引用本文： 許釗, 玉紅, 梁鵬. 低中心靜脈壓在肝臟切除手術中的應用現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 107-112. doi: 10.7507/1007-9424.201905052 復制
肝臟血供豐富，存在數量龐大的血竇，同時組織脆性大，其血管復雜，包含肝動脈、肝靜脈及門靜脈系統，因此，肝臟切除術中常因為損傷血管而導致大出血。隨著手術技術的進步、圍術期管理的發展，肝臟切除術后的預后已得到了顯著改善。雖然目前肝臟切除術死亡率已低于 5%[1]，但是術中出血仍是肝臟切除術中面臨的一大主要問題，仍有 17%～40% 的患者在圍術期需要接受輸血治療[2-5]，目前輸血治療已成為為了改善患者預后而進行的一項過度治療[6-7]。大量輸血除了輸血反應和可能造成的疾病傳播外，還與感染、死亡、腫瘤復發等預后不良相關[8-13]。因此，如何減少術中失血成為了肝臟切除術圍術期麻醉管理的關鍵點[14]。優化輸血方案不僅對患者預后非常重要，同時也能優化資源利用，節約醫療成本，因而了解肝臟切除手術中與輸血相關的因素有助于減少圍術期的血液輸注。目前，有文獻[2-3, 15-21]報道，在肝切除術中應用低中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）已成為了減少術中出血的有效策略。雖然低 CVP 可減少術中出血，但低 CVP 的應用是否有其他益處不得而知；并且目前臨床上仍無標準化的降低 CVP 的方法，因此，筆者對目前的相關研究內容做一綜述并進行總結分析。
1 低 CVP 的定義
CVP 指的是右心房和胸腔內大靜脈（包括上、下腔靜脈）的血壓，其正常值為 3～9 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其值高低取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關系。目前對于低 CVP 仍無確切的定義，大部分研究[2, 15, 19]中將低 CVP 的判定標準定為 CVP<5 mm Hg。盡管 CVP 下降會導致心輸出量降低，但通過一定的神經體液調節，交感活性的增強會代償性使全身血管阻力增加、心率增快，從而升高平均動脈壓。一般情況下，CVP 降低至 0～3 mm Hg 并不會導致全身性的低血壓。在肝臟切除術中，由于肝靜脈、門靜脈和腔靜脈常為術中出血部位，有文獻[22]報道，采用低 CVP 能降低肝臟切除術中肝靜脈、門靜脈和腔靜脈的壓力，減少術中出血。多項隨機對照研究[15, 19, 23-24]表明，將 CVP 降至 5 mm Hg 以下能顯著減少肝臟切除術中出血且能降低總并發癥發病率。
2 低 CVP 的實現方法
在肝臟切除術中降低 CVP 的方法較多，包括肝下下腔靜脈阻斷、反 Trendelenburg 體位、限制性液體輸注策略、血管活性藥物使用、術中低通氣策略等，以下將對各種方法進行詳細描述并進行總結。
2.1 術中肝下下腔靜脈阻斷
肝下下腔靜脈位于雙側腎靜脈上方。肝下下腔靜脈阻斷操作方法為術中在間斷阻斷肝門（阻斷 15 min 放松 5 min）的同時鉗夾下腔靜脈，在肝臟切除術中阻斷肝下下腔靜脈能將 CVP 降低至 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。目前的隨機對照研究對肝下下腔靜脈鉗夾的臨床效果仍有爭議。
2011 年 Rahbari 等[18]進行的研究發現，相比采用傳統麻醉方法降低 CVP，肝下下腔靜脈鉗夾顯著降低了 CVP（P<0.000 1），并且明顯減少術中出血量（P=0.02）且血流動力學更加穩定（P=0.04）。Zhu 等[20]在 2012 年進行的隨機對照研究中也發現，在中到重度肝硬化患者亞組中，肝下下腔靜脈鉗夾相比低 CVP 出血更少。然而 2015 年 Kato 等[17]進行的隨機對照研究發現，盡管肝下下腔靜脈鉗夾能顯著降低 CVP，但在肝臟實質橫斷過程中并沒有顯著減少術中出血。另外，Ueno 等[25]在 2017 年進行的隨機對照研究中發現，在 CVP>5 mm Hg 的肝細胞癌患者中，肝實質橫斷時部分肝下下腔靜脈鉗夾能安全降低 CVP 且減少了術中出血；但同時肝下下腔靜脈鉗夾可能會導致血栓形成，嚴重時甚至會發生肺栓塞，有時由于粘連或肥胖無法分離，難以實現肝下下腔靜脈鉗夾。
