引用本文： 黃昌明, 王家鑌. 腹腔鏡胃癌根治術的并發癥及防治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 775-778. doi: 10.7507/1007-9424.201906074 復制
目前，外科手術仍然是胃癌治療中的重要組成部分。1994 年，Kitano 等[1]首次報道了腹腔鏡手術治療早期胃癌，隨后腹腔鏡技術由早期胃癌逐步應用到進展期胃癌，取得了良好的近遠期療效。但是，由于胃周解剖結構復雜，而且晚期胃癌伴淋巴結轉移者在我國占絕大多數，手術難度大，手術的安全性和并發癥引起了胃腸道微創外科醫師的重視。日本內鏡研究所（JSES）第 7～9 次全國調查[2]結果顯示，腹腔鏡遠端胃癌根治術的數量逐年增加（2 671、3 792 及 6 615 例），術中并發癥（3.5%、1.9% 和 1.7%）和術后并發癥（14.3%、9.0% 和 8.2%）逐年減少。韓國的一項回顧性研究[3]顯示，在 10 個中心接受腹腔鏡胃癌根治術患者 1 485 例中，其術后并發癥發生率和死亡率分別為 14.0% 和 0.6%。中國的多中心回顧性研究[4]對 1 331 例晚期胃癌患者行腹腔鏡手術治療后的分析結果發現，術后并發癥發生率為 11.3%。筆者所在科室回顧性對 2 170 例患者的研究結果[5]發現，術后并發癥發生率為 14.7%（318/2 170），其與日韓學者報道的結果相當。筆者現對腹腔鏡胃癌根治術后并發癥發生的原因和分類進行分析，從而有助于對并發癥的預防和治療。
1 與手術直接相關的腹部并發癥
1.1 術中腹腔出血
術中腹腔出血是腹腔鏡手術的嚴重并發癥之一，也是導致中轉開腹和非計劃二次手術的重要原因。Ryu 等[6]對腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術的 347 例胃癌患者進行研究發現，由于腹腔出血而中轉開腹手術的比率為 1.44%（5/347）。術中腹腔出血的原因可歸納如下：① 在清掃胃周腹膜后淋巴結時誤損傷了周圍的動靜脈。例如，第 7、8a、9 組淋巴結清掃時誤傷了胃左動脈、肝總動脈、門靜脈等。② 操作中對相關臟器和血管過度的牽拉而導致撕裂出血。例如，牽拉胃胰襞時用力過度而導致冠狀靜脈撕裂出血，牽拉大網膜或離斷脾胃韌帶時撕裂脾臟。③ 對胃周血管解剖變異沒有充分的認識。例如，清掃第 8a 組淋巴結時，肝總動脈的缺如導致門靜脈的損傷；清掃第 11p 組淋巴結時，誤損傷脾動脈后方變異的冠狀靜脈。④ 胃周解剖層次辨識不清，進入了錯誤的手術操作平面。例如，清掃第 4sb 組淋巴結時誤入胰腺后方，造成脾血管損傷。⑤ 超聲刀使用不當。例如，切割組織過大，離斷速度過快或血管沒有完全夾閉等。對此，熟練掌握正確的解剖標志和正確選擇安全的手術操作平面，是腹腔鏡胃癌手術防止術中腹腔出血的關鍵。在淋巴結清掃中，應始終堅持由淺入深的原則，以找到正確的解剖學間隙；另外，應完整切除腫大的淋巴結以避免淋巴結殘端出血。一旦術中誤傷血管導致出血，應充分暴露出血部位，盡快予以血管夾止血；當出現脾臟、胰腺或淋巴結斷端滲血時，可使用小塊干紗布壓迫止血；對于難以控制的腹腔大出血應及時中轉開腹止血。
