引用本文： 黃理賓, 陳海寧, 楊廷翰, 于永揚. 胃癌的免疫治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 779-784. doi: 10.7507/1007-9424.201905121 復制
胃癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率在中國位居第 2 位[1]，世界范圍內其發病率排名第 5 位、病死率排第 2 位[2]。目前對于胃癌的治療方式主要以手術結合系統性化療為主，早期胃癌通常預后較好，但對于局部進展期不可切除性和轉移性胃癌其預后較差[3]，對于此類患者，通常認為無法治愈，其治療目的以緩解癥狀和盡可能延長生存期為主[4]，目前的治療方案主要是以全身綜合性系統性化療。近年來，一些分子靶向藥物聯合化療藥物的方案逐漸得到承認，如靶向人類表皮生長因子-2（human epiderma1 receptor-2，HER-2）藥物 trastuzumab（Herceptin）[5]、抗血管生成藥物 lapatinib 治療等[6]，但由于胃癌的高異質性，可用靶點少，目前這些藥物的臨床應用受到了很大的限制。隨著對于程序性死亡受體-1（programmed death- 1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）研究的不斷進步及深入[7-8]，免疫治療再次成為了腫瘤綜合治療中的前沿話題。早在 19 世紀末，Coley（1991年再版）[9]就報道了在將滅活細菌注射進肉瘤后，可致腫瘤縮小，腫瘤的免疫治療這一概念從此刻被首次提出。隨著技術水平的不斷進步，人們對于免疫系統與腫瘤發生、發展之間關系的理解逐漸加深，初步認識了免疫系統在遏制腫瘤進展過程中起到的關鍵作用及腫瘤本身演化逃避免疫監視的機制[10]。迄今為止，對于腫瘤的免疫治療主要包括免疫檢查點阻斷、腫瘤疫苗和過繼性免疫治療，這些免疫治療方法在多種腫瘤中得到了應用，并取得了一定的療效，在胃癌的治療中也有了部分報道。筆者現就免疫治療在胃癌中的應用作如下綜述。
1 免疫檢查點阻斷治療
免疫檢查點阻斷治療是目前較前沿的腫瘤免疫療法之一，其利用可以特異性結合在腫瘤細胞或者免疫細胞表面免疫檢查點的抗體，阻斷其作用，起到刺激免疫細胞、識別腫瘤細胞并發揮腫瘤殺傷的作用。目前研究較多的主要是針對 PD-1 和細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）的抗體。自從 2014 年 7 月第一款 PD-1 抑制劑在日本上市后，截至目前，已有 5 種 PD-1/PD-L1 在歐美上市，2018 年 6 月 15 日中國食品藥品監督管理局（CFDA）批準了 PD-1 抑制劑 opdivo 在中國上市，其主要治療適應證是經過系統治療無效的非小細胞肺癌（不包括敏感基因突變患者）。
免疫檢查點阻斷治療在胃癌治療中有多項臨床研究在進行，其中 pembrolizumab 是一種抗 PD-1 單克隆抗體，此前已獲準用于黑色素瘤治療。目前有一系列研究證實 pembrolizumab 對 PD-L1 表達陽性的進展期食管胃癌有效。如 Ⅰ b 期 KEYNOTE-012試驗[11]評估 pembrolizumab 對實體瘤患者的療效，其中胃癌隊列納入了 39 例 PD-L1 陽性的復發或轉移性胃癌或胃食管腺癌患者，36 例患者療效可評估，可評估療效患者中有 8 例（22%）患者客觀緩解（無完全緩解），有 5 例患者發生了 6 次 3～4 級治療相關不良事件。KEYNOTE-059 試驗[12]是 pembrolizumab 用于治療晚期胃癌的系列Ⅱ期臨床研究，納入了 3 個隊列，隊列 1 是納入了 259 例 pembrolizumab 用于二線化療以上失敗的晚期胃癌患者，隊列 2 是納入了 25 例 pembrolizumab 聯合一線化療方案用于未接受過化療的晚期胃癌患者，隊列 3 納入了 31 例未接受過化療的 PD-L1 陽性晚期胃癌患者采用 pembrolizumab 單藥治療，隊列 1 客觀緩解率為 11.6%、完全緩解率為 2.3%，在 PD-L1 陽性患者中客觀緩解率為 15.5%、部分緩解率為 13.5%、完全緩解率為 2%，而 PD-L1 陰性患者客觀緩解率僅為 6.4%，完全緩解率 2.8%；隊列 2 中，PD-L1 陽性患者客觀緩解率為 69%、總體客觀緩解率為 60%；隊列 3 中客觀緩解率為 26%、中位無進展生存期為 3.3 個月，中位總生存期為 20.7 個月。