從以上研究結果看，盡管目前已有很多研究表明術中肝下下腔靜脈鉗夾能顯著降低 CVP，但是研究也發現即使 CVP 減低，但是術中出血并未顯著減少，并且還可能導致血栓形成；同時沒有關注患者預后的長期隨訪研究。因此，需要更多大樣本的隨機對照研究對其進行進一步研究，目前在臨床應用時需要格外謹慎。
2.2 體位影響
在肝臟切除手術中，為了較好顯露肝臟組織，一般手術過程中會采用頭高腳低左傾位，即反 Trendelenburg 體位。2011 年 Sand 等[26]及 2016 年 Ukere 等[27]進行的研究發現，反 Trendelenburg 體位能顯著降低 CVP。然而兩篇文獻[26-27]均報道，由體位變動引起的 CVP 降低并不會顯著降低肝臟靜脈系統血流且不能反映肝臟血管床的壓力。因此，在肝臟切除術中，通過體位變動來降低肝臟血管床靜脈壓力的方法是無效的，且該體位還會增加空氣栓塞的風險。
2.3 術中限制性液體輸注策略
術中限制性液體輸注策略是肝臟切除術中麻醉管理的重要方法之一。
Melendez 等[15]在 1998 年進行的低 CVP 麻醉在肝臟切除術中應用的研究中分成兩個階段進行液體管理：在肝切除前期，即從麻醉誘導開始到肝實質橫斷切除并完成止血后，此階段采用間斷肝門阻斷，液體維持減少到 75 mL/h，維持 CVP 低于 5 mm Hg的同時采用間斷的液體復蘇來維持尿量>25 mL/h 且收縮壓>90 mm Hg，在此階段除非發生失血>25% 血容量的災難性事件，否則不輸注血制品；在肝切除后期，即從肝臟切除到止血完成，此階段通過輸注晶體液及膠體液來恢復患者血容量（對于有冠心病或心血管疾病的患者通過輸注異體紅細胞或自體回收血達到血紅蛋白>100 g/L，在其他患者則達到血紅蛋白>80 g/L），結果顯示，此麻醉及液體限制策略能很好地降低 CVP，在完成試驗的 496 例患者中，只有 5 例需要在術中使用硝酸甘油來達到目標 CVP；另外，該策略能顯著減少術中出血，特別是減少肝臟大靜脈的出血，且患者因出血減少預后更佳、腎功能損傷較少。Zatloukal 等[28]在 2017 年進行了一項隨機對照研究，在低 CVP 麻醉的基礎上比較了兩種不同限制性液體輸注策略的安全性及有效性，嚴格限制組術前 1 d 不進行任何液體輸注，相對限制組從手術當天早上 6 點開始進行 100 mL/h 的晶體液輸注，嚴格限制組術中維持 1 mL/（kg·h），相對限制組術中維持 2 mL/（kg·h），結果發現，除圍術期液體量存在顯著性差別外，術中及術后血流動力學指標、組織灌注指標（如乳酸及混合靜脈氧飽和度）2 組間比較差異均無統計學意義，同時 2 組間并發癥發病率比較差異也無統計學意義，因此合理的圍術期液體限制對肝臟切除術患者是安全的，不論是哪一種液體限制策略對肝臟切除術患者的血流動力學及預后都沒有影響。
然而需要注意的是，通過限制液體輸注降低 CVP 會降低系統的靜脈回流，從而降低心輸出量導致系統性的氧供降低。如果術中合并有失血及貧血，則會導致組織的低灌注及缺氧發生，繼而導致系統性無氧代謝增高，乳酸增加，發生代謝性酸中毒。因此，在實施低 CVP 的過程中，需要麻醉醫生維持患者正常的血流動力學穩定并在完成肝臟切除后立即通過補液等措施恢復患者的血流動力學狀態和器官灌注。現在已有很多關于限制性液體輸注策略的臨床研究證明術中限制液體輸入可有效控制 CVP 的同時不會引起明顯的臟器缺血再灌注損傷；同時很多肝臟手術中加速康復外科方案也把限制性液體輸注策略納入了常規方案之中[29]。
2.4 麻醉方式及血管活性藥物
硬膜外麻醉能夠為肝臟手術患者提供很好的圍術期鎮痛，能減少圍術期阿片類藥物的使用并降低患者術后痛閾，同時減少術后肺部并發癥的發生。2008 年 Feltracco 等[30]就曾發表文章建議在肝臟手術中應用硬膜外麻醉合并淺全麻來降低 CVP，而不是使用血管擴張藥物及利尿劑。為了驗證胸段硬膜外麻醉在供體肝切除術中的作用，Koul 等[31]在 2018 年進行了一項回顧性研究，104 例患者在全麻基礎上接受了胸段硬膜外麻醉同時術中維持 CVP<5 mm Hg，除了可以提供圍術期良好的鎮痛之外，胸段硬膜外麻醉聯合全麻及液體限制能較好地降低 CVP，避免肝臟淤血。