1.2 吻合口并發癥
目前，胃癌根治術后吻合口并發癥主要有吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄。由于吻合器械技術的改進，吻合口并發癥的發生率明顯下降。Tanimura 等[7]報道 235 例腹腔鏡胃癌 D2 根治術患者，吻合口并發癥發生率為 1.7%。筆者所在科室的臨床數據[5]顯示，腹腔鏡胃癌手術后吻合口并發癥發生率為 1.6%（35/2 170）。
Tanizawa 等[8]對 1 400 例腹腔鏡胃癌手術的分析結果顯示，術后早期吻合口出血的發生率為 0.4%（6/1 400）。吻合口出血大多數發生在術后 12～24 h[9]，大部分患者可以通過保守治療止血，但是對于較大量的出血應果斷通過手術止血；此外，有學者[10]認為，腹腔鏡手術對明確出血位置、止血以及評估再發出血的風險有較大價值。
有文獻[11-13]報道，胃癌術后吻合口漏的發生率為 0.5%～5.9%。預防吻合口漏的關鍵是保證切緣良好的血液供應并且讓吻合口處于無張力狀態，同時術前要積極糾正貧血和低蛋白血癥。手工加固縫合是在吻合器局部吻合效果無法達到預期時避免吻合口漏的重要輔助手段。大多數吻合口漏為微小滲漏，保守治療即可治愈。Kim 等[14]推薦，對<2 cm 的吻合口漏內鏡下治療，其閉合瘺口的成功率和有效率分別為 73.1%（19/33）和 92.4%（31/33）；若嚴重吻合口漏合并腹腔膿腫，應重視瘺口引流，同時可以選擇在胃鏡或 X 射線引導下放置鼻空腸營養管進行腸內營養支持。
采用器械吻合行消化道重建，術后吻合口狹窄發生率為 1.1%～8.0%[15-18]。吻合口狹窄的發生與吻合口漏相關[19]，而與吻合器大小的選擇無關[20]，因此，更應重視對吻合口漏的預防。內鏡下球囊擴張或支架置入是治療吻合口狹窄的首選方法。對于合并全身營養障礙的患者，建議在內鏡下放置鼻空腸營養管以進行腸內營養支持。
1.3 十二指腸殘端瘺
十二指腸殘端瘺是腹腔鏡胃癌根治術后嚴重的并發癥之一。意大利多中心研究了 3 785 例胃切除術后患者報道，十二指腸殘端瘺的發生率為 1.8%[21]。Orsenigo 等[22]分析了 1 287 例腹腔鏡胃癌手術患者，術后十二指腸殘端瘺發生率為 2.5%。筆者所在科室對 2 170 例腹腔鏡胃癌手術患者術后并發癥情況分析發現，十二指腸殘端瘺發生率為 0.37%[5]。十二指腸殘端瘺的原因包括以下幾個方面：① 裸化十二指腸時，超聲刀功能面灼傷腸壁或過度裸化十二指腸；② 腹腔鏡下用直線切割閉合器離斷十二指腸時牽引張力較大，導致殘端縫合釘脫落；③ 術后空腸輸入袢梗阻，造成十二指腸腸腔壓力過高，導致十二指腸閉合端破裂。一般情況下，十二指腸殘端瘺的發生率較低，并且大部分可通過保守治療（腹腔引流、腸外營養、使用生長抑素等）治愈。在上述治療手段無效或合并其他并發癥（如腹腔出血等）時才考慮外科手術治療[23]。
1.4 胰瘺和胰腺炎
