引用本文： 程一峰, 韓煦, 陳啟龍, 程坤, 林海. C反應蛋白/白蛋白比值對胰十二指腸切除術后并發癥預測價值的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(2): 137-142. doi: 10.7507/1007-9424.201905110 復制
隨著檢查技術及全民健康意識的不斷提高，胰頭及壺腹部占位性病變的檢出率逐漸升高。目前，胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）仍是胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤、十二指腸腫瘤以及膽總管遠端腫瘤的標準術式，隨著近年來手術水平的不斷提高，其術后并發癥的發生率及圍手術期死亡率逐漸降低，但術后并發癥發生率仍高達 20%～60%[1]。PD 后的并發癥主要包括了術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）、術后出血（post pancreatectomy hemorrhage，PPH）、腹腔感染、膽汁漏、乳糜瘺、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）等，對患者術后康復過程及預后造成嚴重不良影響，嚴重者可危及患者生命。早期預測患者并發癥的發生并給予早期干預對于改善患者的術后康復過程至關重要。目前，已有研究[2-4]提出了多種預測因子以早期預測術后并發癥的發生，如 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等。C 反應蛋白/白蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）早期僅作為創傷后的預警指標被提出，隨著進年來研究的不斷進展，有研究[5]表明，CAR 可以早期預測結直腸癌術后并發癥的發生，且預測價值優于單純使用 CRP，但目前關于 CAR 早期預測 PD 后并發癥的價值的研究較少。本研究對 CAR 早期預測術后并發癥的價值進行了探討，以期為臨床工作提供更多選擇。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
納入標準：住院患者資料完整，手術方式為標準 Whipple 術式，年齡>18 歲，實驗室檢查數據完整。排除標準：術前及術中合并感染（如肺部炎癥或持續膽管梗阻引起的膽管炎），年齡≤18 歲，急診手術，合并風濕、自身免疫性疾病或肝硬變，術前 2 d 內靜脈輸注白蛋白（albumin，Alb），實驗室資料記錄不全。筆者回顧性收集了 2015–2018 年期間在新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科行 PD 的患者的病例資料，經納入排除標準篩選后，共 134 例患者納入研究。
134 例患者中，男 76 例，女 58 例；年齡 19～82 歲，平均 57 歲。術后病理學檢查提示：膽管疾病中惡性腫瘤 7 例，腺瘤 3 例；胰腺疾病中漿液性囊腺瘤 8 例，黏液性囊腺瘤 1 例，黏液性囊腺癌 1 例，神經內分泌腫瘤 11 例，神經內分泌癌 1 例，乳頭狀黏液瘤 2 例，腺癌 64 例，鱗癌 3 例，實性假乳頭狀瘤 7 例，胰腺炎癥疾病 11 例；十二指腸疾病中腺癌 11 例，印戒細胞癌 3 例，腺瘤1 例。
1.2 數據收集
收集患者的一般情況、手術相關情況及實驗室檢查數據。其中，一般情況包括性別、年齡、糖尿病史、黃疸史、飲酒史、吸煙史、美國麻醉醫師協會（ASA）分級及 BMI；手術相關情況包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后病理、腫瘤位置及腫瘤直徑；實驗室檢查數據包括術后 1、3 及 5 d 的白蛋白 Alb、CRP 和 PCT 值，并計算 CAR 值。CAR=CRP（mg/L）/Alb（g/L）。
1.3 診斷標準
