引用本文： 馮濤, 李晶, 鄭殿宇, 潘金強, 耿中利. 頸動脈狹窄患者行頸動脈內膜剝脫術后近遠期療效及心腦血管事件發生的危險因素. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 691-696. doi: 10.7507/1007-9424.201905111 復制
腦血管疾病已成為我國國民首位的致殘及死亡原因，其中 80% 屬于腦缺血引起的腦卒中，而 30% 的缺血性腦卒中是由頸動脈硬化狹窄所致[1]。頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是目前治療頸動脈狹窄和預防缺血性腦卒中發生的標準術式[2]。而患者能否從 CEA 手術中獲益，主要取決于圍手術期心腦血管不良事件的發生率，對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，圍手術期心腦血管事件發生率應低于 6%，無癥狀者應低于 3%，如此方可確保患者獲益[3]。既往研究[4-5]顯示，高齡、冠心病、高脂血癥、對側頸動脈閉塞等是 CEA 術后心腦血管事件發生的影響因素，但不同報道存在差別。本研究對 326 例行 CEA 的頸動脈狹窄患者的臨床資料進行了回顧性分析，評價了 CEA 的近遠期療效，并探討了患者術后心腦血管事件發生的危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議提出的腦梗塞或短暫性腦出血發作的診斷標準[6]，且數字減影血管造影（DSA）、CT、頸部血管超聲等檢查結果顯示狹窄程度≥60%。排除標準：合并有其他顱腦損傷疾病患者；心肝腎功能嚴重損傷患者；合并有神經系統疾病患者；存在 DSA 或者彩色多普勒超聲檢查禁忌證的患者；合并嚴重感染性疾病患者。所有患者均自愿加入本研究，且簽署相關知情同意書。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2012 年 1 月至 2017 年 12 月期間在新疆醫科大學附屬中醫醫院普外二科行 CEA 的頸動脈狹窄患者 326 例（326 例次手術）。所有患者均通過 CT 血管造影（CTA）或頸動脈超聲或 DSA 檢查確診，且頸動脈狹窄程度≥60%。所有患者的臨床資料及隨訪資料完整。326 例患者中，男 248 例（76.1%），女 78 例（23.9%）；年齡 36～85 歲、（64±10）歲。其中伴高血壓 199 例（61.0%），伴糖尿病 182 例（55.8%），伴高脂血癥 111 例（34.0%），伴冠心病 75 例（23.0%），既往有腦梗塞史 114 例（35.0%），既往有心肌梗塞史 16 例（4.9%），吸煙史 157 例（48.2%），飲酒史 82 例（25.2%）。癥狀性頸動脈狹窄 265 例（81.3%），無癥狀性頸動脈狹窄 61 例（18.7%）。患側頸動脈狹窄程度：中度（50%～69%）7 例（2.1%），重度（70%～99%）264 例（81.0%），閉塞 55 例（16.9%）；對側頸動脈狹窄情況：中度（50%～69%）104 例（31.9%），重度（70%～99%）42 例（12.9%），對側頸動脈未見狹窄 180 例（55.2%）。術前 Rankin 修訂量表評分（mRS 評分）≥3 分 35 例（10.7%），術前血清同型半胱氨酸（Hcy）水平≥20 μmmol/L 147 例（45.1%）。本組患者均為單側手術，對側狹窄暫不處理。
1.3 手術方法
所有 326 例患者均完善術前常規檢查及術前準備。采取全身麻醉，常規監測外周動脈有創血壓。取胸鎖乳突肌內側緣切口，逐層切開，顯露頸總、頸內和頸外動脈。采用 1% 利多卡因對頸動脈竇神經叢進行局部封閉。全身肝素化（80～100 U/kg）后，行頸動脈阻斷，適當性升壓（將基礎壓提高 10%～20%）。切開頸動脈，術中選擇性使用轉流管（愛德華）。剝除內膜斑塊，清理剝離碎片，以肝素鹽水對剝離面及管腔進行反復沖洗，然后予以漂浮內膜片固定。當頸內動脈直徑小于 5 mm 時，采用聚四氟乙烯人工補片進行血管縫合，完成縫合后將轉流管取出，并注意清除血塊、組織碎片以及排出空氣。血管直徑大于 5 mm 者采用直接血管縫合。術中每次阻斷時間控制在 2～3 min 之間。開放阻斷后，予以適當性降壓（將基礎壓降低約 10%）。置入硅膠引流管（直徑為 4 mm），逐層縫合。術后 1～2 d（根據引流情況）行引流管拔除。
