引用本文： 汪未知, 呂嘉倫, 徐澤寬. 腔鏡食管胃結合部癌消化道重建方式的選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1030-1034. doi: 10.7507/1007-9424.201905093 復制
近年來，食管胃結合部腫瘤在世界范圍內發病人數不斷增多，美國國家癌癥研究所“監測、流行病學和結果（surveillance，epidemiology and end results，SEER）”數據庫項目中的數據[1]發現，美國食管胃結合部癌的發病率在近 35 年中增長近 2.5 倍，約為 2/10 萬。在東亞地區，根據日本食管協會及日本胃癌學會的數據[2]，從 2001 至 2009 年，食管胃結合部腺癌的發病率在持續增加。目前在我國，根據四川大學華西醫院的數據[3]顯示，食管胃結合部腺癌近 20 年的發病率由 22.3% 增長至 35.7%，呈逐年上升趨勢。筆者中心的數據（數據還在進一步整理中）也顯示，近 4 年來食管胃結合部腺癌占胃腺癌總例數的比例為 35.67%。筆者現就食管胃結合部癌相應的分型、手術方式和消化道重建方面進行探討。
1 食管胃結合部癌的分型及手術方式
1.1 食管胃結合部癌的分型
食管胃結合部癌具有多種分型方法。Nishi 分型，又稱為日本分型，是日本學者 Nishi 于 1973 年提出，根據腫瘤中心與食管胃交界線的關系分為 E、EG、E=G、GE 和 G 型 5 型。Nishi 分型不區分腺癌或鱗癌等病理類型，且范圍僅限于食管胃交界線上下 2 cm 以內區域，目前除了在日本外，在國際上該分型應用較少。根據第 8 版 UICC/AJCC 胃癌 TNM 分期，對于腫瘤中心位于賁門下 2 cm 以內且累及食管胃結合部的癌，則按食管癌分期；對于腫瘤中心位于食管胃結合部 2 cm 以外的癌，無論食管胃結合部是否受累，則采用胃癌分期；對于腫瘤中心位于賁門下 2 cm 以內而未累及食管胃結合部的癌，則采用胃癌分期。目前最經典以及最常用的分型方法為 1987 年德國學者 Siewert 等[4]提出的 Siewert 分型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型指腫瘤中心位于齒狀線上 1～5 cm；Ⅱ型指腫瘤中心位于齒狀線上 1 cm 至齒狀線下 2 cm；Ⅲ型指腫瘤中心位于齒狀線下 2～5 cm。
1.2 食管胃結合部癌的手術方式
目前，對于食管胃結合部癌的主要治療方式仍是以根治手術治療為主，結合放化療等其他輔助治療的全身綜合性治療[5]。
1.2.1 關于食管胃結合部癌的手術入路
目前學界認為應根據 Siewert 分型來決定。Siewert Ⅰ型患者可考慮經胸入路，經胸入路能夠進行充分的上縱隔和中縱隔淋巴結清掃，能夠獲得足夠的腫瘤近端切緣，其清掃范圍可涵蓋第 105、106、107、108、109、110、111、112 組等淋巴結；對于 Siewert Ⅱ型和 Siewert Ⅲ型患者，日本學者 Sasako 主導的 JCOG9502 研究[6]結果顯示，經胸組術后肺炎的發生率明顯高于經腹組（13% 比 4%，P=0.048），經胸組和經腹組 5 年總生存率分別為 37.9% 和 52.3%，10 年隨訪結果與前述結果相近，經胸組和經腹組總生存率分別為 37% 和 51%（P=0.060）。因此，對于食管侵犯不超過 3 cm 的 Siewert Ⅱ型和Ⅲ型患者，經腹入路可有效降低術后并發癥的發生率，同時提高患者的長期預后。
1.2.2 關于食管胃結合部癌的手術切除范圍
