引用本文： 楊曉泉, 孫曦羽, 鐘敏兒, 肖毅, 林國樂, 周皎琳, 牛備戰, 邱輝忠, 吳斌. 腹腔鏡與開腹手術治療 T4a 期結腸癌的臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1051-1055. doi: 10.7507/1007-9424.201905009 復制
近年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛普及和外科醫生熟練程度的提高，腹腔鏡技術已經廣泛應用于臨床治療結腸癌[1-2]。然而，T4 期結腸癌是否適合腹腔鏡手術存在爭議，目前指南[3-4]尚不推薦腹腔鏡技術應用于此類局部晚期結腸癌。但近年有一些回顧性研究[5-6]報道，T4 期結腸癌行腹腔鏡手術的療效與開放手術相當，尤其對于 T4a 期結腸癌，腹腔鏡手術可能有一席之地。因此，筆者對 2011 年1 月至 2017 年 12 月期間于北京協和醫院接受根治性手術治療的 T4a 期非轉移性結腸癌病例的臨床資料進行了回顧性分析，探討了腹腔鏡手術治療 T4a 期結腸癌的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期間于北京協和醫院行手術治療且病理學結果明確為 T4a 期的結腸癌患者的臨床資料。本研究病例的納入標準：① 病理結果為 T4a 期的結腸癌病例；② 無遠處轉移；③ 非急診手術；④ 未行新輔助治療。排除標準：① 同時或異時的多原發腫瘤或有遠處轉移；② 伴隨其他較嚴重的疾病；③ 出現腸穿孔、腸梗阻等嚴重并發癥。共有 159 例病例符合入組標準，其中腹腔鏡組 107 例，開腹組 52 例。2 組患者的手術均由北京協和醫院結直腸專業組手術團隊操作完成，且 2 組患者的年齡、性別、BMI、CEA、美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級）、手術年份、手術術式、TNM 分期、N 分期及腫瘤分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表1。
表1
腹腔鏡組與開腹組 T4a 期結腸癌患者的臨床資料比較
1.2 手術方法
術前檢查包括腫瘤標志物、胸腹盆腔增強 CT、電子結腸鏡及病理學檢查。2 組患者均遵循腫瘤根治性原則，手術由結直腸專業組的專家完成。腹腔鏡組患者在腹腔鏡下行完全或輔助結腸癌根治手術：首先全面探查腹盆腔；在區域血管根部離斷血管，清掃區域淋巴結，按解剖層次游離結腸，裁剪系膜；腹腔鏡下完成標本切除和腸管重建，或者將游離腸管經小切口拖至腹腔外，直視下進行標本切除和腸管重建；沖洗腹腔，放置引流管，逐層關閉切口。開放組患者均行開腹結腸癌根治術，手術方法及步驟按常規進行。2 組患者均于術前30 min 給予抗生素預防性抗感染治療。
1.3 觀察指標
主要觀察指標包括以下幾個方面。① 手術相關指標：手術時間和術中出血量；② 術后恢復指標：術后排氣時間和術后住院時間；③ 病理學結果：淋巴結獲檢數量和陽性淋巴結數量；④ 術后 30 d 內并發癥和 Clavien-Dindo 分級；⑤ 術后生存情況，包括穿刺孔或切口種植轉移率、3 年無瘤生存率和 3 年總生存率。
1.4 隨訪
通過門診及電話的方式進行患者隨訪，具體指標包括：術后有無復發轉移、術后總生存時間及術后其他情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 及 Excel 2010 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數（范圍）表示，2 組間比較采用成組 Z 檢驗或秩和檢驗。計數資料以百分比表示，2 組間比較采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，使用 Tarone-Ware 或 log-rank 法進行生存分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組的手術效果比較
