衰弱是老年人多個生理系統儲備功能減退，致機體易損性增加及維持自體穩態能力降低的一種老年綜合征。近年來，眾多研究已證實將衰弱作為老年心臟手術患者的術前評估可預測其術后再入院、不良心血管事件及死亡等不良預后。該文就衰弱的概念、衰弱與心臟手術的關系、老年心臟手術患者合并衰弱的評估及干預策略等進行系統綜述，旨在為老年心臟手術患者的危險分層及圍術期管理提供決策依據。
引用本文： 向玉萍, 曾玲, 羅天會, 錢永軍. 衰弱與老年心臟手術關系的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 218-222. doi: 10.7507/1007-4848.201902004 復制
隨著老齡化進程加快，越來越多老年人接受心臟手術。在美國，每年心臟外科手術患者中>65 歲老年人約占 50%[1]，其中>80 歲約占 10%[2]。老年患者因多處于多病共存狀態、對手術耐受性更差，使得心臟術后重癥監護時間及住院時間延長，并增加院內死亡和全因死亡風險，進一步降低其生活質量[3-4]，因此臨床實踐中積極關注老年心臟手術患者預后具有重要意義[5]。目前，臨床常用的歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）及胸外科醫生協會評分（STS）等手術風險模型，是基于患者器官和系統功能，忽略了老年患者逐漸下降的生理儲備功能，對>65 歲的老年心臟術后患者并發癥及死亡率預測效能較差[5-8]。而近十余年來，衰弱因其可反映老年人整體健康狀況的異質性成為老年醫學關注的熱點問題，大量研究[9-11]顯示衰弱作為老年心臟手術患者的術前風險評估工具，可獨立預測患者的手術預后。2012 年美國外科學會建議將衰弱納入老年患者術前評估中。鑒于此，本文從衰弱的概念及內涵、衰弱與老年心臟手術的關系、衰弱的評估及干預策略進行綜述，旨在為老年心臟手術患者的術前危險分層及臨床決策提供依據。
1 衰弱的概念及內涵
衰弱是指老年人多個系統生理儲備功能逐漸減退，致機體易損性增加及維持自體穩態能力降低的一種老年綜合征。2001 年，Fried 等[12]在對美國心血管健康研究隊列隨訪 20 年的研究中，提出“衰弱循環理論”，認為衰弱的特征為老年人生理儲備功能減退，多系統功能失調，對外界刺激的易感性增加；并由此構建了衰弱表型量表，包括無意識體重下降、握力下降、步速緩慢、軀體活動量降低、疲勞感 5 個條目，符合其中 3 項則為衰弱，符合 1～2 項為衰弱前期，0 項為非衰弱。2005 年有學者[13]提出衰弱是老年人潛在疾病、功能、心理等健康缺陷的累積，進而開發了衰弱指數量表，涉及臨床癥狀、體征、疾病、心理健康、認知等維度，包含 30～70 個健康變量。此后，Gobbens 等[14]進一步提出了衰弱整合模式，認為衰弱應涵蓋軀體、心理、社會等維度，在此基礎上構建了格羅寧根衰弱指標及 Tilburg 衰弱指數等多維度衰弱評估工具。目前，越來越多學者認為衰弱是一種老年綜合征，衰弱是一個動態發展且可逆的過程。
2 衰弱與老年心臟手術的關系
目前，衰弱作為心臟術前評估工具在國外報道眾多，研究顯示老年心臟病患者術前衰弱發生率約為 4.1%～50%[5]，衰弱可獨立預測患者心臟術后不良心血管事件、譫妄、再入院、院內死亡及全因死亡等不良預后，并將衰弱作為老年心臟術前患者的常規評估項目，進行手術風險分層，并為心臟手術圍術期管理提供依據。因此，積極關注老年心臟手術合并衰弱患者具有重要臨床意義。
2.1 衰弱與老年心血管疾病的關系