目前臨床上通常采用靜吸復合麻醉，術中全麻藥物的使用通常能通過擴張外周血管的作用降低 CVP，也可通過以上提到的多種方法聯合實現低 CVP，但大多數情況下術中仍需要輔助使用硝酸甘油等血管活性藥物或利尿劑等藥物來降低 CVP[32]。Lee 等[33]通過使用米力農來降低 CVP，也取得了較好的效果。
總之，通過麻醉方式及血管活性藥物降低術中 CVP 已經得到了廣泛應用，但在使用過程中麻醉醫師也需要注意相關并發癥及藥物副作用，避免為了降低 CVP 而導致深麻醉等可能對患者預后有影響的情況出現。
2.5 術中通氣
胸腔內的壓力大小與 CVP 的高低相關，在自主呼吸時，吸氣相胸腔內為負壓，此時 CVP 降低；機械通氣時，胸腔內為正壓，此時會壓迫胸腔內血管而致 CVP 升高。但無論患者是自主呼吸還是正壓機械通氣，在呼氣末胸腔壓力和近心處的壓力均接近大氣壓，因此，呼氣末 CVP 等于跨壁 CVP（圖 1）[34]。Iguchi 等[35]在一項回顧性研究中納入了 41 例活體肝移植供體對術中通氣量進行了研究，在標準通氣組中維持潮氣量 8～10 mL/kg、頻率 10～12 次/min、在肝臟切除過程中維持呼氣末正壓通氣（PEEP）<5 cm H2O，而在低通氣組中潮氣量為 5 mL/kg、頻率 15 次/min、同時關閉 PEEP 而采用術中通過改變分鐘通氣量維持呼氣末 CO2<60 mm Hg，結果發現，2 組之間 CVP 比較差異無統計學意義，而低通氣聯合 CVP 監測能在肝臟切除術中顯著減少術中出血且安全。Sand 等[26]進行了 PEEP 對 CVP 影響的研究，結果發現，將 PEEP 從 5 cm H2O 增加至 10 cm H2O，CVP 只會增加約 1 mm Hg。Ukere 等[27]的前瞻性觀察性研究中發現，通過改變 PEEP 及體位降低 CVP 與患者肝臟靜脈血流指標沒有顯著關聯。
圖1
示呼吸對 CVP 的影響圖[34]
a：自主呼吸時，開始吸氣時（箭頭所示）胸內壓的降低對 CVP 和肺動脈壓波形產生影響，所以應在呼氣末記錄（平均 CVP 14 mm Hg）；b：在正壓機械通氣時，開始吸氣時（箭頭所示）會增加胸內壓，仍應在呼氣末記錄 CVP（平均 CVP 8 mm Hg）
從以上研究結果提示，在肝臟切除術中維持低通氣量能降低 CVP 且可減少術中出血，而 PEEP 對 CVP 的作用還有待進一步研究。
3 低 CVP 的相關并發癥及其對預后的影響
在肝臟切除手術過程中通過前面介紹的方法實施低 CVP，雖然可以減少術中出血，但不可避免地也會帶來一些相關的并發癥。首先，術中低 CVP 可能會導致重要臟器灌注不足，特別是腎臟、腦等對血流動力學變化較為敏感的器官；其次，術中肝下下腔靜脈鉗夾可能會導致下腔靜脈血栓形成，其脫落后可能形成嚴重肺栓塞；再次，術中體位的改變，特別是頭高腳低位加上低 CVP 及氣腹的影響，可能增加氣體栓塞的風險及增加患者術后神經系統并發癥的發生。因此，在關注低 CVP 對肝臟切除術中減少出血的益處時，麻醉醫生同樣需要了解低 CVP 可能產生的風險及其對患者預后的影響。
2009 年 Jayaraman 等[36]對腹腔鏡肝臟切除術中氣體栓塞進行了研究，將 26 只豬分為正常氣腹壓低 CVP 組、低氣腹壓正常 CVP 組、正常氣腹壓正常 CVP 組及低氣腹壓低 CVP 組，結果發現，4 組間的術中出血量沒有明顯差異，但在正常氣腹壓低 CVP 組有 1 例發生了嚴重的氣體栓塞而導致血流動力學劇烈波動，因此提出，氣腹壓與 CVP 壓差越大，發生氣體栓塞的風險越高。Eiriksson 等[37]也進行了豬的實驗，將氣腹壓控制在 8 或 16 mm Hg，結果發現，16 mm Hg 組術中出血量顯著減少，但是氣體栓塞發生率顯著增高，且只有當氣體栓塞到晚期致命階段時平均動脈壓等血流動力學指標才會出現異常。通常氣體栓塞難以發現。目前，臨床上對氣體栓塞最敏感的監測手段為經食管超聲，然而考慮到肝臟疾病特別是肝硬化患者多合并食管靜脈曲張，因此，并不是所有肝臟手術患者都適合進行經食管超聲監測。有研究[38-39]發現，在反 Rendelenberg 體位時氣體栓塞的風險較低，但同時也提出由于研究的樣本量較小，在實際臨床工作中仍應對氣體栓塞保持警惕。
