引用本文： 楊曉佳, 趙凱亮, 王衛星. 高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(12): 1485-1489. doi: 10.7507/1007-9424.201904058 復制
高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）是急性胰腺炎的主要發病原因之一，占所有急性胰腺炎病例的 10%[1-3]，以脂質代謝紊亂為主要特征。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia pancreatitis，HTGP）在臨床上較為少見，但隨著近些年來生活水平的提升和飲食習慣的改變，已逐漸成為了急性胰腺炎的第三大發病原因。HTGP 的病理生理機制還不十分明確。目前研究認為，HTG 引起的游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）的過量釋放而造成的直接損傷作用，以及 HTG 時乳糜微粒的增多導致的血液黏稠度增加，可促使胰腺組織中出現微循環障礙，最終誘發炎癥[4]。有研究[5]報道，血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平與急性胰腺炎的發病率存在相關性，在血脂異常的患者中，血 TG 水平高于 1 000 mg/dL 和高于 2 000 mg/dL 的患者，急性胰腺炎的發病率分別為 5% 和 10%～20%。筆者現就 HTGP 的臨床特征及診斷標準、病理生理學、治療進展及復發預防進行綜述。
1 臨床特征及診斷標準
HTGP 初發時的臨床癥狀與其他原因的急性胰腺炎沒有明顯差異[6]，但 HTGP 患者的并發癥發生率顯著高于其他原因的急性胰腺炎患者[7-8]。Ewald[9]的研究報道，HTGP 患者并發癥（包括腎功能衰竭、休克及感染）的發生率及死亡率顯著高于其他原因的急性胰腺炎患者。因此，快速及準確的診斷對于治療及預防復發至關重要[10]。
HTGP 的診斷基于修訂后的亞特蘭大分類標準[1]。一般認為，血清 TG>1 000 mg/dL 是誘發 HTGP 的必要條件，但目前尚無一個明確的 TG 閾值區分是否可誘發急性胰腺炎[2]。當患者發生急性胰腺炎并且血 TG>1 000 mg/dL 或者 TG 在 500～1 000 mg/dL 伴有乳糜血時，排除其他誘發胰腺炎的因素，可診斷為 HTGP。血 TG 水平會在發病 48 h內迅速下降，因此應在急性胰腺炎發病后盡早測定血清 TG 水平，以確保 HTGP 的診斷不會延誤或漏診。
2 病理生理學
HTG 誘發急性胰腺炎的具體機制仍不十分明確。目前研究[11]發現，當機體處于 HTG 環境時，血中過多的 TG 以富含 TG 的脂蛋白（主要是乳糜微粒）的形式運輸到胰腺的血管床上并在此被水解，從而釋放了大量 FFA，超過了血漿蛋白的結合能力，未結合的 FFA 相互凝集，形成具有細胞毒性的膠束結構，進而對血小板、血管內皮細胞和胰腺腺泡細胞造成損傷，導致酸中毒和胰腺缺血，而酸中毒又可通過激活胰蛋白酶原進一步增加 FFA 的毒性，加重損傷。同時血中乳糜微粒的增多可引起血漿黏稠度增高，導致毛細血管堵塞、缺血，從而加重酸中毒，最終誘發急性胰腺炎[12]。