衰弱的病理生理機制尚未完全明確，多認為衰弱是機體多因素、多系統共同作用的結果，衰弱的病理生理機制主要圍繞慢性炎癥、免疫與內分泌系統功能障礙等展開研究[15]。相關研究[16]顯示白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 及 C-反應蛋白等炎癥因子水平升高與衰弱發生發展密切相關，慢性炎癥可間接或直接導致肌肉減少癥，從而加速衰弱的進展。在心血管疾病中，白細胞介素-6、C-反應蛋白及血栓標記物等水平升高，炎癥可導致動脈粥樣斑塊激活及脂蛋白氧化[17]。此外，也有研究[18-19]發現衰弱與心血管疾病患者常常存在胰島素抵抗，從而引起肌肉蛋白分解，維生素 D 缺乏，進一步導致肌肉數量減少、貧血等發生，胰島素樣生長因子-1 低水平也是衰弱發生的獨立預測因子。由此可見，慢性炎癥及胰島素抵抗可能是衰弱與心血管疾病共同的病理機制，兩者相互促進、相互影響。
2.2 衰弱與老年心臟手術不良結局
衰弱與老年心臟手術患者的預后關系研究主要集中在近十年，大量研究主要關注術前衰弱與外科瓣膜置換術、冠狀動脈旁路移植術、微創瓣膜置換術等預后關系。
2.2.1 衰弱與老年心臟外科手術預后關系
研究顯示衰弱可預測老年心臟外科手術患者術后譫妄、院內死亡、全因死亡等不良預后。2015 年，Jung 等[20]的研究顯示在冠狀動脈旁路移植術患者中，術前衰弱患者發生術后譫妄的風險是非衰弱患者的 5.48 倍，另一項研究[21]也證實術前衰弱增加術后譫妄的發生風險。一項多中心前瞻性隊列研究[22]，對>70 歲的 152 例接受冠狀動脈旁路移植術及瓣膜手術患者，采用 5 m 步速評估術前衰弱，結果顯示衰弱較非衰弱患者死亡風險增加 2.63 倍，功能障礙風險增加 2.98 倍，并且與 STS 評分比較，衰弱為預后提供了額外的預測價值。在大樣本的研究中進一步證實衰弱與老年心臟傳統外科手術預后關系密切。Lee 等[23]對 3 826 例心臟手術患者進行術前衰弱評估，多因素分析結果顯示衰弱是增加老年患者院內死亡、再入院及全因死亡的獨立預測因子。2018 年，Reichart 等[24]對 6 156 例冠狀動脈旁路移植術患者進行術前衰弱評估，結果顯示衰弱增加患者近 4 倍院內死亡風險、近 6 倍 30 d 死亡風險及 3 倍中期死亡風險，并增加 EuroSCORE Ⅱ的受試者工作特征（ROC）曲線下面積，提示衰弱增加患者短期和長期的死亡風險，并且預測效能較佳。2016 年，Kim 等[25]的一項涉及 18 388 例老年心臟手術患者的系統評價結果顯示衰弱評估可用于預測心臟外科手術后 6 個月及更長時間的死亡風險。上述證據顯示，術前衰弱可增加老年傳統心臟外科手術患者譫妄、死亡等不良預后，但衰弱與心臟術后并發癥的關系有待進一步研究。
2.2.2 衰弱與老年心臟微創手術預后關系
近年來，隨著微創介入手術的發展，經導管主動脈瓣置換術/經導管主動脈瓣植入術（TAVR/TAVI）及經皮二尖瓣修復術等心臟微創手術也成為熱點。眾多研究顯示衰弱是老年心臟微創手術患者死亡及并發癥發生的獨立危險因素。2017 年，一項涉及 10 498例 TAVR 患者的 Meta 分析[26]結果顯示，與非衰弱組相比，衰弱組患者死亡風險增加 2 倍，但衰弱與急性腎功能衰竭發生風險差異無統計學意義；然而，2018 年一項研究[27]發現重度衰弱與 TAVR 術后急性腎功能衰竭的發生密切相關。同時，另一項包括 4 592 例 TAVI 患者的 Meta 分析[28]發現，衰弱較非衰弱患者術后≤30 d 死亡風險及>30 d 死亡風險增加。