腹腔鏡組手術中轉開腹 9 例，中轉率為 8.4%，其中 1 例患者因左側輸尿管被腫瘤包裹，牽拉腫瘤后輸尿管斷裂，開腹進行輸尿管修補；1 例患者術中出現活動性出血，腔鏡下止血困難；剩余 7 例患者均因為腫瘤與周圍組織和鄰近器官粘連嚴重而中轉開腹手術。所有患者手術均獲成功，無手術相關死亡病例，且所有患者均獲得 R0 切除。腹腔鏡組和開放組的手術時間、淋巴結獲檢數量、陽性淋巴結數量、30 d 內并發癥發生率及 Clavien-Dindo 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間均少于（短于）開腹組（P<0.05）。具體見表2。2 組患者術后 30 d 內發生的各并發癥均通過保守、對癥治療后好轉，其中腔鏡組患者發生吻合口漏 1 例，腸梗阻 2 例，腹瀉 6 例，切口感染 4 例，腹腔感染1 例，肺部感染 2 例；開放組患者發生腸梗阻1 例，腹瀉 2 例，切口感染 4 例，腹腔感染 1 例，肺部感染 3 例，便血 1 例。
表2
腹腔鏡組與開放組的手術效果指標比較
2.2 2 組患者的長期生存情況比較
本組 131 例患者獲訪（截止隨訪時間為 2018 年 12 月或患者去世），隨訪時間為 1～90 個月，中位數為 34 個月。隨訪期間復發及遠處轉移 32 例，其中 7 例患者治療后建在；死亡 42 例，其中 25 例因復發、遠處轉移死亡，17 例死于術后惡病質或其他原因。腹腔鏡組和開放組均未出現穿刺孔或切口種植轉移病例。隨訪資料通過 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，使用 Tarone-Ware 法進行無瘤生存時間分析：腹腔鏡組術后的 3 年無瘤生存率為 63.8%，開腹組為 65.6%，2 組的 3 年無瘤生存情況比較差異無統計學意義（χ2=0.007，P=0.931）；使用 log-rank 法進行總生存時間分析：腹腔鏡組術后的3 年總生存率為 76.4%，開腹組為 69.8%，2 組的3 年總生存情況比較差異亦無統計學意義（χ2=1.137，P=0.286）。具體見圖1。
圖1
示 2 組患者的無瘤生存（a）和總生存（b）曲線
3 討論
根據國家癌癥中心發布的報告[7]，結直腸癌為全國發病率第 3 位的癌癥，手術切除是治療結直腸癌的首選治療方案[8]。Jacobs 等[2]于 1991 年首次將腹腔鏡技術應用于結腸手術，此后隨著腹腔鏡技術的成熟與相應設備的完善，腹腔鏡手術已經是結腸癌根治術的常規術式。根據美國癌癥聯合會/國際抗癌聯盟（American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control，AJCC/UICC）提出的 TNM 分期標準，T 分期為 T4a 期或 T4b 期的結腸癌都被認為是局部晚期（T4a 期：腫瘤穿透臟層腹膜；T4b 期：腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構），占結腸癌的 15%～20%[3]。目前美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）頒布的指南尚不推薦腹腔鏡技術應用于此類局部晚期結腸癌[4]，但 T4a 期腫瘤尚未侵犯其他組織或器官、不涉及聯合器官切除時，腹腔鏡手術可能適合這部分患者。
3.1 腹腔鏡手術可行性及安全性的評估
在 T4a 期結腸癌行腹腔鏡切除術可行性的評估方面，本研究的主要評價指標為術中出血量及手術時間。與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術的術野清晰，高清及 3D 腹腔鏡的應用極大程度地還原了腹腔的解剖結構[9-10]，有助于全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）的實施。術者在腔鏡操作中更容易辨認血管走行，這使得腹腔鏡組的術中出血量明顯減少（P=0.004）。與開腹組相比，腔鏡手術并未延長手術時間（P=0.068）。另外，腹腔鏡組的術后排氣時間以及術后住院時間均一定程度短于開腹組（P<0.05），考慮為腹腔鏡下操作更加輕柔和精準，降低了腹腔內臟器以及其他腸管副損傷，有利于腸蠕動的快速恢復，因而患者能夠更早恢復進食，同時也縮短了術后住院時間，符合快速康復外科的理念。
