臨床資料　患者，男，42 歲，因咳嗽和頭面部腫脹入院。入院查體：頭面部及雙上肢腫脹，頸部淋巴結未捫及腫大。胸部 CT 檢查發現右肺上葉近肺門部見最大截面積 7.9 cm×4.5 cm 的軟組織密度腫塊影，右頸根部、雙肺門、同側及對側縱隔淋巴結多發增大，縱隔內腫大淋巴結與腫塊融合，包埋上腔靜脈致其管腔明顯變窄，同時侵犯頭臂靜脈、左無名靜脈（圖 1）。患者全身骨顯像核素掃描、頭顱磁共振成像（MRI）和腹部增強 CT 等檢查未見確切遠處轉移灶，纖維支氣管鏡檢查未發現各級支氣管管腔異常，全套肺功能檢查結果顯示患者的用力肺活量（FVC）為 2.07 L、第一秒用力呼氣容積（FEV1）為 1.76 L，一秒率（FEV1/FVC）為 85.02%，彌散功能正常。超聲心動圖結果顯示患者的心臟結構及血流未見明顯異常，射血分數（EF）為 68%。結合患者的病情，我們采用前正中開胸聯合后外側開胸入路，實現了根治性右肺上葉病灶切除和系統性淋巴結清掃的同時完成左無名靜脈-右心房人工血管重建、右無名靜脈-上腔靜脈人工血管重建的目的。

圖1 胸部 CT

a：腫瘤位于右肺上葉；b：腫瘤侵犯上腔靜脈和左無名靜脈；c、d：對側肺門淋巴結（c）和隆突下淋巴結（d）融合腫大

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首先，患者采用仰臥位，全身麻醉誘導雙腔氣管插管后，分別經右頸內靜脈和右股靜脈穿刺置入 F8.5 血管鞘管，然后兩者之間用直徑 4 mm 的血管通路連接建立轉流通道，同時經右頸內靜脈置入 F5 雙腔中心靜脈導管。F5 雙腔中心靜脈導管一端鏈接壓力傳感器測定上腔靜脈壓力，另一端接裝有肝素的生理鹽水，轉流開始即持續點滴肝素生理鹽水至術畢。體外轉流完成后，仰臥位下首先行胸骨正中開胸，解剖游離出右肺上葉腫瘤侵入縱隔的部分，并解剖游離出左無名靜脈，繞過阻斷帶，用血管鉗鉗夾后去除阻斷帶，然后在近心端切斷左無名靜脈，肝素生理鹽水反復沖洗血管鉗鉗夾的斷端，預防血栓形成。然后用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管與左無名靜脈遠心端行端端連續外翻吻合，吻合完成后松開血管鉗檢查吻合口是否通暢，見靜脈血從人工血管流出后再次阻斷左無名靜脈，并用肝素生理鹽水反復沖洗人工血管 3～4 遍；切開心包，顯露出右心耳，用心耳鉗鉗夾部分心耳組織，并用組織剪造口，造口大小約 1 cm，剪斷房腔內的肌小梁，肝素生理鹽水反復沖洗右心耳造口。然后用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管的近心端與右心耳造口行端側連續外翻吻合，在吻合最后 2 針前，先開放左無名靜脈血管鉗，排除人造血管內的空氣，并注入適量肝素生理鹽水，吻合完成后松開心耳鉗，檢查吻合口無出血后用 10 號絲線將人造血管固定在前外縱隔，以防止術后血管成角，即完成左無名靜脈-右心房人工血管重建。然后清掃左側第 5 組和第 6 組縱隔淋巴結。仔細止血后縱隔常規安置一根普通血漿引流管并關胸。然后，更換患者體位為左側臥位，取標準右后外側第 4 肋間切口進胸，首先常規切除右肺上葉，然后系統性的清掃右側縱隔淋巴結。解剖游離出右無名靜脈和心包內上腔靜脈，繞過血管分別置阻斷帶，在受侵的上腔靜脈兩端用分別用血管鉗鉗夾右無名靜脈遠心端和心包內上腔靜脈并切斷，肝素生理鹽水反復沖洗右無名靜脈及上腔靜脈斷端，預防血栓形成。將右肺上葉及腫瘤整體取出后，首先用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管的一端與右無名靜脈斷端行端端連續外翻吻合，吻合完成后松開血管鉗檢查吻合口是否通暢，見靜脈血從人工血管流出后再次阻斷右無名靜脈，并用肝素生理鹽水反復沖洗人工血管 3～4 遍。其次再用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管的近心端與上腔靜脈斷端行端端連續外翻吻合，在吻合最后 2 針前，先開放右無名靜脈血管鉗，排除人造血管內的空氣，并注入適量肝素生理鹽水沖洗，吻合完成后松開上腔靜脈血管鉗，檢查吻合口無出血，即完成右無名靜脈-上腔靜脈人工血管重建，仔細止血后常規安置引流管并關胸。