術前衰弱是增加 TAVR 術后短期及長期死亡風險的獨立預測因子，并增加 TAVR 術后患者非計劃再入院的風險，且衰弱較 STS 評分對術后 1 年死亡風險有更好的預測價值[10, 29-32]。盡管也有研究[33]顯示衰弱尚不能預測 TAVR 患者術后 1 年的死亡風險，但衰弱單個指標與 TAVR 患者死亡密切相關。2017 年，Metze 等[34]對 213 例經皮二尖瓣修復術患者術前采用衰弱表型量表進行術前評估，結果顯示與非衰弱患者相比，衰弱患者死亡風險增加 3 倍，心力衰竭失代償風險增加 2 倍。由此可見，國外關于衰弱與心臟微創手術的相關研究較多，且研究結果也顯示衰弱與老年心臟微創手術患者的不良結局密切相關，然而臨床決策中尚未將衰弱納入心臟微創手術的臨床風險模型中。
2.3 老年心臟手術患者合并衰弱的醫療負擔
目前，關于衰弱與心臟術后醫療負擔的研究較少，衰弱老年人因生理儲備功能減退，術后并發癥發生風險高，從而極大地增加醫療負擔。2017 年，Goldfarb 等[35]對 235 例老年冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜手術患者進行術前衰弱評估，衰弱患者的手術費用中位數為 32 742 美元，而非衰弱患者為 23 370 美元，住院費用增加了約 30%，經調整年齡、性別、手術類型和手術風險評分后衰弱仍與心臟手術后住院費用增加相關，進一步分析發現住院費用超過 10 萬美元的患者均為衰弱老年人。這可能與衰弱患者重癥監護及住院時間更長、術后并發癥多及血液制品使用多相關。因此，心臟外科手術應采取多學科聯合干預進行圍術期管理，節約醫療資源，并改善患者預后。
3 老年心臟手術患者前合并衰弱的評估
衰弱作為老年心臟手術患者的術前風險評估指標，其評估量表多達十余種，主要包括衰弱表型量表、衰弱指數量表、臨床衰弱量表等，但尚缺乏衰弱評估的金標準。常用的衰弱評估工具可分為客觀評估工具及主觀評估工具。
3.1 客觀衰弱評估
總結文獻發現，衰弱客觀評估工具主要根據患者身體測量指標進行評價，常用工具包括衰弱表型量表、衰弱指數、步速、綜合衰弱評估及其他評估工具等。衰弱表型量表：包括無意識體重下降、握力低、步行速度慢、軀體活動量減少、自訴疲乏，符合其中 3 項則為衰弱，符合 1～2 項為衰弱前期[12]。Green 等[36]在前瞻性隊列研究中采用衰弱表型量表評估 TAVR 患者術前衰弱狀態，結果顯示衰弱使心臟術后死亡風險增加 3.5 倍。衰弱指數：是涵蓋癥狀、體征、認知等多維度的評估工具。Schoenenberger 等[11]研究發現衰弱指數可獨立預測心臟術后 1 年全因死亡率，將衰弱指數納入 EuroSCORE 及 STS 評分后，衰弱指數分別占組合模型預測信息的 58.2% 和 77.6%，其綜合預測能力增強。2018 年，Rogers 等[37]采用衰弱指數對 544 例老年手術患者進行前瞻性隊列研究，結果發現與非衰弱患者相比，衰弱可獨立預測心臟術后患者 1 年的死亡風險。步速：Afilalo 等[1]在一項 109 個中心的前瞻性隊列研究中，采用 5 m 步速對 15 171 例老年冠狀動脈旁路移植術和瓣膜置換術患者進行術前評估，結果顯示調整 STS 得分后，步速緩慢仍是術后死亡的獨立預測因子，步態速度每下降 0.1 m/s，30 d 死亡率相對增加 11%。