引用本文： 羅明堯, 舒暢, 方坤, 張雄, 薛云飛, 趙嘉偉, 范博文. CUFF 預開窗技術治療胸主動脈腔內修復術后近端內漏. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 106-109. doi: 10.7507/1007-4848.201902008 復制
隨著介入微創技術的進步和有關器械的改良改進，主動脈覆膜支架腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其微創、安全、有效等特點，逐漸成為主動脈疾病的首選治療方式。由于解剖特點、先天發育和血流動力學等因素，主動脈弓降部成為主動脈病變好發部位。在實施 TEVAR 時，主動脈病變近端錨定區的長度、病變的立體形態、所處位置等直接決定其效果。近端Ⅰ型內漏是腔內修復手術中的常見問題，多需及時處理，處理手段多樣，但常常涉及到左鎖骨下動脈甚至左側頸動脈、無名動脈的保留。我中心現針對近端追加植入覆膜支架延長段（CUFF）消除內漏，并結合體外預開窗技術保留主動脈弓分支動脈的方法進行報道。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2016～2017 年阜外醫院血管外科中心實施 TEVAR 623 例，其中 6 例患者在第 1 枚覆膜支架植入后，采取追加植入 1 枚體外預開窗的 CUFF 的方法延長了錨定區，順利消除了Ⅰ型內漏并保留了主動脈弓重要分支動脈。6 例患者平均年齡 63.3（54～76）歲，男 4 例、女 2 例。其中急性 Stanford B 型主動脈夾層 2 例，胸主動脈假性動脈瘤 1 例，主動脈穿通性潰瘍 3 例，全部依靠主動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）確診，并制定手術方案，接受了經股動脈途徑的 TEVAR。本組患者術前高血壓病史 6 例，高脂血癥病史 4 例，糖尿病病史 1 例，慢性阻塞性肺疾病 2 例，外周動脈疾病 3 例，既往經皮冠狀動脈支架植入手術史 1 例。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行 TEVAR。3 例患者采取腹股溝上方斜切口游離暴露右側股動脈，穿刺并逆行置入導絲、導管至升主動脈，造影確認主動脈弓降部病變性質、大小、位置、形態，測量主動脈錨定區口徑、病變與左鎖骨下動脈距離等，根據測量結果選取合適口徑的主動脈覆膜支架。再經右股動脈導入覆膜支架輸送系統，到達理想位置后釋放。3 例患者采取經皮穿刺方式實施手術，均選取右側腹股溝下方 1 cm 股動脈搏動處向近端逆行穿刺股總動脈并置鞘，按照標準操作方式預置 Proglide 縫合器 2 把，經右股動脈實施 TEVAR 手術方法同上，術畢撤出導絲導管，縫合器打結，局部加壓包扎。
6 例患者病變近端與左側鎖骨下動脈之間的錨定區長度 1.0～1.5 cm，經評估，均直接按照常規方法緊鄰左鎖骨下動脈植入主動脈覆膜支架，釋放完畢即時造影，顯示近端Ⅰ型內漏較為明顯，考慮為錨定區不足所致，決定立即同期處理。遂選取長度 80 mm CUFF 1 枚，CUFF 直徑根據前一支架直徑及左頸動脈/無名動脈旁新錨定區直徑綜合決定。仔細測量弓部各分支動脈之間的距離、錨定區內分支動脈開口直徑及立體分布，據此制定 CUFF 預開窗的大小和位置等具體方案。