腹腔鏡胃癌根治術后偶有胰瘺或急性胰腺炎的發生。Jiang 等[24]研究顯示，腹腔鏡胃癌術后胰瘺的發生率為 0.9%（10/1 026）。Park 等[25]報道 300 例腹腔鏡胃癌手術中僅有 2 例發生胰瘺，與筆者所在科室數據[5]基本一致（5/2170，0.23%）。手術中損傷胰腺組織是發生胰瘺和胰腺炎的直接原因，如清掃第 6 組淋巴結時將胰腺舌葉當作淋巴組織切除，胰腺殘端沒有進行合理的結扎；進行脾門淋巴結清掃時，特別是針對肥胖患者，將胰尾組織當作淋巴結清掃；在清掃胰腺上緣淋巴結時，將超聲刀功能面朝向胰腺，誤損傷胰腺實質等。盡管胰瘺發生的概率很低，但后果卻極為嚴重，一旦并發腹腔感染或膿腫，將造成嚴重全身性感染和腹腔大出血，直接威脅患者的生命，應引起外科醫生足夠的重視。若出現胰瘺，應保證腹腔雙套管沖洗通暢，并及時使用抑制胰腺分泌的藥物，必要時行外科手術引流和灌洗。
1.5 腸梗阻
腹腔鏡胃癌手術后腸梗阻的發生率明顯低于傳統開腹手術[4]。Adachi 等[26]報道，早期胃癌行腹腔鏡輔助根治性遠端胃大部切除術后腸梗阻的發生率為 2.0%。筆者所在科室的數據[5]顯示，2 170 例腹腔鏡胃癌術后腸梗阻發生率為 1.1%。粘連和炎癥反應是發生術后腸梗阻的主要原因[27-28]。為減少術后腸梗阻的發生，應做好術前腸道準備，以減輕腹腔污染及炎癥反應；術中創面徹底止血，閉合腸系膜裂孔；術后鼓勵患者早期下床活動等；另外，腹腔鏡手術由于本身的微創優勢，手術創傷小、對腹腔內環境影響小，也是預防術后出現腸梗阻的很好措施[29]。Lee 等[30]對比分析 1 002 例腹腔鏡胃癌手術和 629 例傳統開腹手術，腹腔鏡組的術后腸梗阻發生率顯著低于開腹組。腹腔鏡胃癌手術后一旦發生腸梗阻，應密切關注患者生命體征及腹部體征，若出現腸絞窄征兆時應及時手術治療。
1.6 殘胃無力
殘胃無力是胃大部切除術后早期出現的并發癥。Ryu 等[6]報道了腹腔鏡胃癌手術后殘胃無力發生率為 0.28%（1/347）；而 Adachi 等[26]觀察到的殘胃無力發生率高達 4.1%（2/49）。我科 2 170 例行腹腔鏡胃癌根治術患者中有 20 例出現殘胃無力，發生率為 0.9%[5]。殘胃無力的病因還尚未研究透徹。目前的研究[12]認為，腹腔鏡胃癌根治術后殘胃無力的發生可能是手術應激興奮了交感神經，繼而抑制胃腸平滑肌收縮。對于發生了殘胃無力的患者，常采取禁食、持續胃腸減壓、加強腸外營養、促進胃腸道蠕動等措施；同時，醫生與患者應進行良好的溝通，讓患者充分了解病情，幫助其樹立信心，患者癥狀均能逐步緩解。一般情況下，術后發生殘胃無力不可再進行手術，但如果病情轉變為機械性梗阻，可酌情考慮手術治療。
1.7 淋巴漏
腹腔鏡胃癌手術相較于傳統開腹手術，術后淋巴漏的發生率更低、引流量更少，主要是因為腹腔鏡手術中使用超聲刀切割、分離，可以在一定程度上閉合淋巴管斷端。筆者所在科室 2 170 例腹腔鏡胃癌手術未發生超過 1 000 mL/24 h 的大量淋巴漏[5]。筆者團隊[31]對 1 366 例腹腔鏡胃癌手術患者進行分析發現，小量（引流量為 30～100 mL/24 h）淋巴漏的發生率為 4.17%（57/1 366）。淋巴漏的預防，主要在于胃周腹膜后淋巴結清掃過程中對第 7、8a、9、12a 組淋巴結區域的操作時應采用超聲刀完全夾閉淋巴管進行慢檔燒灼；若遇到較粗的淋巴管時可采用夾子進行預防性結扎。術后妥善放置引流管，切勿心存僥幸。淋巴漏一旦發生，需保證引流的通暢；另外，應加強腸外營養支持并維持水電解質平衡。保守治療可使絕大部分淋巴漏好轉，是否再次手術需謹慎判斷。