2015 年，Hughes 等[40]對現有的低 CVP 在肝臟切除手術中應用的隨機對照研究進行了薈萃分析，結果發現，低 CVP 組相比對照組顯著減少了術中輸血量（術中應用低 CVP 組相比對照組預計出血量減少了 308.63 mL），亞組分析發現，采用麻醉方法誘導的低 CVP 組相比對照組減少了出血量 406.26 mL，而通過肝下下腔靜脈鉗夾誘導的低 CVP 組與對照組相比預計出血量比較差異無統計學意義；低 CVP 組和對照組的住院時間和并發癥發生率比較差異無統計學意義，進一步的亞組分析結果發現，與對照組比較，不論是通過麻醉方式還是肝下下腔靜脈鉗夾誘導的低 CVP，二者間比較差異均無統計學意義。該研究結果提示，雖然低 CVP 能減少術中出血及輸血，但其對患者的預后影響沒有差別，并且在術中不推薦使用肝下下腔靜脈鉗夾來降低 CVP；同時也指出，目前沒有最佳的降低術中 CVP 的策略，仍需要更多的高質量的隨機對照研究來優化術中管理策略，以改善患者預后。另外，Mungroop 等[41]在 2019 年發表的一篇對全球多個中心肝臟外科醫生及麻醉醫生的調查中也發現，不同中心的肝臟外科醫生及麻醉醫生對術中的液體管理策略及低 CVP 實施過程也存在理解差異。
從以上研究結果提示，如果術中一味追求低 CVP 及術中出血量及術中輸血量的減少而對患者預后造成嚴重的影響則得不償失，因此，需要更多高質量的關注患者預后的隨機對照研究來優化術中低 CVP 管理策略。
4 肝臟切除手術中最合適的 CVP 值
雖然較多研究發現低 CVP 能減少術中出血及輸血，但將 CVP 維持在多少范圍內最適宜目前仍不得而知。在實際臨床工作中會遇到外科醫生要求將 CVP 降低至“負值”，并且有在肝臟切除術中甚至能在全程 CVP 為“負值”的情況下完成手術的情況。由于 CVP 反映的是右心房和胸腔內大靜脈的血壓，從定義上講 CVP 在正常人中不可能為負；其次，在術中進行 CVP 監測時需要以腋中線第 4 肋間（即右心房水平）為“0”點，對傳感器進行校零，校零后傳感器與右心房的相對位置會對 CVP 監測產生影響，當傳感器位置相對右心房較高時，相對靜水壓超過患者真實 CVP，此時傳感器所測得的 CVP 才可能顯示為“負值”，其示意圖見圖 2。
圖2
示 CVP 顯示為“負值”時的示意圖
為了進一步研究肝臟切除術中適宜的低 CVP 值，Lin 等[42]進行了一項前瞻性隨機對照研究，將 97 例行肝臟切除手術的患者隨機分配到了 CVP 0～1 mm Hg 組、1.1～2 mm Hg 組、2.1～3 mm Hg 組、3.1～4 mm Hg 組及 4.1～5 mm Hg 組，結果發現，在大部分患者中，CVP>3 mm Hg 時在肝實質橫斷過程中收縮壓能維持在≥90 mm Hg，將 CVP 維持在 2.1～3 mm Hg 時能顯著減少術中出血量同時組織灌注不足等不良事件的發生率也顯著低于 CVP<2 mm Hg 組，因此，在該研究提出，在肝臟切除手術中，最適宜的 CVP 應維持在 2.1～3 mm Hg。
目前，肝臟手術中到底需要將 CVP 維持到多少才是最適宜仍不得而知，麻醉醫師需要做到心中有數，降低 CVP、減少術中出血的前提應該是不影響血流動力學、不增加并發癥，同時不對患者長期預后造成影響。因此，仍可以繼續深入進行大樣本、多中心的隨機對照實驗來研究術中最適宜 CVP。
5 小結與展望
目前，低 CVP 在肝臟切除術中已得到了廣泛應用，其在減少術中出血及降低圍術期輸血中的作用已得到了肯定。然而雖然目前實現低 CVP 的方法眾多，包括麻醉藥物、血管活性藥物、限制性液體輸注、肝下下腔靜脈鉗夾、低通氣量等，但是沒有圍術期低 CVP 最佳策略的定論，且目前仍缺乏圍術期低 CVP 對患者遠期預后影響的研究。目前研究結果提示，術中維持 CVP 為 2.1～3 mm Hg 可能較為適宜，但仍然缺乏大樣本的隨機對照研究。一旦肝臟實質橫斷等主要操作結束時應立即恢復患者的血流動力學狀態。總體而言，低 CVP 的應用可以減少圍術期出血及輸血，但是其對患者的遠期預后影響仍不得而知，在特定人群中應用需要謹慎。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：許釗為主要執筆者，玉紅參與執筆及修改，梁鵬給予指導修改。
