下唇麻木，1 例皮膚穿孔，1 例氣管損傷和 5 例高碳酸血癥；2 組均未發生聲音嘶啞、術后出血和傷口感染。
Anuwong 等[28]的一項回顧性研究報道：成功完成了 422 例 TOETVA，在納入的研究對象中，甲狀腺單發良性結節占 58.1%，多發性結節性甲狀腺腫占 27.9%，甲狀腺微小乳頭狀癌占 6.2%，Graves 病占 7.8%。研究者通過傾向得分匹配法將 216 例 TOETVA 作為實驗組，216 例 OT 作為對照組，對比分析了 2 組之間的臨床效果。結果顯示：① 2 組間的基線水平（年齡、性別、手術切除范圍和甲狀腺結節大小）一致。② TOETVA 組的手術時間較對照組長，2 組之間的差異具有統計學意義，研究者認為：TOETVA 的手術時間會隨著 TOETVA 學習曲線的發展而縮短。③ 通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）得到的術后疼痛評分 TOETVA 組較對照組低，差異具有統計學意義；研究者將 TOETVA 組術后疼痛評分歸因于：相對于其他入路的 ET 術，TOETVA 具有較少的皮瓣分離。④ 在術后并發癥方面，TOETVA 組中 9 例發生了暫時性喉返神經麻痹，23 例暫時性低鈣血癥，1 例出血，9 例血腫和 3 例暫時性頦神經損傷，無傷口感染；而對照組中，9 例暫時性喉返神經麻痹，20 例暫時性低鈣血癥和 9 例血腫，2 組之間術后并發癥的發生率差異無統計學意義。
Jitpratoom 等[29]回顧性分析了 46 例 TOETVA 和 49 例 OT 治療 Graves 病的臨床效果，其研究結果顯示：2 組間的年齡、性別和甲狀腺結節大小差異無統計學意義；TOETVA 組手術時間較 OT 組長，差異具有統計學意義，研究者認為 TOETVA 組的手術時間長與腔鏡建立操作空間和操作空間狹小相關；TOETVA 組術后疼痛較傳統組輕，差異具有統計學意義，研究者認為這意味著 TOETVA 可能代表真正的微創；術后并發癥方面，TOETVA 組中發生了 4 例暫時性喉返神經麻痹和 10 例暫時性低鈣血癥，無頦神經損傷；盡管 TOETVA 將甲狀腺手術的Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，但是，TOETVA 組均未發生傷口感染；OT 組發生了 2 例暫時性喉返神經麻痹和 7 例暫時性低鈣血癥，2 組間的并發癥發生率以及術中出血，差異均無統計學意義。
2.2 TOETVA 與經口腔前庭入路機器人甲狀腺切除術（transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）間的比較
一項來自約翰霍普金斯醫學院耳鼻喉頭頸外科的回顧性研究[30]，研究者證實了 TOETVA 和 TORTVA 的可行性，同時對比分析了 20 例 TOETVA 和 7 例 TORTVA 兩種術式間的臨床效果：TOETVA 組的研究對象中，甲狀腺良性結節占 75%，甲狀腺乳頭狀癌占 10%，伴乳頭狀癌核特征的非浸潤性濾泡性甲狀腺腫瘤（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）占 5%，甲狀腺許特萊細胞癌占 10%；在 TORTVA 組中，甲狀腺良性結節占 71.4%，甲狀腺乳頭狀癌占 14.3%，NIFTP 占 14.3%；2 組之間臨床病理特征（年齡、性別、體質量指數、結節大小和病理類型）處于一致水平。該研究結果發現：TOETVA 組的中轉開放手術率為 5%，TORTVA 組中轉率為 29%；TOETVA 組的手術時間較 TORTVA 組短，差異具有統計學意義，研究者推測手術時間差異可能與學習曲線相關；2 組之間在安置引流管和手術中轉開放率方面的差異無統計學意義；2 組術后均無永久性喉返神經麻痹和頦神經損傷。