事實上，僅有部分 HTG 患者出現急性胰腺炎發作，HTGP 的發生通常是高 TG 水平與其他因素（包括酗酒、糖尿病、妊娠、藥物、遺傳異常等）的協同作用結果[4]。HTGP 的病情嚴重程度及并發癥的發生率往往高于其他原因導致的急性胰腺炎，但是血 TG 的水平與患者死亡率之間不存在顯著的相關性[6]。同時，有研究[13]發現，反復發作的胰腺炎患者的死亡率往往更低，具體原因尚不十分明確，可能是由于經歷過胰腺炎的發作后，胰腺組織對損傷的敏感度有所降低所致。雖然發病時血 TG 水平對 HTGP 患者的生存率無顯著影響，但是維持 TG 在較低水平對降低急性胰腺炎的復發率存在重要的意義。有研究[14]顯示，對于發生過 HTGP 的患者，維持較低的血 TG 水平可以顯著降低 HTGP 的復發率，該研究指出，血 TG 水平每上升 100 mg/dL，HTGP 的復發率就可增加 4%。
3 治療進展
急性期是 HTGP 治療的關鍵時期，據 Zarnescu 等[15]的報道，近 50% 的死亡發生在急性胰腺炎的急性期，即發病后的前 14 d，死亡的可能原因主要為全身炎癥綜合征和多器官功能衰竭。因此，快速和有效的治療在 HTGP 的早期管理中起著重要的作用，可有效降低發病率和死亡率。HTGP 的早期治療與其他病因胰腺炎相似，包括禁食、積極靜脈補液、對癥支持治療等。美國胃腸病學學會指南建議，在患者不合并心血管或腎臟疾病的情況下，所有患者均應當在最初的 24～48 h 內給予每小時 250～500 mL 的等滲晶體溶液（推薦使用乳酸林格液）進行靜脈補液[16]。禁食可以有效減少胰液的排泄，而給予腸內營養不僅可以提供充足的營養支持，對于保護腸道功能和預防全身炎癥反應綜合征也有著積極的作用[16]。
對 HTGP 患者，除了禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、抗生素、營養支持、必要時外科手術干預等常規胰腺炎治療措施外[17]，另一關鍵措施是采取適當的措施降低血清 TG 的水平。有研究[18]證實，維持血 TG 水平低于500 mg/dL 可有效加速患者恢復，且顯著降低 HTGP 的復發率。對懷疑家族型 HTG 的患者，應進一步檢查確定是否存在脂蛋白脂酶（LPL）或載脂蛋白 C-Ⅱ（Apo C-Ⅱ）的缺失。目前針對 HTGP 尚無明確的治療指南，但胰島素、肝素、血漿置換、抗 HTG 藥物、omega-3 脂肪酸等措施均被證實可有效降低 HTG 患者的 TG 水平[4, 19]。
3.1 胰島素
LPL 是一種在肌肉和脂肪組織毛細血管內皮細胞中表達的酶。LPL 負責將 TG 水解成甘油和脂肪酸，從而催化乳糜微粒的分解，在調節脂肪代謝中發揮重要作用[20]。因此，LPL 對降低血清 TG 水平至關重要，增強其活性可有效降低 HTG 患者的 TG 水平。胰島素通過刺激 LPL 的活性，有效降低 TG 水平，增加乳糜微粒的降解。有研究[21]發現，無論患者是否伴有 2 型糖尿病，持續輸注胰島素 ［0.1～0.4 U/（kg·h）］均可有效緩解 HTG。據 Mikhail 等[22]報道，對 1 例 HTG 患者連續 4 d 靜脈輸注胰島素（3～9 U/h），血清 TG 水平從 7 700 mg/dL下降至 246 mg/dL，且血糖水平未受明顯影響。除了作為一種有效的單獨治療手段外，胰島素還可與其他措施聯合發揮協同治療效果。據現有的病例報道，胰島素是治療 HTGP 的有效和安全的方案。
3.2 肝素
肝素也被證實可以有效降低血清 TG 水平，其具體機制可能是肝素刺激 LPL 活性，從而發揮水解 TG 的作用，降低血清 TG 水平。有報道[23]表明，每 4～6 h 靜脈輸注肝素（18 U/kg）可以有效促進 LPL 的釋放，降低血清 TG 水平。同時，HTGP 患者的血液黏稠度增高，易形成血栓，促進微循環障礙，加重胰腺炎癥狀，應用肝素可增強血管內皮細胞的抗血栓作用，緩解 HTGP 患者的癥狀[24]。