基于此結果，FDA 加速批準了晚期胃癌作為 pembrolizumab 治療的適應證之一。2018 年 6 月在 Lancet 上 發表了 pembrolizumab 的 Ⅲ 期臨床研究 KEYNOTE-061[13]結果，該研究納入了 592 例在鉑類+氟尿嘧啶類聯合化療期間疾病進展的進展期胃癌或食管胃結合部腺癌，研究將患者隨機分組至 pembrolizumab 單藥治療組或單用紫杉醇組，在分析 395 例 PD-L1綜合陽性評分≥1 分患者時，pembrolizumab 組的總生存期并未顯著延長，中位生存期 pembrolizumab 組 9.1 個月、紫杉醇組 8.3 個月 ［HR=0.82，95%CI（0.66，1.03）］，2 組的客觀緩解率也相近（16% 比 14%），但在不良反應方面，3～5 級不良事件發生率 pembrolizumab 組要低于紫杉醇組（14% 比 35%）。在 KEYNOTE-061 的研究結果中 PD-L1 陽性并不能有效提示患者能從 pembrolizumab單藥治療中獲益。
基于 ATTRACTION-2 試驗[14]的陽性結果，抗 PD-1 單抗 nivolumab 成為了首個在亞洲獲得晚期胃癌治療適應證批準的免疫檢查點抑制劑。ATTRACTION-2 試驗[14]是在日本進行的一項Ⅲ期臨床試驗，納入了 493 例至少 2 種標準化療方案失敗的進展期胃癌和食管胃結合部癌患者，納入患者被隨機分為 nivolumab 單藥組和安慰劑組，研究終點為疾病進展或出現無法接受的毒性，nivolumab 組的客觀緩解率為 11%，中位總生存期 nivolumab 組優于安慰劑組 ［5.3 個月比 4.1 個月，HR=0.63，95%CI（0.51，0.78）］。但是需要注意的是，ATTRACTION-2 試驗納入的患者沒有經過 PD-L1 表達的篩選，其納入人群也全是亞洲人。
近期在轉移性結直腸癌的抗 PD-1 治療中發現，存在錯配修復缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）的患者對于 PD-1 的治療較錯配修復完整（proficient mismatch repair，pMMR）的患者更能從中獲益，部分患者能達到持久緩解。在轉移性結直腸癌中，存在 dMMR 的腫瘤可能比其他腫瘤含有更多的突變，這類突變產生的新抗原有被識別為“非自身抗原”（腫瘤抗原）的可能性[15]。基于這種假說，Le 等[16]進行了一項納入 86 例患者的研究，包括了胃癌在內的 12 種 dMMR 腫瘤，結果提示，客觀緩解率為 53%，完全緩解率為 21%，證實了 dMMR 狀態是提示抗 PD-1 治療有效的生物標志物。但有報道[17-20]提示，胃癌僅有 8%～16% 的患者為 dMMR 狀態。除此之外，Panda 等[21]報道 EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性的胃癌患者在多線治療失敗后接受了 PD-L1 抗體的治療，在 24 個療程后其腫瘤大部分緩解，對其腫瘤組織標本分析發現，其為微衛星不穩定陰性，EBV 陽性，腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）較多，此結果提示，EBV 陽性也有可能是 PD-1 抗體治療有效的生物標志物之一，相關的臨床研究也正在開展（NCT03257163、NCT02589496、NCT02951091）。
除了抗 PD-1 治療外，以 CTLA-4 為治療靶點的免疫檢查點阻斷治療也有報道，CTLA-4 是細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白[4]，能夠負向調節效應 T 細胞應答[22]。抗 CTLA-4 治療可以阻斷 CTLA-4 與其配體之間的相互作用，從而促進 T 細胞活化，浸潤腫瘤細胞，起到殺傷腫瘤細胞的作用。但遺憾的是，在一項 Ⅱ 期臨床試驗[23]中晚期胃癌患者并未從 CTLA-4 單抗 ipilimumab 的治療中獲益，該研究納入了 114 例患者，隨機分為 ipilimumab 組和最佳支持治療組，其 2 組的中位總生存期分別為 12.7 和 12.1 個月，ipilimumab 并未顯著改善患者總生存期。