韓國學者 Tae 等[31]回顧性總結了 TOETVA 和 TORTVA 術治療甲狀腺良惡性腫瘤的可行性、安全性和有效性。TORTVA 組納入 23 例甲狀腺腫瘤患者，其中 2 例中轉為經耳后入路的機器人甲狀腺切除術（robotic facelift thyroidectomy via a retro-auricular approach，RFT）；TOETVA 組包括 14 例甲狀腺腫瘤患者。同時對比分析了兩種術式間的臨床效果。結果：2 組在年齡、性別、體質量指數、病理類型和手術切除范圍的基線差異無統計學意義；TOETVA 組的手術時間較 TORTVA 組短，差異具有統計學意義；2 組間的美容滿意度評分差異無統計學意義；針對甲狀腺乳頭狀癌患者，2 組間清除的中央區淋巴數差異無統計學意義。就并發癥而言， TOETVA 組發生 1 例暫時性甲狀旁腺功能低下，1 例暫時性喉返神經癱瘓，1 例皮下積液和 1 例皮下氣腫；TORTVA 組發生 1 例暫時性甲狀旁腺功能低下，3 例皮下積液，1 例皮下氣腫和 1 例頸部皮瓣穿孔；2 組均未發生傷口感染和頦神經損傷；2 組間并發癥發生情況的差異無統計學意義。
2.3 TOETVA 與經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy by areola approach，ETAA）間的比較
Wang 等[18]進行了一項隨機對照試驗，對比分析 12 例 TOETVA 和 12 例 ETAA 術治療甲狀腺良性結節的安全性和效果：2 組間在手術時間、術中出血、住院時間、術后隨訪時間和總費用方面的差異均無統計學意義；2 組均未發生喉返神經麻痹、喉上神經損傷、甲狀旁腺功能低下、傷口積液和感染， TOETVA 組有 2 例患者出現下頜部皮膚瘀斑并于 10 d 后消失。另外，該研究者還對患者術后半年的美容滿意度進行了比較，TOETVA 組美容滿意度評分高于 ETAA 組，差異有統計學意義。故研究者認為：與 ETAA 相比，TOETVA 的美容效果更佳。
2.4 TOETVA 與 RFT 間的比較
約翰霍普金斯醫學院耳鼻喉頭頸外科的 Russell 等[32]回顧性比較了 TOETVA 和 RFT 的臨床效果：TOETVA 組中的研究對象包括 16 例甲狀腺良性結節、2 例甲狀腺乳頭狀癌、1 例 NIFTP 和 1 例甲狀腺許特萊細胞癌，在 RFT 組中有 14 例甲狀腺良性結節和 6 例甲狀腺乳頭狀癌；納入研究的 40 例患者均行甲狀腺腺葉切除術，2 組間基線水平（年齡、性別、體質量指數和甲狀腺結節大小）的差異均無統計學意義。結果發現：與 RFT 組相比，TOETVA 組術后安置引流管的人數較少，術后住院時間較短，學習曲線的斜率較低。上述差異均具有統計學意義；而 2 組在手術時間、中轉開放手術率和并發癥（喉返神經損傷、傷口積液和瘢痕增生）發生率方面的差異均無統計學意義。
2.5 兩代達芬奇機器人手術系統間的 TORTVA 比較
目前達芬奇機器人手術系統已從 Si 發展到 Xi 系統。與之前的 Si 系統相比，達芬奇 Xi 系統具有機械臂移動范圍更靈活，3D 立體感更精準和畫面成像更清晰的優點[33]。因此，Kim 等[34]報道通過達芬奇機器人 Xi 和 Si 系統分別行 TORTVA，回顧性分析了 58 例 TORTVA-Xi 組和 58 例 TORTVA-Si 組的安全性及臨床效果：① 研究首先比較了 2 組間的年齡、性別、體質量指數、腫瘤大小、手術切除范圍、病理類型（包括甲狀腺良性結節和甲狀腺乳頭狀癌）等基線水平的差異，其差異均無統計學意義。② TORTVA-Xi 組住院時間較 TORTVA-Si 組短，術后需要鎮痛的患者人數較 TORTVA-Si 組少，其差異具有統計學意義。③ 對于甲狀腺乳頭狀癌患者，TORTVA-Xi 組清掃的中央區淋巴結數目較 TORTVA-Si 組多，差異具有統計學意義。