引用本文： 劉鳳林, 秦新裕. 胃癌根治術現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 769-771. doi: 10.7507/1007-9424.201905116 復制
根據國家腫瘤登記中心流行病學調查數據，胃癌列中國癌癥發病率和病死率的第 2 位，每年死亡患者近 50 萬例[1]，造成沉重的醫療衛生負擔并制約了人民群眾的健康需求。近年來，隨著國內外相關治療指南的不斷更新和高級別循證醫學研究的不斷深入，胃癌外科的規范化手術以及綜合診療的理念已經在國內普遍推廣和指導臨床實踐。盡管隨著內鏡診斷和治療技術的不斷進步，早期胃癌的比例有所提高，但是目前我國進展期胃癌仍占整體的 80% 以上[2]，因而外科手術在今后相當長的時間里仍然是胃癌治療中的重要組成部分。標準的胃癌根治術包括切除部分即淋巴結清掃和胃切除及消化道重建兩部分，前者與患者遠期生存密切相關，后者影響患者術后生活質量和營養狀態。開放手術和以腹腔鏡和機器人為代表的微創手術只是手術入路的不同而并不改變胃癌根治術的切除范圍。
1 早期胃癌
對于進展期胃癌行 D2 淋巴結清掃目前在我國臨床實踐中已經達成共識。但是關于早期胃癌，自第 4 版《日本胃癌治療指南》 [3]起，對于早期胃癌的的手術范圍就提出了縮小手術的概念，但是對于超出內鏡切除適應證范圍的早期胃癌行手術治療的手術方式及切除范圍的描述不盡相同。2017 年第 5 版 NCCN 指南[2]中指出，對于 T1b～T3 期須行充分胃切除以獲得陰性病理學切緣（大體腫瘤切緣≥4 cm），然而在淋巴結清掃范圍方面未做特殊規定。歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南[4]則指出，對于不滿足內鏡切除適應證的 T1 期患者須考慮手術切除，但對原發灶切緣未做明確規定（原文描述：對于Ⅰ B～Ⅲ期的患者，若肉眼可見腫瘤上界距胃食管結合部距離>5 cm 或對于彌漫性胃癌患者若距離>8 cm，可行次全胃切除，否則行全胃切除；對于 T1 期患者則切除范圍小于此范圍）；淋巴結清掃范圍可考慮適當縮小，推薦采用 D1+α 或 D1+β 的清掃范圍，并且提出前哨淋巴結檢測未來可能會改變淋巴結清掃范圍[5]。而第 5 版《日本胃癌治療指南》[6]規定，對于 T1 期的患者，需要保證 2 cm 的安全切緣，對于邊界不清的腫瘤，需行術前內鏡標記：① cT1N+患者推薦行標準 D2 根治手術；② cT1bN0 患者，若直徑≤1.5 cm 行 D1 根治術，反之則行 D1+ 根治術；③ cT1N0 患者，若不滿足內鏡切除絕對適應證，則推薦行 D1 手術。
腹腔鏡手術，作為微創手術的典型代表，在胃癌患者中已經逐漸開展并逐漸積累了循證醫學依據。日本 JCOG0912 研究[7]證實，采用腹腔鏡胃癌根治術治療臨床Ⅰ A 期或Ⅰ B 期（T1N1 或 T2N0）胃癌，患者總存活率不劣于開放手術，5 年存活率為 99.8%，無病存活率為 98.7%；韓國腹腔鏡胃腸手術研究組的 KLASS01 研究[8]也得出相似結果。因此，腹腔鏡遠端胃癌已被第 5 版《日本胃癌治療指南》 [6]推薦為早期遠端胃癌的標準術式之一，切除范圍可以根據腫瘤部位進行功能保留手術，如保留幽門的胃切除。根據 JLSSG0901 研究[9]結果，臨床分期Ⅱ期病例可以推薦做腹腔鏡輔助下遠端胃切除術。腹腔鏡全胃切除術的技術難度高，對早期胃癌進行的 JCOG1401[10]并發癥發生率高；分析其可能原因為術者手術量相關的操作技藝影響了患者的短期臨床療效[11]。腹腔鏡全胃切除可推薦為早期胃體或近端胃癌的選項之一。