總手術時間為 6 h，術中出血量為 1 000 ml，術中輸血量為 1 500 ml。手術過程順利，術后返回 ICU 監護，加強呼吸力學和血流動力學監測，常規給予抗感染、利尿、限液等支持治療，并使用低分子量肝素鈉注射液橋接華法林抗凝，調整 INR 在 1.5～2.0。患者術后共引流 3 d，縱隔引流量 100 ml/d，胸腔引流量平均 200 ml/d，手術后第 3 d，縱隔引流量極少，胸腔閉式引流量 100 ml，遂拔除縱隔引流管及胸腔閉式引流管，并由 ICU 轉入普通病房。患者術后恢復順利，無重大手術并發癥，手術切口愈合良好，術后 12 d 出院并長期口服華法林預防血栓發生。

原發病灶經病理證實為右肺上葉肺腺癌，送檢的淋巴結均查見癌轉移，術后診斷為：右肺上葉低-中分化腺癌侵犯上腔靜脈，根據 NCCN 指南，分期為 pT4N3M0 ⅢC 期。該患者手術后接受 4 周期 AP 方案輔助化療，術后 1 年的 CT 復查結果顯示人工血管通暢，局部沒有腫瘤復發的征象（圖 2），腹部增強 CT 及頭顱 MRI 均未發現轉移灶。患者的頭面部及雙上肢沒有出現腫脹的表現。

圖2 術后 1 年復查胸部 CT 顯示未見局部腫瘤復發

1：左無名靜脈-右心房人工血管；2：右無名靜脈-上腔靜脈人工血管

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討論　局部晚期肺癌，腫瘤侵犯相鄰器官特別是侵犯心臟、大血管等重要臟器既往被視為是肺癌外科治療的禁忌癥，主要原因是圍手術期較高的死亡率以及腫瘤未能徹底切除時患者預后較差^[1]。隨著胸心血管外科及相關技術的進步、上腔靜脈置換術的成熟，對于能根治性切除腫瘤的患者，近年來的研究表明進行根治性病變切除聯合人工血管置換手術能使部分局部晚期肺癌患者獲得長期生存的獲益。目前接受外科手術治療的局部晚期肺癌患者的 5 年生存率 24%～48%^[2-3]，手術是目前唯一能讓患者獲得長期生存的有效方法^[4]，所以目前多主張采用擴大切除術^[5]。肺癌患者如果腫瘤侵犯上腔靜脈并出現上腔靜脈綜合征，采用保守治療療效差，多數患者在 3 個月內死亡^[6-7]，而外科手術治療則可使此類患者的生存期延長，提高此類患者的生活質量^[8]。此類患者需行肺癌原發病灶的根治性切除、系統性淋巴結清掃及受侵上腔靜脈的人工血管置換，有學者采用 Hemi-clamshell 切口入路，實現了同期行肺癌病灶徹底切除和上腔靜脈置換的目的^[9-10]。但 Hemi-Clamshell 入路仍有以下不足：（1）無法充分暴露后胸壁和后縱隔，手術視野具有一定的局限性，因此，對于腫瘤或淋巴結侵犯后縱隔或胸腔嚴重粘連的患者，采用 Hemi-Clamshell 切口入路，術者很難達到根治性的病灶切除和淋巴結清掃的目的，同時由于左前縱隔暴露不充分，導致術者在處理左無名靜脈時比較困難；（2）容易造成肋骨骨折甚至導致連枷胸，增加患者術后的疼痛，對患者術后肺功能的恢復不利；（3）容易導致術后胸鎖關節功能障礙等^[9-10]。本例為右肺上葉原發腫瘤侵犯上腔靜脈及左無名靜脈，同時合并嚴重的上腔靜脈綜合征、并伴有雙側縱隔淋巴結腫大。本例如果選擇傳統的 Hemi-Clamshell 入路，由于其無法很好地暴露左前縱隔和后縱隔，因此要達到根治性的腫瘤切除、系統性的淋巴結清掃以及左無名靜脈的人工血管置換的目的，則比較困難。為此，我們采用胸骨正中切口聯合后外側切口的改良的 Hemi-Clamshell 切口入路，順利完成了腫瘤的根治性切除及系統性的淋巴結清掃，同時完成左無名靜脈-右心房人工血管的重建及右無名靜脈-上腔靜脈人工血管的重建。這種聯合胸骨正中切口和后外側切口的改良的 Hemi-Clamshell 手術入路有其獨特的優點：（1）結合胸骨正中切口入路和后外側切口入路的優點，克服了單獨使用某一種手術入路的缺點；（2）同時克服了傳統 Hemi-Clamshell 入路無法充分暴露后縱隔及左前縱隔的缺點。（3）不易導致肋骨骨折及術后胸鎖關節功能障礙等。