體外釋放 CUFF 近段 4～5 cm，以大彎側加強筋為中心線，以電燒筆在加強筋兩側相應位置精準去除支架部分覆膜，形成孔隙，達預想形態后再次裝入支架輸送系統，注水排氣待用。預開窗的覆膜支架釋放方式與普通覆膜支架相同，均經股動脈植入，務必確保 CUFF 進入弓部前加強筋在大彎側，從而確保開窗部位居于大彎側，并以覆膜起始部金屬標記和加強筋走行共同判斷開窗部位所在，支架上行入弓，至超越前一支架近段，根據患者的具體需要，將覆膜起始部標記緊鄰左頸動脈或無名動脈釋放，根據事先的精確測量和設計，此時開窗應正對左鎖骨下動脈/左頸動脈開口。術畢再次造影，判斷Ⅰ型內漏是否消失，左鎖骨下動脈/左頸動脈是否憑借開窗得以保留。
2 結果
6 例患者左椎動脈優勢占 66.7%（4/6），首先均接受標準 TEVAR 手術治療，在第 1 枚支架植入術后造影，均提示近端Ⅰ型內漏，首次采用的主動脈移植物包括 Valiant 覆膜支架（Medtronic，美國）3 例，Aukura 覆膜支架（Lifetech，中國）2 例，Relay 覆膜支架（Bolton，西班牙）1 例。經評估，所有患者均采用追加植入 1 枚體外預開窗 CUFF（Lifetech，中國）的方法延長近端錨定區，處理Ⅰ型內漏并保留主動脈弓各分支動脈，預開窗時間 10.3（6～17）min。其中 5 例 CUFF 近端錨定于左頸動脈開口旁，以預開窗技術保留了左鎖骨下動脈，1 例 CUFF 近端錨定于無名動脈開口旁，以預開窗技術保留了左頸總動脈和左鎖骨下動脈，后者經股動脈以椎動脈導管選入左頸動脈后，交換超硬導絲后，植入 9 mm×50 mm Viabahn 支架（Gore，美國）1枚，Viabahn 支架近端伸入主動脈弓部管腔內約 5 mm，遠端置于左頸總動脈內，確保血流通暢。本組所有的左鎖骨下動脈內均未植入支架。
本組手術成功率 100.0%，預開窗技術分支動脈保留成功率 100.0%，平均造影劑用量 70.0（60～100）mL。4 例患者在 CUFF 釋放前后左上肢血壓無變化，2 例術后血壓較操作前降低 7 mm Hg、10 mm Hg，考慮開窗未完全對準左鎖骨下動脈開口，造影提示左鎖骨下動脈內血流速度未受明顯影響，遂未予處理，術后無癥狀。Ⅰ型內漏消除率 83.3%（5/6），1 例患者術后仍有微少量內漏，但已顯著減少，未予進一步處理。術后平均住院時間 5.5（3～7）d。所有患者均獲得門診或電話隨訪，隨訪時間 10.3（1～22）個月，即時造影殘留微少量內漏的患者于術后 3 個月隨訪時內漏完全消失，12 個月復查結果良好（圖1～2），所有患者臨床癥狀消失或明顯減輕，生活質量改善，無隨訪期間死亡及嚴重并發癥病例。
圖1
術前 CT 顯示主動脈弓降部假性動脈瘤，錨定區約 10 mm
圖2
術后 12 個月復查顯示主支架和 CUFF 支架形態好，CUFF 支架錨定于左鎖骨下動脈近端，左鎖骨下動脈通暢，無內漏
3 討論
主動脈腔內技術發展至今已有 20 余年，傳統觀點認為需要 15 mm 以上健康錨定區方可實施腔內修復的觀點目前已經被打破。原因之一是隨著醫生經驗的豐富，技術的精進，對器械性能的操控能力空前增強，經過周密設計，有信心對部分不足 15 mm 甚至不足 10 mm 的錨定區的患者直接實施腔內修復。二是借助近年來涌現的各種腔內輔助技術，可拓展錨定區，讓覆膜支架完整覆蓋病變的同時，通過腔內輔助技術保留或重建分支動脈，此類技術近年來發展極為迅速，已經成為主動脈腔內治療技術領域的研究熱點，主要包括開窗技術、平行支架技術、分支支架技術等[1-3]。