但是也有研究者[25]發現，由于 LPL 會在肝內降解，導致血中的 LPL 水平降低，反復應用肝素可能會導致體內 LPL 消耗過多，無法有效水解血中的 TG，甚至有報道[26]發現，1 例患者因使用了肝素導致 LPL 大量消耗，最終誘發妊娠期 HTG。肝素和胰島素聯合使用可作為 HTGP 的一種有效治療手段。Berger等[27]發現，在嚴重的 HTGP 患者中，聯用肝素和胰島素可有效緩解癥狀。Henzen 等[28]的研究發現，對 5 例 HTGP 患者聯合使用肝素和胰島素治療 3 d 后，他們的平均血清 TG 水平從 3 822.2 mg/dL 下降至了 888.8 mg/dL。在另一項研究[29]中同樣也發現，連用肝素和胰島素治療 3 d 后，患者的平均血清 TG 水平從 3 500 mg/dL 下降至了 849.7 mg/dL，同時所有接受該治療方案的患者的胰腺炎臨床癥狀顯著改善。肝素和胰島素聯合使用可以增強 LPL 活性，降低血清 TG 水平，HTGP 患者在禁食和積極靜脈補液的基礎上聯用肝素和胰島素可有效改善癥狀。
3.3 血漿置換
目前，HTGP 的基礎治療手段主要包括：禁食、積極靜脈補液、對癥支持治療、降血脂治療等，但是對于重癥 HTGP 患者，這些治療措施可能還不足以改善癥狀，此時血漿置換是一種快速有效的治療手段。研究[30]證實，治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）對于改善重癥 HTGP 患者的臨床癥狀具有顯著效果，亞特蘭大標準修訂版[31]中將 TPE 作為對重度 HTGP 有效的治療方案推薦使用。TPE 可以快速降低血中的 TG 水平，同時有利于迅速清除血中的炎癥介質如 IL-1、TNF-α 等。據 Ewald 等[32]報道，單次血漿置換可使血清 TG 水平降低 70%，顯著改善臨床癥狀，同時降低并發癥發病率和患者死亡率。Yeh 等[33]報道稱，進行血漿置換 2 個療程后，患者的血清 TG 水平下降了 83%。Syed 等[34]發現，單次血漿置換治療可使患者的血 TG 水平降低 89%。多項研究證實，TPE 在治療后2 h 內即可顯著降低血 TG 水平[33, 35]。Lennertz 等[36]報道，TPE 可以迅速降低 5 例 HTGP 患者的 TG 水平和膽固醇水平。Piolot 等[37]的研究證實，常規使用 TPE 對預防嚴重 HTGP 患者的復發發作有重要的意義。
但是，最近有研究[38]表明，與其他治療相比，血漿置換并不能改善預后。He 等[39]在對 66 例 HTGP 患者的隨機試驗中證明，盡管高容量血液過濾（highvolume hemofiltration，HVHF）能夠在 9 h 內迅速降低 TG 水平，但其總體臨床結果與肝素和胰島素治療組相當。Miyamoto 等[40]的一項回顧性研究比較了 10 例接受血漿置換治療的 HTGP 患者與 20 例接受其他治療的 HTGP 患者的結果，也發現血漿置換組的臨床結果沒有優勢。
3.4 外科治療
目前 HTGP 一般以內科治療為主，較少選擇外科手術治療。有研究者[41]認為，HTGP 時，大量炎癥介質釋放入血，引起全身炎癥反應綜合征，損傷全身多個臟器，外科手術治療無法糾正全身炎癥損傷，反而可能加重臟器負擔，增加并發癥發生風險。因此，對 HTGP 患者實施外科手術治療時應嚴格把握適應證，遵循個體化原則，在保障患者安全的前提下，盡可能推遲手術時間至發病 3～4 周后。目前公認的手術指征主要包括腹腔間隔室綜合征、胰腺壞死繼發感染、膽源性急性胰腺炎合并膽道梗阻、腹腔內大量出血等。
4 預防復發