1.4 指標收集
通過病例查閱的方式收集患者圍手術期的一般情況。收集患者入院時的人口學信息及臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病情況（高血壓、糖尿病等）、吸煙史、飲酒史、腦卒中史、術前 mRS 評分、術前血清 Hcy 水平等。并通過電話或與門診相結合的方式隨訪患者的臨床結局，記錄心腦血管事件發生情況。心腦血管事件包括心血管事件和腦血管事件，均由相應的專科醫師明確診斷。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 20.0 進行數據處理。計數資料描述以例（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗；計量資料以均數±標準差（
±s）表示。采用非條件 logistic 回歸模型進行多因素分析，以篩選 CEA 后心腦血管事件發生的危險因素。采用受試者工作特征曲線（ROC）評價因素的預測價值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
326 例患者的手術部位：左側 153 例（46.9%），右側 173 例（53.1%）；術中使用轉留管 176 例（54.0%），使用補片 215 例（66.0%）。手術時間 98～121 min、（111±11）min；術中出血量 30～80 mL、（56±26）mL；住院時間 9～13 d、（10±2）d。所有患者均取得手術成功。
2.2 隨訪情況
近期（術后 30 d 內）隨訪結果：① 死亡 3 例（0.9%），其中 1 例于術后 5 d 因同側大腦中動脈栓塞致死，1 例于術后 7 d 因出現難以控制的腦水腫并發腦出血和腦疝而致死，1 例于術后 9 d 因急性心肌梗塞而猝死；② 腦卒中 10 例（3.1%），所有腦卒中均發生于術側，其中 3 例于術中出現缺血性腦卒中，1 例為大腦中動脈栓塞并導致死亡，1 例屬于出血性腦卒中并致死，其他均屬于一過性腦缺血，經過治療均好轉；③ 心血管事件 12 例（3.7%），5 例于術后第 5 天至第 12 天期間發生心肌梗塞（1 例導致死亡），余 7 例都是不穩定型心絞痛，經過治療后均癥狀好轉。30 d 內心腦血管事件總發生率為 6.7%（22/326），見表 1。
表1
CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生影響因素的單因素分析結果
遠期（術后 1 個月后、1 年內）隨訪結果：① 死亡 6 例（1.9%），術后 1 年內因腦動脈栓塞、心肌梗塞等不同原因致死；② 術后半年內發生腦卒中 15 例，經神經內科專科治療后均好轉；③ 術后 6～8 個月發生心血管事件 23 例，經心內科專科治療后均好轉。術后 1 年內心腦血管事件總發生率為 11.8%（38/323）。
2.3 CEA 后心腦血管事件發生的影響因素分析
2.3.1 單因素分析
以術后 30 d 內是否發生心腦血管事件為因變量，單因素分析結果見表 1。結果顯示，吸煙史、對側頸動脈狹窄、術前 mRS 評分及術前血清 Hcy 水平均與 CEA 后心腦血管事件的發生相關（P<0.05），而性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并冠心病、腦梗塞史、心肌梗塞史、飲酒史、癥狀性頸動脈狹窄、手術側別、術中使用轉流管及術中使用補片與 CEA 后心腦血管事件的發生可能無關（P>0.05）。
2.3.2 多因素 logistic 回歸分析
以術后 30 d 內是否發生心腦血管事件為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，吸煙史（OR=2.373）、對側頸動脈狹窄（OR=4.669）、術前 mRS 評分≥3 分（OR=2.550）及術前血清 Hcy≥20 μmmol/L（OR=1.335）均為 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的危險因素（P<0.05）。具體見表 2。