④ 2 組間的手術時間及術后疼痛評分的差異無統計學意義。⑤ 另外，研究者還對比了 2 組間的術后并發癥發生率，TORTVA-Xi 組發生了 1 例暫時性喉返神經麻痹，TORTVA-Si 組發生了 1 例術后出血，1 例頦部皮瓣穿孔，2 例顴骨處皮膚瘀傷，2 例口腔黏膜撕裂，2 例頦部皮膚凹陷；2 組均未發生頦神經損傷、甲狀旁腺功能低下和永久性喉返神經麻痹。因此研究者得出：通過達芬奇機器人 Xi 系統行 TORTVA 術具有清掃的中央區淋巴結數目多，術后疼痛減輕，且住院時間縮短等優點。因此認為達芬奇機器人 Xi 系統更適合行 TORTVA 術。TOETVA 與 OT 或其他徑路 ET 研究的臨床資料詳見表 1。
表1
TOETVA 與 OT 或其他徑路 ET 研究的臨床資料
3 小結與展望
綜上所述，對于具有 TOETVA 適應證的患者來說，TOETVA 在臨床中是可行和安全的。盡管 TOETVA 存在操作空間小、手術難度大和增加感染風險等缺點。但是，與 OT 或其他徑路 ET 相比，TOETVA 不僅展現出良好的美容效果—體表完全無瘢痕，而且具有良好的手術效果，尤其對于早期分化型甲狀腺癌的中央區淋巴結的清掃范圍與開放術相當。因此，TOETVA 在甲狀腺外科中具有推廣與應用價值。然而，目前 TOETVA 技術處于甲狀腺外科初級階段，仍需要大量的臨床研究進一步論證 TOETVA 的可靠性和臨床療效，包括以下幾個方面：① 建立國內外統一的 TOETVA 術的適應證與禁忌證。② 目前的研究大多為單中心的回顧性研究，因此建議在今后的研究中設計 TOETVA 相關的多中心的隨機對比試驗。③ 目前研究中的樣本量較少，需要擴大樣本量。④ 納入文獻的研究對象混雜（既有甲狀腺良性病變，又有甲狀腺惡性腫瘤），專門研究 TOETVA 治療分化型甲狀腺癌的對比研究罕見，以及結局觀察指標不一致，需要建議統一納入標準、排除標準和觀察指標，保證研究對象同質性好，減少偏倚。⑤ 增加術后隨訪時間，觀察近期和遠期的臨床療效。⑥ TOETVA 術與其他徑路 ET 術的對比研究很少，因此，在今后的工作中增加上述兩種徑路的比較研究。我們相信，隨著甲狀腺外科醫生技術經驗的累積和 TOETVA 術所需腔鏡器械的發展，在不久的將來，TOETVA 將廣泛應用于甲狀腺外科，實現體表無瘢痕，成為美容需求較高的甲狀腺患者的福音。
重要聲明
利益沖突聲明：不存在相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：朱精強和王藝超設計的該研究；游薇和趙婉君參與搜索相關文獻，提取并總結相關數據；王藝超撰寫的該文章，朱精強參與修改該文章。.
傳統甲狀腺切除術（open thyroidectomy，OT）通常會在頸部留下瘢痕，而腔鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy，ET）因其具有顯著的美容效果，深受患者青睞。隨著腔鏡技術的深入發展和術者經驗的累積，多種多樣的 ET 徑路應運而生，包括 Miccoli 術式、鎖骨下入路、胸乳入路、完全乳暈入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路，以及備受國內外學者關注的經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）[1-4]。TOETVA 通過口腔前庭行甲狀腺切除，其鏡下觀察孔位和操作孔均位于口腔前庭，實現了體表無瘢痕，美學效果佳，迎合了一些對美容要求較高患者的需求。同時體現了自然腔道內鏡手術和微創的理念，且手術適應證廣[5-7]。目前，TOETVA 還處于初步階段，有越來越多的文獻[8-10]報道了 TOETVA 術的臨床可行性及安全性。然而，國內外關于 TOETVA 術與 OT 或其他徑路 ET 術的對比研究報道較少。因此，筆者復習了最新研究報道，就 TOETVA 相關的對比研究作一綜述。