2 與手術相關的全身并發癥
由于腹腔鏡胃癌手術的微創優勢，其能顯著減少術后全身并發癥的發生[25,32]。韓國 Lee 等[33]報道的一項前瞻性隨機對照試驗結果發現，腹腔鏡手術組肺部并發癥發生率（8.3%）明顯低于腹部開放性手術組（30.4%）；該作者[30]在后來的研究中報道，腹腔鏡和開腹胃癌手術后肺部并發癥發生率分別為 2.2%（22/1 002）和 6.4%（40/629）、心肌梗死發生率分別為 0（0/1 002）和 0.2%（1/629）、肝功能衰竭發生率分別為 0（0/1 002）和 0.2%（1/629）。結果提示，腹腔鏡胃癌手術本身也是降低全身并發癥發生率的有效措施。若腹腔鏡胃癌手術后出現全身并發癥，其處理方式與開放手術一致。
3 與氣腹有關的并發癥
高碳酸血癥、皮下氣腫、氣栓等是腹腔鏡胃癌手術常見的與氣腹有關的并發癥。
高碳酸血癥是大量 CO2 進入循環系統而機體無法代償所致。在腔鏡手術中，為了建立人工氣腹，需向腹腔內注入大量 CO2，而 CO2 在血液中具有高度可溶性，大量外源性 CO2 經腹膜迅速彌散而進入循環系統，導致機體無法代償，從而引起高碳酸血癥。因此，在維持人工氣腹時，氣腹壓力不宜過大，通常維持在 10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以減小 CO2 腹腔-血液間的壓力梯度。
皮下氣腫一般是由于氣腹針誤入皮下組織所致，少部分是由注入腹腔的 CO2 經穿刺孔彌散至皮下產生，嚴重的氣腫可以導致氣栓。Lee 等[30]研究發現，腹腔鏡胃癌手術后皮下氣腫的發生率為 1.2%（2/1 002）。
一旦發生高碳酸血癥、皮下氣腫等氣腹相關并發癥，小范圍的氣腫或輕度的高碳酸血癥可暫不處理，予以密切觀察，并盡量縮短手術時間；若患者生命體征受到了影響，則應及時中轉開腹。
4 與 Trocar 穿刺、輔助切口有關的并發癥
Trocar 損傷腹壁動脈、穿刺失控導致腹膜后血管破裂出血或腸管損傷等，這些是腹腔鏡特有的并發癥。Kim 等[32]報道，Trocar 穿刺部位出血的發生率為 0.91%。雖然 Trocar 穿刺相關出血并發癥發生率較低，但是一旦發生，常可能導致腹腔大出血，此時應及時中轉開腹止血。另外，雖然未見 Trocar 誤傷腹膜后血管的文獻報道，但在臨床實踐中，我們曾遇到過觀察孔穿刺時損傷腸系膜下動脈導致中轉開腹的情況。因此，為了避免出現與 Trocar 穿刺、輔助切口有關的并發癥，術前應準確評估患者，對于可能存在腹部正中腸管粘連的患者，可將主操作孔作為第一穿刺部位，然后在腹腔鏡直視下進行臍下觀察孔的穿刺；另外，針對肥胖或臍部既往有手術史的患者，可采用氣腹針或直接切開腹壁，也能有效降低穿刺損傷的發生率。
總之，腹腔鏡胃癌手術是一種操作難度較高的手術，需要術者熟知胃周解剖結構，在擁有豐富的開腹手術經驗、嫻熟的腹腔鏡手術技能的同時，還需擁有面對并發癥果斷采取再次手術治療的膽識。外科醫生在度過學習曲線后，腹腔鏡胃癌根治手術是安全、可行的，手術相關并發癥發生率也會大大降低。