HTGP 患者容易反復發生急性胰腺炎，治愈后應警惕再次復發，需要從多個方面著手，包括改變飲食習慣（減少飽和脂肪酸攝入，增加富含 omega-3脂肪酸的飲食）、減重、戒酒、限制碳水化合物攝入等。Kris-Etherton 等[42]進行的一項 meta 分析發現，體質量減輕與血清 TG 水平降低之間存在密切關系。研究[43-45]顯示，維持 TG 水平低于 500 mg/dL 以下對于預防 HTGP 的復發有積極意義。煙酸可通過抑制肝臟分泌極低密度脂蛋白（VLDL）和 TG 而發揮降血脂的作用，同時煙酸還能提高血清高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白的水平，但是煙酸可能導致胃腸道功能紊亂、肝臟毒性等后果，因此其臨床應用受到局限。在前期的前瞻性臨床研究[4]中，omega-3 脂肪酸對 HTGP 的療效得到了證實，該研究顯示，omega-3 脂肪酸的最低有效劑量為1 g/d，患者每天服用 3～4 g 的 omega-3 脂肪酸可使血清 TG 水平降低 30%～50%[4]。另外，許多研究[24, 46-47]表明，血漿置換可安全高效地預防 HTGP 復發，為了達到預防 HTGP 復發的目標，需要將血清 TG 水平長期維持在 500 mg/dL 以下。
5 小結
HTGP 在臨床較為少見，但近年來其發病率呈上升趨勢，且與其他原因導致的急性胰腺炎相比，HTGP 的病情更為嚴重，并發癥發生率更高，早期診斷并給予適當的治療對 HTGP 的好轉及預防復發具有重要意義。HTGP 患者除給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、對癥支持治療等常規胰腺炎治療手段外，還需重視快速降低血清 TG 水平，包括使用胰島素、肝素、血漿置換等手段，維持血 TG 在較低水平不僅有助于患者本次胰腺炎病情的好轉，還可有效降低復發概率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊曉佳進行了文獻查閱并撰寫了本文；趙凱亮對文章進行了修改及校對；王衛星為本文提供了研究思路，并對本文進行了審閱及修改。
高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）是急性胰腺炎的主要發病原因之一，占所有急性胰腺炎病例的 10%[1-3]，以脂質代謝紊亂為主要特征。高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia pancreatitis，HTGP）在臨床上較為少見，但隨著近些年來生活水平的提升和飲食習慣的改變，已逐漸成為了急性胰腺炎的第三大發病原因。HTGP 的病理生理機制還不十分明確。目前研究認為，HTG 引起的游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）的過量釋放而造成的直接損傷作用，以及 HTG 時乳糜微粒的增多導致的血液黏稠度增加，可促使胰腺組織中出現微循環障礙，最終誘發炎癥[4]。有研究[5]報道，血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平與急性胰腺炎的發病率存在相關性，在血脂異常的患者中，血 TG 水平高于 1 000 mg/dL 和高于 2 000 mg/dL 的患者，急性胰腺炎的發病率分別為 5% 和 10%～20%。筆者現就 HTGP 的臨床特征及診斷標準、病理生理學、治療進展及復發預防進行綜述。
1 臨床特征及診斷標準
HTGP 初發時的臨床癥狀與其他原因的急性胰腺炎沒有明顯差異[6]，但 HTGP 患者的并發癥發生率顯著高于其他原因的急性胰腺炎患者[7-8]。Ewald[9]的研究報道，HTGP 患者并發癥（包括腎功能衰竭、休克及感染）的發生率及死亡率顯著高于其他原因的急性胰腺炎患者。因此，快速及準確的診斷對于治療及預防復發至關重要[10]。