在 CheckMate-032 研究[24]中，納入了 160 例接受了全身性化療方案期間疾病進展的胃癌、食管癌以及食管胃結合部癌患者，患者被隨機分為 3 組，分別接受 2 周 1 次的 nivolumab 單藥 3 mg/kg、3 周 1 次的 nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab 3 mg/kg 治療、3 周 1 次的 nivolumab 3 mg/kg+ipilimumab1 mg/kg 治療，結果發現，nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab 3 mg/kg 治療的結果優于 nivolumab 單藥組和 nivolumab 3 mg/kg+ipilimumab 1 mg/kg 組（客觀緩解率 24% 比 12% 比 8%）。目前，針對晚期胃癌的免疫檢查點抑制治療仍有多項臨床研究正在進行，進一步篩查獲益人群和發現新的目標靶點逐漸成為下一步的研究熱點。
2 腫瘤疫苗
腫瘤疫苗類型包括樹突狀細胞（dendritic cell，DC）、T 細胞、DNA、RNA、病毒載體、蛋白質、多肽等，其目的是通過誘導免疫系統識別并攻擊腫瘤細胞[25]。早期的腫瘤疫苗主要是靶向自體抗原，但自體抗原很難誘導免疫系統產生特異性殺傷細胞。新生抗原是一類在腫瘤發生、發展過程中由于其基因突變，經過轉錄翻譯后可產生表達于主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）的特異性抗原肽。新生抗原僅表達于腫瘤細胞，具有腫瘤特異性。基于新生抗原的高度特異性，通過高通量測序技術測序和比較所有腫瘤外顯子并從中篩選出能被 T 細胞識別且誘發免疫反應的新生抗原是新一代個體化腫瘤疫苗制備的基礎[26]。
目前為止，僅有一種腫瘤疫苗被 FDA 批準。2010 年，provenge 獲批成為首個治療無癥狀或微癥狀轉移性去勢抵抗性前列腺癌的腫瘤疫苗產品[27]，其機制是采集患者外周血單核細胞，將前列腺酸性磷酸酶與粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子共培養，培養產物即以前列腺酸性磷酸酶為靶向的抗原提呈細胞，將抗原提呈細胞回輸至患者體內后便可刺激 T 細胞，激活免疫反應從而起到靶向殺傷腫瘤細胞的作用。
隨著高通量測序技術的應用，來自美國和德國的團隊于 2017 年分別報道了腫瘤個體化疫苗在黑色素瘤治療中的應用[28-29]，在兩個試驗中均沒有意外的毒性作用發生，其中一項研究[28]報道了接受治療的 6 例患者中有 4 例在 25 個月隨訪期內沒有復發，2 例患者復發后接受了抗 PD-1 治療，在治療后腫瘤完全緩解；另一項研究[29]報道中 13 例患者接受了治療，8 例患者在 23 個月隨訪期內沒有復發，2 例患者出現復發但接受治療后腫瘤明顯縮小，1 例患者復發后再接受了抗 PD-1 治療后腫瘤完全緩解，2 例患者死亡。該結果提示，基于患者個體特異性的新生抗原腫瘤疫苗治療安全、有效，同時可以聯合免疫檢查點抑制劑治療。近期已有關于神經膠質瘤、腎癌、胰腺癌、三陰性乳腺癌等臨床研究開展。
針對胃癌的腫瘤疫苗治療在早期已有報道，采用 HER2/DC 疫苗對 9 例晚期胃癌患者的治療后，1 例患者臨床癥狀緩解，另有 1 例患者出現了 3 個月穩定期[30]；另一項采用 MAGE-A3/DC 治療晚期胃癌的試驗[31]中，4 例患者檢測到了抗原特異性 T 細胞，其中 3 例患者疾病有一定程度的緩解。
在胃癌中由于腫瘤細胞異質性高，而早期的靶向自體抗原的腫瘤疫苗療效不穩定，基于高通量測序的新生抗原識別和篩選程序復雜，疫苗制備的時間周期長，如何個體化篩選抗原，選擇能有效刺激激活腫瘤細胞的抗原等問題仍需要克服。就目前的研究結果來看，新一代靶向新生抗原的個體化腫瘤疫苗具有巨大的應用潛力，但其進一步治療方案以及聯合免疫檢查點抑制劑治療仍需進一步探索。
3 過繼性免疫治療
過繼性免疫治療是通過體外分選、培養并篩選出具有特異性識別和殺傷腫瘤細胞能力的免疫細胞，并將其回輸至患者體內起到治療作用的一種療法[32]，其依照過繼性免疫活性細胞的種類不同、針對的目標靶點、免疫調節激活途徑以及產生殺傷作用的效應細胞的不同又可分為多種類型。