目前，外科手術仍然是胃癌治療中的重要組成部分。1994 年，Kitano 等[1]首次報道了腹腔鏡手術治療早期胃癌，隨后腹腔鏡技術由早期胃癌逐步應用到進展期胃癌，取得了良好的近遠期療效。但是，由于胃周解剖結構復雜，而且晚期胃癌伴淋巴結轉移者在我國占絕大多數，手術難度大，手術的安全性和并發癥引起了胃腸道微創外科醫師的重視。日本內鏡研究所（JSES）第 7～9 次全國調查[2]結果顯示，腹腔鏡遠端胃癌根治術的數量逐年增加（2 671、3 792 及 6 615 例），術中并發癥（3.5%、1.9% 和 1.7%）和術后并發癥（14.3%、9.0% 和 8.2%）逐年減少。韓國的一項回顧性研究[3]顯示，在 10 個中心接受腹腔鏡胃癌根治術患者 1 485 例中，其術后并發癥發生率和死亡率分別為 14.0% 和 0.6%。中國的多中心回顧性研究[4]對 1 331 例晚期胃癌患者行腹腔鏡手術治療后的分析結果發現，術后并發癥發生率為 11.3%。筆者所在科室回顧性對 2 170 例患者的研究結果[5]發現，術后并發癥發生率為 14.7%（318/2 170），其與日韓學者報道的結果相當。筆者現對腹腔鏡胃癌根治術后并發癥發生的原因和分類進行分析，從而有助于對并發癥的預防和治療。
1 與手術直接相關的腹部并發癥
1.1 術中腹腔出血
術中腹腔出血是腹腔鏡手術的嚴重并發癥之一，也是導致中轉開腹和非計劃二次手術的重要原因。Ryu 等[6]對腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術的 347 例胃癌患者進行研究發現，由于腹腔出血而中轉開腹手術的比率為 1.44%（5/347）。術中腹腔出血的原因可歸納如下：① 在清掃胃周腹膜后淋巴結時誤損傷了周圍的動靜脈。例如，第 7、8a、9 組淋巴結清掃時誤傷了胃左動脈、肝總動脈、門靜脈等。② 操作中對相關臟器和血管過度的牽拉而導致撕裂出血。例如，牽拉胃胰襞時用力過度而導致冠狀靜脈撕裂出血，牽拉大網膜或離斷脾胃韌帶時撕裂脾臟。③ 對胃周血管解剖變異沒有充分的認識。例如，清掃第 8a 組淋巴結時，肝總動脈的缺如導致門靜脈的損傷；清掃第 11p 組淋巴結時，誤損傷脾動脈后方變異的冠狀靜脈。④ 胃周解剖層次辨識不清，進入了錯誤的手術操作平面。例如，清掃第 4sb 組淋巴結時誤入胰腺后方，造成脾血管損傷。⑤ 超聲刀使用不當。例如，切割組織過大，離斷速度過快或血管沒有完全夾閉等。對此，熟練掌握正確的解剖標志和正確選擇安全的手術操作平面，是腹腔鏡胃癌手術防止術中腹腔出血的關鍵。在淋巴結清掃中，應始終堅持由淺入深的原則，以找到正確的解剖學間隙；另外，應完整切除腫大的淋巴結以避免淋巴結殘端出血。一旦術中誤傷血管導致出血，應充分暴露出血部位，盡快予以血管夾止血；當出現脾臟、胰腺或淋巴結斷端滲血時，可使用小塊干紗布壓迫止血；對于難以控制的腹腔大出血應及時中轉開腹止血。
1.2 吻合口并發癥