2 食管胃結合部腺癌
近 40 年來，食管胃結合部癌的發病率呈上升趨勢[1]。按照 WHO 分類標準，食管胃結合部腺癌定義為腫瘤中心位于食管胃結合部 5 cm 內并延伸到食管的腺癌[12]。根據 Siewert 分型標準[13]，Ⅰ型位于食管胃結合部的上方 1～5 cm，一般認為源于 Barrett 食管，Ⅱ型位于食管胃結合部上、下 1～2 cm，Ⅲ型位于食管胃結合部下方 2～5 cm（賁門下胃癌）。因食管胃結合部癌的病變位于食管和胃交界處，淋巴轉移途徑和切除范圍都存在諸多爭議，甚至其分期標準究竟按照胃癌分期還是食管癌分期，目前仍因缺乏高級別循證依據，而并無定論。
食管胃結合部腺癌可以同時向縱隔和腹部區域淋巴結轉移。日本一項多中心回顧性研究結果[14]顯示，Siewert Ⅱ型 pT2-4 食管胃結合部腺癌中，中、上縱隔淋巴結轉移率分別為 4% 和 7%，這些伴淋巴結轉移患者 5 年總生存率為 17%；當上、中縱隔淋巴結到原發腫瘤近端的距離>3 cm、下縱隔淋巴結到近端的距離>2 cm 時，淋巴結轉移率顯著升高。因此，建議將食管侵犯長度>3 cm 的食管胃結合部腺癌應聯合中、上縱隔淋巴結清掃，建議采用胸腹聯合切口；對于食管侵犯<3 cm 的 Siewert Ⅱ型或Ⅲ型食管胃結合部腺癌患者，建議采用經腹食管裂孔切除術入路行下縱隔淋巴結整塊切除術。目前尚缺乏前瞻性研究觀察縱隔淋巴結轉移規律與不同淋巴結清掃間患者的受益情況，但是基于回顧性研究結果、按照國際標準設計的、用于評價縱隔淋巴結清掃療效的隨機臨床研究正在進行，期待研究結果的公布[15]。
日本一項多中心回顧性研究[16]。報道，Siewert Ⅱ型腫瘤腹腔淋巴結轉移率>10% 包括第 1、2、3、7、9 和 11p 組，而第 4sa、4sb、4d、5、6 和 12a 組淋巴結轉移率低于 5%；對于直徑<4 cm、腫瘤中心不超過食管胃結合部上下 2 cm 的患者，腹部淋巴結轉移率高，尤其是賁門左右側、胃小彎和胃左動脈旁的淋巴結，而胃遠端分布的淋巴結鮮有轉移，淋巴結清掃價值不大，因此，對于 SiewertⅡ型，沒有必要行全胃切除而清掃第 4sa、4sb、4d 和 6 組及第 5 組淋巴結；如果腫瘤肛側侵犯距離超過 5 cm 時，這些淋巴結轉移的發生率很高，則應行全胃切除術并清掃上述淋巴結。Siewert Ⅰ型除了第 1、2、3 和 7 組外，其他組腹腔淋巴結轉移率極為罕見，而 Siewert Ⅲ型第 4sa、4sb、4d、8a、9 和 11 組淋巴結轉移率較高，因此，對于 Siewert Ⅰ型腫瘤，沒有必要行全胃切除聯合胃遠端淋巴結清掃，而 Siewert Ⅲ型腫瘤的第 4d 組淋巴結轉移率較高，則應行全胃切除術并清掃相應淋巴結。由于第 19 組和第 20 組淋巴結非常靠近食管胃結合部，因此，無論哪種分型的手術均應清掃這兩組淋巴結。
關于食管胃結合部腺癌的外科治療，基于當前的最佳臨床研究證據，參考最新國際指南和共識，聯合胃腸外科和胸外科兩個領域的專家，國際食管疾病學會中國分會（CSDE）食管胃結合部疾病跨界聯盟、中國醫師協會內鏡醫師分會腹腔鏡外科專業委員會、中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師專業委員會及中華醫學會腫瘤分會胃腸腫瘤學組于 2018 年 8 月制訂的《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018 年版）》 [17]共指出了 27 項推薦意見以及 9 項待探索的外科治療相關問題。
3 手術范圍及界定