改良的 Hemi-Clamshell 入路可以充分暴露前縱隔和后縱隔，從而使重要血管的顯露、肺葉切除、系統性淋巴結清掃及人工血管的重建更容易、安全。但此手術入路也有不足之處：（1）此切口范圍較大，患者術后疼痛明顯，切口愈合時間較長；（2）第一步前正中切口操作過程中，由于右側胸腔暴露不充分，導致術者很難全面觀察右肺原發病灶的實際情況，因此無法及時評估原發灶是否能根治性切除。如果在完成人工血管置換后，通過第二步右后外側切口進胸后發現腫瘤無法根治性切除，則第一步完成的人工血管置換也無意義，因為手術沒有達到根治性腫瘤切除的目的。因此對于此類患者，術前必須全面仔細評估，是否可通過改良的 Hemi-Clamshell 手術入路達到根治性切除腫瘤的同時完成人工血管重建的目的。本例患者通過改良的 Hemi-Clamshell 入路達到了根治性切除腫瘤的同時完成人工血管重建的目的，術后聯合輔助化療，取得滿意的治療效果。

綜上所述，右肺上葉肺癌侵犯上腔靜脈，采用胸骨正中切口聯合右后外側第 4 肋間切口的改良 Hemi-Clamshell 入路，可充分暴露前縱隔和后縱隔，達到同期行肺切除和系統性淋巴結清掃以及上腔靜脈、左無名靜脈人工血管重建的目的，是一種安全可行的局部晚期肺癌手術入路。

臨床資料　患者，男，42 歲，因咳嗽和頭面部腫脹入院。入院查體：頭面部及雙上肢腫脹，頸部淋巴結未捫及腫大。胸部 CT 檢查發現右肺上葉近肺門部見最大截面積 7.9 cm×4.5 cm 的軟組織密度腫塊影，右頸根部、雙肺門、同側及對側縱隔淋巴結多發增大，縱隔內腫大淋巴結與腫塊融合，包埋上腔靜脈致其管腔明顯變窄，同時侵犯頭臂靜脈、左無名靜脈（圖 1）。患者全身骨顯像核素掃描、頭顱磁共振成像（MRI）和腹部增強 CT 等檢查未見確切遠處轉移灶，纖維支氣管鏡檢查未發現各級支氣管管腔異常，全套肺功能檢查結果顯示患者的用力肺活量（FVC）為 2.07 L、第一秒用力呼氣容積（FEV1）為 1.76 L，一秒率（FEV1/FVC）為 85.02%，彌散功能正常。超聲心動圖結果顯示患者的心臟結構及血流未見明顯異常，射血分數（EF）為 68%。結合患者的病情，我們采用前正中開胸聯合后外側開胸入路，實現了根治性右肺上葉病灶切除和系統性淋巴結清掃的同時完成左無名靜脈-右心房人工血管重建、右無名靜脈-上腔靜脈人工血管重建的目的。