1 TOETVA 的發展史和手術適應證
1.1 TOETVA 的發展簡史
既往腔鏡甲狀腺手術入路也存在一定的缺點[11-13]，比如，手術切口處皮膚留下一定程度的疤痕，對美容要求較高患者而言，其滿意度可能不盡人意。腋窩入路的手術疤痕可被下垂的上臂遮蓋，但處理對側甲狀腺及甲狀旁腺相對困難。另外，胸乳和全乳暈手術徑路長，往往需要建立較長的皮下隧道。由于鎖骨遮擋導致中央區下方淋巴結清掃的徹底性也存在爭議。因此，國內外甲狀腺外科醫生一直在努力尋求新的入路，期望可以盡量避免上述入路的弊端。另外，隨著經自然腔道內鏡手術在外科中的應用，因其具有體表皮膚無瘢痕、微創、美觀等優點，于是，甲狀腺外科醫生猜想能否將經自然腔道內鏡手術應用到 ET 中。因此，經口入路腔鏡甲狀腺手術應運而生，成為了甲狀腺外科新技術的代表。
2008 年，Witzel 等[14]最早報道成功完成了 2 例新鮮尸體和 10 只活體豬的經口底甲狀腺切除術的臨床前研究，證實了經口甲狀腺切除術的可行性。2010 年，Wilhelm 等[15]首次報道對 1 例伴有吞咽困難的甲狀腺良性結節患者實施了經口底入路腔鏡甲狀腺切除術。2011 年，該研究者[16]又報道成功完成了 4 例甲狀腺良性結節的經口底甲狀腺切除術，另外 3 例患者由于標本過大，中轉為 OT。因經口底入路的腔鏡甲狀腺手術可能損傷舌下腺、頜下腺及血管[16]，而未得到普及。2013 年，日本 Nakajo 等[17]成功開展了 8 例單孔免充氣 TOETVA 術，納入的研究對象包括 3 例甲狀腺濾泡性腺瘤、3 例甲狀腺微小乳頭狀癌、1 例結節性甲狀腺腫和 1 例甲狀腺濾泡狀癌。2014 年，我國學者 Wang 等[18]報道了 TOETVA 術，研究者考慮到大部分國人下頜骨頦部較扁平，通過口腔前庭 3 孔入路施行 ET。TOETVA 的觀察孔位于口腔前庭下唇系帶前方，操作孔位于雙側第 1 前磨牙根部水平頰黏膜處。該術式具有體表無瘢痕、美容效果佳等優點。隨著 TOETVA 術的逐漸成熟，該術式已在多個國家如韓國、日本、美國、意大利、中國等廣泛應用[5]。2018 年，以王平教授[19]負責的工作組結合多位專家的經驗及最新相關文獻，發布了經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識。就 TOETVA 的手術適應證、禁忌證、術前準備、手術器械選擇、手術方法、術后處理和常見并發癥的防治達成共識。該共識認為，TOETVA 通過由上而下的視角能夠充分地清掃低位中央區淋巴結，改善腔鏡甲狀腺癌手術的根治效果。
1.2 TOETVA 的手術適應證及禁忌證
目前，國內外尚無統一的 TOETVA 手術適應證和禁忌證。國外文獻[5, 8, 20-26]報道的適應證為：① 影像學檢查提示甲狀腺上下徑≤10 cm；② 甲狀腺體積<45 mL 或最大結節直徑≤5 cm；③ 穿刺細胞病理學 Bethesda 三類或四類病變；④ 無局部或遠處轉移的甲狀腺微小乳頭狀癌；⑤ 對美容要求較高者。禁忌證包括[5, 8, 20-26]：① 不能耐受全身麻醉者；② 頭頸部或上縱隔有手術史或放療史；③ 復發性結節性甲狀腺腫；④ 甲狀腺體積≥45 mL 或最大結節直徑>5 cm；⑤ 伴頸部淋巴結轉移或遠處轉移、氣管或食管侵犯、術前喉返神經麻痹；⑥ 縱隔甲狀腺腫或口腔膿腫；⑦ 低分化或未分化癌。