目前，胃癌根治術后吻合口并發癥主要有吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄。由于吻合器械技術的改進，吻合口并發癥的發生率明顯下降。Tanimura 等[7]報道 235 例腹腔鏡胃癌 D2 根治術患者，吻合口并發癥發生率為 1.7%。筆者所在科室的臨床數據[5]顯示，腹腔鏡胃癌手術后吻合口并發癥發生率為 1.6%（35/2 170）。
Tanizawa 等[8]對 1 400 例腹腔鏡胃癌手術的分析結果顯示，術后早期吻合口出血的發生率為 0.4%（6/1 400）。吻合口出血大多數發生在術后 12～24 h[9]，大部分患者可以通過保守治療止血，但是對于較大量的出血應果斷通過手術止血；此外，有學者[10]認為，腹腔鏡手術對明確出血位置、止血以及評估再發出血的風險有較大價值。
有文獻[11-13]報道，胃癌術后吻合口漏的發生率為 0.5%～5.9%。預防吻合口漏的關鍵是保證切緣良好的血液供應并且讓吻合口處于無張力狀態，同時術前要積極糾正貧血和低蛋白血癥。手工加固縫合是在吻合器局部吻合效果無法達到預期時避免吻合口漏的重要輔助手段。大多數吻合口漏為微小滲漏，保守治療即可治愈。Kim 等[14]推薦，對<2 cm 的吻合口漏內鏡下治療，其閉合瘺口的成功率和有效率分別為 73.1%（19/33）和 92.4%（31/33）；若嚴重吻合口漏合并腹腔膿腫，應重視瘺口引流，同時可以選擇在胃鏡或 X 射線引導下放置鼻空腸營養管進行腸內營養支持。
采用器械吻合行消化道重建，術后吻合口狹窄發生率為 1.1%～8.0%[15-18]。吻合口狹窄的發生與吻合口漏相關[19]，而與吻合器大小的選擇無關[20]，因此，更應重視對吻合口漏的預防。內鏡下球囊擴張或支架置入是治療吻合口狹窄的首選方法。對于合并全身營養障礙的患者，建議在內鏡下放置鼻空腸營養管以進行腸內營養支持。
1.3 十二指腸殘端瘺
十二指腸殘端瘺是腹腔鏡胃癌根治術后嚴重的并發癥之一。意大利多中心研究了 3 785 例胃切除術后患者報道，十二指腸殘端瘺的發生率為 1.8%[21]。Orsenigo 等[22]分析了 1 287 例腹腔鏡胃癌手術患者，術后十二指腸殘端瘺發生率為 2.5%。筆者所在科室對 2 170 例腹腔鏡胃癌手術患者術后并發癥情況分析發現，十二指腸殘端瘺發生率為 0.37%[5]。十二指腸殘端瘺的原因包括以下幾個方面：① 裸化十二指腸時，超聲刀功能面灼傷腸壁或過度裸化十二指腸；② 腹腔鏡下用直線切割閉合器離斷十二指腸時牽引張力較大，導致殘端縫合釘脫落；③ 術后空腸輸入袢梗阻，造成十二指腸腸腔壓力過高，導致十二指腸閉合端破裂。一般情況下，十二指腸殘端瘺的發生率較低，并且大部分可通過保守治療（腹腔引流、腸外營養、使用生長抑素等）治愈。在上述治療手段無效或合并其他并發癥（如腹腔出血等）時才考慮外科手術治療[23]。
1.4 胰瘺和胰腺炎