POPF 的診斷依據國際胰腺病研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）[6]的定義：術后≥3 d 的腹腔引流液淀粉酶含量高于血清淀粉酶正常值的 3 倍以上，有或沒有其他臨床癥狀。腹腔感染、PPH、膽汁漏、DGE 及乳糜瘺的診斷均依照 2017 年國內專家共識[7]的定義。腹腔感染診斷標準為：手術 3 d 后患者出現寒戰、高熱等感染性癥狀，實驗室檢查示白細胞計數升高，通過腹腔穿刺引流液細菌培養確定診斷。PPH 的診斷標準為：術后腹腔引流或胃腸減壓管出現血性液，或出現嘔血、便血等癥狀，有或沒有血紅蛋白的降低及生命體征的變化。膽汁漏的診斷標準為引流管引流液可見膽汁流出。DGE 的診斷標準為：術后留置胃管的時間>3 d，拔除胃腸減壓后因嘔吐等癥狀再次放置胃腸減壓管，術后 7 d 仍不能進食固體食物。乳糜瘺的診斷標準為：術后腹腔引流液或手術切口可見乳糜樣液體，且甘油三酯>1.2 μg/L。切口感染的診斷標準為：術后切口可見分泌物并長期不愈合，通過分泌物培養確定診斷。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，采用均數±標準差（
±s）描述正態分布定量資料的集中趨勢和離散程度，統計方法采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；采用中位數和四分位數描述非正態分布定量資料的集中趨勢和離散程度，采用 Mann-Whitney U檢驗比較組間差異。采用頻數和構成比描述定性資料的分布情況，采用成組χ2檢驗比較組間差異。采用受試者工作特征曲線（ROC）確定各指標預測并發癥的截斷值，并計算各指標預測效果的靈敏度和特異度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 并發癥組和無并發癥組患者的臨床資料比較
本組患者有 84 例術后發生并發癥（表 1）：POPF 38 例，腹腔感染 32 例，膽汁漏 5 例，DGE 63 例，PPH 13 例，切口感染 8 例，乳糜瘺 1 例。并發癥組和無并發癥組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、腫瘤性質、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、糖尿病史、飲酒史、吸煙史和黃疸史比較差異均無統計學意義（P>0.05），但并發癥組的住院時間長于無并發癥組（P<0.05），具體見表 1。
表1
并發癥組和無并發癥組患者的臨床資料比較
2.2 并發癥組和無并發癥組患者的 CRP 、CAR 和 PCT 值比較
2 組患者術后第 3 天的 CRP 水平比較差異有統計學意義（P<0.05），并發癥組較高，而術后第 1 天和第 5 天的 CRP 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 組患者術后第 1、3 及 5 天的 CAR 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，2 組患者術后第 3 天和第 5 天的 PCT 值比較差異均有統計學意義（P<0.05），并發癥組均較高，但 2 組術后第 1 天的 PCT 值比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體結果見表 2。
表2
并發癥組和無并發癥組患者術后第 1、3 及 5 天的 CRP、CAR 和 PCT 值比較［M（P25，P75）］
POPF 組較無 POPF 組其術后第 3 和第 5 天的 CAR 值升高，差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔感染組患者術后的 CAR 值明顯升高，術后第 1、3、5 天的 CAR 值均高于無腹腔感染組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3和表 4。
表3
POPF 組與無 POPF 組術后第 1、3 及 5 天的 CAR 值比較［M（P25，P75）］
表4
腹腔感染組與無腹腔感染組術后第 1、3 及 5 天的 CAR 值比較［M（P25，P75）］
2.3 各炎性指標對 PD 后并發癥的預測價值