最早出現的一類過繼性細胞免疫治療是淋巴因子激活殺傷細胞和 DC 誘導的殺傷細胞[33]，這兩類細胞對于腫瘤的特異性識別和殺傷能力較差，目前已經逐漸被淘汰，鮮有報道。另一類細胞是通過從接受手術患者的手術標本中分離出的 TIL，最早在 1988 年由 Rosenberg 等[34]報道，通過體外細胞因子誘導刺激，擴增 TIL，并將其回輸至患者體內。TIL 是一組能特異性識別腫瘤細胞的免疫細胞，但是由于腫瘤微環境、免疫逃逸等機制的存在，原始 TIL 能起到的腫瘤殺傷作用有限，但也有文獻[35]報道 TIL 在胃癌中的表達情況可以判斷其預后。目前 TIL 治療胃癌以個案報道為主，臨床試驗較少；而且 TIL 的限制主要在于其適用人群較少，并不是所有腫瘤中都能提取 TIL，也不是所有的 TIL 都能在體外擴增；除此之外，擴增和培養 TIL 需要的時間可能持續數周以上。TIL 在胃癌的治療中仍處在探索階段，目前 TIL 對于惡性腫瘤的治療中僅有一項二期臨床試驗（NCT03935893）將胃癌納入作為適應證。
另一類過繼性免疫細胞治療是以 T 細胞受體基因工程改造的 T 細胞（T cell receptor-geoengineered T cell，TCR-T）和嵌合抗原受體 T 細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）為代表的基因工程改造的細胞。TCR-T 療法是一種以修飾 T 細胞為基礎的腫瘤過繼免疫治療方法。Lu 等[36]在對 TIL 治療黑色素瘤的研究中發現了有部分 T 細胞表面具有腫瘤特異性 T 細胞受體，通過對 T 細胞受體進行改造，構建具有能夠特異性識別腫瘤細胞的 T 細胞，通過體外擴增并回輸至患者體內進行治療，可以提高免疫細胞抗腫瘤的效應并降低自身免疫損傷等不良反應。在 2014 年 Tran 等[37]報道了 1 例晚期轉移性膽管癌患者接受了這種治療，通過構建能夠特異性識別腫瘤細胞表面抗原 ErbB2 相互作用蛋白的 T 細胞并回輸給患者，最終患者病情完全緩解；2017 年該團隊[38]又報道了 1 例從轉移性結直腸癌患者的標本中提取 TIL 并篩選鑒定出了能夠識別特異性抗原 KRAS G12D 的 T 細胞，經過體外擴增并回輸進行治療，也出現了腫瘤緩解的現象，但該研究指出，該患者并非所有轉移灶都有緩解，有部分病灶與治療前并沒有明顯改變，這個結果提示，由于腫瘤的異質性存在，并非所有腫瘤都能表達出同樣的特異性抗原，這也是 TCR-T 治療的局限性所在。TCR-T 臨床試驗目前多數處于 Ⅰ 期/Ⅱ 期臨床試驗階段，其中有 NCT03638206 和 NCT03941626 將胃癌作為適應證之一，目前正處于納入患者階段，尚無療效報道。
CAR-T 療法目前是最成功的過繼性免疫療法之一。CAR-T 治療是選擇針對的細胞表面抗原，T 細胞取自患者自身的 T 細胞于體外改造，使其表達 B 細胞受體的抗原結合區，使得該區域與 CD3 T 細胞受體的胞內結構域融合，就可以不依賴 MHC 也能特異性識別細胞表面抗原，激活 T 細胞應答[39-40]。到目前為止，CAR-T 技術已經發展到第 4 代，CAR-T治療在血液系統類型腫瘤中應用最為成功，目前已有靶向 CD19 針對 B 細胞急性淋巴細胞白血病的臨床試驗取得了巨大的成功[41-42]，目前已被 FDA 批準上市。但是與血液系統中的治療不同，在實體腫瘤中的 CAR-T 治療進展緩慢。CAR-T 的治療效果受限于治療靶點即腫瘤抗原的選擇，構建的嵌合抗原受體若不能特異性識別腫瘤細胞將可能導致嚴重的不良反應[43]，甚至危及生命。目前在美國 ClinicalTrail 網站注冊的針對胃癌的 CAR-T 臨床試驗有 13 項，其中來自中國的臨床研究有 10 項，其余 3 項來自美國。目前多數仍在招募患者階段，大規模臨床應用研究尚未開展，目前也并未無相關療效報道。
4 小結與展望
近年來，腫瘤的免疫治療受到了來自全世界的廣泛關注，以抗 PD-1/PD-L1 為代表的免疫檢查點抑制治療在晚期胃癌的治療中已經展現了巨大的治療潛力，但目前仍有許多亟待解決的問題。首先，免疫治療應用有效的患者范圍較小，目前僅有 PD-L1 陽性、dMMR 或 2 種以上常規治療失敗的患者可獲得批準使用 PD-1 單抗，而仍有大部分患者尚未被證實能從免疫檢查點抑制治療中獲益；其次，免疫檢查點抑制劑的療效篩選指標也尚不明確，KEYNOTE-061 的結果顯示， PD-L1 的表達情況并不能有效預測抗 PD-1 治療的成功率，其他如 dMMR 和 EBV 陽性也有潛力成為預測指標，但仍需進一步的探索；此外，腫瘤疫苗和過繼性細胞治療目前的臨床研究數據較少，在既往針對其他類型腫瘤（如黑色素瘤）的治療中展現了良好的效果，但目前并無證據證明其在胃癌治療中的有效性；最后，現有的治療方案與免疫治療聯合使用的療效仍需更多的臨床試驗去探索，其結果值得期待。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃理賓進行了文獻查閱并撰寫了本文；陳海寧對文章進行了修改及校對；楊廷翰進行了文獻的查閱及文章的校對；于永揚為本文提供了研究思路并提供了部分文獻，并對本文進行了修改。
