引用本文： 侯森, 王超, 葉穎江. 原發性胃腸道淋巴瘤的外科治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1480-1484. doi: 10.7507/1007-9424.201905055 復制
淋巴瘤是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，全身各組織器官均可受累，胃腸道是最常見的淋巴結外發病部位，占結外淋巴瘤總數的 30%～40%[1]。原發性胃腸道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）的發病率較前有所上升[2]，其最常見的發病部位是胃（60%～75%），其次是小腸（20%～30%）和結直腸（6%～12%）[3]。PGIL 的病因尚不明確，自身免疫病、使用免疫抑制劑、人免疫缺陷病毒、高蛋白高脂飲食、環境污染等均會增加患病風險[4-5]。PGIL 無特異性臨床表現，多表現為腹痛腹脹、惡心嘔吐、體質量減輕等，難以和其他的胃腸道良惡性腫瘤相鑒別。PGIL 的診斷多依賴于消化內鏡、影像學或骨髓活檢，但組織病理學檢查仍然是確診的最終標準[6]。彌漫大 B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是 PGIL 最常見的病理類型，其次是黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）。臨床上常采用 Lugano 分期[7-8]，其根據浸潤深度、病變范圍以及是否累及其他器官，將 PGIL 劃分為Ⅰ期（局限于胃腸道，Ⅰ 1 期病變局限于黏膜和黏膜下層，Ⅰ 2 期侵犯固有肌層和漿膜層）、Ⅱ期（侵及腹腔，Ⅱ 1 期累及局部淋巴結，Ⅱ 2 期累及遠處淋巴結）、Ⅱ E 期（穿透漿膜層，侵及鄰近器官或組織）和Ⅳ期（病變播散侵及結外器官或同時侵及膈上淋巴結）。PGIL 的治療主要包括化療、手術、放療等綜合治療。近年來，PGIL 的治療策略的選擇仍有爭議，現就胃、小腸和結直腸淋巴瘤的治療策略綜述如下。
1 原發性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）
PGL 占胃惡性腫瘤總數的 3%～5%[9]。PGL 的發病年齡多為 50 歲以上，男性多于女性，最常見的分型是 MALT 和 DLBCL[10]。PGL 的臨床表現無特異性，常見的癥狀是上腹痛、惡心嘔吐和體質量減輕，查體偶可觸及腹部包塊。PGL 的治療策略較以往有較大變化，既往多認為手術是治療 PGL 的主要方式。一項來自意大利的研究[11]回顧了在該中心治療的 135 例 PGL 患者，結果發現，對于不侵襲黏膜下層的早期非霍奇金淋巴瘤患者，可以考慮單純手術切除。另一項研究[12]回顧了 79 例 PGIL 患者（70 例 PGL，5 例小腸淋巴瘤，4 例結腸淋巴瘤），結果發現，根治性手術聯合化療患者的 5 年生存率達到了 64%，姑息手術聯合化療患者的 5 年生存率為 46%，單純化療患者的 5 年生存率為 0。該研究者[12]認為，根治性手術是治療 PGIL 的關鍵措施，對于腫瘤較大、術后有微小殘留病灶或Ⅱ期的患者，化療和放療可以降低術后的遠期轉移率和局部復發率。以上研究多為小樣本、單中心的回顧性研究，在治療方式及患者的選擇上偏倚較大。