目前，在維普醫藥數據庫以“主動脈”、“開窗”為關鍵字搜索，國內覆膜支架預開窗技術修復錨定區不足的胸主動脈病變最早報道于 2007 年，為個案報道，采用該技術保留了無名動脈和頸動脈，犧牲了左鎖骨下動脈[2]。2011 年筆者所在團隊報道了首例預開窗技術修復無名動脈對側破口的夾層，成功保留無名動脈、頸動脈、左鎖骨下動脈三大分支，避免了開胸手術的經驗[4]。通過 PubMed 搜索，該技術迄今已被多國腔內血管外科專家報道[5-15]，應用范圍包括主動脈弓部和腹主動脈內臟區病變，涵蓋急診和擇期手術病例，預開窗對位成功率 83.3%～100.0%，早中期隨訪結果令人滿意。因此，盡管預開窗技術涉及到支架結構的改變、為超說明書規定使用，存在固有的爭議，但由于其微創、有效的特點，避免了巨創的開胸手術，又彌補了定制支架耗時過久的問題，確實有利于部分患者病情的處理。
筆者團隊最早于 2007 年開始開展預開窗技術，將其運用于難以承受開胸手術的主動脈弓部疾病患者，迄今已有 200 例以上的臨床經驗。我們認為，該技術成功的要點在于選擇解剖條件適宜的患者、精確的術前測量和預開窗設計、預開窗覆膜支架在術中的精準釋放以及一旦對位失敗后迅速的補救措施四個方面。
選擇解剖條件適宜的患者即把握好適應證。首先病變或內漏位置與擬保留的分支動脈開口需有適當距離，若距離過近，覆膜支架開窗保留分支動脈同時，可能也會成為內漏的來源，因此病變或內漏位于弓部小彎側為最佳適應證；其次盡量選擇弓部平滑、弓降部自然彎曲走行順暢、降主動脈無嚴重扭曲，尤其盡量不要有前后位的成角或扭曲，可有效避免支架入弓以后加強筋移位至非大彎側，導致開窗與分支動脈開口對位失敗或內漏無法消除等情況的發生。本組 6 例患者內漏與鎖骨下動脈開口有適宜距離，主動脈弓和降部走行均平滑適宜，無明顯扭曲成角，為開展預開窗技術的較好適應證病例。
術前測量主要是通過 CT（或核磁共振），立體評估主動脈病變位置（如主動脈瘤、潰瘍的病灶近端所在位置，夾層第一破口位置，Ⅰ型內漏位置）、主動脈弓上三分支的開口直徑、分支間距、開口是否位于大彎側正上方等，所有測量均需精確到毫米，據此設計好覆膜支架開窗的部位和大小。開窗大小需個體化判斷，并非總以分支動脈開口直徑為限。在不增加內漏幾率和支架毀損幾率的前提下，建議盡可能開大窗，以降低對位不準的概率。如當病變部位位于小彎側時，大彎側的開窗可遠大于擬保留的分支動脈直徑，以增加對位準確率，又幾乎不會增加內漏率。本組 5 例患者需覆蓋左鎖骨下動脈，需要精確測量左頸動脈開口旁的主動脈直徑、左頸動脈和左鎖骨下動脈開口之間的距離、左鎖骨下動脈開口直徑及其立體空間位置；1 例患者需覆蓋左頸動脈和左鎖骨下動脈，需要精確測量無名動脈開口旁的主動脈直徑、無名動脈和左頸動脈開口之間的距離、左頸動脈和左鎖骨下動脈開口之間的距離、左頸動脈開口直徑、左鎖骨下動脈開口直徑及其空間布局等，據此決定開窗部位。
根據大彎側是否有射線下顯影的加強筋結構，用于預開窗技術的覆膜支架可分為兩類：如無加強筋，建議在開窗以后，沿開窗周邊縫合一圈 0.014 in 的導絲或其他顯影標記，以便在術中判斷開窗位置，利于與分支動脈精準對位；如有加強筋，可以之為中線開窗，結合覆膜部分近端顯影點和加強筋走行，可準確判斷開窗部位，度過學習曲線以后不需另行縫合顯影標記，如此開窗耗時極短。開窗完畢，需 3 位醫師互相配合，將覆膜支架重新裝入輸送系統，注水排氣，注意全過程密切配合，避免支架毀損。本組 6 例患者均采用先健公司 CUFF 預開窗，由于該支架有加強筋，均未額外縫合其他顯影標記，顯著縮短了開窗操作時間。