胃癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率在中國位居第 2 位[1]，世界范圍內其發病率排名第 5 位、病死率排第 2 位[2]。目前對于胃癌的治療方式主要以手術結合系統性化療為主，早期胃癌通常預后較好，但對于局部進展期不可切除性和轉移性胃癌其預后較差[3]，對于此類患者，通常認為無法治愈，其治療目的以緩解癥狀和盡可能延長生存期為主[4]，目前的治療方案主要是以全身綜合性系統性化療。近年來，一些分子靶向藥物聯合化療藥物的方案逐漸得到承認，如靶向人類表皮生長因子-2（human epiderma1 receptor-2，HER-2）藥物 trastuzumab（Herceptin）[5]、抗血管生成藥物 lapatinib 治療等[6]，但由于胃癌的高異質性，可用靶點少，目前這些藥物的臨床應用受到了很大的限制。隨著對于程序性死亡受體-1（programmed death- 1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）研究的不斷進步及深入[7-8]，免疫治療再次成為了腫瘤綜合治療中的前沿話題。早在 19 世紀末，Coley（1991年再版）[9]就報道了在將滅活細菌注射進肉瘤后，可致腫瘤縮小，腫瘤的免疫治療這一概念從此刻被首次提出。隨著技術水平的不斷進步，人們對于免疫系統與腫瘤發生、發展之間關系的理解逐漸加深，初步認識了免疫系統在遏制腫瘤進展過程中起到的關鍵作用及腫瘤本身演化逃避免疫監視的機制[10]。迄今為止，對于腫瘤的免疫治療主要包括免疫檢查點阻斷、腫瘤疫苗和過繼性免疫治療，這些免疫治療方法在多種腫瘤中得到了應用，并取得了一定的療效，在胃癌的治療中也有了部分報道。筆者現就免疫治療在胃癌中的應用作如下綜述。
1 免疫檢查點阻斷治療
免疫檢查點阻斷治療是目前較前沿的腫瘤免疫療法之一，其利用可以特異性結合在腫瘤細胞或者免疫細胞表面免疫檢查點的抗體，阻斷其作用，起到刺激免疫細胞、識別腫瘤細胞并發揮腫瘤殺傷的作用。目前研究較多的主要是針對 PD-1 和細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）的抗體。自從 2014 年 7 月第一款 PD-1 抑制劑在日本上市后，截至目前，已有 5 種 PD-1/PD-L1 在歐美上市，2018 年 6 月 15 日中國食品藥品監督管理局（CFDA）批準了 PD-1 抑制劑 opdivo 在中國上市，其主要治療適應證是經過系統治療無效的非小細胞肺癌（不包括敏感基因突變患者）。
免疫檢查點阻斷治療在胃癌治療中有多項臨床研究在進行，其中 pembrolizumab 是一種抗 PD-1 單克隆抗體，此前已獲準用于黑色素瘤治療。目前有一系列研究證實 pembrolizumab 對 PD-L1 表達陽性的進展期食管胃癌有效。如 Ⅰ b 期 KEYNOTE-012試驗[11]評估 pembrolizumab 對實體瘤患者的療效，其中胃癌隊列納入了 39 例 PD-L1 陽性的復發或轉移性胃癌或胃食管腺癌患者，36 例患者療效可評估，可評估療效患者中有 8 例（22%）患者客觀緩解（無完全緩解），有 5 例患者發生了 6 次 3～4 級治療相關不良事件。KEYNOTE-059 試驗[12]是 pembrolizumab 用于治療晚期胃癌的系列Ⅱ期臨床研究，納入了 3 個隊列，隊列 1 是納入了 259 例 pembrolizumab 用于二線化療以上失敗的晚期胃癌患者，隊列 2 是納入了 25 例 pembrolizumab 聯合一線化療方案用于未接受過化療的晚期胃癌患者，隊列 3 納入了 31 例未接受過化療的 PD-L1 陽性晚期胃癌患者采用 pembrolizumab 單藥治療，隊列 1 客觀緩解率為 11.6%、完全緩解率為 2.3%，在 PD-L1 陽性患者中客觀緩解率為 15.5%、部分緩解率為 13.5%、完全緩解率為 2%，而 PD-L1 陰性患者客觀緩解率僅為 6.4%，完全緩解率 2.8%；隊列 2 中，PD-L1 陽性患者客觀緩解率為 69%、總體客觀緩解率為 60%；隊列 3 中客觀緩解率為 26%、中位無進展生存期為 3.3 個月，中位總生存期為 20.7 個月。基于此結果，FDA 加速批準了晚期胃癌作為 pembrolizumab 治療的適應證之一。