一些高質量的對照研究發現，手術在 PGL 治療中的意義較前下降。一項來自墨西哥的對照臨床試驗[13]將 589 例Ⅰ期和Ⅱ1 期的 PGL 患者分為手術組（148 例患者）、手術+放療組（138 例患者）、手術+化療組（153 例患者）和單純化療組（150 例患者），結果發現，手術組和手術+放療組的 10 年無瘤生存率分別為 28% ［95% CI 為（22%，41%）］ 和 23% ［95% CI 為（16%，29%）］，顯著低于手術+化療組的 82% ［95% CI 為（73%，89%）］ 和單純化療組的 92% ［95% CI 為（84%，99%）］，并且 10 年總生存結果同樣顯示，手術組和手術+放療組的 10 年總生存率分別為 54% ［95% CI 為（46%，64%）］ 和 53% ［95% CI 為（45%，68%）］，顯著低于手術+化療組的 91% ［95% CI 為（85%，99%）］ 和單純化療組的 96% ［95% CI 為（90%，100%）］。該研究者認為，對于早期的 PGL，手術+化療雖然也取得了較好的療效，但是手術伴隨著一些嚴重的并發癥，因此對于早期的 PGL 患者，化療是較為合適的選擇。另一項研究[14]回顧了 82 例Ⅰ期和Ⅱ E 期的彌漫大 B 細胞 PGL 患者，其中 30 例患者接受手術+化療，52 例患者接受單純化療，2 組患者在 5 年總生存率（86.69% 比 86.67%，P=0.485）及 5 年無瘤生存率（90.00% 比 93.33%，P=0.551）上的差異沒有統計學意義。一項來自德國的多中心、前瞻性臨床試驗[15]納入了 185 例早期 PGL 患者，其中 106 例只接受化療，79 例接受綜合治療（放化療+手術），2 組患者的 5 年疾病相關生存率的差異無統計學意義（84.4% 比 82.0%），但是否 R0 切除是影響綜合治療組預后的危險因素（P=0.016 5）。
日本胃癌治療指南[16]和美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）臨床實踐指南[17]推薦將化療作為 PGL 中的 DLBCL 亞型的一線治療方案。但是近期的一些研究[18-19]提出了新觀點。一項國內的研究[18]納入了 2 647 例原發性胃 DLBCL 患者，統計發現，手術組和對照組的 5 年腫瘤特異性生存率存在差異（64.2% 比 58.6%，P=0.046）。該研究[18]發現，年齡、淋巴瘤分期和化療是影響預后的獨立危險因素；根據這 3 個指標，將研究對象進一步分為低危、中危和高危 3 個群體，結果發現，只有在低危群體中，手術組和對照組的 5 年腫瘤特異性生存率才存在差異。
近期 1 項研究[19]回顧了 165 例 PGL 患者，結果發現，對于 DLBCL 患者，手術聯合化療的 5 年總體生存率要優于單純的化療（80.1% 比 49.8%，P=0.001）；然而對于 MALT 患者，手術聯合化療與單純化療的 5 年總體生存率的差異無統計學意義（86.4% 比 95.5%，P=0.597）。
隨著對 PGL 研究的深入，手術在 PGL 的治療策略中的地位有所下降，但是并不意味著手術的作用可以被化療和放療完全取代。當出現出血、穿孔或梗阻等并發癥時，手術仍為重要的治療方式[20]。筆者認為，有理由對早期、低危及 DLBCL 亞型的 PGL 患者實施手術治療。
2 原發性小腸淋巴瘤（primary small intestine lymphoma，PSIL）
小腸是第二常見的 PGIL 發生部位，PSIL 最易發生在回腸（60%～65%），其次是空腸（20%～25%）和十二指腸（6%～8%）[3]。臨床表現主要有腹部絞痛、惡心、嘔吐及體質量減輕[3]。PSIL 的穿孔發生率較高。一項研究[21]回顧了來自梅奧醫學中心的 1 062 例 PSIL 患者，穿孔率為 8.7%（92 例），其中 44%（n=41）以穿孔為首發癥狀，56%（n=51）為化療后穿孔。此外，PSIL 因鋇劑造影和小腸鏡的檢出率低，其不易取得病理，診斷難度較大。
PSIL 的治療策略仍存爭議。2007 年，一項來自美國的小樣本回顧性研究[22]納入了 10 例十二指腸淋巴瘤的患者，其中接受手術治療的 5 例患者中有 3 例在術后死亡，另外 5 例非手術治療患者的中位生存時間達到 6 年。但是該研究的樣本量較少，而且手術組有 4 例在進展期，非手術組僅 1 例處于進展期。2 年后，另外一項來自加拿大的研究[23]回顧了 21 例病灶局限于十二指腸且進行積極干預的 PSIL 患者，隨訪發現，手術組（8 例）的中位生存期為 5 個月，單純化療組（5 例）為 14 個月，手術聯合化療組（8 例）為 14.5 個月。同時該研究提示，非急診手術患者的預后好于急診手術者；手術組中，非急診手術患者的中位生存時間可達 7 個月之久，手術聯合化療組中接受擇期手術者，其中位生存時間可以達到 15 個月[23]。