第 4 版《日本胃癌治療指南》提出，對于早期食管胃結合部癌（cT1N0），若能保留一半以上的胃組織，可以行近端胃切除術，其相較于全胃切除術而言，盡管仍存在反流性食管炎等并發癥[7]，但由于保留了胃存貯食物和研磨食物的功能，不易發生營養不良和體質量下降[8]，有益于患者術后生活質量的改善；同時對于進展期食管胃結合部癌，指南仍建議行全胃切除術。而決定食管胃結合部癌切除范圍的主要因素就是腫瘤學的安全性。Mine 等[9]的研究指出，腫瘤遠端到齒狀線的距離影響了相應的淋巴結轉移率，若食管胃結合部癌侵犯胃的距離≤3 cm 時，幽門上、幽門下及胃大彎側淋巴結轉移率在 2.2% 以下；而食管胃結合部癌侵犯胃的距離>5 cm 時，上述三個區域淋巴結的轉移率高達 20%，因此，建議胃切除范圍應根據食管胃結合部癌侵犯胃的距離即腫瘤遠端到齒狀線的距離來確定，對于距離≤3 cm 者可行近端胃切除術，而>5 cm 者應行全胃切除術以保證術中淋巴結清掃。另外，日本食管胃結合部癌大數據回顧性分析[2]結果顯示，對于直徑≤4 cm 的食管胃結合部癌（Siewert Ⅱ～Ⅲ型），其胃網膜左右、幽門上下區域淋巴結轉移率極低，結果提示，其有采用近端胃切除的可行性。因此，近端胃切除術的適應證也許可以擴大至部分進展期食管胃結合部癌，但仍需高級別的循證醫學證據來進一步證實該術式腫瘤的安全性。
隨著腹腔鏡技術的不斷發展和手術技術的不斷提高，腹腔鏡在胃癌治療中的應用越來越廣[10]。2016 年 NCCN 指南[11]則表明，腹腔鏡可能比開放胃癌根治術有更快的術后恢復，但是其遠期療效仍需要高級別臨床證據支持。2016 年 ESMO 指南[12]也認為腹腔鏡手術已經成為胃癌患者的推薦選擇之一。由于消化道重建是腹腔鏡手術的重點，也是難點，筆者現就腹腔鏡食管胃結合部癌根治手術中常見的消化道重建方式進行討論。
2 腹腔鏡近端胃切除術后消化道重建
腹腔鏡近端胃切除術后消化道重建以食管殘胃吻合為主，但傳統的食管殘胃吻合會導致患者出現術后生活質量的嚴重下降。有研究[13]表明，近端胃切除術后傳統的食管殘胃吻合出現反流性食管炎的幾率高達 21.8%～32.4%。盡管在腹腔鏡下行傳統的食管殘胃吻合術式簡單，但是由于其較高的術后反流性食管炎發生率，目前實際應用極少。因此，許多學者對于腹腔鏡下近端胃切除術后的傳統食管殘胃吻合進行了改良和演化，提出了許多抗反流術式用于改善術后反流情況。
2.1 雙肌瓣吻合
日本學者 Muraoka 等[14]于 2016 年首先報道采用食管殘胃雙肌瓣吻合完成腹腔鏡近端胃切除術后的消化道重建，又稱 Kamikawa 吻合。雙肌瓣吻合術式最早應用于日本，目前常被用于早期胃癌行近端胃切除術的患者。雙肌瓣吻合術式在離斷食管后，在即將行食管殘胃吻合處切開前壁漿肌層，形成兩片肌瓣，然后在肌瓣下面切開黏膜層，將食管斷端與殘胃黏膜行吻合，最后用殘胃肌瓣包裹食管下段及吻合口上層，增加了食管下段的壓力，具有抗反流的作用。Shoji 等[7]研究表明，近端胃切除術后采用雙肌瓣吻合可以顯著降低吻合口相關并發癥，患者術后出現反流性食管炎少，生活質量高。筆者團隊率先在國內應用 Kamikawa 吻合[15]，并且目前多在全腹腔鏡下施行。在實際手術過程中發現，在游離皮瓣時，必須注意在肌層操作，這樣才能保留血供、減少肌瓣缺血壞死的可能；同時在手工縫合時注意控制肌瓣的張力，若肌瓣張力過高，可能會出現吻合口狹窄或梗阻。因此，行雙肌瓣吻合時建議常規行術中胃鏡檢查，檢查吻合口的情況，以防止狹窄和梗阻的發生。由于雙肌瓣吻合術式還必須保留 5 cm 以上的腹段食管，故不適用于侵及食管下段的腫瘤；同時該術式全程手工吻合，在全腔鏡下操作難度較大。
2.2 雙通道吻合
日本學者 Aikou 等[16]于 1988 年首先報道了采用雙通道吻合完成近端胃切除術后消化道重建，由于其抗反流效果確切，逐漸被應用于腹腔鏡下近端胃癌根治術。在離斷食管后，行食管空腸 Roux-en-Y吻合，然后將殘胃斷端與食管空腸吻合口遠端 10 cm左右的空腸行端側吻合，通過該吻合，食物可分別從食管-空腸以及殘胃-十二指腸兩條通路進入遠端空腸，形成雙通道吻合。雙通道吻合的優點在于，該術式間置了部分空腸，增加了反流距離；保留了殘胃到十二指腸通路，殘胃可以起到儲袋的作用，對術后維生素的吸收有重要意義；同時食管與胃之間的順行蠕動的空腸可以有效預防反流，優于單純的間置空腸術式。