圖1 胸部 CT

a：腫瘤位于右肺上葉；b：腫瘤侵犯上腔靜脈和左無名靜脈；c、d：對側肺門淋巴結（c）和隆突下淋巴結（d）融合腫大

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首先，患者采用仰臥位，全身麻醉誘導雙腔氣管插管后，分別經右頸內靜脈和右股靜脈穿刺置入 F8.5 血管鞘管，然后兩者之間用直徑 4 mm 的血管通路連接建立轉流通道，同時經右頸內靜脈置入 F5 雙腔中心靜脈導管。F5 雙腔中心靜脈導管一端鏈接壓力傳感器測定上腔靜脈壓力，另一端接裝有肝素的生理鹽水，轉流開始即持續點滴肝素生理鹽水至術畢。體外轉流完成后，仰臥位下首先行胸骨正中開胸，解剖游離出右肺上葉腫瘤侵入縱隔的部分，并解剖游離出左無名靜脈，繞過阻斷帶，用血管鉗鉗夾后去除阻斷帶，然后在近心端切斷左無名靜脈，肝素生理鹽水反復沖洗血管鉗鉗夾的斷端，預防血栓形成。然后用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管與左無名靜脈遠心端行端端連續外翻吻合，吻合完成后松開血管鉗檢查吻合口是否通暢，見靜脈血從人工血管流出后再次阻斷左無名靜脈，并用肝素生理鹽水反復沖洗人工血管 3～4 遍；切開心包，顯露出右心耳，用心耳鉗鉗夾部分心耳組織，并用組織剪造口，造口大小約 1 cm，剪斷房腔內的肌小梁，肝素生理鹽水反復沖洗右心耳造口。然后用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管的近心端與右心耳造口行端側連續外翻吻合，在吻合最后 2 針前，先開放左無名靜脈血管鉗，排除人造血管內的空氣，并注入適量肝素生理鹽水，吻合完成后松開心耳鉗，檢查吻合口無出血后用 10 號絲線將人造血管固定在前外縱隔，以防止術后血管成角，即完成左無名靜脈-右心房人工血管重建。然后清掃左側第 5 組和第 6 組縱隔淋巴結。仔細止血后縱隔常規安置一根普通血漿引流管并關胸。然后，更換患者體位為左側臥位，取標準右后外側第 4 肋間切口進胸，首先常規切除右肺上葉，然后系統性的清掃右側縱隔淋巴結。解剖游離出右無名靜脈和心包內上腔靜脈，繞過血管分別置阻斷帶，在受侵的上腔靜脈兩端用分別用血管鉗鉗夾右無名靜脈遠心端和心包內上腔靜脈并切斷，肝素生理鹽水反復沖洗右無名靜脈及上腔靜脈斷端，預防血栓形成。將右肺上葉及腫瘤整體取出后，首先用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管的一端與右無名靜脈斷端行端端連續外翻吻合，吻合完成后松開血管鉗檢查吻合口是否通暢，見靜脈血從人工血管流出后再次阻斷右無名靜脈，并用肝素生理鹽水反復沖洗人工血管 3～4 遍。其次再用 4-0 Prolene 縫線將 12 mm Cortex 人工血管的近心端與上腔靜脈斷端行端端連續外翻吻合，在吻合最后 2 針前，先開放右無名靜脈血管鉗，排除人造血管內的空氣，并注入適量肝素生理鹽水沖洗，吻合完成后松開上腔靜脈血管鉗，檢查吻合口無出血，即完成右無名靜脈-上腔靜脈人工血管重建，仔細止血后常規安置引流管并關胸。

總手術時間為 6 h，術中出血量為 1 000 ml，術中輸血量為 1 500 ml。手術過程順利，術后返回 ICU 監護，加強呼吸力學和血流動力學監測，常規給予抗感染、利尿、限液等支持治療，并使用低分子量肝素鈉注射液橋接華法林抗凝，調整 INR 在 1.5～2.0。患者術后共引流 3 d，縱隔引流量 100 ml/d，胸腔引流量平均 200 ml/d，手術后第 3 d，縱隔引流量極少，胸腔閉式引流量 100 ml，遂拔除縱隔引流管及胸腔閉式引流管，并由 ICU 轉入普通病房。患者術后恢復順利，無重大手術并發癥，手術切口愈合良好，術后 12 d 出院并長期口服華法林預防血栓發生。

原發病灶經病理證實為右肺上葉肺腺癌，送檢的淋巴結均查見癌轉移，術后診斷為：右肺上葉低-中分化腺癌侵犯上腔靜脈，根據 NCCN 指南，分期為 pT4N3M0 ⅢC 期。該患者手術后接受 4 周期 AP 方案輔助化療，術后 1 年的 CT 復查結果顯示人工血管通暢，局部沒有腫瘤復發的征象（圖 2），腹部增強 CT 及頭顱 MRI 均未發現轉移灶。患者的頭面部及雙上肢沒有出現腫脹的表現。