步速測試是預測患者手術預后的敏感指標[25]，同時美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）指南也建議將步速應用于手術風險評估，此外，STS 數據庫最近將步態速度作為衰弱的評估工具[38]。綜合衰弱評估：Sündermann 等[39]根據患者活動能力、衰弱表型及實驗室指標等綜合評估衰弱，結果顯示衰弱預測患者術后 30 d 死亡的 ROC 曲線下面積為 0.71，且預測 1 年死亡風險優于 EuroSCORE 及 STS 評分，但該工具需專業人員測評，耗時 10～15 min。其他評估工具：研究發現尚有 FORECAST 工具[31]及必需衰弱清單[40]應用于心臟手術患者中，且都顯示了較好的預測價值。
3.2 主觀衰弱評估
衰弱主觀評估工具主要根據主觀量表進行評估，主要包括臨床衰弱量表（CFS）和埃蒙德衰弱量表（EFS）。CFS 方面：2005 年，由 Rockwood 等[13]編制，屬于等級評定量表，醫護人員在對患者進行全面健康評估的基礎上，根據患者日常生活能力和疾病嚴重程度對其進行分級，級別越高，衰弱程度越重。Shimura 等[29]研究結果表明 CFS 衰弱評分可獨立預測心臟術后患者的死亡風險；同時，采用 CFS 對 1 126 例擇期心臟手術患者進行術前衰弱評估，結果顯示 CFS 聯合 EuroSCORE Ⅱ評估可增加對院內死亡的預測價值[3]；另有研究[41]顯示，CFS 評估術前衰弱可延長瓣膜置換手術后機械通氣時間、住院時間及增加心血管不良事件的風險。EFS 方面：Amabili 等[42]采用 EFS 對>75 歲的 254 例心臟手術患者進行術前衰弱評估，結果發現該量表可預測術后 30 d 死亡風險、延長 ICU 住院時間及增加出院后使用健康保健設施的風險；也有研究[27]表明 EFS 因其操作簡便且對死亡有較好的預測能力，適合用于老年患者的衰弱評估。
4 老年心臟手術患者合并衰弱的干預策略
衰弱與老年心臟疾病在病理生理過程中存在共同的發病機制，并導致機體出現嚴重的不良結局。因此，在老年心臟手術合并衰弱的干預策略中，除積極評估術前衰弱狀態外，同時應積極進行圍術期管理，以提高患者的功能狀態及生活質量，減少術后并發癥并降低死亡風險。美國老年學會建議對老年外科手術患者進行術前衰弱評估，進而識別風險促使臨床醫務人員進行合理的圍術期干預。研究顯示肌肉減少癥是衰弱的特征性表現，衰弱是一個動態可逆的過程，在社區人群中進行營養干預、運動鍛煉可減緩甚至逆轉衰弱的進程[43]。在老年心臟手術患者中進行圍術期康復鍛煉可改善衰弱老年人的臨床結局。Vigorito 等[44]的研究顯示，冠狀動脈旁路移植術患者術前 10 周進行運動鍛煉可縮短入住監護室時間及住院時間；進行術前康復治療也可減少術后肺不張等肺部并發癥的發生；最近一項研究[45]顯示，對接受心臟術前合并衰弱的患者進行基于家庭的 6 周康復鍛煉，有利于提高患者的身體功能及縮短住院時間；Stammers 等[46]的一項多中心、隨機對照試驗，對 244 例擇期心臟手術患者進行術前 8 周的運動鍛煉與健康教育，結果顯示該方案可改善患者 3 個月和 12 個月的臨床預后。此外，營養不良是衰弱發展的重要危險因素，營養不良增加心臟手術患者的發病風險，但心臟手術合并衰弱的圍術期營養支持有待進一步研究。
5 小結