2018 年 6 月在 Lancet 上 發表了 pembrolizumab 的 Ⅲ 期臨床研究 KEYNOTE-061[13]結果，該研究納入了 592 例在鉑類+氟尿嘧啶類聯合化療期間疾病進展的進展期胃癌或食管胃結合部腺癌，研究將患者隨機分組至 pembrolizumab 單藥治療組或單用紫杉醇組，在分析 395 例 PD-L1綜合陽性評分≥1 分患者時，pembrolizumab 組的總生存期并未顯著延長，中位生存期 pembrolizumab 組 9.1 個月、紫杉醇組 8.3 個月 ［HR=0.82，95%CI（0.66，1.03）］，2 組的客觀緩解率也相近（16% 比 14%），但在不良反應方面，3～5 級不良事件發生率 pembrolizumab 組要低于紫杉醇組（14% 比 35%）。在 KEYNOTE-061 的研究結果中 PD-L1 陽性并不能有效提示患者能從 pembrolizumab單藥治療中獲益。
基于 ATTRACTION-2 試驗[14]的陽性結果，抗 PD-1 單抗 nivolumab 成為了首個在亞洲獲得晚期胃癌治療適應證批準的免疫檢查點抑制劑。ATTRACTION-2 試驗[14]是在日本進行的一項Ⅲ期臨床試驗，納入了 493 例至少 2 種標準化療方案失敗的進展期胃癌和食管胃結合部癌患者，納入患者被隨機分為 nivolumab 單藥組和安慰劑組，研究終點為疾病進展或出現無法接受的毒性，nivolumab 組的客觀緩解率為 11%，中位總生存期 nivolumab 組優于安慰劑組 ［5.3 個月比 4.1 個月，HR=0.63，95%CI（0.51，0.78）］。但是需要注意的是，ATTRACTION-2 試驗納入的患者沒有經過 PD-L1 表達的篩選，其納入人群也全是亞洲人。
近期在轉移性結直腸癌的抗 PD-1 治療中發現，存在錯配修復缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）的患者對于 PD-1 的治療較錯配修復完整（proficient mismatch repair，pMMR）的患者更能從中獲益，部分患者能達到持久緩解。在轉移性結直腸癌中，存在 dMMR 的腫瘤可能比其他腫瘤含有更多的突變，這類突變產生的新抗原有被識別為“非自身抗原”（腫瘤抗原）的可能性[15]。基于這種假說，Le 等[16]進行了一項納入 86 例患者的研究，包括了胃癌在內的 12 種 dMMR 腫瘤，結果提示，客觀緩解率為 53%，完全緩解率為 21%，證實了 dMMR 狀態是提示抗 PD-1 治療有效的生物標志物。但有報道[17-20]提示，胃癌僅有 8%～16% 的患者為 dMMR 狀態。除此之外，Panda 等[21]報道 EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性的胃癌患者在多線治療失敗后接受了 PD-L1 抗體的治療，在 24 個療程后其腫瘤大部分緩解，對其腫瘤組織標本分析發現，其為微衛星不穩定陰性，EBV 陽性，腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）較多，此結果提示，EBV 陽性也有可能是 PD-1 抗體治療有效的生物標志物之一，相關的臨床研究也正在開展（NCT03257163、NCT02589496、NCT02951091）。
除了抗 PD-1 治療外，以 CTLA-4 為治療靶點的免疫檢查點阻斷治療也有報道，CTLA-4 是細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白[4]，能夠負向調節效應 T 細胞應答[22]。抗 CTLA-4 治療可以阻斷 CTLA-4 與其配體之間的相互作用，從而促進 T 細胞活化，浸潤腫瘤細胞，起到殺傷腫瘤細胞的作用。但遺憾的是，在一項 Ⅱ 期臨床試驗[23]中晚期胃癌患者并未從 CTLA-4 單抗 ipilimumab 的治療中獲益，該研究納入了 114 例患者，隨機分為 ipilimumab 組和最佳支持治療組，其 2 組的中位總生存期分別為 12.7 和 12.1 個月，ipilimumab 并未顯著改善患者總生存期。