化療期間穿孔是影響 PSIL 患者預后的重要影響因素[24]。一項來自澳大利亞的研究[25]將 212 例接受化療的 PSIL 患者分為化療期間禁食僅接受全腸外營養治療組（n=94）與化療期間正常飲食組（n=118），結果發現，化療期間禁食并不能降低腸穿孔的發生率，也不能提高總生存率。一項來自韓國的研究[26]回顧了 345 例彌漫大 B 細胞 PSIL，結果發現，根治性手術聯合化療較單純化療患者的 3 年總生存率高（91% 比 62%，P<0.001），并且多因素分析結果表明，根治性手術聯合化療是改善 PSIL 患者預后的獨立影響因素。已經有日本學者[27]證實了化療前手術切除病變小腸是個有效的治療手段，但是該方法是否具有可重復性還有待進一步研究。
針對化療造成穿孔等并發癥而嚴重影響患者預后的情況，Aoki 等[28]提出了一項風險評估系統以評估 PGIL 患者的化療風險：局部病灶并且直徑>40 mm，記 1 分；小腸侵襲性淋巴瘤，記 2 分；PET-CT 檢查顯示高攝取，記 1 分。總分 3～4 分為高危，化療前手術治療可以有效防止并發癥的出現；1～2 分為中危，可以直接實施低劑量的前期化療方案；0 分為低危，出現胃腸道并發癥的概率較低。然而該評分系統尚未經大樣本驗證，其臨床應用仍需謹慎。
結合上述文獻，PSIL 與其他部位的 PGIL 相比，活檢更加困難且較易發生穿孔等潛在并發癥。筆者認為，對于難以確診或高穿孔風險的患者，可以考慮實施手術治療。
3 原發性結直腸淋巴瘤（primary colorectum lymphoma，PCL）
PCL 占所有胃腸道淋巴瘤的 6%～12%[3]，其中盲腸是最容易受累的部位[29]。PCL 常見的臨床表現是腹痛和體質量減輕，有些患者會出現便血和排便習慣改變，部分患者可觸及腹部包塊[30]。長期以來，PCL 的治療主要為手術聯合化療，因 PCL 的病灶通常較為巨大，故手術對于解除可能造成的梗阻、穿孔、出血等并發癥有一定的意義[31]。部分學者[30, 32]推薦對 PCL 患者先行根治性手術，再聯合化療。一項研究[33]回顧了 53 例Ⅰ期的彌漫大 B 細胞 PCL，所有患者均行根治性手術聯合化療，10 年總生存率可達到 83%。一項來自臺灣的包含 74 例原發性結腸淋巴瘤的回顧性研究[34]發現，完整手術切除組（44 例）比非完整手術切除組（11 例）的無瘤生存期長（P=0.034 7），而二者的總體生存率的差異沒有統計學意義（P=0.174 1）。為了研究化療對預后的影響，該研究者將患者分成完整手術切除+化療組（n=40）、非完整手術切除+化療組（n=10）、單純化療組（n=16）以及單純手術組（n=6），4 組的完全緩解率分別為 92.5%、60%、68.8% 和 0。前 2 組采用聯合治療方案，可使患者的總體緩解率達到 86%，且聯合治療方案的無瘤生存率和總體生存率均優于單純手術組（P=0.004 4，P=0.001 5）。
上述研究在納入標準上都有局限性，只包含早期（Ⅰ期和Ⅱ期）PCL 患者。一項來自臺灣的研究[35]很好地彌補了這些缺陷。它囊括了 37 例Ⅰ～Ⅳ期的 PCL 患者，總體 5 年生存率為 33%，其中 57% 的患者接受了輔助化療（n=21），其 5 年生存率為 39%。接受化療患者的中位生存期是 36 個月，而所有患者的中位生存期僅有 24 個月。該研究者僅分析了化療對Ⅱ期患者預后的影響，統計發現，在該分期患者中，手術聯合化療組（10 例）與非化療組（14 例）相比，平均生存期更長（P=0.038 5）。1 個同樣來自臺灣的科研團隊[36]發現，早期（Ⅰ期和Ⅱ期）和晚期（Ⅱ期以上）PCL 患者的 5 年累積生存率的差異沒有統計學意義（P=0.799），然而手術聯合化療組的 3 年生存率（75.5% 比 28.6%，P=0.035）和 5 年生存率（62.1% 比 14.3%）均優于單純化療組。