本研究結果顯示，術后第 3 天的 CAR 值對 PD 后感染性并發癥有較好的預測價值。術后第 3 天的 CAR 用于預測 POPF 的臨界值為 5.57，靈敏度為 79.95%，特異度為 86.46%，曲線下面積為 0.873，效果較優；CAR 用于預測腹腔感染的臨界值為 5.57，靈敏度為 75.00%，特異度為 81.37%，曲線下面積為 0.821，效果也較優。對于 POPF 和腹腔感染，CAR、CRP+PCT 和 CRP 的效果都優于單純 PCT，且前三者的效果相近，見表 5 和圖 1。
圖1
示術后第 3 天各指標預測 POPF （a） 和腹腔感染 （b） 的 ROC 曲線
表5
各炎性指標對 POPF 和腹腔感染的預測價值
3 討論
PD 后常見的早期并發癥包括 POPF、PPH、腹腔感染、膽汁漏、DGE 等，其中POPF、腹腔感染和 PPH 被稱為 PD 后的死亡三聯征[8]。PD 后的并發癥不僅會延長患者的住院時間，增加患者的住院費用，加重患者痛苦，也會影響患者的預后，嚴重者可導致膿毒血癥，進而引起全身炎癥反應、器官功能衰竭甚至死亡。
如何早期預測 PD 后并發癥的發生已經成為目前研究的熱點。CRP 是機體受到炎癥刺激時合成的一種急性相蛋白。目前研究[9-11]證明，CRP 可以預測術后并發癥的發生，并且有研究[12]提出，對于腹部手術后第 3 天 CRP 低于 159 mg/L 的患者，往往提示無感染性并發癥的發生；但也有學者[13]認為，CRP 作為一種預測指標，由于其特異性較差故而有一定的局限性。Alb 是人血漿中含量最豐富的蛋白質，目前主要應用在反映患者的營養狀況及評估患者的預后。Hübner 等[14]的研究認為，Alb 可以作為預測手術并發癥的指標，且術后 Alb 降低相對于術前 Alb 低更有預測價值。PCT 是一種敏感的感染性指標，目前已經成為監測感染的常規指標，且既往研究[15-16]已經證明了 PCT 對于術后并發癥的預測價值。CAR 最早被提出時，僅作為一種急診患者的預警指標，有研究[17]結果表明，CAR 升高提示急診患者的不良預后，且其對慢性疾病急性加重患者的預測價值更高。由于 CAR 的值反映了患者炎癥變化及營養狀況，故有學者[18]探究了其對術后并發癥的預測價值。Haruki 等[19]研究認為，CAR 升高能夠有效預測術后感染的發生，并且是術后腹腔感染的獨立危險因素。徐楊等[20]研究證實，CAR 升高對食管癌術后并發癥有較好的預測價值。
在胰腺疾病領域，由于胰腺手術后并發癥互為因果且相互影響，故目前關于 PD 后并發癥的預測指標的研究較少[21-25]。白思嘉等[26]的前瞻性研究證實，PCT 聯合白細胞計數對 PD 后感染性并發癥有預測價值，且優于單獨使用 PCT 或白細胞計數。本研究結果表明，CAR 是 PD 后感染性并發癥的有效預測因素，38 例 POPF 患者術后的 CAR 值明顯升高，且術后第 3 天和第 5 天的 CAR 值均高于無 POPF 組，差異有統計學意義。32 例腹腔感染患者術后的 CAR 值明顯升高，術后第 1、3 和 5 天的 CAR 值均高于無腹腔感染組，差異有統計學意義。而對于預測價值的分析結果顯示，術后第 3 天的 CAR 用于預測 POPF 及腹腔感染的臨界值為 5.57，預測效果優于單純使用 PCT，與 CRP+PCT 和單獨 CRP 接近。
綜上所述，本研究結果表明，CAR 是預測感染性并發癥和 POPF 的有效指標，CAR 對 PD 后 POPF 及腹腔感染有較好的預測價值，可以為日后臨床檢測工作提供更多選擇。但本研究為回顧性研究，且術后無標準治療流程，偏倚較大。本研究為探索 CAR 預測 PD 后并發癥的初步研究，并未將并發癥及不同病理結果做具體分組以比較分析其危險因素，且研究未對并發癥的級別進行分組，只是單純對并發癥的發生進行預測。此外，本研究病例時間跨度長，期間手術技術及術后治療方式可能變化較大，后續需大樣本量、前瞻性的多中心研究進一步驗證，且需要對并發癥的分組及分級進行更精確的預測研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由程一峰和林海設計；手術操作由陳啟龍、林海和程坤完成；臨資料統計、數據分析及繪圖由程一峰和韓煦完成；論文寫作由程一峰完成。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準（批準文號：K201906-07）。