表2
CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 術前血清 Hcy 水平和 mRS 評分預測 CEA 后心腦血管事件發生的 ROC 曲線分析
由于術前 Hcy 水平≥20 μmmol/L 及術前 mRS 評分≥3 分是 CEA 后發生心腦血管事件的獨立危險因素，故構建以血清 Hcy 水平和術前 mRS 評分構建預測 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的 ROC 曲線。術前血清 Hcy 水平的 ROC 曲線下面積為 0.834 ［95%CI 為（0.769，0.899），P=0.003］，臨界值為 25.32 μmmol/L，此時靈敏度為 79.3%，特異度為 78.4%（圖 1a）；mRS 評分的 ROC 曲線下面積為 0.697 ［95%CI 為（0.552，0.842），P=0.009］，mRS 評分≥3 分（臨界值）時，靈敏度為 61.6%，特異度為 64.3%（圖 1b）。
圖1
示術前血清 Hcy 水平和 mRS 評分預測 CEA 后心腦血管事件發生的 ROC 曲線
a：術前血清 Hcy 水平；b：mRS 評分
3 討論
頸動脈狹窄是臨床上常見的心血管疾病，其與缺血性腦卒中的發生密切相關[7-9]。頸動脈狹窄對全身系統都有一定的影響，若未能及時治療，后果不堪設想[10-12]。CEA 被認為是頸動脈狹窄治療的“金標準”。但由于手術會對顱內血供造成影響，因而該手術存在較高風險，其安全性一直為臨床所關注[13]。陳宇等[14]對 572 例頸動脈狹窄患者進行的回顧性研究充分肯定了 CEA 治療頸動脈狹窄的安全性及療效。本研究中 326 例單側 CEA 手術患者術后 30 d 內的心腦血管事件發生率為 6.7%，低于陳莉等[15]的報道（12.50%）。本研究較低的術后 30 d 內心腦血管事件發生率有賴于嚴格和規范的圍手術期管理：① 圍手術期采取不停用抗血小板藥物的治療策略有助于患者安全耐受 CEA，同時不會增大出血風險；② 科學的血壓調控，術中頸動脈阻斷時適當升壓，而開放阻斷后予以適當性降壓；③ 由經驗豐富的醫師進行手術，注重技術，并合理選擇使用轉流管。
盡管 CEA 的安全性及有效性得到了肯定，但其術后結果存在較大差異。了解影響 CEA 安全性及有效性的相關因素對于推動該手術的發展有著重要意義。本研究對 CEA 術后 30 d 內心腦血管事件發生的影響因素進行的 logistic 回歸分析結果顯示，吸煙史、對側頸動脈狹窄、術前 mRS 評分≥3 分及術前血清 Hcy≥20 μmmol/L 均為 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的獨立危險因素。
3.1 吸煙
Lal 等[16]認為，吸煙與 CEA 后的并發癥并無相關性，而 Kragsterman 等[17]的研究顯示，吸煙患者相比于不吸煙患者其術后腦卒中的發生率及病死率均明顯較高。本研究結果顯示，吸煙史是 CEA 后心腦血管事件發生的獨立危險因素，認為吸煙會對臨床預后產生不良影響。
3.2 伴對側頸動脈狹窄
Yadav 等[18]的研究表明，伴對側頸動脈狹窄的 CEA 患者術后早期腦卒中、心臟事件及死亡風險明顯高于無對側頸動脈狹窄者。Faggioli 等[19]也發現，對側頸動脈狹窄是 CEA 后不良預后的高危因素，其心腦血管事件風險是非狹窄者的 1.82 倍。這與本研究結果一致。筆者認為，雙側頸動脈狹窄可能提示著較嚴重的全身動脈硬化，因而發生不良事件的可能性較大。
3.3 術前神經功能缺損