HTGP 的診斷基于修訂后的亞特蘭大分類標準[1]。一般認為，血清 TG>1 000 mg/dL 是誘發 HTGP 的必要條件，但目前尚無一個明確的 TG 閾值區分是否可誘發急性胰腺炎[2]。當患者發生急性胰腺炎并且血 TG>1 000 mg/dL 或者 TG 在 500～1 000 mg/dL 伴有乳糜血時，排除其他誘發胰腺炎的因素，可診斷為 HTGP。血 TG 水平會在發病 48 h內迅速下降，因此應在急性胰腺炎發病后盡早測定血清 TG 水平，以確保 HTGP 的診斷不會延誤或漏診。
2 病理生理學
HTG 誘發急性胰腺炎的具體機制仍不十分明確。目前研究[11]發現，當機體處于 HTG 環境時，血中過多的 TG 以富含 TG 的脂蛋白（主要是乳糜微粒）的形式運輸到胰腺的血管床上并在此被水解，從而釋放了大量 FFA，超過了血漿蛋白的結合能力，未結合的 FFA 相互凝集，形成具有細胞毒性的膠束結構，進而對血小板、血管內皮細胞和胰腺腺泡細胞造成損傷，導致酸中毒和胰腺缺血，而酸中毒又可通過激活胰蛋白酶原進一步增加 FFA 的毒性，加重損傷。同時血中乳糜微粒的增多可引起血漿黏稠度增高，導致毛細血管堵塞、缺血，從而加重酸中毒，最終誘發急性胰腺炎[12]。
事實上，僅有部分 HTG 患者出現急性胰腺炎發作，HTGP 的發生通常是高 TG 水平與其他因素（包括酗酒、糖尿病、妊娠、藥物、遺傳異常等）的協同作用結果[4]。HTGP 的病情嚴重程度及并發癥的發生率往往高于其他原因導致的急性胰腺炎，但是血 TG 的水平與患者死亡率之間不存在顯著的相關性[6]。同時，有研究[13]發現，反復發作的胰腺炎患者的死亡率往往更低，具體原因尚不十分明確，可能是由于經歷過胰腺炎的發作后，胰腺組織對損傷的敏感度有所降低所致。雖然發病時血 TG 水平對 HTGP 患者的生存率無顯著影響，但是維持 TG 在較低水平對降低急性胰腺炎的復發率存在重要的意義。有研究[14]顯示，對于發生過 HTGP 的患者，維持較低的血 TG 水平可以顯著降低 HTGP 的復發率，該研究指出，血 TG 水平每上升 100 mg/dL，HTGP 的復發率就可增加 4%。
3 治療進展
急性期是 HTGP 治療的關鍵時期，據 Zarnescu 等[15]的報道，近 50% 的死亡發生在急性胰腺炎的急性期，即發病后的前 14 d，死亡的可能原因主要為全身炎癥綜合征和多器官功能衰竭。因此，快速和有效的治療在 HTGP 的早期管理中起著重要的作用，可有效降低發病率和死亡率。HTGP 的早期治療與其他病因胰腺炎相似，包括禁食、積極靜脈補液、對癥支持治療等。美國胃腸病學學會指南建議，在患者不合并心血管或腎臟疾病的情況下，所有患者均應當在最初的 24～48 h 內給予每小時 250～500 mL 的等滲晶體溶液（推薦使用乳酸林格液）進行靜脈補液[16]。禁食可以有效減少胰液的排泄，而給予腸內營養不僅可以提供充足的營養支持，對于保護腸道功能和預防全身炎癥反應綜合征也有著積極的作用[16]。
對 HTGP 患者，除了禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、抗生素、營養支持、必要時外科手術干預等常規胰腺炎治療措施外[17]，另一關鍵措施是采取適當的措施降低血清 TG 的水平。有研究[18]證實，維持血 TG 水平低于500 mg/dL 可有效加速患者恢復，且顯著降低 HTGP 的復發率。對懷疑家族型 HTG 的患者，應進一步檢查確定是否存在脂蛋白脂酶（LPL）或載脂蛋白 C-Ⅱ（Apo C-Ⅱ）的缺失。目前針對 HTGP 尚無明確的治療指南，但胰島素、肝素、血漿置換、抗 HTG 藥物、omega-3 脂肪酸等措施均被證實可有效降低 HTG 患者的 TG 水平[4, 19]。