國外對心臟手術患者的衰弱現狀及預后研究較早，衰弱作為術前風險評估指標，可對老年心臟手術患者的短期和長期不良結局提供預測價值，尤其在經導管冠狀動脈置換術、外科瓣膜置換術中研究較多，但衰弱對老年心臟手術長期預后的影響尚需進一步延長隨訪時間。此外，心臟手術患者的衰弱研究大多集中于歐美國家，亞洲地區少有報道，由于心臟手術在人口學、流行病學、多病共存和醫院技術方面存在差異，應進一步探討衰弱對我國心臟手術患者預后的影響。將衰弱評估納入臨床數據庫和心臟手術患者的臨床風險評分，將有助于對患者進行手術風險分層，形成更好的臨床決策，并提供圍術期的干預性支持，從而改善患者的預后。
利益沖突：無。
隨著老齡化進程加快，越來越多老年人接受心臟手術。在美國，每年心臟外科手術患者中>65 歲老年人約占 50%[1]，其中>80 歲約占 10%[2]。老年患者因多處于多病共存狀態、對手術耐受性更差，使得心臟術后重癥監護時間及住院時間延長，并增加院內死亡和全因死亡風險，進一步降低其生活質量[3-4]，因此臨床實踐中積極關注老年心臟手術患者預后具有重要意義[5]。目前，臨床常用的歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）及胸外科醫生協會評分（STS）等手術風險模型，是基于患者器官和系統功能，忽略了老年患者逐漸下降的生理儲備功能，對>65 歲的老年心臟術后患者并發癥及死亡率預測效能較差[5-8]。而近十余年來，衰弱因其可反映老年人整體健康狀況的異質性成為老年醫學關注的熱點問題，大量研究[9-11]顯示衰弱作為老年心臟手術患者的術前風險評估工具，可獨立預測患者的手術預后。2012 年美國外科學會建議將衰弱納入老年患者術前評估中。鑒于此，本文從衰弱的概念及內涵、衰弱與老年心臟手術的關系、衰弱的評估及干預策略進行綜述，旨在為老年心臟手術患者的術前危險分層及臨床決策提供依據。
1 衰弱的概念及內涵
衰弱是指老年人多個系統生理儲備功能逐漸減退，致機體易損性增加及維持自體穩態能力降低的一種老年綜合征。2001 年，Fried 等[12]在對美國心血管健康研究隊列隨訪 20 年的研究中，提出“衰弱循環理論”，認為衰弱的特征為老年人生理儲備功能減退，多系統功能失調，對外界刺激的易感性增加；并由此構建了衰弱表型量表，包括無意識體重下降、握力下降、步速緩慢、軀體活動量降低、疲勞感 5 個條目，符合其中 3 項則為衰弱，符合 1～2 項為衰弱前期，0 項為非衰弱。2005 年有學者[13]提出衰弱是老年人潛在疾病、功能、心理等健康缺陷的累積，進而開發了衰弱指數量表，涉及臨床癥狀、體征、疾病、心理健康、認知等維度，包含 30～70 個健康變量。此后，Gobbens 等[14]進一步提出了衰弱整合模式，認為衰弱應涵蓋軀體、心理、社會等維度，在此基礎上構建了格羅寧根衰弱指標及 Tilburg 衰弱指數等多維度衰弱評估工具。目前，越來越多學者認為衰弱是一種老年綜合征，衰弱是一個動態發展且可逆的過程。
2 衰弱與老年心臟手術的關系
目前，衰弱作為心臟術前評估工具在國外報道眾多，研究顯示老年心臟病患者術前衰弱發生率約為 4.1%～50%[5]，衰弱可獨立預測患者心臟術后不良心血管事件、譫妄、再入院、院內死亡及全因死亡等不良預后，并將衰弱作為老年心臟術前患者的常規評估項目，進行手術風險分層，并為心臟手術圍術期管理提供依據。因此，積極關注老年心臟手術合并衰弱患者具有重要臨床意義。
2.1 衰弱與老年心血管疾病的關系