術前神經功能缺損也被認為與 CEA 后的不良預后息息相關。Halm 等[20]對 1 972 例 CEA 患者進行的回顧性分析結果顯示，嚴重神經功能缺損（mRS 評分為 4～5 分）者術后腦卒中發生率及病死率明顯高于無嚴重神經功能缺損者。陳東等[21]的研究報道，術前 mRS 評分≥3 分的患者術后 30 d 內的主要終點事件發生率為 17.4%，明顯高于 mRS 評分<3 分者（2.6%）。本研究結果同樣顯示，術前 mRS 評分≥3 分是術后 30 d 內心血管事件發生的獨立危險因素。考慮原因可能為：① 術前伴嚴重神經功能缺損患者既往可能有過嚴重或頻繁梗塞，提示頸動脈斑塊的穩定性差，術后易出現栓子脫落而致缺血性腦卒中；② 此種患者術前可能伴較大面積腦梗塞，血腦屏障遭到嚴重破壞，術后腦出血風險高。本研究的 ROC 曲線分析結果顯示，mRS 評分預測 CEA 后 30 d 內心腦血管事件的曲線下面積為 0.697，表明 mRS 評分對預測 CEA 后心腦血管事件發生有一定的價值。因此臨床應充分重視術前神經功能的評估，及早發現高危人群，從而有助于減少并發癥的發生。
3.4 術前血清 Hcy 水平
Hcy 是機體蛋氨酸生理代謝過程中產生的中間產物，其水平增高可使血管粥樣硬化疾病的風險增大[22]。Hcy 可通過激活炎癥及氧化應激反應，誘導血小板黏附和聚集，從而誘發心腦血管事件。還有研究[23]表明，血清 Hcy 水平越高，斑塊內的脂質成分越高，纖維帽越薄，脂質池越大，狹窄程度越高，心腦血管事件風險也隨之增高。血清 Hcy 水平檢測可以準確地對患者的病情發展情況進行判斷，有利于患者治療方案的科學制定[24]。
本研究結果顯示，術前血清 Hcy≥20 μmmol/L 是 CEA 后 30 d 心腦血管事件的危險因素，與丁培源等[25]報道的結果一致。進一步以血清 Hcy 水平構建預測 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的 ROC 曲線，結果其曲線下面積為 0.834，表明血清 Hcy 水平對預測 CEA 后心腦血管事件發生有重要的價值。
綜上所述，CEA 治療頸動脈狹窄的安全性及有效性是值得肯定的，而吸煙、對側頸動脈狹窄、術前嚴重神經功能損傷及血清 Hcy 水平增高可能會增加術后心腦血管事件的發生風險，這些因素應引起臨床關注。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馮濤負責查閱資料、設計研究及實施手術操作；李晶及鄭殿宇負責采集樣本；潘金強和耿中利負責最終數據審核。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學附屬中醫醫院的倫理審核批準。
腦血管疾病已成為我國國民首位的致殘及死亡原因，其中 80% 屬于腦缺血引起的腦卒中，而 30% 的缺血性腦卒中是由頸動脈硬化狹窄所致[1]。頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是目前治療頸動脈狹窄和預防缺血性腦卒中發生的標準術式[2]。而患者能否從 CEA 手術中獲益，主要取決于圍手術期心腦血管不良事件的發生率，對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，圍手術期心腦血管事件發生率應低于 6%，無癥狀者應低于 3%，如此方可確保患者獲益[3]。既往研究[4-5]顯示，高齡、冠心病、高脂血癥、對側頸動脈閉塞等是 CEA 術后心腦血管事件發生的影響因素，但不同報道存在差別。本研究對 326 例行 CEA 的頸動脈狹窄患者的臨床資料進行了回顧性分析，評價了 CEA 的近遠期療效，并探討了患者術后心腦血管事件發生的危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議提出的腦梗塞或短暫性腦出血發作的診斷標準[6]，且數字減影血管造影（DSA）、CT、頸部血管超聲等檢查結果顯示狹窄程度≥60%。排除標準：合并有其他顱腦損傷疾病患者；心肝腎功能嚴重損傷患者；合并有神經系統疾病患者；存在 DSA 或者彩色多普勒超聲檢查禁忌證的患者；合并嚴重感染性疾病患者。所有患者均自愿加入本研究，且簽署相關知情同意書。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2012 年 1 月至 2017 年 12 月期間在新疆醫科大學附屬中醫醫院普外二科行 CEA 的頸動脈狹窄患者 326 例（326 例次手術）。