雙通道吻合的缺點是，吻合口較傳統食管殘胃吻合增多，增加了術中操作難度，同時也增加了術后吻合口漏的風險。Ahn 等[17]對 43 例腹腔鏡近端胃切除加雙通道吻合的患者進行了回顧性分析，發現術后 Visick 分級Ⅱ級的反流癥狀發病率為 4.6%。韓國有多項研究[18-19]發現，腹腔鏡近端胃切除+雙通道吻合對比全胃切除術在預防維生素 B12 和術后貧血方面有明顯優勢。筆者所在團隊在實際實踐過程中發現，全腹腔鏡下近端胃切除術后行雙通道吻合可以采用直線形吻合，食管空腸吻合口可以采用預斷系膜的 π 形吻合，殘胃空腸的吻合口可以采用側側吻合，這樣一來可以簡化手術流程。
2.3 Side overlap 吻合
日本學者 Yamashita 等[20]于 2016 年首先報道了采用食管殘胃 Side overlap 吻合完成腹腔鏡下近端胃切除術后消化道重建，操作要點在于：于左右膈肌角處固定殘胃，再將食管固定于殘胃上，形成人工胃底，這樣來自胃內的壓力可迫使食管關閉，從而起到抗反流作用，該術式可以顯著降低術后反流性食管炎的發生。筆者團隊[21]在實踐過程中發現，Side overlap 吻合在腹腔鏡下操作簡單，直線切割閉合器的使用可以有效地降低吻合口狹窄的發生率，同時具有較理想的抗反流效果。目前 Side overlap 吻合術式應用較少，仍然需要更高級別的研究證據來證實其安全性。
2.4 食管管狀胃吻合
食管管狀胃吻合的操作要點如下：在離斷腫瘤及確保腫瘤切緣的基礎上，在殘胃幽門上方采用直線切割閉合器將殘胃沿小彎側裁剪成管狀，再采用吻合器將管狀化殘胃與食管進行吻合。腹腔鏡下行食管管狀胃吻合的優點在于：① 管狀殘胃可能延長了膽汁反流的距離，減輕了反流癥狀；② 切除了部分胃竇，使胃酸分泌減少，進一步減少消化液反流；③ 殘胃經過管狀化裁剪后，吻合口張力較小，減少了吻合口漏的發生，但該術式缺點也很明顯，過多地切割損傷胃壁，增加了術中及術后的出血風險[22]。目前相關研究較少，其抗反流效果及長期療效缺乏高級別臨床證據。國內劉天舟等[23]率先報道了腹腔鏡下打開左側膈肌進入胸腔進行 Siewert Ⅱ型食管胃結合部癌的根治及管狀殘胃食管吻合。
總體而言，相較于全胃切除，腹腔鏡近端胃切除術能夠明顯改善食管胃結合部癌患者術后營養狀況，但是采用何種消化道重建方式能夠減少近端胃切除后反流性食管炎和吻合口狹窄的發生是外科醫生共同追求的目標。
3 腹腔鏡全胃切除術后消化道重建
腹腔鏡下全胃切除術后消化道重建的關鍵在于食管空腸吻合，而腹腔鏡下食管空腸吻合依據相應吻合器械的不同分為管形吻合和直線形吻合。不同學者對兩種吻合方式的優劣持不同意見。所劍[24]認為，直線形吻合具有吻合口直徑較大、不易發生吻合口狹窄等優點，其缺點是需要保留較長的食管下端，故不適用于腫瘤位置較高的患者。筆者認為，管形吻合在切緣上較直線形吻合更高，能夠適用于各種分型的食管胃結合部腫瘤，尤其是腫瘤位置較高的患者。管形吻合的不足之處在于，吻合器主體無法通過 Trocar 進入腹腔，須關閉氣腹行輔助小切口才能置入；而直線形吻合則避免了管形吻合時放置砧座的復雜程序，可明顯縮短吻合時間，并且從微創外科的角度看，直線形吻合完全在腹腔鏡直視下完成全部操作，不需要再做輔助小切口。因此，直線形吻合更適宜應用于全腹腔鏡手術。對這兩種吻合方式進一步介紹如下。
3.1 管形吻合
3.1.1 經口置入釘砧座裝置（Orvil 法）
Jeong 等[25]于 2009 年首次報道采用 Orvil 管形吻合器完成全腹腔鏡全胃切除后消化道重建。Orvil 法由麻醉師協助經口置入釘砧座裝置，解決了經腹食管置入釘砧座裝置的困難，其優點不僅在于解決了特殊患者如肥胖患者放置釘砧座的難題，而且解決了腹腔鏡下食管荷包縫合的難題，但是該術式經口置入，可能會存在食管黏膜損傷及腹腔感染的問題。
3.1.2 反穿刺法