肝臟血供豐富，存在數量龐大的血竇，同時組織脆性大，其血管復雜，包含肝動脈、肝靜脈及門靜脈系統，因此，肝臟切除術中常因為損傷血管而導致大出血。隨著手術技術的進步、圍術期管理的發展，肝臟切除術后的預后已得到了顯著改善。雖然目前肝臟切除術死亡率已低于 5%[1]，但是術中出血仍是肝臟切除術中面臨的一大主要問題，仍有 17%～40% 的患者在圍術期需要接受輸血治療[2-5]，目前輸血治療已成為為了改善患者預后而進行的一項過度治療[6-7]。大量輸血除了輸血反應和可能造成的疾病傳播外，還與感染、死亡、腫瘤復發等預后不良相關[8-13]。因此，如何減少術中失血成為了肝臟切除術圍術期麻醉管理的關鍵點[14]。優化輸血方案不僅對患者預后非常重要，同時也能優化資源利用，節約醫療成本，因而了解肝臟切除手術中與輸血相關的因素有助于減少圍術期的血液輸注。目前，有文獻[2-3, 15-21]報道，在肝切除術中應用低中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）已成為了減少術中出血的有效策略。雖然低 CVP 可減少術中出血，但低 CVP 的應用是否有其他益處不得而知；并且目前臨床上仍無標準化的降低 CVP 的方法，因此，筆者對目前的相關研究內容做一綜述并進行總結分析。
1 低 CVP 的定義
CVP 指的是右心房和胸腔內大靜脈（包括上、下腔靜脈）的血壓，其正常值為 3～9 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其值高低取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關系。目前對于低 CVP 仍無確切的定義，大部分研究[2, 15, 19]中將低 CVP 的判定標準定為 CVP<5 mm Hg。盡管 CVP 下降會導致心輸出量降低，但通過一定的神經體液調節，交感活性的增強會代償性使全身血管阻力增加、心率增快，從而升高平均動脈壓。一般情況下，CVP 降低至 0～3 mm Hg 并不會導致全身性的低血壓。在肝臟切除術中，由于肝靜脈、門靜脈和腔靜脈常為術中出血部位，有文獻[22]報道，采用低 CVP 能降低肝臟切除術中肝靜脈、門靜脈和腔靜脈的壓力，減少術中出血。多項隨機對照研究[15, 19, 23-24]表明，將 CVP 降至 5 mm Hg 以下能顯著減少肝臟切除術中出血且能降低總并發癥發病率。
2 低 CVP 的實現方法
在肝臟切除術中降低 CVP 的方法較多，包括肝下下腔靜脈阻斷、反 Trendelenburg 體位、限制性液體輸注策略、血管活性藥物使用、術中低通氣策略等，以下將對各種方法進行詳細描述并進行總結。
2.1 術中肝下下腔靜脈阻斷
肝下下腔靜脈位于雙側腎靜脈上方。肝下下腔靜脈阻斷操作方法為術中在間斷阻斷肝門（阻斷 15 min 放松 5 min）的同時鉗夾下腔靜脈，在肝臟切除術中阻斷肝下下腔靜脈能將 CVP 降低至 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。目前的隨機對照研究對肝下下腔靜脈鉗夾的臨床效果仍有爭議。
2011 年 Rahbari 等[18]進行的研究發現，相比采用傳統麻醉方法降低 CVP，肝下下腔靜脈鉗夾顯著降低了 CVP（P<0.000 1），并且明顯減少術中出血量（P=0.02）且血流動力學更加穩定（P=0.04）。Zhu 等[20]在 2012 年進行的隨機對照研究中也發現，在中到重度肝硬化患者亞組中，肝下下腔靜脈鉗夾相比低 CVP 出血更少。然而 2015 年 Kato 等[17]進行的隨機對照研究發現，盡管肝下下腔靜脈鉗夾能顯著降低 CVP，但在肝臟實質橫斷過程中并沒有顯著減少術中出血。另外，Ueno 等[25]在 2017 年進行的隨機對照研究中發現，在 CVP>5 mm Hg 的肝細胞癌患者中，肝實質橫斷時部分肝下下腔靜脈鉗夾能安全降低 CVP 且減少了術中出血；但同時肝下下腔靜脈鉗夾可能會導致血栓形成，嚴重時甚至會發生肺栓塞，有時由于粘連或肥胖無法分離，難以實現肝下下腔靜脈鉗夾。