術中按照常規操作方式沿超硬導絲建立的軌道送入預開窗的 CUFF 輸送系統，結合注水閥方向、加強筋位置判斷支架大彎側和開窗所在位置，務必在覆膜支架最前端進入弓部前進行必要的旋轉調整好支架，使加強筋和開窗部位正對大彎側后，再將覆膜支架送至弓部，定位釋放。支架到達弓部以后難以再旋轉對位，勉強操作將有較高風險，如確有需要，可考慮退回至降主動脈后旋轉至滿意位置再重新上行入弓。
開窗部位無法對準擬保留的分支動脈的原因包括支架向近遠側移位，主動脈扭曲成角等導致支架入弓后徑向旋轉，術前測量偏差等導致開窗部位不合理等。若對位不準，分支動脈開口被部分覆蓋，如不明顯影響血流，有時不需處理，例如非左椎動脈優勢的左鎖骨下動脈；如明顯導致顯影延遲甚至完全覆蓋，尤其是無名動脈、左頸總動脈，必須盡快恢復血運，考慮到遠期效果，盡量于開窗部位增加植入分支動脈支架一枚，并球囊擴張，確保其通暢性。因此術前應做好充分的預案，提前消毒左肱動脈甚至頸部，必要時提前穿刺置鞘備用，以便為盡快植入補救性支架迅速建立軌道，即使不能經開窗植入支架，也可迅速植入“煙囪”支架予以挽救[4]。本組 6 例患者均為應急處理，CUFF 預開窗技術均為臨時采用，并非預定術式，由于術前 CT 提示錨定區短，術前均做好了應對Ⅰ型內漏的應急準備。
綜上所述，TEVAR 術后近端Ⅰ型內漏為常見并發癥，在錨定區不足的患者中更為多見，多數需要積極干預，處理方式多樣。本文介紹的 CUFF 預開窗技術操作簡便，安全性高，費用顯著低于另加 1 枚常規覆膜支架或開胸手術，近期療效肯定，并且幾乎不額外增加手術創傷，是一種值得推廣的微創修復技術。需要提醒的是，預開窗技術破壞了支架原有的結構，不排除遠期支架勞損的可能。由于目前尚無遠期隨訪報道，因此該技術尚有不確定性。
利益沖突：無。
隨著介入微創技術的進步和有關器械的改良改進，主動脈覆膜支架腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其微創、安全、有效等特點，逐漸成為主動脈疾病的首選治療方式。由于解剖特點、先天發育和血流動力學等因素，主動脈弓降部成為主動脈病變好發部位。在實施 TEVAR 時，主動脈病變近端錨定區的長度、病變的立體形態、所處位置等直接決定其效果。近端Ⅰ型內漏是腔內修復手術中的常見問題，多需及時處理，處理手段多樣，但常常涉及到左鎖骨下動脈甚至左側頸動脈、無名動脈的保留。我中心現針對近端追加植入覆膜支架延長段（CUFF）消除內漏，并結合體外預開窗技術保留主動脈弓分支動脈的方法進行報道。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2016～2017 年阜外醫院血管外科中心實施 TEVAR 623 例，其中 6 例患者在第 1 枚覆膜支架植入后，采取追加植入 1 枚體外預開窗的 CUFF 的方法延長了錨定區，順利消除了Ⅰ型內漏并保留了主動脈弓重要分支動脈。6 例患者平均年齡 63.3（54～76）歲，男 4 例、女 2 例。其中急性 Stanford B 型主動脈夾層 2 例，胸主動脈假性動脈瘤 1 例，主動脈穿通性潰瘍 3 例，全部依靠主動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）確診，并制定手術方案，接受了經股動脈途徑的 TEVAR。