來自美國的最新回顧性研究[37]發現，單純化療（n=20）和單純手術（n=25）相比，其總體生存期和無瘤生存期均沒有明顯差別（總生存期：67 個月比 105 個月，P=0.622；無瘤生存期：39 個月比 42 個月，P=0.263）。遺憾的是，該研究并未設置聯合治療與單一治療的對照。該研究同時證實，病灶位于盲腸者（77% 的患者接受了手術）的總體生存期優于其他部位（96 個月比 26 個月，P=0.038），而無瘤生存期沒有明顯優勢（42 個月比 49 個月，P=0.296）。
關于原發性直腸淋巴瘤（primary rectal lymphoma，PRL）的研究較少，1 項來著韓國的小樣本研究[38]（n=16）發現，分期是影響 PRL 預后最主要的因素。由于研究對象中只有 1 例接受手術，關于外科干預對 PRL 的影響，該研究者未作過多分析。
已經有足夠多的文獻證實，手術聯合化療的治療效果優于單純手術或者單純化療。手術應力求完整切除，以使患者獲取更好的預后。
4 小結
近年來，PGIL 的發病率有所增加，但是由于缺乏特異性的臨床表現，PGIL 的鑒別診斷較為困難。目前相關的多中心、大樣本前瞻性研究相對較少，由于缺少權威性的循證醫學依據，針對 PGIL 的臨床決策似乎并不容易。化療是 PGIL 治療的一線方案，然而由于可能的出血、穿孔、梗阻等并發癥，手術在 PGIL 中仍有重要作用。對于 PGIL 的手術適應證和手術時機的精準把握還有待后續的進一步的研究。對于不同部位、不同亞型或不同分期的 PGIL 患者，建議進行多學科討論，制定有針對性的治療方案，以實現精準治療和個體化治療，使更多的患者從中受益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：侯森負責查閱文獻及論文撰寫；王超負責課題選題及論文修改；葉穎江負責研究指導和對文章的知識性內容做批評性審閱。
淋巴瘤是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，全身各組織器官均可受累，胃腸道是最常見的淋巴結外發病部位，占結外淋巴瘤總數的 30%～40%[1]。原發性胃腸道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）的發病率較前有所上升[2]，其最常見的發病部位是胃（60%～75%），其次是小腸（20%～30%）和結直腸（6%～12%）[3]。PGIL 的病因尚不明確，自身免疫病、使用免疫抑制劑、人免疫缺陷病毒、高蛋白高脂飲食、環境污染等均會增加患病風險[4-5]。PGIL 無特異性臨床表現，多表現為腹痛腹脹、惡心嘔吐、體質量減輕等，難以和其他的胃腸道良惡性腫瘤相鑒別。PGIL 的診斷多依賴于消化內鏡、影像學或骨髓活檢，但組織病理學檢查仍然是確診的最終標準[6]。彌漫大 B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是 PGIL 最常見的病理類型，其次是黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）。臨床上常采用 Lugano 分期[7-8]，其根據浸潤深度、病變范圍以及是否累及其他器官，將 PGIL 劃分為Ⅰ期（局限于胃腸道，Ⅰ 1 期病變局限于黏膜和黏膜下層，Ⅰ 2 期侵犯固有肌層和漿膜層）、Ⅱ期（侵及腹腔，Ⅱ 1 期累及局部淋巴結，Ⅱ 2 期累及遠處淋巴結）、Ⅱ E 期（穿透漿膜層，侵及鄰近器官或組織）和Ⅳ期（病變播散侵及結外器官或同時侵及膈上淋巴結）。PGIL 的治療主要包括化療、手術、放療等綜合治療。近年來，PGIL 的治療策略的選擇仍有爭議，現就胃、小腸和結直腸淋巴瘤的治療策略綜述如下。