隨著檢查技術及全民健康意識的不斷提高，胰頭及壺腹部占位性病變的檢出率逐漸升高。目前，胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）仍是胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤、十二指腸腫瘤以及膽總管遠端腫瘤的標準術式，隨著近年來手術水平的不斷提高，其術后并發癥的發生率及圍手術期死亡率逐漸降低，但術后并發癥發生率仍高達 20%～60%[1]。PD 后的并發癥主要包括了術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）、術后出血（post pancreatectomy hemorrhage，PPH）、腹腔感染、膽汁漏、乳糜瘺、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）等，對患者術后康復過程及預后造成嚴重不良影響，嚴重者可危及患者生命。早期預測患者并發癥的發生并給予早期干預對于改善患者的術后康復過程至關重要。目前，已有研究[2-4]提出了多種預測因子以早期預測術后并發癥的發生，如 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等。C 反應蛋白/白蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）早期僅作為創傷后的預警指標被提出，隨著進年來研究的不斷進展，有研究[5]表明，CAR 可以早期預測結直腸癌術后并發癥的發生，且預測價值優于單純使用 CRP，但目前關于 CAR 早期預測 PD 后并發癥的價值的研究較少。本研究對 CAR 早期預測術后并發癥的價值進行了探討，以期為臨床工作提供更多選擇。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
納入標準：住院患者資料完整，手術方式為標準 Whipple 術式，年齡>18 歲，實驗室檢查數據完整。排除標準：術前及術中合并感染（如肺部炎癥或持續膽管梗阻引起的膽管炎），年齡≤18 歲，急診手術，合并風濕、自身免疫性疾病或肝硬變，術前 2 d 內靜脈輸注白蛋白（albumin，Alb），實驗室資料記錄不全。筆者回顧性收集了 2015–2018 年期間在新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科行 PD 的患者的病例資料，經納入排除標準篩選后，共 134 例患者納入研究。
134 例患者中，男 76 例，女 58 例；年齡 19～82 歲，平均 57 歲。術后病理學檢查提示：膽管疾病中惡性腫瘤 7 例，腺瘤 3 例；胰腺疾病中漿液性囊腺瘤 8 例，黏液性囊腺瘤 1 例，黏液性囊腺癌 1 例，神經內分泌腫瘤 11 例，神經內分泌癌 1 例，乳頭狀黏液瘤 2 例，腺癌 64 例，鱗癌 3 例，實性假乳頭狀瘤 7 例，胰腺炎癥疾病 11 例；十二指腸疾病中腺癌 11 例，印戒細胞癌 3 例，腺瘤1 例。
1.2 數據收集
收集患者的一般情況、手術相關情況及實驗室檢查數據。其中，一般情況包括性別、年齡、糖尿病史、黃疸史、飲酒史、吸煙史、美國麻醉醫師協會（ASA）分級及 BMI；手術相關情況包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后病理、腫瘤位置及腫瘤直徑；實驗室檢查數據包括術后 1、3 及 5 d 的白蛋白 Alb、CRP 和 PCT 值，并計算 CAR 值。CAR=CRP（mg/L）/Alb（g/L）。
1.3 診斷標準