在 CheckMate-032 研究[24]中，納入了 160 例接受了全身性化療方案期間疾病進展的胃癌、食管癌以及食管胃結合部癌患者，患者被隨機分為 3 組，分別接受 2 周 1 次的 nivolumab 單藥 3 mg/kg、3 周 1 次的 nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab 3 mg/kg 治療、3 周 1 次的 nivolumab 3 mg/kg+ipilimumab1 mg/kg 治療，結果發現，nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab 3 mg/kg 治療的結果優于 nivolumab 單藥組和 nivolumab 3 mg/kg+ipilimumab 1 mg/kg 組（客觀緩解率 24% 比 12% 比 8%）。目前，針對晚期胃癌的免疫檢查點抑制治療仍有多項臨床研究正在進行，進一步篩查獲益人群和發現新的目標靶點逐漸成為下一步的研究熱點。
2 腫瘤疫苗
腫瘤疫苗類型包括樹突狀細胞（dendritic cell，DC）、T 細胞、DNA、RNA、病毒載體、蛋白質、多肽等，其目的是通過誘導免疫系統識別并攻擊腫瘤細胞[25]。早期的腫瘤疫苗主要是靶向自體抗原，但自體抗原很難誘導免疫系統產生特異性殺傷細胞。新生抗原是一類在腫瘤發生、發展過程中由于其基因突變，經過轉錄翻譯后可產生表達于主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）的特異性抗原肽。新生抗原僅表達于腫瘤細胞，具有腫瘤特異性。基于新生抗原的高度特異性，通過高通量測序技術測序和比較所有腫瘤外顯子并從中篩選出能被 T 細胞識別且誘發免疫反應的新生抗原是新一代個體化腫瘤疫苗制備的基礎[26]。
目前為止，僅有一種腫瘤疫苗被 FDA 批準。2010 年，provenge 獲批成為首個治療無癥狀或微癥狀轉移性去勢抵抗性前列腺癌的腫瘤疫苗產品[27]，其機制是采集患者外周血單核細胞，將前列腺酸性磷酸酶與粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子共培養，培養產物即以前列腺酸性磷酸酶為靶向的抗原提呈細胞，將抗原提呈細胞回輸至患者體內后便可刺激 T 細胞，激活免疫反應從而起到靶向殺傷腫瘤細胞的作用。
隨著高通量測序技術的應用，來自美國和德國的團隊于 2017 年分別報道了腫瘤個體化疫苗在黑色素瘤治療中的應用[28-29]，在兩個試驗中均沒有意外的毒性作用發生，其中一項研究[28]報道了接受治療的 6 例患者中有 4 例在 25 個月隨訪期內沒有復發，2 例患者復發后接受了抗 PD-1 治療，在治療后腫瘤完全緩解；另一項研究[29]報道中 13 例患者接受了治療，8 例患者在 23 個月隨訪期內沒有復發，2 例患者出現復發但接受治療后腫瘤明顯縮小，1 例患者復發后再接受了抗 PD-1 治療后腫瘤完全緩解，2 例患者死亡。該結果提示，基于患者個體特異性的新生抗原腫瘤疫苗治療安全、有效，同時可以聯合免疫檢查點抑制劑治療。近期已有關于神經膠質瘤、腎癌、胰腺癌、三陰性乳腺癌等臨床研究開展。
針對胃癌的腫瘤疫苗治療在早期已有報道，采用 HER2/DC 疫苗對 9 例晚期胃癌患者的治療后，1 例患者臨床癥狀緩解，另有 1 例患者出現了 3 個月穩定期[30]；另一項采用 MAGE-A3/DC 治療晚期胃癌的試驗[31]中，4 例患者檢測到了抗原特異性 T 細胞，其中 3 例患者疾病有一定程度的緩解。
在胃癌中由于腫瘤細胞異質性高，而早期的靶向自體抗原的腫瘤疫苗療效不穩定，基于高通量測序的新生抗原識別和篩選程序復雜，疫苗制備的時間周期長，如何個體化篩選抗原，選擇能有效刺激激活腫瘤細胞的抗原等問題仍需要克服。就目前的研究結果來看，新一代靶向新生抗原的個體化腫瘤疫苗具有巨大的應用潛力，但其進一步治療方案以及聯合免疫檢查點抑制劑治療仍需進一步探索。
3 過繼性免疫治療
過繼性免疫治療是通過體外分選、培養并篩選出具有特異性識別和殺傷腫瘤細胞能力的免疫細胞，并將其回輸至患者體內起到治療作用的一種療法[32]，其依照過繼性免疫活性細胞的種類不同、針對的目標靶點、免疫調節激活途徑以及產生殺傷作用的效應細胞的不同又可分為多種類型。
最早出現的一類過繼性細胞免疫治療是淋巴因子激活殺傷細胞和 DC 誘導的殺傷細胞[33]，這兩類細胞對于腫瘤的特異性識別和殺傷能力較差，目前已經逐漸被淘汰，鮮有報道。另一類細胞是通過從接受手術患者的手術標本中分離出的 TIL，最早在 1988 年由 Rosenberg 等[34]報道，通過體外細胞因子誘導刺激，擴增 TIL，并將其回輸至患者體內。TIL 是一組能特異性識別腫瘤細胞的免疫細胞，但是由于腫瘤微環境、免疫逃逸等機制的存在，原始 TIL 能起到的腫瘤殺傷作用有限，但也有文獻[35]報道 TIL 在胃癌中的表達情況可以判斷其預后。目前 TIL 治療胃癌以個案報道為主，臨床試驗較少；而且 TIL 的限制主要在于其適用人群較少，并不是所有腫瘤中都能提取 TIL，也不是所有的 TIL 都能在體外擴增；除此之外，擴增和培養 TIL 需要的時間可能持續數周以上。TIL 在胃癌的治療中仍處在探索階段，目前 TIL 對于惡性腫瘤的治療中僅有一項二期臨床試驗（NCT03935893）將胃癌納入作為適應證。