Omori 等[26]于 2009 年首次報道采用反穿刺法完成腹腔鏡全胃切除術后消化道重建。反穿刺法的操作要點在于：離斷食管后，在食管下段前壁開一小口，置入帶縫針的釘砧座，然后穿出縫針，拖出釘砧座中心桿，再用直線切割閉合器橫斷食管，完成釘砧座的放置，避免了復雜的荷包縫合。反穿刺法與 Orvil 法相比，盡管增加了手術難度，但是能夠獲得較高的切緣[27]，同時還避免了 Orvil 法可能造成的食管損傷及腹腔感染問題[28]。筆者認為，相較于 Orvil 法，反穿刺法是一種更理想的管形吻合方法。
3.1.3 荷包縫合
荷包縫合法在食管殘端行荷包縫合，然后置入釘砧座，由助手夾持釘砧座中心桿，結扎荷包線完成釘砧座的固定。荷包縫合法的優點在于技術難度不大，經濟易行，但是手術時間長，對術者的團隊配合要求較高。荷包縫合法目前大多以日本為主，在我國開展不多，而且目前也出現了一些新型的輔助手工縫合的器械，但是這種吻合方式的推廣可能還需要高級別循證醫學證據的支持。
3.2 直線形吻合
3.2.1 功能性端端吻合
日本學者 Uyama 等[29]于 1999 年首次報道了利用腹腔鏡直線形吻合器完成全胃切除術后的食管空腸側側吻合，這種解剖上的側側吻合被認為是功能上的端端吻合，后來這種吻合方式逐漸被應用于腹腔鏡下消化道重建，是我國全腹腔鏡下完成食管空腸吻合最早的術式之一，但其仍存在一定的局限性，限制了手術視野，同時增加了關閉共同開口的操作困難。
3.2.2 π 形吻合
韓國學者 Kwon 等[30]于 2016 年首次報道了采用一種“三合一”的新的腔鏡下食管空腸吻合方法——π 形吻合完成腹腔鏡下全胃切除術后消化道重建。π 形吻合技術通過將食管胃離斷、空腸離斷和共同開口關閉三個手術步驟合并起來，因該術式吻合后吻合口形狀似“π” ，故得名 π 形吻合。筆者中心率先在國內開展并報道了 π 形吻合技術的臨床體會[31]：在食管下段結扎束帶，通過束帶牽拉作用為食管空腸吻合爭取最大操作空間；此外，采用食管右側開口，減少了傳統過程中左側膈肌腳對吻合過程的干擾。而 π 形吻合的缺點在于：首先，無法在消化道重建前判斷腫瘤切緣，僅適用于腫瘤未侵及齒狀線的食管胃結合部癌；其次，小腸系膜短的患者采用 π 形吻合的方式可能因吻合口張力過大導致吻合口漏。目前筆者一般首先于體外離斷空腸及系膜，降低吻合口張力，完成空腸-空腸吻合，再于腔鏡下行 π 形吻合，這一離斷系膜的改良 π 形吻合稱為預斷系膜 π 形吻合，可以有效地降低系膜張力。綜合而言，筆者認為 π 形吻合是一種值得推薦的全腹腔鏡食管空腸吻合方式[32]。
3.2.3 Overlap 吻合
日本學者 Inaba 等[33]于 2010 年首次報道了采用食管空腸 Overlap 吻合完成腹腔鏡下全胃切除后消化道重建，其優點在于吻合口順蠕動排空，并且吻合口徑寬、吻合口張力小。隨著 Overlap 吻合應用增多，韓國學者 Son 等[34]首次報道改良 Overlap 吻合（MOBS）。國內多中心也都依據各自經驗進行相應改良[35]。筆者用直線形切割閉合器離斷食管后，于食管殘端閉合線的中間部分用倒刺線縫合 2 針，間距約 1 cm；然后利用縫線牽拉食管殘端，并在兩線之間以超聲刀切開食管前后壁，與空腸行側側吻合，確保吻合線與食管殘端垂直；最后以兩縫線為標記行倒刺線連續縫合關閉共同開口。相較于 π 形吻合，Overlap 吻合能夠在食管空腸吻合前檢查上切緣的腫瘤安全性，因此能夠適用于腫瘤位置較高的患者。
總體而言，腹腔鏡下全胃切除術后消化道重建方式目前仍存在爭議，沒有公認的最佳術式。如何確保食管空腸吻合口的安全是手術的重中之重。
4 小結
盡管對食管胃結合部癌如何選擇合適的手術切除范圍和消化道重建的方式仍然存在爭議，但是筆者認為：首先，必須確保腫瘤的根治性。其次，在選擇消化道重建方式的時候需要符合消化道重建的一般原則：① 消化道重建后具備正常生理功能，防止反流性食管炎等情況發生，維持患者營養狀態和保證患者術后的生活質量；② 注意吻合口無張力、血供良好、吻合口徑適中、操作簡便，防止吻合口相關并發癥的發生。最后，隨著高級別隨機對照研究結果的不斷揭示，食管胃結合部癌的手術切除范圍和消化道重建的選擇會越來越規范。