腹腔鏡胃癌根治術后偶有胰瘺或急性胰腺炎的發生。Jiang 等[24]研究顯示，腹腔鏡胃癌術后胰瘺的發生率為 0.9%（10/1 026）。Park 等[25]報道 300 例腹腔鏡胃癌手術中僅有 2 例發生胰瘺，與筆者所在科室數據[5]基本一致（5/2170，0.23%）。手術中損傷胰腺組織是發生胰瘺和胰腺炎的直接原因，如清掃第 6 組淋巴結時將胰腺舌葉當作淋巴組織切除，胰腺殘端沒有進行合理的結扎；進行脾門淋巴結清掃時，特別是針對肥胖患者，將胰尾組織當作淋巴結清掃；在清掃胰腺上緣淋巴結時，將超聲刀功能面朝向胰腺，誤損傷胰腺實質等。盡管胰瘺發生的概率很低，但后果卻極為嚴重，一旦并發腹腔感染或膿腫，將造成嚴重全身性感染和腹腔大出血，直接威脅患者的生命，應引起外科醫生足夠的重視。若出現胰瘺，應保證腹腔雙套管沖洗通暢，并及時使用抑制胰腺分泌的藥物，必要時行外科手術引流和灌洗。
1.5 腸梗阻
腹腔鏡胃癌手術后腸梗阻的發生率明顯低于傳統開腹手術[4]。Adachi 等[26]報道，早期胃癌行腹腔鏡輔助根治性遠端胃大部切除術后腸梗阻的發生率為 2.0%。筆者所在科室的數據[5]顯示，2 170 例腹腔鏡胃癌術后腸梗阻發生率為 1.1%。粘連和炎癥反應是發生術后腸梗阻的主要原因[27-28]。為減少術后腸梗阻的發生，應做好術前腸道準備，以減輕腹腔污染及炎癥反應；術中創面徹底止血，閉合腸系膜裂孔；術后鼓勵患者早期下床活動等；另外，腹腔鏡手術由于本身的微創優勢，手術創傷小、對腹腔內環境影響小，也是預防術后出現腸梗阻的很好措施[29]。Lee 等[30]對比分析 1 002 例腹腔鏡胃癌手術和 629 例傳統開腹手術，腹腔鏡組的術后腸梗阻發生率顯著低于開腹組。腹腔鏡胃癌手術后一旦發生腸梗阻，應密切關注患者生命體征及腹部體征，若出現腸絞窄征兆時應及時手術治療。
1.6 殘胃無力
殘胃無力是胃大部切除術后早期出現的并發癥。Ryu 等[6]報道了腹腔鏡胃癌手術后殘胃無力發生率為 0.28%（1/347）；而 Adachi 等[26]觀察到的殘胃無力發生率高達 4.1%（2/49）。我科 2 170 例行腹腔鏡胃癌根治術患者中有 20 例出現殘胃無力，發生率為 0.9%[5]。殘胃無力的病因還尚未研究透徹。目前的研究[12]認為，腹腔鏡胃癌根治術后殘胃無力的發生可能是手術應激興奮了交感神經，繼而抑制胃腸平滑肌收縮。對于發生了殘胃無力的患者，常采取禁食、持續胃腸減壓、加強腸外營養、促進胃腸道蠕動等措施；同時，醫生與患者應進行良好的溝通，讓患者充分了解病情，幫助其樹立信心，患者癥狀均能逐步緩解。一般情況下，術后發生殘胃無力不可再進行手術，但如果病情轉變為機械性梗阻，可酌情考慮手術治療。
1.7 淋巴漏
腹腔鏡胃癌手術相較于傳統開腹手術，術后淋巴漏的發生率更低、引流量更少，主要是因為腹腔鏡手術中使用超聲刀切割、分離，可以在一定程度上閉合淋巴管斷端。筆者所在科室 2 170 例腹腔鏡胃癌手術未發生超過 1 000 mL/24 h 的大量淋巴漏[5]。筆者團隊[31]對 1 366 例腹腔鏡胃癌手術患者進行分析發現，小量（引流量為 30～100 mL/24 h）淋巴漏的發生率為 4.17%（57/1 366）。淋巴漏的預防，主要在于胃周腹膜后淋巴結清掃過程中對第 7、8a、9、12a 組淋巴結區域的操作時應采用超聲刀完全夾閉淋巴管進行慢檔燒灼；若遇到較粗的淋巴管時可采用夾子進行預防性結扎。術后妥善放置引流管，切勿心存僥幸。淋巴漏一旦發生，需保證引流的通暢；另外，應加強腸外營養支持并維持水電解質平衡。保守治療可使絕大部分淋巴漏好轉，是否再次手術需謹慎判斷。