圖2 術后 1 年復查胸部 CT 顯示未見局部腫瘤復發

1：左無名靜脈-右心房人工血管；2：右無名靜脈-上腔靜脈人工血管

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討論　局部晚期肺癌，腫瘤侵犯相鄰器官特別是侵犯心臟、大血管等重要臟器既往被視為是肺癌外科治療的禁忌癥，主要原因是圍手術期較高的死亡率以及腫瘤未能徹底切除時患者預后較差^[1]。隨著胸心血管外科及相關技術的進步、上腔靜脈置換術的成熟，對于能根治性切除腫瘤的患者，近年來的研究表明進行根治性病變切除聯合人工血管置換手術能使部分局部晚期肺癌患者獲得長期生存的獲益。目前接受外科手術治療的局部晚期肺癌患者的 5 年生存率 24%～48%^[2-3]，手術是目前唯一能讓患者獲得長期生存的有效方法^[4]，所以目前多主張采用擴大切除術^[5]。肺癌患者如果腫瘤侵犯上腔靜脈并出現上腔靜脈綜合征，采用保守治療療效差，多數患者在 3 個月內死亡^[6-7]，而外科手術治療則可使此類患者的生存期延長，提高此類患者的生活質量^[8]。此類患者需行肺癌原發病灶的根治性切除、系統性淋巴結清掃及受侵上腔靜脈的人工血管置換，有學者采用 Hemi-clamshell 切口入路，實現了同期行肺癌病灶徹底切除和上腔靜脈置換的目的^[9-10]。但 Hemi-Clamshell 入路仍有以下不足：（1）無法充分暴露后胸壁和后縱隔，手術視野具有一定的局限性，因此，對于腫瘤或淋巴結侵犯后縱隔或胸腔嚴重粘連的患者，采用 Hemi-Clamshell 切口入路，術者很難達到根治性的病灶切除和淋巴結清掃的目的，同時由于左前縱隔暴露不充分，導致術者在處理左無名靜脈時比較困難；（2）容易造成肋骨骨折甚至導致連枷胸，增加患者術后的疼痛，對患者術后肺功能的恢復不利；（3）容易導致術后胸鎖關節功能障礙等^[9-10]。本例為右肺上葉原發腫瘤侵犯上腔靜脈及左無名靜脈，同時合并嚴重的上腔靜脈綜合征、并伴有雙側縱隔淋巴結腫大。本例如果選擇傳統的 Hemi-Clamshell 入路，由于其無法很好地暴露左前縱隔和后縱隔，因此要達到根治性的腫瘤切除、系統性的淋巴結清掃以及左無名靜脈的人工血管置換的目的，則比較困難。為此，我們采用胸骨正中切口聯合后外側切口的改良的 Hemi-Clamshell 切口入路，順利完成了腫瘤的根治性切除及系統性的淋巴結清掃，同時完成左無名靜脈-右心房人工血管的重建及右無名靜脈-上腔靜脈人工血管的重建。這種聯合胸骨正中切口和后外側切口的改良的 Hemi-Clamshell 手術入路有其獨特的優點：（1）結合胸骨正中切口入路和后外側切口入路的優點，克服了單獨使用某一種手術入路的缺點；（2）同時克服了傳統 Hemi-Clamshell 入路無法充分暴露后縱隔及左前縱隔的缺點。（3）不易導致肋骨骨折及術后胸鎖關節功能障礙等。

改良的 Hemi-Clamshell 入路可以充分暴露前縱隔和后縱隔，從而使重要血管的顯露、肺葉切除、系統性淋巴結清掃及人工血管的重建更容易、安全。但此手術入路也有不足之處：（1）此切口范圍較大，患者術后疼痛明顯，切口愈合時間較長；（2）第一步前正中切口操作過程中，由于右側胸腔暴露不充分，導致術者很難全面觀察右肺原發病灶的實際情況，因此無法及時評估原發灶是否能根治性切除。如果在完成人工血管置換后，通過第二步右后外側切口進胸后發現腫瘤無法根治性切除，則第一步完成的人工血管置換也無意義，因為手術沒有達到根治性腫瘤切除的目的。因此對于此類患者，術前必須全面仔細評估，是否可通過改良的 Hemi-Clamshell 手術入路達到根治性切除腫瘤的同時完成人工血管重建的目的。本例患者通過改良的 Hemi-Clamshell 入路達到了根治性切除腫瘤的同時完成人工血管重建的目的，術后聯合輔助化療，取得滿意的治療效果。

綜上所述，右肺上葉肺癌侵犯上腔靜脈，采用胸骨正中切口聯合右后外側第 4 肋間切口的改良 Hemi-Clamshell 入路，可充分暴露前縱隔和后縱隔，達到同期行肺切除和系統性淋巴結清掃以及上腔靜脈、左無名靜脈人工血管重建的目的，是一種安全可行的局部晚期肺癌手術入路。