腫瘤學結果和 30 d 內并發癥發生率是評價 T4a 期結腸癌行腹腔鏡切除術安全性的 2 項重要指標。Klaver 等[11]報道，腹腔鏡與開放 T4a 期結腸癌切除術在腫瘤切緣和淋巴結清掃數目方面無顯著差異。本研究結果顯示，腹腔鏡組和開放組病例的 R0 切除率達到 100%，2 組的淋巴結清掃數目無明顯差異。目前國外大部分關于 T4 期結腸癌切除術的報道[12-15]顯示，腹腔鏡手術的術后并發癥發生率與開放手術相當。本研究結果也顯示，腹腔鏡組的術后 30 d 內并發癥發生率與開放組比較無明顯差異。此外，本研究中 2 組均無手術相關死亡病例，主要的并發癥是術后腹瀉、切口感染等，所有并發癥通過保守或對癥治療后痊愈。此外，Jayne 等[16]和 Chan 等[17]發表的研究結果均顯示，接受中轉開腹手術患者的預后較差。本研究腹腔鏡組的中轉開腹率為 8.4%，在國外文獻報道的 7.2%～24.75%[18-21]的范圍中處于低值。
在腹腔鏡技術應用于結腸癌手術的早期階段，穿刺孔和切口腫瘤種植轉移曾是受到爭議的問題。Berends 等[22]認為，氣腹改變了腫瘤細胞的播散方式及切口部位的生物學狀態，從而導致腹腔鏡結腸癌切除術的切口種植率較高。近年來，隨著切口保護套的應用以及戳卡設備的不斷更新，穿刺孔種植轉移率明顯降低。一項 meta 分析[23]結果顯示，腹腔鏡結腸癌手術的穿刺孔或切口種植轉移率不足 1%。在本研究的隨訪過程中，腹腔鏡組和開放組均未出現切口種植轉移病例。國外針對腹腔鏡與開放手術治療 T4 期結腸癌的回顧性分析研究[24-25]結果顯示，2 組的 3 年、5 年總生存率和無瘤生存率的差異均無統計學意義，這也與研究[1]報道的 COLOR 試驗隨訪結果一致。本研究結果顯示，腹腔鏡組和開放組的總生存情況和無瘤生存情況的差異均無統計學意義，說明腹腔鏡手術治療 T4a 期結腸癌并沒有對患者的長期預后產生不良影響。
3.2 腹腔鏡手術規范化與個體化的探討
目前國內各級醫院都在開展腹腔鏡手術，眾多同行具有豐富的腔鏡手術經驗[26]。在臨床中，局部晚期結腸癌手術方式的選擇更多依賴于術者的經驗。T4a 期腫瘤病變局限于腸管，在合適的條件下可進行腹腔鏡手術，而對于需要進行聯合器官切除的 T4b 期結腸癌而言，腹腔鏡手術難度的增加不僅延長手術時間，還增加術中出血風險[27-28]。筆者認為，常規開展腹腔鏡 T4 期結腸癌切除術應嚴格掌握手術適應證，建立規范化的納入及排除標準，甚至應將手術團隊技術水平及實踐經驗考慮在內。因患者的結腸病變部位及一般情況都不同，在腔鏡下常有腫瘤位置不佳而使得手術難度增大的情況：如結腸肝曲腫瘤較大導致與十二指腸降部及胰頭間的正常解剖結構消失，乙狀結腸腫瘤較固定使得左側輸尿管受累可能等；同時患者的 BMI 水平以及腹腔手術史也會影響手術操作。此外，結腸癌的術前分期主要依據增強 CT 檢查，臨床分期有時較難區分 T3、T4a 及 T4b 期腫瘤，因此局部晚期結腸癌的治療選擇可以依據多學科討論（multidisciplinary team，MDT）。鑒于輔助檢查對局部晚期結腸癌的分期具有一定局限性，針對影像學檢查難以區分的 T4a 和 T4b 期腫瘤，可考慮行腹腔鏡探查術。一方面，可依據腹腔鏡探查結果決定是否繼續行腹腔鏡手術，或行傳統開放術式；另一方面，若腹腔鏡探查術中發現失去根治性手術時機，亦可在腔鏡下行“短路手術”，意在提高患者的生存質量。綜上所述，個體化治療在腹腔鏡 T4 期結腸癌切除術中也尤為重要。鑒于以上討論，考慮分期為 T4a 期、且不涉及聯合器官切除的結腸癌適用于腹腔鏡手術。
本研究回顧性分析了腹腔鏡技術治療 T4a 期非轉移性結腸癌的療效，其結果顯示，腹腔鏡技術在術中出血量、術后排氣時間以及術后總住院時間方面依然保有微創手術的優勢，且術后總生存情況及無瘤生存情況與開放手術相當。可以認為，腹腔鏡技術應用于 T4a 期非轉移性結腸癌是安全可行的，但同時應該嚴格掌握手術適應證，遵循個體化治療原則。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊曉泉，參與試驗設計，采集和分析數據，起草文章并進行統計分析；孫曦羽，指導試驗，對文章知識性內容進行審閱；鐘敏兒、肖毅、林國樂、周皎琳、牛備戰和邱輝忠，對文章知識性內容進行審閱；吳斌，參與試驗設計，實施研究和指導，并對文章知識性內容進行審閱，同時給予行政、技術和材料支持。