衰弱的病理生理機制尚未完全明確，多認為衰弱是機體多因素、多系統共同作用的結果，衰弱的病理生理機制主要圍繞慢性炎癥、免疫與內分泌系統功能障礙等展開研究[15]。相關研究[16]顯示白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 及 C-反應蛋白等炎癥因子水平升高與衰弱發生發展密切相關，慢性炎癥可間接或直接導致肌肉減少癥，從而加速衰弱的進展。在心血管疾病中，白細胞介素-6、C-反應蛋白及血栓標記物等水平升高，炎癥可導致動脈粥樣斑塊激活及脂蛋白氧化[17]。此外，也有研究[18-19]發現衰弱與心血管疾病患者常常存在胰島素抵抗，從而引起肌肉蛋白分解，維生素 D 缺乏，進一步導致肌肉數量減少、貧血等發生，胰島素樣生長因子-1 低水平也是衰弱發生的獨立預測因子。由此可見，慢性炎癥及胰島素抵抗可能是衰弱與心血管疾病共同的病理機制，兩者相互促進、相互影響。
2.2 衰弱與老年心臟手術不良結局
衰弱與老年心臟手術患者的預后關系研究主要集中在近十年，大量研究主要關注術前衰弱與外科瓣膜置換術、冠狀動脈旁路移植術、微創瓣膜置換術等預后關系。
2.2.1 衰弱與老年心臟外科手術預后關系
研究顯示衰弱可預測老年心臟外科手術患者術后譫妄、院內死亡、全因死亡等不良預后。2015 年，Jung 等[20]的研究顯示在冠狀動脈旁路移植術患者中，術前衰弱患者發生術后譫妄的風險是非衰弱患者的 5.48 倍，另一項研究[21]也證實術前衰弱增加術后譫妄的發生風險。一項多中心前瞻性隊列研究[22]，對>70 歲的 152 例接受冠狀動脈旁路移植術及瓣膜手術患者，采用 5 m 步速評估術前衰弱，結果顯示衰弱較非衰弱患者死亡風險增加 2.63 倍，功能障礙風險增加 2.98 倍，并且與 STS 評分比較，衰弱為預后提供了額外的預測價值。在大樣本的研究中進一步證實衰弱與老年心臟傳統外科手術預后關系密切。Lee 等[23]對 3 826 例心臟手術患者進行術前衰弱評估，多因素分析結果顯示衰弱是增加老年患者院內死亡、再入院及全因死亡的獨立預測因子。2018 年，Reichart 等[24]對 6 156 例冠狀動脈旁路移植術患者進行術前衰弱評估，結果顯示衰弱增加患者近 4 倍院內死亡風險、近 6 倍 30 d 死亡風險及 3 倍中期死亡風險，并增加 EuroSCORE Ⅱ的受試者工作特征（ROC）曲線下面積，提示衰弱增加患者短期和長期的死亡風險，并且預測效能較佳。2016 年，Kim 等[25]的一項涉及 18 388 例老年心臟手術患者的系統評價結果顯示衰弱評估可用于預測心臟外科手術后 6 個月及更長時間的死亡風險。上述證據顯示，術前衰弱可增加老年傳統心臟外科手術患者譫妄、死亡等不良預后，但衰弱與心臟術后并發癥的關系有待進一步研究。
2.2.2 衰弱與老年心臟微創手術預后關系
近年來，隨著微創介入手術的發展，經導管主動脈瓣置換術/經導管主動脈瓣植入術（TAVR/TAVI）及經皮二尖瓣修復術等心臟微創手術也成為熱點。眾多研究顯示衰弱是老年心臟微創手術患者死亡及并發癥發生的獨立危險因素。2017 年，一項涉及 10 498例 TAVR 患者的 Meta 分析[26]結果顯示，與非衰弱組相比，衰弱組患者死亡風險增加 2 倍，但衰弱與急性腎功能衰竭發生風險差異無統計學意義；然而，2018 年一項研究[27]發現重度衰弱與 TAVR 術后急性腎功能衰竭的發生密切相關。同時，另一項包括 4 592 例 TAVI 患者的 Meta 分析[28]發現，衰弱較非衰弱患者術后≤30 d 死亡風險及>30 d 死亡風險增加。術前衰弱是增加 TAVR 術后短期及長期死亡風險的獨立預測因子，并增加 TAVR 術后患者非計劃再入院的風險，且衰弱較 STS 評分對術后 1 年死亡風險有更好的預測價值[10, 29-32]。盡管也有研究[33]顯示衰弱尚不能預測 TAVR 患者術后 1 年的死亡風險，但衰弱單個指標與 TAVR 患者死亡密切相關。2017 年，Metze 等[34]對 213 例經皮二尖瓣修復術患者術前采用衰弱表型量表進行術前評估，結果顯示與非衰弱患者相比，衰弱患者死亡風險增加 3 倍，心力衰竭失代償風險增加 2 倍。由此可見，國外關于衰弱與心臟微創手術的相關研究較多，且研究結果也顯示衰弱與老年心臟微創手術患者的不良結局密切相關，然而臨床決策中尚未將衰弱納入心臟微創手術的臨床風險模型中。