王平教授等[19]發布的首個國內 TOETVA 術專家共識提出了 TOETVA 適應證，針對有較高美容需求的患者需符合以下條件：① 甲狀腺良性結節最大徑≤4 cm；② 腫瘤直徑≤2 cm 的分化型甲狀腺癌，且無頸側區淋巴結轉移或遠處轉移，無影像學檢查提示的中央區淋巴結轉移或中央區轉移淋巴結直徑≤2 cm 且未融合固定；③ Ⅱ度以下腫大的原發性甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）。手術禁忌證包括[19]：① 既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史；② 存在口腔畸形或口腔局部感染；③ 靠近喉返神經入喉處的甲狀腺腫瘤或較大腫瘤位于上極；④ 甲狀腺未分化癌或髓樣癌；⑤ Ⅲ度腫大的甲亢；⑥ 合并嚴重的甲狀腺炎性疾病；⑦ 伴有其他器官合并癥不能耐受手術者。
2 TOETVA 的臨床對比研究
2.1 TOETVA 與 OT 間的比較
Bian 等[27]的一項研究納入了 60 例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中 30 例為 TOETVA，30 例為 OT，手術切除范圍均為甲狀腺腺葉加患側中央區淋巴結清掃，研究者回顧性對比分析了 2 組之間的臨床效果。其結果顯示：2 組之間患者的臨床病理特征基線一致；與 OT 組相比，TOETVA 組手術時間較長，拔除引流管時間較早，上述差異具有統計學意義；2 組之間清掃的中央區淋巴結數目和術中出血量的差異無統計學意義。并發癥方面：TOETVA 組中 17 例發生了暫時性下唇麻木，1 例皮膚穿孔，1 例氣管損傷和 5 例高碳酸血癥；2 組均未發生聲音嘶啞、術后出血和傷口感染。
Anuwong 等[28]的一項回顧性研究報道：成功完成了 422 例 TOETVA，在納入的研究對象中，甲狀腺單發良性結節占 58.1%，多發性結節性甲狀腺腫占 27.9%，甲狀腺微小乳頭狀癌占 6.2%，Graves 病占 7.8%。研究者通過傾向得分匹配法將 216 例 TOETVA 作為實驗組，216 例 OT 作為對照組，對比分析了 2 組之間的臨床效果。結果顯示：① 2 組間的基線水平（年齡、性別、手術切除范圍和甲狀腺結節大小）一致。② TOETVA 組的手術時間較對照組長，2 組之間的差異具有統計學意義，研究者認為：TOETVA 的手術時間會隨著 TOETVA 學習曲線的發展而縮短。③ 通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）得到的術后疼痛評分 TOETVA 組較對照組低，差異具有統計學意義；研究者將 TOETVA 組術后疼痛評分歸因于：相對于其他入路的 ET 術，TOETVA 具有較少的皮瓣分離。④ 在術后并發癥方面，TOETVA 組中 9 例發生了暫時性喉返神經麻痹，23 例暫時性低鈣血癥，1 例出血，9 例血腫和 3 例暫時性頦神經損傷，無傷口感染；而對照組中，9 例暫時性喉返神經麻痹，20 例暫時性低鈣血癥和 9 例血腫，2 組之間術后并發癥的發生率差異無統計學意義。
Jitpratoom 等[29]回顧性分析了 46 例 TOETVA 和 49 例 OT 治療 Graves 病的臨床效果，其研究結果顯示：2 組間的年齡、性別和甲狀腺結節大小差異無統計學意義；TOETVA 組手術時間較 OT 組長，差異具有統計學意義，研究者認為 TOETVA 組的手術時間長與腔鏡建立操作空間和操作空間狹小相關；TOETVA 組術后疼痛較傳統組輕，差異具有統計學意義，研究者認為這意味著 TOETVA 可能代表真正的微創；術后并發癥方面，TOETVA 組中發生了 4 例暫時性喉返神經麻痹和 10 例暫時性低鈣血癥，無頦神經損傷；盡管 TOETVA 將甲狀腺手術的Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，但是，TOETVA 組均未發生傷口感染；OT 組發生了 2 例暫時性喉返神經麻痹和 7 例暫時性低鈣血癥，2 組間的并發癥發生率以及術中出血，差異均無統計學意義。
2.2 TOETVA 與經口腔前庭入路機器人甲狀腺切除術（transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）間的比較