3.1 胰島素
LPL 是一種在肌肉和脂肪組織毛細血管內皮細胞中表達的酶。LPL 負責將 TG 水解成甘油和脂肪酸，從而催化乳糜微粒的分解，在調節脂肪代謝中發揮重要作用[20]。因此，LPL 對降低血清 TG 水平至關重要，增強其活性可有效降低 HTG 患者的 TG 水平。胰島素通過刺激 LPL 的活性，有效降低 TG 水平，增加乳糜微粒的降解。有研究[21]發現，無論患者是否伴有 2 型糖尿病，持續輸注胰島素 ［0.1～0.4 U/（kg·h）］均可有效緩解 HTG。據 Mikhail 等[22]報道，對 1 例 HTG 患者連續 4 d 靜脈輸注胰島素（3～9 U/h），血清 TG 水平從 7 700 mg/dL下降至 246 mg/dL，且血糖水平未受明顯影響。除了作為一種有效的單獨治療手段外，胰島素還可與其他措施聯合發揮協同治療效果。據現有的病例報道，胰島素是治療 HTGP 的有效和安全的方案。
3.2 肝素
肝素也被證實可以有效降低血清 TG 水平，其具體機制可能是肝素刺激 LPL 活性，從而發揮水解 TG 的作用，降低血清 TG 水平。有報道[23]表明，每 4～6 h 靜脈輸注肝素（18 U/kg）可以有效促進 LPL 的釋放，降低血清 TG 水平。同時，HTGP 患者的血液黏稠度增高，易形成血栓，促進微循環障礙，加重胰腺炎癥狀，應用肝素可增強血管內皮細胞的抗血栓作用，緩解 HTGP 患者的癥狀[24]。但是也有研究者[25]發現，由于 LPL 會在肝內降解，導致血中的 LPL 水平降低，反復應用肝素可能會導致體內 LPL 消耗過多，無法有效水解血中的 TG，甚至有報道[26]發現，1 例患者因使用了肝素導致 LPL 大量消耗，最終誘發妊娠期 HTG。肝素和胰島素聯合使用可作為 HTGP 的一種有效治療手段。Berger等[27]發現，在嚴重的 HTGP 患者中，聯用肝素和胰島素可有效緩解癥狀。Henzen 等[28]的研究發現，對 5 例 HTGP 患者聯合使用肝素和胰島素治療 3 d 后，他們的平均血清 TG 水平從 3 822.2 mg/dL 下降至了 888.8 mg/dL。在另一項研究[29]中同樣也發現，連用肝素和胰島素治療 3 d 后，患者的平均血清 TG 水平從 3 500 mg/dL 下降至了 849.7 mg/dL，同時所有接受該治療方案的患者的胰腺炎臨床癥狀顯著改善。肝素和胰島素聯合使用可以增強 LPL 活性，降低血清 TG 水平，HTGP 患者在禁食和積極靜脈補液的基礎上聯用肝素和胰島素可有效改善癥狀。
3.3 血漿置換
目前，HTGP 的基礎治療手段主要包括：禁食、積極靜脈補液、對癥支持治療、降血脂治療等，但是對于重癥 HTGP 患者，這些治療措施可能還不足以改善癥狀，此時血漿置換是一種快速有效的治療手段。研究[30]證實，治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）對于改善重癥 HTGP 患者的臨床癥狀具有顯著效果，亞特蘭大標準修訂版[31]中將 TPE 作為對重度 HTGP 有效的治療方案推薦使用。TPE 可以快速降低血中的 TG 水平，同時有利于迅速清除血中的炎癥介質如 IL-1、TNF-α 等。據 Ewald 等[32]報道，單次血漿置換可使血清 TG 水平降低 70%，顯著改善臨床癥狀，同時降低并發癥發病率和患者死亡率。Yeh 等[33]報道稱，進行血漿置換 2 個療程后，患者的血清 TG 水平下降了 83%。Syed 等[34]發現，單次血漿置換治療可使患者的血 TG 水平降低 89%。多項研究證實，TPE 在治療后2 h 內即可顯著降低血 TG 水平[33, 35]。Lennertz 等[36]報道，TPE 可以迅速降低 5 例 HTGP 患者的 TG 水平和膽固醇水平。Piolot 等[37]的研究證實，常規使用 TPE 對預防嚴重 HTGP 患者的復發發作有重要的意義。