POPF 的診斷依據國際胰腺病研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）[6]的定義：術后≥3 d 的腹腔引流液淀粉酶含量高于血清淀粉酶正常值的 3 倍以上，有或沒有其他臨床癥狀。腹腔感染、PPH、膽汁漏、DGE 及乳糜瘺的診斷均依照 2017 年國內專家共識[7]的定義。腹腔感染診斷標準為：手術 3 d 后患者出現寒戰、高熱等感染性癥狀，實驗室檢查示白細胞計數升高，通過腹腔穿刺引流液細菌培養確定診斷。PPH 的診斷標準為：術后腹腔引流或胃腸減壓管出現血性液，或出現嘔血、便血等癥狀，有或沒有血紅蛋白的降低及生命體征的變化。膽汁漏的診斷標準為引流管引流液可見膽汁流出。DGE 的診斷標準為：術后留置胃管的時間>3 d，拔除胃腸減壓后因嘔吐等癥狀再次放置胃腸減壓管，術后 7 d 仍不能進食固體食物。乳糜瘺的診斷標準為：術后腹腔引流液或手術切口可見乳糜樣液體，且甘油三酯>1.2 μg/L。切口感染的診斷標準為：術后切口可見分泌物并長期不愈合，通過分泌物培養確定診斷。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，采用均數±標準差（±s）描述正態分布定量資料的集中趨勢和離散程度，統計方法采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；采用中位數和四分位數描述非正態分布定量資料的集中趨勢和離散程度，采用 Mann-Whitney U檢驗比較組間差異。采用頻數和構成比描述定性資料的分布情況，采用成組χ2檢驗比較組間差異。采用受試者工作特征曲線（ROC）確定各指標預測并發癥的截斷值，并計算各指標預測效果的靈敏度和特異度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 并發癥組和無并發癥組患者的臨床資料比較
本組患者有 84 例術后發生并發癥（表 1）：POPF 38 例，腹腔感染 32 例，膽汁漏 5 例，DGE 63 例，PPH 13 例，切口感染 8 例，乳糜瘺 1 例。并發癥組和無并發癥組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、腫瘤性質、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、糖尿病史、飲酒史、吸煙史和黃疸史比較差異均無統計學意義（P>0.05），但并發癥組的住院時間長于無并發癥組（P<0.05），具體見表 1。
表1
并發癥組和無并發癥組患者的臨床資料比較
2.2 并發癥組和無并發癥組患者的 CRP 、CAR 和 PCT 值比較
2 組患者術后第 3 天的 CRP 水平比較差異有統計學意義（P<0.05），并發癥組較高，而術后第 1 天和第 5 天的 CRP 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 組患者術后第 1、3 及 5 天的 CAR 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，2 組患者術后第 3 天和第 5 天的 PCT 值比較差異均有統計學意義（P<0.05），并發癥組均較高，但 2 組術后第 1 天的 PCT 值比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體結果見表 2。
表2
并發癥組和無并發癥組患者術后第 1、3 及 5 天的 CRP、CAR 和 PCT 值比較［M（P25，P75）］
POPF 組較無 POPF 組其術后第 3 和第 5 天的 CAR 值升高，差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔感染組患者術后的 CAR 值明顯升高，術后第 1、3、5 天的 CAR 值均高于無腹腔感染組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3和表 4。
表3
POPF 組與無 POPF 組術后第 1、3 及 5 天的 CAR 值比較［M（P25，P75）］
表4
腹腔感染組與無腹腔感染組術后第 1、3 及 5 天的 CAR 值比較［M（P25，P75）］
2.3 各炎性指標對 PD 后并發癥的預測價值