倫理聲明：本研究已通過中國醫學科學院 北京協和醫院的倫理審核批準（批準文號：S-K481）。
近年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛普及和外科醫生熟練程度的提高，腹腔鏡技術已經廣泛應用于臨床治療結腸癌[1-2]。然而，T4 期結腸癌是否適合腹腔鏡手術存在爭議，目前指南[3-4]尚不推薦腹腔鏡技術應用于此類局部晚期結腸癌。但近年有一些回顧性研究[5-6]報道，T4 期結腸癌行腹腔鏡手術的療效與開放手術相當，尤其對于 T4a 期結腸癌，腹腔鏡手術可能有一席之地。因此，筆者對 2011 年1 月至 2017 年 12 月期間于北京協和醫院接受根治性手術治療的 T4a 期非轉移性結腸癌病例的臨床資料進行了回顧性分析，探討了腹腔鏡手術治療 T4a 期結腸癌的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期間于北京協和醫院行手術治療且病理學結果明確為 T4a 期的結腸癌患者的臨床資料。本研究病例的納入標準：① 病理結果為 T4a 期的結腸癌病例；② 無遠處轉移；③ 非急診手術；④ 未行新輔助治療。排除標準：① 同時或異時的多原發腫瘤或有遠處轉移；② 伴隨其他較嚴重的疾病；③ 出現腸穿孔、腸梗阻等嚴重并發癥。共有 159 例病例符合入組標準，其中腹腔鏡組 107 例，開腹組 52 例。2 組患者的手術均由北京協和醫院結直腸專業組手術團隊操作完成，且 2 組患者的年齡、性別、BMI、CEA、美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級）、手術年份、手術術式、TNM 分期、N 分期及腫瘤分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表1。
表1
腹腔鏡組與開腹組 T4a 期結腸癌患者的臨床資料比較
1.2 手術方法
術前檢查包括腫瘤標志物、胸腹盆腔增強 CT、電子結腸鏡及病理學檢查。2 組患者均遵循腫瘤根治性原則，手術由結直腸專業組的專家完成。腹腔鏡組患者在腹腔鏡下行完全或輔助結腸癌根治手術：首先全面探查腹盆腔；在區域血管根部離斷血管，清掃區域淋巴結，按解剖層次游離結腸，裁剪系膜；腹腔鏡下完成標本切除和腸管重建，或者將游離腸管經小切口拖至腹腔外，直視下進行標本切除和腸管重建；沖洗腹腔，放置引流管，逐層關閉切口。開放組患者均行開腹結腸癌根治術，手術方法及步驟按常規進行。2 組患者均于術前30 min 給予抗生素預防性抗感染治療。
1.3 觀察指標
主要觀察指標包括以下幾個方面。① 手術相關指標：手術時間和術中出血量；② 術后恢復指標：術后排氣時間和術后住院時間；③ 病理學結果：淋巴結獲檢數量和陽性淋巴結數量；④ 術后 30 d 內并發癥和 Clavien-Dindo 分級；⑤ 術后生存情況，包括穿刺孔或切口種植轉移率、3 年無瘤生存率和 3 年總生存率。
1.4 隨訪
通過門診及電話的方式進行患者隨訪，具體指標包括：術后有無復發轉移、術后總生存時間及術后其他情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 及 Excel 2010 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（范圍）表示，2 組間比較采用成組 Z 檢驗或秩和檢驗。計數資料以百分比表示，2 組間比較采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，使用 Tarone-Ware 或 log-rank 法進行生存分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組的手術效果比較