另一類過繼性免疫細胞治療是以 T 細胞受體基因工程改造的 T 細胞（T cell receptor-geoengineered T cell，TCR-T）和嵌合抗原受體 T 細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）為代表的基因工程改造的細胞。TCR-T 療法是一種以修飾 T 細胞為基礎的腫瘤過繼免疫治療方法。Lu 等[36]在對 TIL 治療黑色素瘤的研究中發現了有部分 T 細胞表面具有腫瘤特異性 T 細胞受體，通過對 T 細胞受體進行改造，構建具有能夠特異性識別腫瘤細胞的 T 細胞，通過體外擴增并回輸至患者體內進行治療，可以提高免疫細胞抗腫瘤的效應并降低自身免疫損傷等不良反應。在 2014 年 Tran 等[37]報道了 1 例晚期轉移性膽管癌患者接受了這種治療，通過構建能夠特異性識別腫瘤細胞表面抗原 ErbB2 相互作用蛋白的 T 細胞并回輸給患者，最終患者病情完全緩解；2017 年該團隊[38]又報道了 1 例從轉移性結直腸癌患者的標本中提取 TIL 并篩選鑒定出了能夠識別特異性抗原 KRAS G12D 的 T 細胞，經過體外擴增并回輸進行治療，也出現了腫瘤緩解的現象，但該研究指出，該患者并非所有轉移灶都有緩解，有部分病灶與治療前并沒有明顯改變，這個結果提示，由于腫瘤的異質性存在，并非所有腫瘤都能表達出同樣的特異性抗原，這也是 TCR-T 治療的局限性所在。TCR-T 臨床試驗目前多數處于 Ⅰ 期/Ⅱ 期臨床試驗階段，其中有 NCT03638206 和 NCT03941626 將胃癌作為適應證之一，目前正處于納入患者階段，尚無療效報道。
CAR-T 療法目前是最成功的過繼性免疫療法之一。CAR-T 治療是選擇針對的細胞表面抗原，T 細胞取自患者自身的 T 細胞于體外改造，使其表達 B 細胞受體的抗原結合區，使得該區域與 CD3 T 細胞受體的胞內結構域融合，就可以不依賴 MHC 也能特異性識別細胞表面抗原，激活 T 細胞應答[39-40]。到目前為止，CAR-T 技術已經發展到第 4 代，CAR-T治療在血液系統類型腫瘤中應用最為成功，目前已有靶向 CD19 針對 B 細胞急性淋巴細胞白血病的臨床試驗取得了巨大的成功[41-42]，目前已被 FDA 批準上市。但是與血液系統中的治療不同，在實體腫瘤中的 CAR-T 治療進展緩慢。CAR-T 的治療效果受限于治療靶點即腫瘤抗原的選擇，構建的嵌合抗原受體若不能特異性識別腫瘤細胞將可能導致嚴重的不良反應[43]，甚至危及生命。目前在美國 ClinicalTrail 網站注冊的針對胃癌的 CAR-T 臨床試驗有 13 項，其中來自中國的臨床研究有 10 項，其余 3 項來自美國。目前多數仍在招募患者階段，大規模臨床應用研究尚未開展，目前也并未無相關療效報道。
4 小結與展望
近年來，腫瘤的免疫治療受到了來自全世界的廣泛關注，以抗 PD-1/PD-L1 為代表的免疫檢查點抑制治療在晚期胃癌的治療中已經展現了巨大的治療潛力，但目前仍有許多亟待解決的問題。首先，免疫治療應用有效的患者范圍較小，目前僅有 PD-L1 陽性、dMMR 或 2 種以上常規治療失敗的患者可獲得批準使用 PD-1 單抗，而仍有大部分患者尚未被證實能從免疫檢查點抑制治療中獲益；其次，免疫檢查點抑制劑的療效篩選指標也尚不明確，KEYNOTE-061 的結果顯示， PD-L1 的表達情況并不能有效預測抗 PD-1 治療的成功率，其他如 dMMR 和 EBV 陽性也有潛力成為預測指標，但仍需進一步的探索；此外，腫瘤疫苗和過繼性細胞治療目前的臨床研究數據較少，在既往針對其他類型腫瘤（如黑色素瘤）的治療中展現了良好的效果，但目前并無證據證明其在胃癌治療中的有效性；最后，現有的治療方案與免疫治療聯合使用的療效仍需更多的臨床試驗去探索，其結果值得期待。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃理賓進行了文獻查閱并撰寫了本文；陳海寧對文章進行了修改及校對；楊廷翰進行了文獻的查閱及文章的校對；于永揚為本文提供了研究思路并提供了部分文獻，并對本文進行了修改。