所有患者均通過 CT 血管造影（CTA）或頸動脈超聲或 DSA 檢查確診，且頸動脈狹窄程度≥60%。所有患者的臨床資料及隨訪資料完整。326 例患者中，男 248 例（76.1%），女 78 例（23.9%）；年齡 36～85 歲、（64±10）歲。其中伴高血壓 199 例（61.0%），伴糖尿病 182 例（55.8%），伴高脂血癥 111 例（34.0%），伴冠心病 75 例（23.0%），既往有腦梗塞史 114 例（35.0%），既往有心肌梗塞史 16 例（4.9%），吸煙史 157 例（48.2%），飲酒史 82 例（25.2%）。癥狀性頸動脈狹窄 265 例（81.3%），無癥狀性頸動脈狹窄 61 例（18.7%）。患側頸動脈狹窄程度：中度（50%～69%）7 例（2.1%），重度（70%～99%）264 例（81.0%），閉塞 55 例（16.9%）；對側頸動脈狹窄情況：中度（50%～69%）104 例（31.9%），重度（70%～99%）42 例（12.9%），對側頸動脈未見狹窄 180 例（55.2%）。術前 Rankin 修訂量表評分（mRS 評分）≥3 分 35 例（10.7%），術前血清同型半胱氨酸（Hcy）水平≥20 μmmol/L 147 例（45.1%）。本組患者均為單側手術，對側狹窄暫不處理。
1.3 手術方法
所有 326 例患者均完善術前常規檢查及術前準備。采取全身麻醉，常規監測外周動脈有創血壓。取胸鎖乳突肌內側緣切口，逐層切開，顯露頸總、頸內和頸外動脈。采用 1% 利多卡因對頸動脈竇神經叢進行局部封閉。全身肝素化（80～100 U/kg）后，行頸動脈阻斷，適當性升壓（將基礎壓提高 10%～20%）。切開頸動脈，術中選擇性使用轉流管（愛德華）。剝除內膜斑塊，清理剝離碎片，以肝素鹽水對剝離面及管腔進行反復沖洗，然后予以漂浮內膜片固定。當頸內動脈直徑小于 5 mm 時，采用聚四氟乙烯人工補片進行血管縫合，完成縫合后將轉流管取出，并注意清除血塊、組織碎片以及排出空氣。血管直徑大于 5 mm 者采用直接血管縫合。術中每次阻斷時間控制在 2～3 min 之間。開放阻斷后，予以適當性降壓（將基礎壓降低約 10%）。置入硅膠引流管（直徑為 4 mm），逐層縫合。術后 1～2 d（根據引流情況）行引流管拔除。
1.4 指標收集
通過病例查閱的方式收集患者圍手術期的一般情況。收集患者入院時的人口學信息及臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病情況（高血壓、糖尿病等）、吸煙史、飲酒史、腦卒中史、術前 mRS 評分、術前血清 Hcy 水平等。并通過電話或與門診相結合的方式隨訪患者的臨床結局，記錄心腦血管事件發生情況。心腦血管事件包括心血管事件和腦血管事件，均由相應的專科醫師明確診斷。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 20.0 進行數據處理。計數資料描述以例（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示。采用非條件 logistic 回歸模型進行多因素分析，以篩選 CEA 后心腦血管事件發生的危險因素。采用受試者工作特征曲線（ROC）評價因素的預測價值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
326 例患者的手術部位：左側 153 例（46.9%），右側 173 例（53.1%）；術中使用轉留管 176 例（54.0%），使用補片 215 例（66.0%）。手術時間 98～121 min、（111±11）min；術中出血量 30～80 mL、（56±26）mL；住院時間 9～13 d、（10±2）d。所有患者均取得手術成功。
2.2 隨訪情況
近期（術后 30 d 內）隨訪結果：① 死亡 3 例（0.9%），其中 1 例于術后 5 d 因同側大腦中動脈栓塞致死，1 例于術后 7 d 因出現難以控制的腦水腫并發腦出血和腦疝而致死，1 例于術后 9 d 因急性心肌梗塞而猝死；② 腦卒中 10 例（3.1%），所有腦卒中均發生于術側，其中 3 例于術中出現缺血性腦卒中，1 例為大腦中動脈栓塞并導致死亡，1 例屬于出血性腦卒中并致死，其他均屬于一過性腦缺血，經過治療均好轉；③ 心血管事件 12 例（3.7%），5 例于術后第 5 天至第 12 天期間發生心肌梗塞（1 例導致死亡），余 7 例都是不穩定型心絞痛，經過治療后均癥狀好轉。30 d 內心腦血管事件總發生率為 6.7%（22/326），見表 1。