2.3 老年心臟手術患者合并衰弱的醫療負擔
目前，關于衰弱與心臟術后醫療負擔的研究較少，衰弱老年人因生理儲備功能減退，術后并發癥發生風險高，從而極大地增加醫療負擔。2017 年，Goldfarb 等[35]對 235 例老年冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜手術患者進行術前衰弱評估，衰弱患者的手術費用中位數為 32 742 美元，而非衰弱患者為 23 370 美元，住院費用增加了約 30%，經調整年齡、性別、手術類型和手術風險評分后衰弱仍與心臟手術后住院費用增加相關，進一步分析發現住院費用超過 10 萬美元的患者均為衰弱老年人。這可能與衰弱患者重癥監護及住院時間更長、術后并發癥多及血液制品使用多相關。因此，心臟外科手術應采取多學科聯合干預進行圍術期管理，節約醫療資源，并改善患者預后。
3 老年心臟手術患者前合并衰弱的評估
衰弱作為老年心臟手術患者的術前風險評估指標，其評估量表多達十余種，主要包括衰弱表型量表、衰弱指數量表、臨床衰弱量表等，但尚缺乏衰弱評估的金標準。常用的衰弱評估工具可分為客觀評估工具及主觀評估工具。
3.1 客觀衰弱評估
總結文獻發現，衰弱客觀評估工具主要根據患者身體測量指標進行評價，常用工具包括衰弱表型量表、衰弱指數、步速、綜合衰弱評估及其他評估工具等。衰弱表型量表：包括無意識體重下降、握力低、步行速度慢、軀體活動量減少、自訴疲乏，符合其中 3 項則為衰弱，符合 1～2 項為衰弱前期[12]。Green 等[36]在前瞻性隊列研究中采用衰弱表型量表評估 TAVR 患者術前衰弱狀態，結果顯示衰弱使心臟術后死亡風險增加 3.5 倍。衰弱指數：是涵蓋癥狀、體征、認知等多維度的評估工具。Schoenenberger 等[11]研究發現衰弱指數可獨立預測心臟術后 1 年全因死亡率，將衰弱指數納入 EuroSCORE 及 STS 評分后，衰弱指數分別占組合模型預測信息的 58.2% 和 77.6%，其綜合預測能力增強。2018 年，Rogers 等[37]采用衰弱指數對 544 例老年手術患者進行前瞻性隊列研究，結果發現與非衰弱患者相比，衰弱可獨立預測心臟術后患者 1 年的死亡風險。步速：Afilalo 等[1]在一項 109 個中心的前瞻性隊列研究中，采用 5 m 步速對 15 171 例老年冠狀動脈旁路移植術和瓣膜置換術患者進行術前評估，結果顯示調整 STS 得分后，步速緩慢仍是術后死亡的獨立預測因子，步態速度每下降 0.1 m/s，30 d 死亡率相對增加 11%。步速測試是預測患者手術預后的敏感指標[25]，同時美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）指南也建議將步速應用于手術風險評估，此外，STS 數據庫最近將步態速度作為衰弱的評估工具[38]。綜合衰弱評估：Sündermann 等[39]根據患者活動能力、衰弱表型及實驗室指標等綜合評估衰弱，結果顯示衰弱預測患者術后 30 d 死亡的 ROC 曲線下面積為 0.71，且預測 1 年死亡風險優于 EuroSCORE 及 STS 評分，但該工具需專業人員測評，耗時 10～15 min。其他評估工具：研究發現尚有 FORECAST 工具[31]及必需衰弱清單[40]應用于心臟手術患者中，且都顯示了較好的預測價值。