伴隨 D2 淋巴結清掃的標準化，一項前瞻性隨機對照研究 JCOG1001 試驗[18]納入 1 204 例 T3/4a 期的患者，隨機分為網膜囊切除及非網膜囊切除組，結果顯示，網膜囊切除組的 3 年存活率略低于非網膜囊切除組（83.3% 比 86.0%），因此否定了網膜囊切除施行的意義。JCOG0110 研究[19]中的對象為 T2-4N0-2M0 期近端胃癌且胃大彎無病變的腺癌患者，確認納入該研究的胃癌患者腹腔內脫落細胞陰性后，隨機分為聯合脾切除組（保留胰腺的 D2 全胃切除術）和保留脾臟組（D2 全胃切除術、未游離胰腺），最終發現 2 組患者生存情況接近，但脾切除組患者并發癥發生率更高（30.3% 比 16.7%，P=0.000 4），254 例脾切除組患者中僅 6 例有第 10 組淋巴結轉移（第 10 組淋巴結轉移率為 2.36%），251 例保脾組患者中共 58 例進行第 10 組淋巴結清掃，其中僅 2 例有淋巴結轉移，整體上第 10 組淋巴結轉移率非常低，非大彎側近端胃癌采取全胃切除+脾切除不但增加了手術并發癥，而且不能提高患者的遠期生存，因此第 5 版日本指南不再將第 10 組淋巴結清掃納入 D2 手術的常規清掃范圍。
4 胃癌術后并發癥
胃癌根治術是建立在損傷基礎上的治療，術后并發癥雖然可不同程度地減少，但不會徹底消除。標準胃癌根治術對消化道的切除與重建不僅改變了原有的解剖通路，還阻斷了部分神經對消化道的支配，對胃腸道的運動功能和營養吸收功能都有不同程度的影響。胃癌根治性胃切除術后局部并發癥主要有吻合口漏、胰瘺、腹腔膿腫、腸梗阻等。
循證醫學研究和流行病學調查結果為胃癌術后并發癥提供了確切的數據資料，中國胃腸腫瘤外科聯盟[20]已經制定了我國胃腸腫瘤術后并發癥的定義、分級和術后并發癥評價標準，詳細、規范評估術后并發癥，精確比較不同外科手術并發癥發生率。通過對患者術前全身狀態、器官功能、基礎疾病等多項指標制訂評分量表，對各類風險進行量化，通過評分來預測手術風險，協助臨床醫師選擇合理的手術方式，實現對患者進行圍手術期的合理化管理。
根據國家腫瘤登記中心流行病學調查數據，胃癌列中國癌癥發病率和病死率的第 2 位，每年死亡患者近 50 萬例[1]，造成沉重的醫療衛生負擔并制約了人民群眾的健康需求。近年來，隨著國內外相關治療指南的不斷更新和高級別循證醫學研究的不斷深入，胃癌外科的規范化手術以及綜合診療的理念已經在國內普遍推廣和指導臨床實踐。盡管隨著內鏡診斷和治療技術的不斷進步，早期胃癌的比例有所提高，但是目前我國進展期胃癌仍占整體的 80% 以上[2]，因而外科手術在今后相當長的時間里仍然是胃癌治療中的重要組成部分。標準的胃癌根治術包括切除部分即淋巴結清掃和胃切除及消化道重建兩部分，前者與患者遠期生存密切相關，后者影響患者術后生活質量和營養狀態。開放手術和以腹腔鏡和機器人為代表的微創手術只是手術入路的不同而并不改變胃癌根治術的切除范圍。
1 早期胃癌
對于進展期胃癌行 D2 淋巴結清掃目前在我國臨床實踐中已經達成共識。但是關于早期胃癌，自第 4 版《日本胃癌治療指南》 [3]起，對于早期胃癌的的手術范圍就提出了縮小手術的概念，但是對于超出內鏡切除適應證范圍的早期胃癌行手術治療的手術方式及切除范圍的描述不盡相同。2017 年第 5 版 NCCN 指南[2]中指出，對于 T1b～T3 期須行充分胃切除以獲得陰性病理學切緣（大體腫瘤切緣≥4 cm），然而在淋巴結清掃范圍方面未做特殊規定。歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南[4]則指出，對于不滿足內鏡切除適應證的 T1 期患者須考慮手術切除，但對原發灶切緣未做明確規定（原文描述：對于Ⅰ B～Ⅲ期的患者，若肉眼可見腫瘤上界距胃食管結合部距離>5 cm 或對于彌漫性胃癌患者若距離>8 cm，可行次全胃切除，否則行全胃切除；對于 T1 期患者則切除范圍小于此范圍）；淋巴結清掃范圍可考慮適當縮小，推薦采用 D1+α 或 D1+β 的清掃范圍，并且提出前哨淋巴結檢測未來可能會改變淋巴結清掃范圍[5]。