表1
CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生影響因素的單因素分析結果
遠期（術后 1 個月后、1 年內）隨訪結果：① 死亡 6 例（1.9%），術后 1 年內因腦動脈栓塞、心肌梗塞等不同原因致死；② 術后半年內發生腦卒中 15 例，經神經內科專科治療后均好轉；③ 術后 6～8 個月發生心血管事件 23 例，經心內科專科治療后均好轉。術后 1 年內心腦血管事件總發生率為 11.8%（38/323）。
2.3 CEA 后心腦血管事件發生的影響因素分析
2.3.1 單因素分析
以術后 30 d 內是否發生心腦血管事件為因變量，單因素分析結果見表 1。結果顯示，吸煙史、對側頸動脈狹窄、術前 mRS 評分及術前血清 Hcy 水平均與 CEA 后心腦血管事件的發生相關（P<0.05），而性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并冠心病、腦梗塞史、心肌梗塞史、飲酒史、癥狀性頸動脈狹窄、手術側別、術中使用轉流管及術中使用補片與 CEA 后心腦血管事件的發生可能無關（P>0.05）。
2.3.2 多因素 logistic 回歸分析
以術后 30 d 內是否發生心腦血管事件為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，吸煙史（OR=2.373）、對側頸動脈狹窄（OR=4.669）、術前 mRS 評分≥3 分（OR=2.550）及術前血清 Hcy≥20 μmmol/L（OR=1.335）均為 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的危險因素（P<0.05）。具體見表 2。
表2
CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 術前血清 Hcy 水平和 mRS 評分預測 CEA 后心腦血管事件發生的 ROC 曲線分析
由于術前 Hcy 水平≥20 μmmol/L 及術前 mRS 評分≥3 分是 CEA 后發生心腦血管事件的獨立危險因素，故構建以血清 Hcy 水平和術前 mRS 評分構建預測 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的 ROC 曲線。術前血清 Hcy 水平的 ROC 曲線下面積為 0.834 ［95%CI 為（0.769，0.899），P=0.003］，臨界值為 25.32 μmmol/L，此時靈敏度為 79.3%，特異度為 78.4%（圖 1a）；mRS 評分的 ROC 曲線下面積為 0.697 ［95%CI 為（0.552，0.842），P=0.009］，mRS 評分≥3 分（臨界值）時，靈敏度為 61.6%，特異度為 64.3%（圖 1b）。
圖1
示術前血清 Hcy 水平和 mRS 評分預測 CEA 后心腦血管事件發生的 ROC 曲線
a：術前血清 Hcy 水平；b：mRS 評分
3 討論
頸動脈狹窄是臨床上常見的心血管疾病，其與缺血性腦卒中的發生密切相關[7-9]。頸動脈狹窄對全身系統都有一定的影響，若未能及時治療，后果不堪設想[10-12]。CEA 被認為是頸動脈狹窄治療的“金標準”。但由于手術會對顱內血供造成影響，因而該手術存在較高風險，其安全性一直為臨床所關注[13]。陳宇等[14]對 572 例頸動脈狹窄患者進行的回顧性研究充分肯定了 CEA 治療頸動脈狹窄的安全性及療效。本研究中 326 例單側 CEA 手術患者術后 30 d 內的心腦血管事件發生率為 6.7%，低于陳莉等[15]的報道（12.50%）。本研究較低的術后 30 d 內心腦血管事件發生率有賴于嚴格和規范的圍手術期管理：① 圍手術期采取不停用抗血小板藥物的治療策略有助于患者安全耐受 CEA，同時不會增大出血風險；② 科學的血壓調控，術中頸動脈阻斷時適當升壓，而開放阻斷后予以適當性降壓；③ 由經驗豐富的醫師進行手術，注重技術，并合理選擇使用轉流管。