1 原發性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）
PGL 占胃惡性腫瘤總數的 3%～5%[9]。PGL 的發病年齡多為 50 歲以上，男性多于女性，最常見的分型是 MALT 和 DLBCL[10]。PGL 的臨床表現無特異性，常見的癥狀是上腹痛、惡心嘔吐和體質量減輕，查體偶可觸及腹部包塊。PGL 的治療策略較以往有較大變化，既往多認為手術是治療 PGL 的主要方式。一項來自意大利的研究[11]回顧了在該中心治療的 135 例 PGL 患者，結果發現，對于不侵襲黏膜下層的早期非霍奇金淋巴瘤患者，可以考慮單純手術切除。另一項研究[12]回顧了 79 例 PGIL 患者（70 例 PGL，5 例小腸淋巴瘤，4 例結腸淋巴瘤），結果發現，根治性手術聯合化療患者的 5 年生存率達到了 64%，姑息手術聯合化療患者的 5 年生存率為 46%，單純化療患者的 5 年生存率為 0。該研究者[12]認為，根治性手術是治療 PGIL 的關鍵措施，對于腫瘤較大、術后有微小殘留病灶或Ⅱ期的患者，化療和放療可以降低術后的遠期轉移率和局部復發率。以上研究多為小樣本、單中心的回顧性研究，在治療方式及患者的選擇上偏倚較大。
一些高質量的對照研究發現，手術在 PGL 治療中的意義較前下降。一項來自墨西哥的對照臨床試驗[13]將 589 例Ⅰ期和Ⅱ1 期的 PGL 患者分為手術組（148 例患者）、手術+放療組（138 例患者）、手術+化療組（153 例患者）和單純化療組（150 例患者），結果發現，手術組和手術+放療組的 10 年無瘤生存率分別為 28% ［95% CI 為（22%，41%）］ 和 23% ［95% CI 為（16%，29%）］，顯著低于手術+化療組的 82% ［95% CI 為（73%，89%）］ 和單純化療組的 92% ［95% CI 為（84%，99%）］，并且 10 年總生存結果同樣顯示，手術組和手術+放療組的 10 年總生存率分別為 54% ［95% CI 為（46%，64%）］ 和 53% ［95% CI 為（45%，68%）］，顯著低于手術+化療組的 91% ［95% CI 為（85%，99%）］ 和單純化療組的 96% ［95% CI 為（90%，100%）］。該研究者認為，對于早期的 PGL，手術+化療雖然也取得了較好的療效，但是手術伴隨著一些嚴重的并發癥，因此對于早期的 PGL 患者，化療是較為合適的選擇。另一項研究[14]回顧了 82 例Ⅰ期和Ⅱ E 期的彌漫大 B 細胞 PGL 患者，其中 30 例患者接受手術+化療，52 例患者接受單純化療，2 組患者在 5 年總生存率（86.69% 比 86.67%，P=0.485）及 5 年無瘤生存率（90.00% 比 93.33%，P=0.551）上的差異沒有統計學意義。一項來自德國的多中心、前瞻性臨床試驗[15]納入了 185 例早期 PGL 患者，其中 106 例只接受化療，79 例接受綜合治療（放化療+手術），2 組患者的 5 年疾病相關生存率的差異無統計學意義（84.4% 比 82.0%），但是否 R0 切除是影響綜合治療組預后的危險因素（P=0.016 5）。
日本胃癌治療指南[16]和美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）臨床實踐指南[17]推薦將化療作為 PGL 中的 DLBCL 亞型的一線治療方案。但是近期的一些研究[18-19]提出了新觀點。一項國內的研究[18]納入了 2 647 例原發性胃 DLBCL 患者，統計發現，手術組和對照組的 5 年腫瘤特異性生存率存在差異（64.2% 比 58.6%，P=0.046）。該研究[18]發現，年齡、淋巴瘤分期和化療是影響預后的獨立危險因素；根據這 3 個指標，將研究對象進一步分為低危、中危和高危 3 個群體，結果發現，只有在低危群體中，手術組和對照組的 5 年腫瘤特異性生存率才存在差異。