而第 5 版《日本胃癌治療指南》[6]規定，對于 T1 期的患者，需要保證 2 cm 的安全切緣，對于邊界不清的腫瘤，需行術前內鏡標記：① cT1N+患者推薦行標準 D2 根治手術；② cT1bN0 患者，若直徑≤1.5 cm 行 D1 根治術，反之則行 D1+ 根治術；③ cT1N0 患者，若不滿足內鏡切除絕對適應證，則推薦行 D1 手術。
腹腔鏡手術，作為微創手術的典型代表，在胃癌患者中已經逐漸開展并逐漸積累了循證醫學依據。日本 JCOG0912 研究[7]證實，采用腹腔鏡胃癌根治術治療臨床Ⅰ A 期或Ⅰ B 期（T1N1 或 T2N0）胃癌，患者總存活率不劣于開放手術，5 年存活率為 99.8%，無病存活率為 98.7%；韓國腹腔鏡胃腸手術研究組的 KLASS01 研究[8]也得出相似結果。因此，腹腔鏡遠端胃癌已被第 5 版《日本胃癌治療指南》 [6]推薦為早期遠端胃癌的標準術式之一，切除范圍可以根據腫瘤部位進行功能保留手術，如保留幽門的胃切除。根據 JLSSG0901 研究[9]結果，臨床分期Ⅱ期病例可以推薦做腹腔鏡輔助下遠端胃切除術。腹腔鏡全胃切除術的技術難度高，對早期胃癌進行的 JCOG1401[10]并發癥發生率高；分析其可能原因為術者手術量相關的操作技藝影響了患者的短期臨床療效[11]。腹腔鏡全胃切除可推薦為早期胃體或近端胃癌的選項之一。
2 食管胃結合部腺癌
近 40 年來，食管胃結合部癌的發病率呈上升趨勢[1]。按照 WHO 分類標準，食管胃結合部腺癌定義為腫瘤中心位于食管胃結合部 5 cm 內并延伸到食管的腺癌[12]。根據 Siewert 分型標準[13]，Ⅰ型位于食管胃結合部的上方 1～5 cm，一般認為源于 Barrett 食管，Ⅱ型位于食管胃結合部上、下 1～2 cm，Ⅲ型位于食管胃結合部下方 2～5 cm（賁門下胃癌）。因食管胃結合部癌的病變位于食管和胃交界處，淋巴轉移途徑和切除范圍都存在諸多爭議，甚至其分期標準究竟按照胃癌分期還是食管癌分期，目前仍因缺乏高級別循證依據，而并無定論。
食管胃結合部腺癌可以同時向縱隔和腹部區域淋巴結轉移。日本一項多中心回顧性研究結果[14]顯示，Siewert Ⅱ型 pT2-4 食管胃結合部腺癌中，中、上縱隔淋巴結轉移率分別為 4% 和 7%，這些伴淋巴結轉移患者 5 年總生存率為 17%；當上、中縱隔淋巴結到原發腫瘤近端的距離>3 cm、下縱隔淋巴結到近端的距離>2 cm 時，淋巴結轉移率顯著升高。因此，建議將食管侵犯長度>3 cm 的食管胃結合部腺癌應聯合中、上縱隔淋巴結清掃，建議采用胸腹聯合切口；對于食管侵犯<3 cm 的 Siewert Ⅱ型或Ⅲ型食管胃結合部腺癌患者，建議采用經腹食管裂孔切除術入路行下縱隔淋巴結整塊切除術。目前尚缺乏前瞻性研究觀察縱隔淋巴結轉移規律與不同淋巴結清掃間患者的受益情況，但是基于回顧性研究結果、按照國際標準設計的、用于評價縱隔淋巴結清掃療效的隨機臨床研究正在進行，期待研究結果的公布[15]。