盡管 CEA 的安全性及有效性得到了肯定，但其術后結果存在較大差異。了解影響 CEA 安全性及有效性的相關因素對于推動該手術的發展有著重要意義。本研究對 CEA 術后 30 d 內心腦血管事件發生的影響因素進行的 logistic 回歸分析結果顯示，吸煙史、對側頸動脈狹窄、術前 mRS 評分≥3 分及術前血清 Hcy≥20 μmmol/L 均為 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的獨立危險因素。
3.1 吸煙
Lal 等[16]認為，吸煙與 CEA 后的并發癥并無相關性，而 Kragsterman 等[17]的研究顯示，吸煙患者相比于不吸煙患者其術后腦卒中的發生率及病死率均明顯較高。本研究結果顯示，吸煙史是 CEA 后心腦血管事件發生的獨立危險因素，認為吸煙會對臨床預后產生不良影響。
3.2 伴對側頸動脈狹窄
Yadav 等[18]的研究表明，伴對側頸動脈狹窄的 CEA 患者術后早期腦卒中、心臟事件及死亡風險明顯高于無對側頸動脈狹窄者。Faggioli 等[19]也發現，對側頸動脈狹窄是 CEA 后不良預后的高危因素，其心腦血管事件風險是非狹窄者的 1.82 倍。這與本研究結果一致。筆者認為，雙側頸動脈狹窄可能提示著較嚴重的全身動脈硬化，因而發生不良事件的可能性較大。
3.3 術前神經功能缺損
術前神經功能缺損也被認為與 CEA 后的不良預后息息相關。Halm 等[20]對 1 972 例 CEA 患者進行的回顧性分析結果顯示，嚴重神經功能缺損（mRS 評分為 4～5 分）者術后腦卒中發生率及病死率明顯高于無嚴重神經功能缺損者。陳東等[21]的研究報道，術前 mRS 評分≥3 分的患者術后 30 d 內的主要終點事件發生率為 17.4%，明顯高于 mRS 評分<3 分者（2.6%）。本研究結果同樣顯示，術前 mRS 評分≥3 分是術后 30 d 內心血管事件發生的獨立危險因素。考慮原因可能為：① 術前伴嚴重神經功能缺損患者既往可能有過嚴重或頻繁梗塞，提示頸動脈斑塊的穩定性差，術后易出現栓子脫落而致缺血性腦卒中；② 此種患者術前可能伴較大面積腦梗塞，血腦屏障遭到嚴重破壞，術后腦出血風險高。本研究的 ROC 曲線分析結果顯示，mRS 評分預測 CEA 后 30 d 內心腦血管事件的曲線下面積為 0.697，表明 mRS 評分對預測 CEA 后心腦血管事件發生有一定的價值。因此臨床應充分重視術前神經功能的評估，及早發現高危人群，從而有助于減少并發癥的發生。
3.4 術前血清 Hcy 水平
Hcy 是機體蛋氨酸生理代謝過程中產生的中間產物，其水平增高可使血管粥樣硬化疾病的風險增大[22]。Hcy 可通過激活炎癥及氧化應激反應，誘導血小板黏附和聚集，從而誘發心腦血管事件。還有研究[23]表明，血清 Hcy 水平越高，斑塊內的脂質成分越高，纖維帽越薄，脂質池越大，狹窄程度越高，心腦血管事件風險也隨之增高。血清 Hcy 水平檢測可以準確地對患者的病情發展情況進行判斷，有利于患者治療方案的科學制定[24]。
本研究結果顯示，術前血清 Hcy≥20 μmmol/L 是 CEA 后 30 d 心腦血管事件的危險因素，與丁培源等[25]報道的結果一致。進一步以血清 Hcy 水平構建預測 CEA 后 30 d 內心腦血管事件發生的 ROC 曲線，結果其曲線下面積為 0.834，表明血清 Hcy 水平對預測 CEA 后心腦血管事件發生有重要的價值。
綜上所述，CEA 治療頸動脈狹窄的安全性及有效性是值得肯定的，而吸煙、對側頸動脈狹窄、術前嚴重神經功能損傷及血清 Hcy 水平增高可能會增加術后心腦血管事件的發生風險，這些因素應引起臨床關注。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馮濤負責查閱資料、設計研究及實施手術操作；李晶及鄭殿宇負責采集樣本；潘金強和耿中利負責最終數據審核。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學附屬中醫醫院的倫理審核批準。