本組患者術前高血壓病史 6 例，高脂血癥病史 4 例，糖尿病病史 1 例，慢性阻塞性肺疾病 2 例，外周動脈疾病 3 例，既往經皮冠狀動脈支架植入手術史 1 例。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行 TEVAR。3 例患者采取腹股溝上方斜切口游離暴露右側股動脈，穿刺并逆行置入導絲、導管至升主動脈，造影確認主動脈弓降部病變性質、大小、位置、形態，測量主動脈錨定區口徑、病變與左鎖骨下動脈距離等，根據測量結果選取合適口徑的主動脈覆膜支架。再經右股動脈導入覆膜支架輸送系統，到達理想位置后釋放。3 例患者采取經皮穿刺方式實施手術，均選取右側腹股溝下方 1 cm 股動脈搏動處向近端逆行穿刺股總動脈并置鞘，按照標準操作方式預置 Proglide 縫合器 2 把，經右股動脈實施 TEVAR 手術方法同上，術畢撤出導絲導管，縫合器打結，局部加壓包扎。
6 例患者病變近端與左側鎖骨下動脈之間的錨定區長度 1.0～1.5 cm，經評估，均直接按照常規方法緊鄰左鎖骨下動脈植入主動脈覆膜支架，釋放完畢即時造影，顯示近端Ⅰ型內漏較為明顯，考慮為錨定區不足所致，決定立即同期處理。遂選取長度 80 mm CUFF 1 枚，CUFF 直徑根據前一支架直徑及左頸動脈/無名動脈旁新錨定區直徑綜合決定。仔細測量弓部各分支動脈之間的距離、錨定區內分支動脈開口直徑及立體分布，據此制定 CUFF 預開窗的大小和位置等具體方案。體外釋放 CUFF 近段 4～5 cm，以大彎側加強筋為中心線，以電燒筆在加強筋兩側相應位置精準去除支架部分覆膜，形成孔隙，達預想形態后再次裝入支架輸送系統，注水排氣待用。預開窗的覆膜支架釋放方式與普通覆膜支架相同，均經股動脈植入，務必確保 CUFF 進入弓部前加強筋在大彎側，從而確保開窗部位居于大彎側，并以覆膜起始部金屬標記和加強筋走行共同判斷開窗部位所在，支架上行入弓，至超越前一支架近段，根據患者的具體需要，將覆膜起始部標記緊鄰左頸動脈或無名動脈釋放，根據事先的精確測量和設計，此時開窗應正對左鎖骨下動脈/左頸動脈開口。術畢再次造影，判斷Ⅰ型內漏是否消失，左鎖骨下動脈/左頸動脈是否憑借開窗得以保留。
2 結果
6 例患者左椎動脈優勢占 66.7%（4/6），首先均接受標準 TEVAR 手術治療，在第 1 枚支架植入術后造影，均提示近端Ⅰ型內漏，首次采用的主動脈移植物包括 Valiant 覆膜支架（Medtronic，美國）3 例，Aukura 覆膜支架（Lifetech，中國）2 例，Relay 覆膜支架（Bolton，西班牙）1 例。經評估，所有患者均采用追加植入 1 枚體外預開窗 CUFF（Lifetech，中國）的方法延長近端錨定區，處理Ⅰ型內漏并保留主動脈弓各分支動脈，預開窗時間 10.3（6～17）min。其中 5 例 CUFF 近端錨定于左頸動脈開口旁，以預開窗技術保留了左鎖骨下動脈，1 例 CUFF 近端錨定于無名動脈開口旁，以預開窗技術保留了左頸總動脈和左鎖骨下動脈，后者經股動脈以椎動脈導管選入左頸動脈后，交換超硬導絲后，植入 9 mm×50 mm Viabahn 支架（Gore，美國）1枚，Viabahn 支架近端伸入主動脈弓部管腔內約 5 mm，遠端置于左頸總動脈內，確保血流通暢。本組所有的左鎖骨下動脈內均未植入支架。