3.2 主觀衰弱評估
衰弱主觀評估工具主要根據主觀量表進行評估，主要包括臨床衰弱量表（CFS）和埃蒙德衰弱量表（EFS）。CFS 方面：2005 年，由 Rockwood 等[13]編制，屬于等級評定量表，醫護人員在對患者進行全面健康評估的基礎上，根據患者日常生活能力和疾病嚴重程度對其進行分級，級別越高，衰弱程度越重。Shimura 等[29]研究結果表明 CFS 衰弱評分可獨立預測心臟術后患者的死亡風險；同時，采用 CFS 對 1 126 例擇期心臟手術患者進行術前衰弱評估，結果顯示 CFS 聯合 EuroSCORE Ⅱ評估可增加對院內死亡的預測價值[3]；另有研究[41]顯示，CFS 評估術前衰弱可延長瓣膜置換手術后機械通氣時間、住院時間及增加心血管不良事件的風險。EFS 方面：Amabili 等[42]采用 EFS 對>75 歲的 254 例心臟手術患者進行術前衰弱評估，結果發現該量表可預測術后 30 d 死亡風險、延長 ICU 住院時間及增加出院后使用健康保健設施的風險；也有研究[27]表明 EFS 因其操作簡便且對死亡有較好的預測能力，適合用于老年患者的衰弱評估。
4 老年心臟手術患者合并衰弱的干預策略
衰弱與老年心臟疾病在病理生理過程中存在共同的發病機制，并導致機體出現嚴重的不良結局。因此，在老年心臟手術合并衰弱的干預策略中，除積極評估術前衰弱狀態外，同時應積極進行圍術期管理，以提高患者的功能狀態及生活質量，減少術后并發癥并降低死亡風險。美國老年學會建議對老年外科手術患者進行術前衰弱評估，進而識別風險促使臨床醫務人員進行合理的圍術期干預。研究顯示肌肉減少癥是衰弱的特征性表現，衰弱是一個動態可逆的過程，在社區人群中進行營養干預、運動鍛煉可減緩甚至逆轉衰弱的進程[43]。在老年心臟手術患者中進行圍術期康復鍛煉可改善衰弱老年人的臨床結局。Vigorito 等[44]的研究顯示，冠狀動脈旁路移植術患者術前 10 周進行運動鍛煉可縮短入住監護室時間及住院時間；進行術前康復治療也可減少術后肺不張等肺部并發癥的發生；最近一項研究[45]顯示，對接受心臟術前合并衰弱的患者進行基于家庭的 6 周康復鍛煉，有利于提高患者的身體功能及縮短住院時間；Stammers 等[46]的一項多中心、隨機對照試驗，對 244 例擇期心臟手術患者進行術前 8 周的運動鍛煉與健康教育，結果顯示該方案可改善患者 3 個月和 12 個月的臨床預后。此外，營養不良是衰弱發展的重要危險因素，營養不良增加心臟手術患者的發病風險，但心臟手術合并衰弱的圍術期營養支持有待進一步研究。
5 小結
國外對心臟手術患者的衰弱現狀及預后研究較早，衰弱作為術前風險評估指標，可對老年心臟手術患者的短期和長期不良結局提供預測價值，尤其在經導管冠狀動脈置換術、外科瓣膜置換術中研究較多，但衰弱對老年心臟手術長期預后的影響尚需進一步延長隨訪時間。此外，心臟手術患者的衰弱研究大多集中于歐美國家，亞洲地區少有報道，由于心臟手術在人口學、流行病學、多病共存和醫院技術方面存在差異，應進一步探討衰弱對我國心臟手術患者預后的影響。將衰弱評估納入臨床數據庫和心臟手術患者的臨床風險評分，將有助于對患者進行手術風險分層，形成更好的臨床決策，并提供圍術期的干預性支持，從而改善患者的預后。
利益沖突：無。