從以上研究結果看，盡管目前已有很多研究表明術中肝下下腔靜脈鉗夾能顯著降低 CVP，但是研究也發現即使 CVP 減低，但是術中出血并未顯著減少，并且還可能導致血栓形成；同時沒有關注患者預后的長期隨訪研究。因此，需要更多大樣本的隨機對照研究對其進行進一步研究，目前在臨床應用時需要格外謹慎。
2.2 體位影響
在肝臟切除手術中，為了較好顯露肝臟組織，一般手術過程中會采用頭高腳低左傾位，即反 Trendelenburg 體位。2011 年 Sand 等[26]及 2016 年 Ukere 等[27]進行的研究發現，反 Trendelenburg 體位能顯著降低 CVP。然而兩篇文獻[26-27]均報道，由體位變動引起的 CVP 降低并不會顯著降低肝臟靜脈系統血流且不能反映肝臟血管床的壓力。因此，在肝臟切除術中，通過體位變動來降低肝臟血管床靜脈壓力的方法是無效的，且該體位還會增加空氣栓塞的風險。
2.3 術中限制性液體輸注策略
術中限制性液體輸注策略是肝臟切除術中麻醉管理的重要方法之一。
Melendez 等[15]在 1998 年進行的低 CVP 麻醉在肝臟切除術中應用的研究中分成兩個階段進行液體管理：在肝切除前期，即從麻醉誘導開始到肝實質橫斷切除并完成止血后，此階段采用間斷肝門阻斷，液體維持減少到 75 mL/h，維持 CVP 低于 5 mm Hg的同時采用間斷的液體復蘇來維持尿量>25 mL/h 且收縮壓>90 mm Hg，在此階段除非發生失血>25% 血容量的災難性事件，否則不輸注血制品；在肝切除后期，即從肝臟切除到止血完成，此階段通過輸注晶體液及膠體液來恢復患者血容量（對于有冠心病或心血管疾病的患者通過輸注異體紅細胞或自體回收血達到血紅蛋白>100 g/L，在其他患者則達到血紅蛋白>80 g/L），結果顯示，此麻醉及液體限制策略能很好地降低 CVP，在完成試驗的 496 例患者中，只有 5 例需要在術中使用硝酸甘油來達到目標 CVP；另外，該策略能顯著減少術中出血，特別是減少肝臟大靜脈的出血，且患者因出血減少預后更佳、腎功能損傷較少。Zatloukal 等[28]在 2017 年進行了一項隨機對照研究，在低 CVP 麻醉的基礎上比較了兩種不同限制性液體輸注策略的安全性及有效性，嚴格限制組術前 1 d 不進行任何液體輸注，相對限制組從手術當天早上 6 點開始進行 100 mL/h 的晶體液輸注，嚴格限制組術中維持 1 mL/（kg·h），相對限制組術中維持 2 mL/（kg·h），結果發現，除圍術期液體量存在顯著性差別外，術中及術后血流動力學指標、組織灌注指標（如乳酸及混合靜脈氧飽和度）2 組間比較差異均無統計學意義，同時 2 組間并發癥發病率比較差異也無統計學意義，因此合理的圍術期液體限制對肝臟切除術患者是安全的，不論是哪一種液體限制策略對肝臟切除術患者的血流動力學及預后都沒有影響。
然而需要注意的是，通過限制液體輸注降低 CVP 會降低系統的靜脈回流，從而降低心輸出量導致系統性的氧供降低。如果術中合并有失血及貧血，則會導致組織的低灌注及缺氧發生，繼而導致系統性無氧代謝增高，乳酸增加，發生代謝性酸中毒。因此，在實施低 CVP 的過程中，需要麻醉醫生維持患者正常的血流動力學穩定并在完成肝臟切除后立即通過補液等措施恢復患者的血流動力學狀態和器官灌注。現在已有很多關于限制性液體輸注策略的臨床研究證明術中限制液體輸入可有效控制 CVP 的同時不會引起明顯的臟器缺血再灌注損傷；同時很多肝臟手術中加速康復外科方案也把限制性液體輸注策略納入了常規方案之中[29]。
2.4 麻醉方式及血管活性藥物
硬膜外麻醉能夠為肝臟手術患者提供很好的圍術期鎮痛，能減少圍術期阿片類藥物的使用并降低患者術后痛閾，同時減少術后肺部并發癥的發生。2008 年 Feltracco 等[30]就曾發表文章建議在肝臟手術中應用硬膜外麻醉合并淺全麻來降低 CVP，而不是使用血管擴張藥物及利尿劑。為了驗證胸段硬膜外麻醉在供體肝切除術中的作用，Koul 等[31]在 2018 年進行了一項回顧性研究，104 例患者在全麻基礎上接受了胸段硬膜外麻醉同時術中維持 CVP<5 mm Hg，除了可以提供圍術期良好的鎮痛之外，胸段硬膜外麻醉聯合全麻及液體限制能較好地降低 CVP，避免肝臟淤血。