本組手術成功率 100.0%，預開窗技術分支動脈保留成功率 100.0%，平均造影劑用量 70.0（60～100）mL。4 例患者在 CUFF 釋放前后左上肢血壓無變化，2 例術后血壓較操作前降低 7 mm Hg、10 mm Hg，考慮開窗未完全對準左鎖骨下動脈開口，造影提示左鎖骨下動脈內血流速度未受明顯影響，遂未予處理，術后無癥狀。Ⅰ型內漏消除率 83.3%（5/6），1 例患者術后仍有微少量內漏，但已顯著減少，未予進一步處理。術后平均住院時間 5.5（3～7）d。所有患者均獲得門診或電話隨訪，隨訪時間 10.3（1～22）個月，即時造影殘留微少量內漏的患者于術后 3 個月隨訪時內漏完全消失，12 個月復查結果良好（圖1～2），所有患者臨床癥狀消失或明顯減輕，生活質量改善，無隨訪期間死亡及嚴重并發癥病例。
圖1
術前 CT 顯示主動脈弓降部假性動脈瘤，錨定區約 10 mm
圖2
術后 12 個月復查顯示主支架和 CUFF 支架形態好，CUFF 支架錨定于左鎖骨下動脈近端，左鎖骨下動脈通暢，無內漏
3 討論
主動脈腔內技術發展至今已有 20 余年，傳統觀點認為需要 15 mm 以上健康錨定區方可實施腔內修復的觀點目前已經被打破。原因之一是隨著醫生經驗的豐富，技術的精進，對器械性能的操控能力空前增強，經過周密設計，有信心對部分不足 15 mm 甚至不足 10 mm 的錨定區的患者直接實施腔內修復。二是借助近年來涌現的各種腔內輔助技術，可拓展錨定區，讓覆膜支架完整覆蓋病變的同時，通過腔內輔助技術保留或重建分支動脈，此類技術近年來發展極為迅速，已經成為主動脈腔內治療技術領域的研究熱點，主要包括開窗技術、平行支架技術、分支支架技術等[1-3]。目前，在維普醫藥數據庫以“主動脈”、“開窗”為關鍵字搜索，國內覆膜支架預開窗技術修復錨定區不足的胸主動脈病變最早報道于 2007 年，為個案報道，采用該技術保留了無名動脈和頸動脈，犧牲了左鎖骨下動脈[2]。2011 年筆者所在團隊報道了首例預開窗技術修復無名動脈對側破口的夾層，成功保留無名動脈、頸動脈、左鎖骨下動脈三大分支，避免了開胸手術的經驗[4]。通過 PubMed 搜索，該技術迄今已被多國腔內血管外科專家報道[5-15]，應用范圍包括主動脈弓部和腹主動脈內臟區病變，涵蓋急診和擇期手術病例，預開窗對位成功率 83.3%～100.0%，早中期隨訪結果令人滿意。因此，盡管預開窗技術涉及到支架結構的改變、為超說明書規定使用，存在固有的爭議，但由于其微創、有效的特點，避免了巨創的開胸手術，又彌補了定制支架耗時過久的問題，確實有利于部分患者病情的處理。
筆者團隊最早于 2007 年開始開展預開窗技術，將其運用于難以承受開胸手術的主動脈弓部疾病患者，迄今已有 200 例以上的臨床經驗。我們認為，該技術成功的要點在于選擇解剖條件適宜的患者、精確的術前測量和預開窗設計、預開窗覆膜支架在術中的精準釋放以及一旦對位失敗后迅速的補救措施四個方面。
選擇解剖條件適宜的患者即把握好適應證。首先病變或內漏位置與擬保留的分支動脈開口需有適當距離，若距離過近，覆膜支架開窗保留分支動脈同時，可能也會成為內漏的來源，因此病變或內漏位于弓部小彎側為最佳適應證；其次盡量選擇弓部平滑、弓降部自然彎曲走行順暢、降主動脈無嚴重扭曲，尤其盡量不要有前后位的成角或扭曲，可有效避免支架入弓以后加強筋移位至非大彎側，導致開窗與分支動脈開口對位失敗或內漏無法消除等情況的發生。本組 6 例患者內漏與鎖骨下動脈開口有適宜距離，主動脈弓和降部走行均平滑適宜，無明顯扭曲成角，為開展預開窗技術的較好適應證病例。