日本一項多中心回顧性研究[16]。報道，Siewert Ⅱ型腫瘤腹腔淋巴結轉移率>10% 包括第 1、2、3、7、9 和 11p 組，而第 4sa、4sb、4d、5、6 和 12a 組淋巴結轉移率低于 5%；對于直徑<4 cm、腫瘤中心不超過食管胃結合部上下 2 cm 的患者，腹部淋巴結轉移率高，尤其是賁門左右側、胃小彎和胃左動脈旁的淋巴結，而胃遠端分布的淋巴結鮮有轉移，淋巴結清掃價值不大，因此，對于 SiewertⅡ型，沒有必要行全胃切除而清掃第 4sa、4sb、4d 和 6 組及第 5 組淋巴結；如果腫瘤肛側侵犯距離超過 5 cm 時，這些淋巴結轉移的發生率很高，則應行全胃切除術并清掃上述淋巴結。Siewert Ⅰ型除了第 1、2、3 和 7 組外，其他組腹腔淋巴結轉移率極為罕見，而 Siewert Ⅲ型第 4sa、4sb、4d、8a、9 和 11 組淋巴結轉移率較高，因此，對于 Siewert Ⅰ型腫瘤，沒有必要行全胃切除聯合胃遠端淋巴結清掃，而 Siewert Ⅲ型腫瘤的第 4d 組淋巴結轉移率較高，則應行全胃切除術并清掃相應淋巴結。由于第 19 組和第 20 組淋巴結非常靠近食管胃結合部，因此，無論哪種分型的手術均應清掃這兩組淋巴結。
關于食管胃結合部腺癌的外科治療，基于當前的最佳臨床研究證據，參考最新國際指南和共識，聯合胃腸外科和胸外科兩個領域的專家，國際食管疾病學會中國分會（CSDE）食管胃結合部疾病跨界聯盟、中國醫師協會內鏡醫師分會腹腔鏡外科專業委員會、中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師專業委員會及中華醫學會腫瘤分會胃腸腫瘤學組于 2018 年 8 月制訂的《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018 年版）》 [17]共指出了 27 項推薦意見以及 9 項待探索的外科治療相關問題。
3 手術范圍及界定
伴隨 D2 淋巴結清掃的標準化，一項前瞻性隨機對照研究 JCOG1001 試驗[18]納入 1 204 例 T3/4a 期的患者，隨機分為網膜囊切除及非網膜囊切除組，結果顯示，網膜囊切除組的 3 年存活率略低于非網膜囊切除組（83.3% 比 86.0%），因此否定了網膜囊切除施行的意義。JCOG0110 研究[19]中的對象為 T2-4N0-2M0 期近端胃癌且胃大彎無病變的腺癌患者，確認納入該研究的胃癌患者腹腔內脫落細胞陰性后，隨機分為聯合脾切除組（保留胰腺的 D2 全胃切除術）和保留脾臟組（D2 全胃切除術、未游離胰腺），最終發現 2 組患者生存情況接近，但脾切除組患者并發癥發生率更高（30.3% 比 16.7%，P=0.000 4），254 例脾切除組患者中僅 6 例有第 10 組淋巴結轉移（第 10 組淋巴結轉移率為 2.36%），251 例保脾組患者中共 58 例進行第 10 組淋巴結清掃，其中僅 2 例有淋巴結轉移，整體上第 10 組淋巴結轉移率非常低，非大彎側近端胃癌采取全胃切除+脾切除不但增加了手術并發癥，而且不能提高患者的遠期生存，因此第 5 版日本指南不再將第 10 組淋巴結清掃納入 D2 手術的常規清掃范圍。
4 胃癌術后并發癥
胃癌根治術是建立在損傷基礎上的治療，術后并發癥雖然可不同程度地減少，但不會徹底消除。標準胃癌根治術對消化道的切除與重建不僅改變了原有的解剖通路，還阻斷了部分神經對消化道的支配，對胃腸道的運動功能和營養吸收功能都有不同程度的影響。胃癌根治性胃切除術后局部并發癥主要有吻合口漏、胰瘺、腹腔膿腫、腸梗阻等。
循證醫學研究和流行病學調查結果為胃癌術后并發癥提供了確切的數據資料，中國胃腸腫瘤外科聯盟[20]已經制定了我國胃腸腫瘤術后并發癥的定義、分級和術后并發癥評價標準，詳細、規范評估術后并發癥，精確比較不同外科手術并發癥發生率。通過對患者術前全身狀態、器官功能、基礎疾病等多項指標制訂評分量表，對各類風險進行量化，通過評分來預測手術風險，協助臨床醫師選擇合理的手術方式，實現對患者進行圍手術期的合理化管理。