近年來，食管胃結合部腫瘤在世界范圍內發病人數不斷增多，美國國家癌癥研究所“監測、流行病學和結果（surveillance，epidemiology and end results，SEER）”數據庫項目中的數據[1]發現，美國食管胃結合部癌的發病率在近 35 年中增長近 2.5 倍，約為 2/10 萬。在東亞地區，根據日本食管協會及日本胃癌學會的數據[2]，從 2001 至 2009 年，食管胃結合部腺癌的發病率在持續增加。目前在我國，根據四川大學華西醫院的數據[3]顯示，食管胃結合部腺癌近 20 年的發病率由 22.3% 增長至 35.7%，呈逐年上升趨勢。筆者中心的數據（數據還在進一步整理中）也顯示，近 4 年來食管胃結合部腺癌占胃腺癌總例數的比例為 35.67%。筆者現就食管胃結合部癌相應的分型、手術方式和消化道重建方面進行探討。
1 食管胃結合部癌的分型及手術方式
1.1 食管胃結合部癌的分型
食管胃結合部癌具有多種分型方法。Nishi 分型，又稱為日本分型，是日本學者 Nishi 于 1973 年提出，根據腫瘤中心與食管胃交界線的關系分為 E、EG、E=G、GE 和 G 型 5 型。Nishi 分型不區分腺癌或鱗癌等病理類型，且范圍僅限于食管胃交界線上下 2 cm 以內區域，目前除了在日本外，在國際上該分型應用較少。根據第 8 版 UICC/AJCC 胃癌 TNM 分期，對于腫瘤中心位于賁門下 2 cm 以內且累及食管胃結合部的癌，則按食管癌分期；對于腫瘤中心位于食管胃結合部 2 cm 以外的癌，無論食管胃結合部是否受累，則采用胃癌分期；對于腫瘤中心位于賁門下 2 cm 以內而未累及食管胃結合部的癌，則采用胃癌分期。目前最經典以及最常用的分型方法為 1987 年德國學者 Siewert 等[4]提出的 Siewert 分型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型指腫瘤中心位于齒狀線上 1～5 cm；Ⅱ型指腫瘤中心位于齒狀線上 1 cm 至齒狀線下 2 cm；Ⅲ型指腫瘤中心位于齒狀線下 2～5 cm。
1.2 食管胃結合部癌的手術方式
目前，對于食管胃結合部癌的主要治療方式仍是以根治手術治療為主，結合放化療等其他輔助治療的全身綜合性治療[5]。
1.2.1 關于食管胃結合部癌的手術入路
目前學界認為應根據 Siewert 分型來決定。Siewert Ⅰ型患者可考慮經胸入路，經胸入路能夠進行充分的上縱隔和中縱隔淋巴結清掃，能夠獲得足夠的腫瘤近端切緣，其清掃范圍可涵蓋第 105、106、107、108、109、110、111、112 組等淋巴結；對于 Siewert Ⅱ型和 Siewert Ⅲ型患者，日本學者 Sasako 主導的 JCOG9502 研究[6]結果顯示，經胸組術后肺炎的發生率明顯高于經腹組（13% 比 4%，P=0.048），經胸組和經腹組 5 年總生存率分別為 37.9% 和 52.3%，10 年隨訪結果與前述結果相近，經胸組和經腹組總生存率分別為 37% 和 51%（P=0.060）。因此，對于食管侵犯不超過 3 cm 的 Siewert Ⅱ型和Ⅲ型患者，經腹入路可有效降低術后并發癥的發生率，同時提高患者的長期預后。
1.2.2 關于食管胃結合部癌的手術切除范圍