目前臨床上通常采用靜吸復合麻醉，術中全麻藥物的使用通常能通過擴張外周血管的作用降低 CVP，也可通過以上提到的多種方法聯合實現低 CVP，但大多數情況下術中仍需要輔助使用硝酸甘油等血管活性藥物或利尿劑等藥物來降低 CVP[32]。Lee 等[33]通過使用米力農來降低 CVP，也取得了較好的效果。
總之，通過麻醉方式及血管活性藥物降低術中 CVP 已經得到了廣泛應用，但在使用過程中麻醉醫師也需要注意相關并發癥及藥物副作用，避免為了降低 CVP 而導致深麻醉等可能對患者預后有影響的情況出現。
2.5 術中通氣
胸腔內的壓力大小與 CVP 的高低相關，在自主呼吸時，吸氣相胸腔內為負壓，此時 CVP 降低；機械通氣時，胸腔內為正壓，此時會壓迫胸腔內血管而致 CVP 升高。但無論患者是自主呼吸還是正壓機械通氣，在呼氣末胸腔壓力和近心處的壓力均接近大氣壓，因此，呼氣末 CVP 等于跨壁 CVP（圖 1）[34]。Iguchi 等[35]在一項回顧性研究中納入了 41 例活體肝移植供體對術中通氣量進行了研究，在標準通氣組中維持潮氣量 8～10 mL/kg、頻率 10～12 次/min、在肝臟切除過程中維持呼氣末正壓通氣（PEEP）<5 cm H2O，而在低通氣組中潮氣量為 5 mL/kg、頻率 15 次/min、同時關閉 PEEP 而采用術中通過改變分鐘通氣量維持呼氣末 CO2<60 mm Hg，結果發現，2 組之間 CVP 比較差異無統計學意義，而低通氣聯合 CVP 監測能在肝臟切除術中顯著減少術中出血且安全。Sand 等[26]進行了 PEEP 對 CVP 影響的研究，結果發現，將 PEEP 從 5 cm H2O 增加至 10 cm H2O，CVP 只會增加約 1 mm Hg。Ukere 等[27]的前瞻性觀察性研究中發現，通過改變 PEEP 及體位降低 CVP 與患者肝臟靜脈血流指標沒有顯著關聯。
圖1
示呼吸對 CVP 的影響圖[34]
a：自主呼吸時，開始吸氣時（箭頭所示）胸內壓的降低對 CVP 和肺動脈壓波形產生影響，所以應在呼氣末記錄（平均 CVP 14 mm Hg）；b：在正壓機械通氣時，開始吸氣時（箭頭所示）會增加胸內壓，仍應在呼氣末記錄 CVP（平均 CVP 8 mm Hg）
從以上研究結果提示，在肝臟切除術中維持低通氣量能降低 CVP 且可減少術中出血，而 PEEP 對 CVP 的作用還有待進一步研究。
3 低 CVP 的相關并發癥及其對預后的影響
在肝臟切除手術過程中通過前面介紹的方法實施低 CVP，雖然可以減少術中出血，但不可避免地也會帶來一些相關的并發癥。首先，術中低 CVP 可能會導致重要臟器灌注不足，特別是腎臟、腦等對血流動力學變化較為敏感的器官；其次，術中肝下下腔靜脈鉗夾可能會導致下腔靜脈血栓形成，其脫落后可能形成嚴重肺栓塞；再次，術中體位的改變，特別是頭高腳低位加上低 CVP 及氣腹的影響，可能增加氣體栓塞的風險及增加患者術后神經系統并發癥的發生。因此，在關注低 CVP 對肝臟切除術中減少出血的益處時，麻醉醫生同樣需要了解低 CVP 可能產生的風險及其對患者預后的影響。
2009 年 Jayaraman 等[36]對腹腔鏡肝臟切除術中氣體栓塞進行了研究，將 26 只豬分為正常氣腹壓低 CVP 組、低氣腹壓正常 CVP 組、正常氣腹壓正常 CVP 組及低氣腹壓低 CVP 組，結果發現，4 組間的術中出血量沒有明顯差異，但在正常氣腹壓低 CVP 組有 1 例發生了嚴重的氣體栓塞而導致血流動力學劇烈波動，因此提出，氣腹壓與 CVP 壓差越大，發生氣體栓塞的風險越高。Eiriksson 等[37]也進行了豬的實驗，將氣腹壓控制在 8 或 16 mm Hg，結果發現，16 mm Hg 組術中出血量顯著減少，但是氣體栓塞發生率顯著增高，且只有當氣體栓塞到晚期致命階段時平均動脈壓等血流動力學指標才會出現異常。通常氣體栓塞難以發現。目前，臨床上對氣體栓塞最敏感的監測手段為經食管超聲，然而考慮到肝臟疾病特別是肝硬化患者多合并食管靜脈曲張，因此，并不是所有肝臟手術患者都適合進行經食管超聲監測。有研究[38-39]發現，在反 Rendelenberg 體位時氣體栓塞的風險較低，但同時也提出由于研究的樣本量較小，在實際臨床工作中仍應對氣體栓塞保持警惕。