術前測量主要是通過 CT（或核磁共振），立體評估主動脈病變位置（如主動脈瘤、潰瘍的病灶近端所在位置，夾層第一破口位置，Ⅰ型內漏位置）、主動脈弓上三分支的開口直徑、分支間距、開口是否位于大彎側正上方等，所有測量均需精確到毫米，據此設計好覆膜支架開窗的部位和大小。開窗大小需個體化判斷，并非總以分支動脈開口直徑為限。在不增加內漏幾率和支架毀損幾率的前提下，建議盡可能開大窗，以降低對位不準的概率。如當病變部位位于小彎側時，大彎側的開窗可遠大于擬保留的分支動脈直徑，以增加對位準確率，又幾乎不會增加內漏率。本組 5 例患者需覆蓋左鎖骨下動脈，需要精確測量左頸動脈開口旁的主動脈直徑、左頸動脈和左鎖骨下動脈開口之間的距離、左鎖骨下動脈開口直徑及其立體空間位置；1 例患者需覆蓋左頸動脈和左鎖骨下動脈，需要精確測量無名動脈開口旁的主動脈直徑、無名動脈和左頸動脈開口之間的距離、左頸動脈和左鎖骨下動脈開口之間的距離、左頸動脈開口直徑、左鎖骨下動脈開口直徑及其空間布局等，據此決定開窗部位。
根據大彎側是否有射線下顯影的加強筋結構，用于預開窗技術的覆膜支架可分為兩類：如無加強筋，建議在開窗以后，沿開窗周邊縫合一圈 0.014 in 的導絲或其他顯影標記，以便在術中判斷開窗位置，利于與分支動脈精準對位；如有加強筋，可以之為中線開窗，結合覆膜部分近端顯影點和加強筋走行，可準確判斷開窗部位，度過學習曲線以后不需另行縫合顯影標記，如此開窗耗時極短。開窗完畢，需 3 位醫師互相配合，將覆膜支架重新裝入輸送系統，注水排氣，注意全過程密切配合，避免支架毀損。本組 6 例患者均采用先健公司 CUFF 預開窗，由于該支架有加強筋，均未額外縫合其他顯影標記，顯著縮短了開窗操作時間。
術中按照常規操作方式沿超硬導絲建立的軌道送入預開窗的 CUFF 輸送系統，結合注水閥方向、加強筋位置判斷支架大彎側和開窗所在位置，務必在覆膜支架最前端進入弓部前進行必要的旋轉調整好支架，使加強筋和開窗部位正對大彎側后，再將覆膜支架送至弓部，定位釋放。支架到達弓部以后難以再旋轉對位，勉強操作將有較高風險，如確有需要，可考慮退回至降主動脈后旋轉至滿意位置再重新上行入弓。
開窗部位無法對準擬保留的分支動脈的原因包括支架向近遠側移位，主動脈扭曲成角等導致支架入弓后徑向旋轉，術前測量偏差等導致開窗部位不合理等。若對位不準，分支動脈開口被部分覆蓋，如不明顯影響血流，有時不需處理，例如非左椎動脈優勢的左鎖骨下動脈；如明顯導致顯影延遲甚至完全覆蓋，尤其是無名動脈、左頸總動脈，必須盡快恢復血運，考慮到遠期效果，盡量于開窗部位增加植入分支動脈支架一枚，并球囊擴張，確保其通暢性。因此術前應做好充分的預案，提前消毒左肱動脈甚至頸部，必要時提前穿刺置鞘備用，以便為盡快植入補救性支架迅速建立軌道，即使不能經開窗植入支架，也可迅速植入“煙囪”支架予以挽救[4]。本組 6 例患者均為應急處理，CUFF 預開窗技術均為臨時采用，并非預定術式，由于術前 CT 提示錨定區短，術前均做好了應對Ⅰ型內漏的應急準備。
綜上所述，TEVAR 術后近端Ⅰ型內漏為常見并發癥，在錨定區不足的患者中更為多見，多數需要積極干預，處理方式多樣。本文介紹的 CUFF 預開窗技術操作簡便，安全性高，費用顯著低于另加 1 枚常規覆膜支架或開胸手術，近期療效肯定，并且幾乎不額外增加手術創傷，是一種值得推廣的微創修復技術。需要提醒的是，預開窗技術破壞了支架原有的結構，不排除遠期支架勞損的可能。由于目前尚無遠期隨訪報道，因此該技術尚有不確定性。
利益沖突：無。