近期 1 項研究[19]回顧了 165 例 PGL 患者，結果發現，對于 DLBCL 患者，手術聯合化療的 5 年總體生存率要優于單純的化療（80.1% 比 49.8%，P=0.001）；然而對于 MALT 患者，手術聯合化療與單純化療的 5 年總體生存率的差異無統計學意義（86.4% 比 95.5%，P=0.597）。
隨著對 PGL 研究的深入，手術在 PGL 的治療策略中的地位有所下降，但是并不意味著手術的作用可以被化療和放療完全取代。當出現出血、穿孔或梗阻等并發癥時，手術仍為重要的治療方式[20]。筆者認為，有理由對早期、低危及 DLBCL 亞型的 PGL 患者實施手術治療。
2 原發性小腸淋巴瘤（primary small intestine lymphoma，PSIL）
小腸是第二常見的 PGIL 發生部位，PSIL 最易發生在回腸（60%～65%），其次是空腸（20%～25%）和十二指腸（6%～8%）[3]。臨床表現主要有腹部絞痛、惡心、嘔吐及體質量減輕[3]。PSIL 的穿孔發生率較高。一項研究[21]回顧了來自梅奧醫學中心的 1 062 例 PSIL 患者，穿孔率為 8.7%（92 例），其中 44%（n=41）以穿孔為首發癥狀，56%（n=51）為化療后穿孔。此外，PSIL 因鋇劑造影和小腸鏡的檢出率低，其不易取得病理，診斷難度較大。
PSIL 的治療策略仍存爭議。2007 年，一項來自美國的小樣本回顧性研究[22]納入了 10 例十二指腸淋巴瘤的患者，其中接受手術治療的 5 例患者中有 3 例在術后死亡，另外 5 例非手術治療患者的中位生存時間達到 6 年。但是該研究的樣本量較少，而且手術組有 4 例在進展期，非手術組僅 1 例處于進展期。2 年后，另外一項來自加拿大的研究[23]回顧了 21 例病灶局限于十二指腸且進行積極干預的 PSIL 患者，隨訪發現，手術組（8 例）的中位生存期為 5 個月，單純化療組（5 例）為 14 個月，手術聯合化療組（8 例）為 14.5 個月。同時該研究提示，非急診手術患者的預后好于急診手術者；手術組中，非急診手術患者的中位生存時間可達 7 個月之久，手術聯合化療組中接受擇期手術者，其中位生存時間可以達到 15 個月[23]。
化療期間穿孔是影響 PSIL 患者預后的重要影響因素[24]。一項來自澳大利亞的研究[25]將 212 例接受化療的 PSIL 患者分為化療期間禁食僅接受全腸外營養治療組（n=94）與化療期間正常飲食組（n=118），結果發現，化療期間禁食并不能降低腸穿孔的發生率，也不能提高總生存率。一項來自韓國的研究[26]回顧了 345 例彌漫大 B 細胞 PSIL，結果發現，根治性手術聯合化療較單純化療患者的 3 年總生存率高（91% 比 62%，P<0.001），并且多因素分析結果表明，根治性手術聯合化療是改善 PSIL 患者預后的獨立影響因素。已經有日本學者[27]證實了化療前手術切除病變小腸是個有效的治療手段，但是該方法是否具有可重復性還有待進一步研究。
針對化療造成穿孔等并發癥而嚴重影響患者預后的情況，Aoki 等[28]提出了一項風險評估系統以評估 PGIL 患者的化療風險：局部病灶并且直徑>40 mm，記 1 分；小腸侵襲性淋巴瘤，記 2 分；PET-CT 檢查顯示高攝取，記 1 分。總分 3～4 分為高危，化療前手術治療可以有效防止并發癥的出現；1～2 分為中危，可以直接實施低劑量的前期化療方案；0 分為低危，出現胃腸道并發癥的概率較低。然而該評分系統尚未經大樣本驗證，其臨床應用仍需謹慎。
結合上述文獻，PSIL 與其他部位的 PGIL 相比，活檢更加困難且較易發生穿孔等潛在并發癥。筆者認為，對于難以確診或高穿孔風險的患者，可以考慮實施手術治療。
3 原發性結直腸淋巴瘤（primary colorectum lymphoma，PCL）