一項來自約翰霍普金斯醫學院耳鼻喉頭頸外科的回顧性研究[30]，研究者證實了 TOETVA 和 TORTVA 的可行性，同時對比分析了 20 例 TOETVA 和 7 例 TORTVA 兩種術式間的臨床效果：TOETVA 組的研究對象中，甲狀腺良性結節占 75%，甲狀腺乳頭狀癌占 10%，伴乳頭狀癌核特征的非浸潤性濾泡性甲狀腺腫瘤（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）占 5%，甲狀腺許特萊細胞癌占 10%；在 TORTVA 組中，甲狀腺良性結節占 71.4%，甲狀腺乳頭狀癌占 14.3%，NIFTP 占 14.3%；2 組之間臨床病理特征（年齡、性別、體質量指數、結節大小和病理類型）處于一致水平。該研究結果發現：TOETVA 組的中轉開放手術率為 5%，TORTVA 組中轉率為 29%；TOETVA 組的手術時間較 TORTVA 組短，差異具有統計學意義，研究者推測手術時間差異可能與學習曲線相關；2 組之間在安置引流管和手術中轉開放率方面的差異無統計學意義；2 組術后均無永久性喉返神經麻痹和頦神經損傷。
韓國學者 Tae 等[31]回顧性總結了 TOETVA 和 TORTVA 術治療甲狀腺良惡性腫瘤的可行性、安全性和有效性。TORTVA 組納入 23 例甲狀腺腫瘤患者，其中 2 例中轉為經耳后入路的機器人甲狀腺切除術（robotic facelift thyroidectomy via a retro-auricular approach，RFT）；TOETVA 組包括 14 例甲狀腺腫瘤患者。同時對比分析了兩種術式間的臨床效果。結果：2 組在年齡、性別、體質量指數、病理類型和手術切除范圍的基線差異無統計學意義；TOETVA 組的手術時間較 TORTVA 組短，差異具有統計學意義；2 組間的美容滿意度評分差異無統計學意義；針對甲狀腺乳頭狀癌患者，2 組間清除的中央區淋巴數差異無統計學意義。就并發癥而言， TOETVA 組發生 1 例暫時性甲狀旁腺功能低下，1 例暫時性喉返神經癱瘓，1 例皮下積液和 1 例皮下氣腫；TORTVA 組發生 1 例暫時性甲狀旁腺功能低下，3 例皮下積液，1 例皮下氣腫和 1 例頸部皮瓣穿孔；2 組均未發生傷口感染和頦神經損傷；2 組間并發癥發生情況的差異無統計學意義。
2.3 TOETVA 與經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy by areola approach，ETAA）間的比較
Wang 等[18]進行了一項隨機對照試驗，對比分析 12 例 TOETVA 和 12 例 ETAA 術治療甲狀腺良性結節的安全性和效果：2 組間在手術時間、術中出血、住院時間、術后隨訪時間和總費用方面的差異均無統計學意義；2 組均未發生喉返神經麻痹、喉上神經損傷、甲狀旁腺功能低下、傷口積液和感染， TOETVA 組有 2 例患者出現下頜部皮膚瘀斑并于 10 d 后消失。另外，該研究者還對患者術后半年的美容滿意度進行了比較，TOETVA 組美容滿意度評分高于 ETAA 組，差異有統計學意義。故研究者認為：與 ETAA 相比，TOETVA 的美容效果更佳。
2.4 TOETVA 與 RFT 間的比較
約翰霍普金斯醫學院耳鼻喉頭頸外科的 Russell 等[32]回顧性比較了 TOETVA 和 RFT 的臨床效果：TOETVA 組中的研究對象包括 16 例甲狀腺良性結節、2 例甲狀腺乳頭狀癌、1 例 NIFTP 和 1 例甲狀腺許特萊細胞癌，在 RFT 組中有 14 例甲狀腺良性結節和 6 例甲狀腺乳頭狀癌；納入研究的 40 例患者均行甲狀腺腺葉切除術，2 組間基線水平（年齡、性別、體質量指數和甲狀腺結節大小）的差異均無統計學意義。結果發現：與 RFT 組相比，TOETVA 組術后安置引流管的人數較少，術后住院時間較短，學習曲線的斜率較低。上述差異均具有統計學意義；而 2 組在手術時間、中轉開放手術率和并發癥（喉返神經損傷、傷口積液和瘢痕增生）發生率方面的差異均無統計學意義。