本研究結果顯示，術后第 3 天的 CAR 值對 PD 后感染性并發癥有較好的預測價值。術后第 3 天的 CAR 用于預測 POPF 的臨界值為 5.57，靈敏度為 79.95%，特異度為 86.46%，曲線下面積為 0.873，效果較優；CAR 用于預測腹腔感染的臨界值為 5.57，靈敏度為 75.00%，特異度為 81.37%，曲線下面積為 0.821，效果也較優。對于 POPF 和腹腔感染，CAR、CRP+PCT 和 CRP 的效果都優于單純 PCT，且前三者的效果相近，見表 5 和圖 1。
圖1
示術后第 3 天各指標預測 POPF （a） 和腹腔感染 （b） 的 ROC 曲線
表5
各炎性指標對 POPF 和腹腔感染的預測價值
3 討論
PD 后常見的早期并發癥包括 POPF、PPH、腹腔感染、膽汁漏、DGE 等，其中POPF、腹腔感染和 PPH 被稱為 PD 后的死亡三聯征[8]。PD 后的并發癥不僅會延長患者的住院時間，增加患者的住院費用，加重患者痛苦，也會影響患者的預后，嚴重者可導致膿毒血癥，進而引起全身炎癥反應、器官功能衰竭甚至死亡。
如何早期預測 PD 后并發癥的發生已經成為目前研究的熱點。CRP 是機體受到炎癥刺激時合成的一種急性相蛋白。目前研究[9-11]證明，CRP 可以預測術后并發癥的發生，并且有研究[12]提出，對于腹部手術后第 3 天 CRP 低于 159 mg/L 的患者，往往提示無感染性并發癥的發生；但也有學者[13]認為，CRP 作為一種預測指標，由于其特異性較差故而有一定的局限性。Alb 是人血漿中含量最豐富的蛋白質，目前主要應用在反映患者的營養狀況及評估患者的預后。Hübner 等[14]的研究認為，Alb 可以作為預測手術并發癥的指標，且術后 Alb 降低相對于術前 Alb 低更有預測價值。PCT 是一種敏感的感染性指標，目前已經成為監測感染的常規指標，且既往研究[15-16]已經證明了 PCT 對于術后并發癥的預測價值。CAR 最早被提出時，僅作為一種急診患者的預警指標，有研究[17]結果表明，CAR 升高提示急診患者的不良預后，且其對慢性疾病急性加重患者的預測價值更高。由于 CAR 的值反映了患者炎癥變化及營養狀況，故有學者[18]探究了其對術后并發癥的預測價值。Haruki 等[19]研究認為，CAR 升高能夠有效預測術后感染的發生，并且是術后腹腔感染的獨立危險因素。徐楊等[20]研究證實，CAR 升高對食管癌術后并發癥有較好的預測價值。
在胰腺疾病領域，由于胰腺手術后并發癥互為因果且相互影響，故目前關于 PD 后并發癥的預測指標的研究較少[21-25]。白思嘉等[26]的前瞻性研究證實，PCT 聯合白細胞計數對 PD 后感染性并發癥有預測價值，且優于單獨使用 PCT 或白細胞計數。本研究結果表明，CAR 是 PD 后感染性并發癥的有效預測因素，38 例 POPF 患者術后的 CAR 值明顯升高，且術后第 3 天和第 5 天的 CAR 值均高于無 POPF 組，差異有統計學意義。32 例腹腔感染患者術后的 CAR 值明顯升高，術后第 1、3 和 5 天的 CAR 值均高于無腹腔感染組，差異有統計學意義。而對于預測價值的分析結果顯示，術后第 3 天的 CAR 用于預測 POPF 及腹腔感染的臨界值為 5.57，預測效果優于單純使用 PCT，與 CRP+PCT 和單獨 CRP 接近。
綜上所述，本研究結果表明，CAR 是預測感染性并發癥和 POPF 的有效指標，CAR 對 PD 后 POPF 及腹腔感染有較好的預測價值，可以為日后臨床檢測工作提供更多選擇。但本研究為回顧性研究，且術后無標準治療流程，偏倚較大。本研究為探索 CAR 預測 PD 后并發癥的初步研究，并未將并發癥及不同病理結果做具體分組以比較分析其危險因素，且研究未對并發癥的級別進行分組，只是單純對并發癥的發生進行預測。此外，本研究病例時間跨度長，期間手術技術及術后治療方式可能變化較大，后續需大樣本量、前瞻性的多中心研究進一步驗證，且需要對并發癥的分組及分級進行更精確的預測研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本研究由程一峰和林海設計；手術操作由陳啟龍、林海和程坤完成；臨資料統計、數據分析及繪圖由程一峰和韓煦完成；論文寫作由程一峰完成。
倫理聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準（批準文號：K201906-07）。