PCL 占所有胃腸道淋巴瘤的 6%～12%[3]，其中盲腸是最容易受累的部位[29]。PCL 常見的臨床表現是腹痛和體質量減輕，有些患者會出現便血和排便習慣改變，部分患者可觸及腹部包塊[30]。長期以來，PCL 的治療主要為手術聯合化療，因 PCL 的病灶通常較為巨大，故手術對于解除可能造成的梗阻、穿孔、出血等并發癥有一定的意義[31]。部分學者[30, 32]推薦對 PCL 患者先行根治性手術，再聯合化療。一項研究[33]回顧了 53 例Ⅰ期的彌漫大 B 細胞 PCL，所有患者均行根治性手術聯合化療，10 年總生存率可達到 83%。一項來自臺灣的包含 74 例原發性結腸淋巴瘤的回顧性研究[34]發現，完整手術切除組（44 例）比非完整手術切除組（11 例）的無瘤生存期長（P=0.034 7），而二者的總體生存率的差異沒有統計學意義（P=0.174 1）。為了研究化療對預后的影響，該研究者將患者分成完整手術切除+化療組（n=40）、非完整手術切除+化療組（n=10）、單純化療組（n=16）以及單純手術組（n=6），4 組的完全緩解率分別為 92.5%、60%、68.8% 和 0。前 2 組采用聯合治療方案，可使患者的總體緩解率達到 86%，且聯合治療方案的無瘤生存率和總體生存率均優于單純手術組（P=0.004 4，P=0.001 5）。
上述研究在納入標準上都有局限性，只包含早期（Ⅰ期和Ⅱ期）PCL 患者。一項來自臺灣的研究[35]很好地彌補了這些缺陷。它囊括了 37 例Ⅰ～Ⅳ期的 PCL 患者，總體 5 年生存率為 33%，其中 57% 的患者接受了輔助化療（n=21），其 5 年生存率為 39%。接受化療患者的中位生存期是 36 個月，而所有患者的中位生存期僅有 24 個月。該研究者僅分析了化療對Ⅱ期患者預后的影響，統計發現，在該分期患者中，手術聯合化療組（10 例）與非化療組（14 例）相比，平均生存期更長（P=0.038 5）。1 個同樣來自臺灣的科研團隊[36]發現，早期（Ⅰ期和Ⅱ期）和晚期（Ⅱ期以上）PCL 患者的 5 年累積生存率的差異沒有統計學意義（P=0.799），然而手術聯合化療組的 3 年生存率（75.5% 比 28.6%，P=0.035）和 5 年生存率（62.1% 比 14.3%）均優于單純化療組。
來自美國的最新回顧性研究[37]發現，單純化療（n=20）和單純手術（n=25）相比，其總體生存期和無瘤生存期均沒有明顯差別（總生存期：67 個月比 105 個月，P=0.622；無瘤生存期：39 個月比 42 個月，P=0.263）。遺憾的是，該研究并未設置聯合治療與單一治療的對照。該研究同時證實，病灶位于盲腸者（77% 的患者接受了手術）的總體生存期優于其他部位（96 個月比 26 個月，P=0.038），而無瘤生存期沒有明顯優勢（42 個月比 49 個月，P=0.296）。
關于原發性直腸淋巴瘤（primary rectal lymphoma，PRL）的研究較少，1 項來著韓國的小樣本研究[38]（n=16）發現，分期是影響 PRL 預后最主要的因素。由于研究對象中只有 1 例接受手術，關于外科干預對 PRL 的影響，該研究者未作過多分析。
已經有足夠多的文獻證實，手術聯合化療的治療效果優于單純手術或者單純化療。手術應力求完整切除，以使患者獲取更好的預后。
4 小結
近年來，PGIL 的發病率有所增加，但是由于缺乏特異性的臨床表現，PGIL 的鑒別診斷較為困難。目前相關的多中心、大樣本前瞻性研究相對較少，由于缺少權威性的循證醫學依據，針對 PGIL 的臨床決策似乎并不容易。化療是 PGIL 治療的一線方案，然而由于可能的出血、穿孔、梗阻等并發癥，手術在 PGIL 中仍有重要作用。對于 PGIL 的手術適應證和手術時機的精準把握還有待后續的進一步的研究。對于不同部位、不同亞型或不同分期的 PGIL 患者，建議進行多學科討論，制定有針對性的治療方案，以實現精準治療和個體化治療，使更多的患者從中受益。
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