2015 年，Hughes 等[40]對現有的低 CVP 在肝臟切除手術中應用的隨機對照研究進行了薈萃分析，結果發現，低 CVP 組相比對照組顯著減少了術中輸血量（術中應用低 CVP 組相比對照組預計出血量減少了 308.63 mL），亞組分析發現，采用麻醉方法誘導的低 CVP 組相比對照組減少了出血量 406.26 mL，而通過肝下下腔靜脈鉗夾誘導的低 CVP 組與對照組相比預計出血量比較差異無統計學意義；低 CVP 組和對照組的住院時間和并發癥發生率比較差異無統計學意義，進一步的亞組分析結果發現，與對照組比較，不論是通過麻醉方式還是肝下下腔靜脈鉗夾誘導的低 CVP，二者間比較差異均無統計學意義。該研究結果提示，雖然低 CVP 能減少術中出血及輸血，但其對患者的預后影響沒有差別，并且在術中不推薦使用肝下下腔靜脈鉗夾來降低 CVP；同時也指出，目前沒有最佳的降低術中 CVP 的策略，仍需要更多的高質量的隨機對照研究來優化術中管理策略，以改善患者預后。另外，Mungroop 等[41]在 2019 年發表的一篇對全球多個中心肝臟外科醫生及麻醉醫生的調查中也發現，不同中心的肝臟外科醫生及麻醉醫生對術中的液體管理策略及低 CVP 實施過程也存在理解差異。
從以上研究結果提示，如果術中一味追求低 CVP 及術中出血量及術中輸血量的減少而對患者預后造成嚴重的影響則得不償失，因此，需要更多高質量的關注患者預后的隨機對照研究來優化術中低 CVP 管理策略。
4 肝臟切除手術中最合適的 CVP 值
雖然較多研究發現低 CVP 能減少術中出血及輸血，但將 CVP 維持在多少范圍內最適宜目前仍不得而知。在實際臨床工作中會遇到外科醫生要求將 CVP 降低至“負值”，并且有在肝臟切除術中甚至能在全程 CVP 為“負值”的情況下完成手術的情況。由于 CVP 反映的是右心房和胸腔內大靜脈的血壓，從定義上講 CVP 在正常人中不可能為負；其次，在術中進行 CVP 監測時需要以腋中線第 4 肋間（即右心房水平）為“0”點，對傳感器進行校零，校零后傳感器與右心房的相對位置會對 CVP 監測產生影響，當傳感器位置相對右心房較高時，相對靜水壓超過患者真實 CVP，此時傳感器所測得的 CVP 才可能顯示為“負值”，其示意圖見圖 2。
圖2
示 CVP 顯示為“負值”時的示意圖
為了進一步研究肝臟切除術中適宜的低 CVP 值，Lin 等[42]進行了一項前瞻性隨機對照研究，將 97 例行肝臟切除手術的患者隨機分配到了 CVP 0～1 mm Hg 組、1.1～2 mm Hg 組、2.1～3 mm Hg 組、3.1～4 mm Hg 組及 4.1～5 mm Hg 組，結果發現，在大部分患者中，CVP>3 mm Hg 時在肝實質橫斷過程中收縮壓能維持在≥90 mm Hg，將 CVP 維持在 2.1～3 mm Hg 時能顯著減少術中出血量同時組織灌注不足等不良事件的發生率也顯著低于 CVP<2 mm Hg 組，因此，在該研究提出，在肝臟切除手術中，最適宜的 CVP 應維持在 2.1～3 mm Hg。
目前，肝臟手術中到底需要將 CVP 維持到多少才是最適宜仍不得而知，麻醉醫師需要做到心中有數，降低 CVP、減少術中出血的前提應該是不影響血流動力學、不增加并發癥，同時不對患者長期預后造成影響。因此，仍可以繼續深入進行大樣本、多中心的隨機對照實驗來研究術中最適宜 CVP。
5 小結與展望
目前，低 CVP 在肝臟切除術中已得到了廣泛應用，其在減少術中出血及降低圍術期輸血中的作用已得到了肯定。然而雖然目前實現低 CVP 的方法眾多，包括麻醉藥物、血管活性藥物、限制性液體輸注、肝下下腔靜脈鉗夾、低通氣量等，但是沒有圍術期低 CVP 最佳策略的定論，且目前仍缺乏圍術期低 CVP 對患者遠期預后影響的研究。目前研究結果提示，術中維持 CVP 為 2.1～3 mm Hg 可能較為適宜，但仍然缺乏大樣本的隨機對照研究。一旦肝臟實質橫斷等主要操作結束時應立即恢復患者的血流動力學狀態。總體而言，低 CVP 的應用可以減少圍術期出血及輸血，但是其對患者的遠期預后影響仍不得而知，在特定人群中應用需要謹慎。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：許釗為主要執筆者，玉紅參與執筆及修改，梁鵬給予指導修改。