2.5 兩代達芬奇機器人手術系統間的 TORTVA 比較
目前達芬奇機器人手術系統已從 Si 發展到 Xi 系統。與之前的 Si 系統相比，達芬奇 Xi 系統具有機械臂移動范圍更靈活，3D 立體感更精準和畫面成像更清晰的優點[33]。因此，Kim 等[34]報道通過達芬奇機器人 Xi 和 Si 系統分別行 TORTVA，回顧性分析了 58 例 TORTVA-Xi 組和 58 例 TORTVA-Si 組的安全性及臨床效果：① 研究首先比較了 2 組間的年齡、性別、體質量指數、腫瘤大小、手術切除范圍、病理類型（包括甲狀腺良性結節和甲狀腺乳頭狀癌）等基線水平的差異，其差異均無統計學意義。② TORTVA-Xi 組住院時間較 TORTVA-Si 組短，術后需要鎮痛的患者人數較 TORTVA-Si 組少，其差異具有統計學意義。③ 對于甲狀腺乳頭狀癌患者，TORTVA-Xi 組清掃的中央區淋巴結數目較 TORTVA-Si 組多，差異具有統計學意義。④ 2 組間的手術時間及術后疼痛評分的差異無統計學意義。⑤ 另外，研究者還對比了 2 組間的術后并發癥發生率，TORTVA-Xi 組發生了 1 例暫時性喉返神經麻痹，TORTVA-Si 組發生了 1 例術后出血，1 例頦部皮瓣穿孔，2 例顴骨處皮膚瘀傷，2 例口腔黏膜撕裂，2 例頦部皮膚凹陷；2 組均未發生頦神經損傷、甲狀旁腺功能低下和永久性喉返神經麻痹。因此研究者得出：通過達芬奇機器人 Xi 系統行 TORTVA 術具有清掃的中央區淋巴結數目多，術后疼痛減輕，且住院時間縮短等優點。因此認為達芬奇機器人 Xi 系統更適合行 TORTVA 術。TOETVA 與 OT 或其他徑路 ET 研究的臨床資料詳見表 1。
表1
TOETVA 與 OT 或其他徑路 ET 研究的臨床資料
3 小結與展望
綜上所述，對于具有 TOETVA 適應證的患者來說，TOETVA 在臨床中是可行和安全的。盡管 TOETVA 存在操作空間小、手術難度大和增加感染風險等缺點。但是，與 OT 或其他徑路 ET 相比，TOETVA 不僅展現出良好的美容效果—體表完全無瘢痕，而且具有良好的手術效果，尤其對于早期分化型甲狀腺癌的中央區淋巴結的清掃范圍與開放術相當。因此，TOETVA 在甲狀腺外科中具有推廣與應用價值。然而，目前 TOETVA 技術處于甲狀腺外科初級階段，仍需要大量的臨床研究進一步論證 TOETVA 的可靠性和臨床療效，包括以下幾個方面：① 建立國內外統一的 TOETVA 術的適應證與禁忌證。② 目前的研究大多為單中心的回顧性研究，因此建議在今后的研究中設計 TOETVA 相關的多中心的隨機對比試驗。③ 目前研究中的樣本量較少，需要擴大樣本量。④ 納入文獻的研究對象混雜（既有甲狀腺良性病變，又有甲狀腺惡性腫瘤），專門研究 TOETVA 治療分化型甲狀腺癌的對比研究罕見，以及結局觀察指標不一致，需要建議統一納入標準、排除標準和觀察指標，保證研究對象同質性好，減少偏倚。⑤ 增加術后隨訪時間，觀察近期和遠期的臨床療效。⑥ TOETVA 術與其他徑路 ET 術的對比研究很少，因此，在今后的工作中增加上述兩種徑路的比較研究。我們相信，隨著甲狀腺外科醫生技術經驗的累積和 TOETVA 術所需腔鏡器械的發展，在不久的將來，TOETVA 將廣泛應用于甲狀腺外科，實現體表無瘢痕，成為美容需求較高的甲狀腺患者的福音。
重要聲明
利益沖突聲明：不存在相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：朱精強和王藝超設計的該研究；游薇和趙婉君參與搜索相關文獻，提取并總結相關數據；王藝超撰寫的該文章，朱精強參與修改該文章。.