2 與手術相關的全身并發癥
由于腹腔鏡胃癌手術的微創優勢，其能顯著減少術后全身并發癥的發生[25,32]。韓國 Lee 等[33]報道的一項前瞻性隨機對照試驗結果發現，腹腔鏡手術組肺部并發癥發生率（8.3%）明顯低于腹部開放性手術組（30.4%）；該作者[30]在后來的研究中報道，腹腔鏡和開腹胃癌手術后肺部并發癥發生率分別為 2.2%（22/1 002）和 6.4%（40/629）、心肌梗死發生率分別為 0（0/1 002）和 0.2%（1/629）、肝功能衰竭發生率分別為 0（0/1 002）和 0.2%（1/629）。結果提示，腹腔鏡胃癌手術本身也是降低全身并發癥發生率的有效措施。若腹腔鏡胃癌手術后出現全身并發癥，其處理方式與開放手術一致。
3 與氣腹有關的并發癥
高碳酸血癥、皮下氣腫、氣栓等是腹腔鏡胃癌手術常見的與氣腹有關的并發癥。
高碳酸血癥是大量 CO2 進入循環系統而機體無法代償所致。在腔鏡手術中，為了建立人工氣腹，需向腹腔內注入大量 CO2，而 CO2 在血液中具有高度可溶性，大量外源性 CO2 經腹膜迅速彌散而進入循環系統，導致機體無法代償，從而引起高碳酸血癥。因此，在維持人工氣腹時，氣腹壓力不宜過大，通常維持在 10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以減小 CO2 腹腔-血液間的壓力梯度。
皮下氣腫一般是由于氣腹針誤入皮下組織所致，少部分是由注入腹腔的 CO2 經穿刺孔彌散至皮下產生，嚴重的氣腫可以導致氣栓。Lee 等[30]研究發現，腹腔鏡胃癌手術后皮下氣腫的發生率為 1.2%（2/1 002）。
一旦發生高碳酸血癥、皮下氣腫等氣腹相關并發癥，小范圍的氣腫或輕度的高碳酸血癥可暫不處理，予以密切觀察，并盡量縮短手術時間；若患者生命體征受到了影響，則應及時中轉開腹。
4 與 Trocar 穿刺、輔助切口有關的并發癥
Trocar 損傷腹壁動脈、穿刺失控導致腹膜后血管破裂出血或腸管損傷等，這些是腹腔鏡特有的并發癥。Kim 等[32]報道，Trocar 穿刺部位出血的發生率為 0.91%。雖然 Trocar 穿刺相關出血并發癥發生率較低，但是一旦發生，常可能導致腹腔大出血，此時應及時中轉開腹止血。另外，雖然未見 Trocar 誤傷腹膜后血管的文獻報道，但在臨床實踐中，我們曾遇到過觀察孔穿刺時損傷腸系膜下動脈導致中轉開腹的情況。因此，為了避免出現與 Trocar 穿刺、輔助切口有關的并發癥，術前應準確評估患者，對于可能存在腹部正中腸管粘連的患者，可將主操作孔作為第一穿刺部位，然后在腹腔鏡直視下進行臍下觀察孔的穿刺；另外，針對肥胖或臍部既往有手術史的患者，可采用氣腹針或直接切開腹壁，也能有效降低穿刺損傷的發生率。
總之，腹腔鏡胃癌手術是一種操作難度較高的手術，需要術者熟知胃周解剖結構，在擁有豐富的開腹手術經驗、嫻熟的腹腔鏡手術技能的同時，還需擁有面對并發癥果斷采取再次手術治療的膽識。外科醫生在度過學習曲線后，腹腔鏡胃癌根治手術是安全、可行的，手術相關并發癥發生率也會大大降低。