第 4 版《日本胃癌治療指南》提出，對于早期食管胃結合部癌（cT1N0），若能保留一半以上的胃組織，可以行近端胃切除術，其相較于全胃切除術而言，盡管仍存在反流性食管炎等并發癥[7]，但由于保留了胃存貯食物和研磨食物的功能，不易發生營養不良和體質量下降[8]，有益于患者術后生活質量的改善；同時對于進展期食管胃結合部癌，指南仍建議行全胃切除術。而決定食管胃結合部癌切除范圍的主要因素就是腫瘤學的安全性。Mine 等[9]的研究指出，腫瘤遠端到齒狀線的距離影響了相應的淋巴結轉移率，若食管胃結合部癌侵犯胃的距離≤3 cm 時，幽門上、幽門下及胃大彎側淋巴結轉移率在 2.2% 以下；而食管胃結合部癌侵犯胃的距離>5 cm 時，上述三個區域淋巴結的轉移率高達 20%，因此，建議胃切除范圍應根據食管胃結合部癌侵犯胃的距離即腫瘤遠端到齒狀線的距離來確定，對于距離≤3 cm 者可行近端胃切除術，而>5 cm 者應行全胃切除術以保證術中淋巴結清掃。另外，日本食管胃結合部癌大數據回顧性分析[2]結果顯示，對于直徑≤4 cm 的食管胃結合部癌（Siewert Ⅱ～Ⅲ型），其胃網膜左右、幽門上下區域淋巴結轉移率極低，結果提示，其有采用近端胃切除的可行性。因此，近端胃切除術的適應證也許可以擴大至部分進展期食管胃結合部癌，但仍需高級別的循證醫學證據來進一步證實該術式腫瘤的安全性。
隨著腹腔鏡技術的不斷發展和手術技術的不斷提高，腹腔鏡在胃癌治療中的應用越來越廣[10]。2016 年 NCCN 指南[11]則表明，腹腔鏡可能比開放胃癌根治術有更快的術后恢復，但是其遠期療效仍需要高級別臨床證據支持。2016 年 ESMO 指南[12]也認為腹腔鏡手術已經成為胃癌患者的推薦選擇之一。由于消化道重建是腹腔鏡手術的重點，也是難點，筆者現就腹腔鏡食管胃結合部癌根治手術中常見的消化道重建方式進行討論。
2 腹腔鏡近端胃切除術后消化道重建
腹腔鏡近端胃切除術后消化道重建以食管殘胃吻合為主，但傳統的食管殘胃吻合會導致患者出現術后生活質量的嚴重下降。有研究[13]表明，近端胃切除術后傳統的食管殘胃吻合出現反流性食管炎的幾率高達 21.8%～32.4%。盡管在腹腔鏡下行傳統的食管殘胃吻合術式簡單，但是由于其較高的術后反流性食管炎發生率，目前實際應用極少。因此，許多學者對于腹腔鏡下近端胃切除術后的傳統食管殘胃吻合進行了改良和演化，提出了許多抗反流術式用于改善術后反流情況。
2.1 雙肌瓣吻合
日本學者 Muraoka 等[14]于 2016 年首先報道采用食管殘胃雙肌瓣吻合完成腹腔鏡近端胃切除術后的消化道重建，又稱 Kamikawa 吻合。雙肌瓣吻合術式最早應用于日本，目前常被用于早期胃癌行近端胃切除術的患者。雙肌瓣吻合術式在離斷食管后，在即將行食管殘胃吻合處切開前壁漿肌層，形成兩片肌瓣，然后在肌瓣下面切開黏膜層，將食管斷端與殘胃黏膜行吻合，最后用殘胃肌瓣包裹食管下段及吻合口上層，增加了食管下段的壓力，具有抗反流的作用。Shoji 等[7]研究表明，近端胃切除術后采用雙肌瓣吻合可以顯著降低吻合口相關并發癥，患者術后出現反流性食管炎少，生活質量高。筆者團隊率先在國內應用 Kamikawa 吻合[15]，并且目前多在全腹腔鏡下施行。在實際手術過程中發現，在游離皮瓣時，必須注意在肌層操作，這樣才能保留血供、減少肌瓣缺血壞死的可能；同時在手工縫合時注意控制肌瓣的張力，若肌瓣張力過高，可能會出現吻合口狹窄或梗阻。因此，行雙肌瓣吻合時建議常規行術中胃鏡檢查，檢查吻合口的情況，以防止狹窄和梗阻的發生。由于雙肌瓣吻合術式還必須保留 5 cm 以上的腹段食管，故不適用于侵及食管下段的腫瘤；同時該術式全程手工吻合，在全腔鏡下操作難度較大。
2.2 雙通道吻合
日本學者 Aikou 等[16]于 1988 年首先報道了采用雙通道吻合完成近端胃切除術后消化道重建，由于其抗反流效果確切，逐漸被應用于腹腔鏡下近端胃癌根治術。在離斷食管后，行食管空腸 Roux-en-Y吻合，然后將殘胃斷端與食管空腸吻合口遠端 10 cm左右的空腸行端側吻合，通過該吻合，食物可分別從食管-空腸以及殘胃-十二指腸兩條通路進入遠端空腸，形成雙通道吻合。雙通道吻合的優點在于，該術式間置了部分空腸，增加了反流距離；保留了殘胃到十二指腸通路，殘胃可以起到儲袋的作用，對術后維生素的吸收有重要意義；同時食管與胃之間的順行蠕動的空腸可以有效預防反流，優于單純的間置空腸術式。雙通道吻合的缺點是，吻合口較傳統食管殘胃吻合增多，增加了術中操作難度，同時也增加了術后吻合口漏的風險。Ahn 等[17]對 43 例腹腔鏡近端胃切除加雙通道吻合的患者進行了回顧性分析，發現術后 Visick 分級Ⅱ級的反流癥狀發病率為 4.6%。韓國有多項研究[18-19]發現，腹腔鏡近端胃切除+雙通道吻合對比全胃切除術在預防維生素 B12 和術后貧血方面有明顯優勢。筆者所在團隊在實際實踐過程中發現，全腹腔鏡下近端胃切除術后行雙通道吻合可以采用直線形吻合，食管空腸吻合口可以采用預斷系膜的 π 形吻合，殘胃空腸的吻合口可以采用側側吻合，這樣一來可以簡化手術流程。