但是，最近有研究[38]表明，與其他治療相比，血漿置換并不能改善預后。He 等[39]在對 66 例 HTGP 患者的隨機試驗中證明，盡管高容量血液過濾（highvolume hemofiltration，HVHF）能夠在 9 h 內迅速降低 TG 水平，但其總體臨床結果與肝素和胰島素治療組相當。Miyamoto 等[40]的一項回顧性研究比較了 10 例接受血漿置換治療的 HTGP 患者與 20 例接受其他治療的 HTGP 患者的結果，也發現血漿置換組的臨床結果沒有優勢。
3.4 外科治療
目前 HTGP 一般以內科治療為主，較少選擇外科手術治療。有研究者[41]認為，HTGP 時，大量炎癥介質釋放入血，引起全身炎癥反應綜合征，損傷全身多個臟器，外科手術治療無法糾正全身炎癥損傷，反而可能加重臟器負擔，增加并發癥發生風險。因此，對 HTGP 患者實施外科手術治療時應嚴格把握適應證，遵循個體化原則，在保障患者安全的前提下，盡可能推遲手術時間至發病 3～4 周后。目前公認的手術指征主要包括腹腔間隔室綜合征、胰腺壞死繼發感染、膽源性急性胰腺炎合并膽道梗阻、腹腔內大量出血等。
4 預防復發
HTGP 患者容易反復發生急性胰腺炎，治愈后應警惕再次復發，需要從多個方面著手，包括改變飲食習慣（減少飽和脂肪酸攝入，增加富含 omega-3脂肪酸的飲食）、減重、戒酒、限制碳水化合物攝入等。Kris-Etherton 等[42]進行的一項 meta 分析發現，體質量減輕與血清 TG 水平降低之間存在密切關系。研究[43-45]顯示，維持 TG 水平低于 500 mg/dL 以下對于預防 HTGP 的復發有積極意義。煙酸可通過抑制肝臟分泌極低密度脂蛋白（VLDL）和 TG 而發揮降血脂的作用，同時煙酸還能提高血清高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白的水平，但是煙酸可能導致胃腸道功能紊亂、肝臟毒性等后果，因此其臨床應用受到局限。在前期的前瞻性臨床研究[4]中，omega-3 脂肪酸對 HTGP 的療效得到了證實，該研究顯示，omega-3 脂肪酸的最低有效劑量為1 g/d，患者每天服用 3～4 g 的 omega-3 脂肪酸可使血清 TG 水平降低 30%～50%[4]。另外，許多研究[24, 46-47]表明，血漿置換可安全高效地預防 HTGP 復發，為了達到預防 HTGP 復發的目標，需要將血清 TG 水平長期維持在 500 mg/dL 以下。
5 小結
HTGP 在臨床較為少見，但近年來其發病率呈上升趨勢，且與其他原因導致的急性胰腺炎相比，HTGP 的病情更為嚴重，并發癥發生率更高，早期診斷并給予適當的治療對 HTGP 的好轉及預防復發具有重要意義。HTGP 患者除給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、對癥支持治療等常規胰腺炎治療手段外，還需重視快速降低血清 TG 水平，包括使用胰島素、肝素、血漿置換等手段，維持血 TG 在較低水平不僅有助于患者本次胰腺炎病情的好轉，還可有效降低復發概率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊曉佳進行了文獻查閱并撰寫了本文；趙凱亮對文章進行了修改及校對；王衛星為本文提供了研究思路，并對本文進行了審閱及修改。