2.3 Side overlap 吻合
日本學者 Yamashita 等[20]于 2016 年首先報道了采用食管殘胃 Side overlap 吻合完成腹腔鏡下近端胃切除術后消化道重建，操作要點在于：于左右膈肌角處固定殘胃，再將食管固定于殘胃上，形成人工胃底，這樣來自胃內的壓力可迫使食管關閉，從而起到抗反流作用，該術式可以顯著降低術后反流性食管炎的發生。筆者團隊[21]在實踐過程中發現，Side overlap 吻合在腹腔鏡下操作簡單，直線切割閉合器的使用可以有效地降低吻合口狹窄的發生率，同時具有較理想的抗反流效果。目前 Side overlap 吻合術式應用較少，仍然需要更高級別的研究證據來證實其安全性。
2.4 食管管狀胃吻合
食管管狀胃吻合的操作要點如下：在離斷腫瘤及確保腫瘤切緣的基礎上，在殘胃幽門上方采用直線切割閉合器將殘胃沿小彎側裁剪成管狀，再采用吻合器將管狀化殘胃與食管進行吻合。腹腔鏡下行食管管狀胃吻合的優點在于：① 管狀殘胃可能延長了膽汁反流的距離，減輕了反流癥狀；② 切除了部分胃竇，使胃酸分泌減少，進一步減少消化液反流；③ 殘胃經過管狀化裁剪后，吻合口張力較小，減少了吻合口漏的發生，但該術式缺點也很明顯，過多地切割損傷胃壁，增加了術中及術后的出血風險[22]。目前相關研究較少，其抗反流效果及長期療效缺乏高級別臨床證據。國內劉天舟等[23]率先報道了腹腔鏡下打開左側膈肌進入胸腔進行 Siewert Ⅱ型食管胃結合部癌的根治及管狀殘胃食管吻合。
總體而言，相較于全胃切除，腹腔鏡近端胃切除術能夠明顯改善食管胃結合部癌患者術后營養狀況，但是采用何種消化道重建方式能夠減少近端胃切除后反流性食管炎和吻合口狹窄的發生是外科醫生共同追求的目標。
3 腹腔鏡全胃切除術后消化道重建
腹腔鏡下全胃切除術后消化道重建的關鍵在于食管空腸吻合，而腹腔鏡下食管空腸吻合依據相應吻合器械的不同分為管形吻合和直線形吻合。不同學者對兩種吻合方式的優劣持不同意見。所劍[24]認為，直線形吻合具有吻合口直徑較大、不易發生吻合口狹窄等優點，其缺點是需要保留較長的食管下端，故不適用于腫瘤位置較高的患者。筆者認為，管形吻合在切緣上較直線形吻合更高，能夠適用于各種分型的食管胃結合部腫瘤，尤其是腫瘤位置較高的患者。管形吻合的不足之處在于，吻合器主體無法通過 Trocar 進入腹腔，須關閉氣腹行輔助小切口才能置入；而直線形吻合則避免了管形吻合時放置砧座的復雜程序，可明顯縮短吻合時間，并且從微創外科的角度看，直線形吻合完全在腹腔鏡直視下完成全部操作，不需要再做輔助小切口。因此，直線形吻合更適宜應用于全腹腔鏡手術。對這兩種吻合方式進一步介紹如下。
3.1 管形吻合
3.1.1 經口置入釘砧座裝置（Orvil 法）
Jeong 等[25]于 2009 年首次報道采用 Orvil 管形吻合器完成全腹腔鏡全胃切除后消化道重建。Orvil 法由麻醉師協助經口置入釘砧座裝置，解決了經腹食管置入釘砧座裝置的困難，其優點不僅在于解決了特殊患者如肥胖患者放置釘砧座的難題，而且解決了腹腔鏡下食管荷包縫合的難題，但是該術式經口置入，可能會存在食管黏膜損傷及腹腔感染的問題。
3.1.2 反穿刺法
Omori 等[26]于 2009 年首次報道采用反穿刺法完成腹腔鏡全胃切除術后消化道重建。反穿刺法的操作要點在于：離斷食管后，在食管下段前壁開一小口，置入帶縫針的釘砧座，然后穿出縫針，拖出釘砧座中心桿，再用直線切割閉合器橫斷食管，完成釘砧座的放置，避免了復雜的荷包縫合。反穿刺法與 Orvil 法相比，盡管增加了手術難度，但是能夠獲得較高的切緣[27]，同時還避免了 Orvil 法可能造成的食管損傷及腹腔感染問題[28]。筆者認為，相較于 Orvil 法，反穿刺法是一種更理想的管形吻合方法。
3.1.3 荷包縫合
荷包縫合法在食管殘端行荷包縫合，然后置入釘砧座，由助手夾持釘砧座中心桿，結扎荷包線完成釘砧座的固定。荷包縫合法的優點在于技術難度不大，經濟易行，但是手術時間長，對術者的團隊配合要求較高。荷包縫合法目前大多以日本為主，在我國開展不多，而且目前也出現了一些新型的輔助手工縫合的器械，但是這種吻合方式的推廣可能還需要高級別循證醫學證據的支持。
3.2 直線形吻合
3.2.1 功能性端端吻合
日本學者 Uyama 等[29]于 1999 年首次報道了利用腹腔鏡直線形吻合器完成全胃切除術后的食管空腸側側吻合，這種解剖上的側側吻合被認為是功能上的端端吻合，后來這種吻合方式逐漸被應用于腹腔鏡下消化道重建，是我國全腹腔鏡下完成食管空腸吻合最早的術式之一，但其仍存在一定的局限性，限制了手術視野，同時增加了關閉共同開口的操作困難。
3.2.2 π 形吻合
韓國學者 Kwon 等[30]于 2016 年首次報道了采用一種“三合一”的新的腔鏡下食管空腸吻合方法——π 形吻合完成腹腔鏡下全胃切除術后消化道重建。π 形吻合技術通過將食管胃離斷、空腸離斷和共同開口關閉三個手術步驟合并起來，因該術式吻合后吻合口形狀似“π” ，故得名 π 形吻合。筆者中心率先在國內開展并報道了 π 形吻合技術的臨床體會[31]：在食管下段結扎束帶，通過束帶牽拉作用為食管空腸吻合爭取最大操作空間；此外，采用食管右側開口，減少了傳統過程中左側膈肌腳對吻合過程的干擾。而 π 形吻合的缺點在于：首先，無法在消化道重建前判斷腫瘤切緣，僅適用于腫瘤未侵及齒狀線的食管胃結合部癌；其次，小腸系膜短的患者采用 π 形吻合的方式可能因吻合口張力過大導致吻合口漏。目前筆者一般首先于體外離斷空腸及系膜，降低吻合口張力，完成空腸-空腸吻合，再于腔鏡下行 π 形吻合，這一離斷系膜的改良 π 形吻合稱為預斷系膜 π 形吻合，可以有效地降低系膜張力。綜合而言，筆者認為 π 形吻合是一種值得推薦的全腹腔鏡食管空腸吻合方式[32]。
3.2.3 Overlap 吻合
日本學者 Inaba 等[33]于 2010 年首次報道了采用食管空腸 Overlap 吻合完成腹腔鏡下全胃切除后消化道重建，其優點在于吻合口順蠕動排空，并且吻合口徑寬、吻合口張力小。隨著 Overlap 吻合應用增多，韓國學者 Son 等[34]首次報道改良 Overlap 吻合（MOBS）。國內多中心也都依據各自經驗進行相應改良[35]。筆者用直線形切割閉合器離斷食管后，于食管殘端閉合線的中間部分用倒刺線縫合 2 針，間距約 1 cm；然后利用縫線牽拉食管殘端，并在兩線之間以超聲刀切開食管前后壁，與空腸行側側吻合，確保吻合線與食管殘端垂直；最后以兩縫線為標記行倒刺線連續縫合關閉共同開口。相較于 π 形吻合，Overlap 吻合能夠在食管空腸吻合前檢查上切緣的腫瘤安全性，因此能夠適用于腫瘤位置較高的患者。
總體而言，腹腔鏡下全胃切除術后消化道重建方式目前仍存在爭議，沒有公認的最佳術式。如何確保食管空腸吻合口的安全是手術的重中之重。
4 小結
盡管對食管胃結合部癌如何選擇合適的手術切除范圍和消化道重建的方式仍然存在爭議，但是筆者認為：首先，必須確保腫瘤的根治性。其次，在選擇消化道重建方式的時候需要符合消化道重建的一般原則：① 消化道重建后具備正常生理功能，防止反流性食管炎等情況發生，維持患者營養狀態和保證患者術后的生活質量；② 注意吻合口無張力、血供良好、吻合口徑適中、操作簡便，防止吻合口相關并發癥的發生。最后，隨著高級別隨機對照研究結果的不斷揭示，食管胃結合部癌的手術切除范圍和消化道重建的選擇會越來越規范。