腹腔鏡組手術中轉開腹 9 例，中轉率為 8.4%，其中 1 例患者因左側輸尿管被腫瘤包裹，牽拉腫瘤后輸尿管斷裂，開腹進行輸尿管修補；1 例患者術中出現活動性出血，腔鏡下止血困難；剩余 7 例患者均因為腫瘤與周圍組織和鄰近器官粘連嚴重而中轉開腹手術。所有患者手術均獲成功，無手術相關死亡病例，且所有患者均獲得 R0 切除。腹腔鏡組和開放組的手術時間、淋巴結獲檢數量、陽性淋巴結數量、30 d 內并發癥發生率及 Clavien-Dindo 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間均少于（短于）開腹組（P<0.05）。具體見表2。2 組患者術后 30 d 內發生的各并發癥均通過保守、對癥治療后好轉，其中腔鏡組患者發生吻合口漏 1 例，腸梗阻 2 例，腹瀉 6 例，切口感染 4 例，腹腔感染1 例，肺部感染 2 例；開放組患者發生腸梗阻1 例，腹瀉 2 例，切口感染 4 例，腹腔感染 1 例，肺部感染 3 例，便血 1 例。
表2
腹腔鏡組與開放組的手術效果指標比較
2.2 2 組患者的長期生存情況比較
本組 131 例患者獲訪（截止隨訪時間為 2018 年 12 月或患者去世），隨訪時間為 1～90 個月，中位數為 34 個月。隨訪期間復發及遠處轉移 32 例，其中 7 例患者治療后建在；死亡 42 例，其中 25 例因復發、遠處轉移死亡，17 例死于術后惡病質或其他原因。腹腔鏡組和開放組均未出現穿刺孔或切口種植轉移病例。隨訪資料通過 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，使用 Tarone-Ware 法進行無瘤生存時間分析：腹腔鏡組術后的 3 年無瘤生存率為 63.8%，開腹組為 65.6%，2 組的 3 年無瘤生存情況比較差異無統計學意義（χ2=0.007，P=0.931）；使用 log-rank 法進行總生存時間分析：腹腔鏡組術后的3 年總生存率為 76.4%，開腹組為 69.8%，2 組的3 年總生存情況比較差異亦無統計學意義（χ2=1.137，P=0.286）。具體見圖1。
圖1
示 2 組患者的無瘤生存（a）和總生存（b）曲線
3 討論
根據國家癌癥中心發布的報告[7]，結直腸癌為全國發病率第 3 位的癌癥，手術切除是治療結直腸癌的首選治療方案[8]。Jacobs 等[2]于 1991 年首次將腹腔鏡技術應用于結腸手術，此后隨著腹腔鏡技術的成熟與相應設備的完善，腹腔鏡手術已經是結腸癌根治術的常規術式。根據美國癌癥聯合會/國際抗癌聯盟（American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control，AJCC/UICC）提出的 TNM 分期標準，T 分期為 T4a 期或 T4b 期的結腸癌都被認為是局部晚期（T4a 期：腫瘤穿透臟層腹膜；T4b 期：腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構），占結腸癌的 15%～20%[3]。目前美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）頒布的指南尚不推薦腹腔鏡技術應用于此類局部晚期結腸癌[4]，但 T4a 期腫瘤尚未侵犯其他組織或器官、不涉及聯合器官切除時，腹腔鏡手術可能適合這部分患者。
3.1 腹腔鏡手術可行性及安全性的評估
在 T4a 期結腸癌行腹腔鏡切除術可行性的評估方面，本研究的主要評價指標為術中出血量及手術時間。與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術的術野清晰，高清及 3D 腹腔鏡的應用極大程度地還原了腹腔的解剖結構[9-10]，有助于全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）的實施。術者在腔鏡操作中更容易辨認血管走行，這使得腹腔鏡組的術中出血量明顯減少（P=0.004）。與開腹組相比，腔鏡手術并未延長手術時間（P=0.068）。另外，腹腔鏡組的術后排氣時間以及術后住院時間均一定程度短于開腹組（P<0.05），考慮為腹腔鏡下操作更加輕柔和精準，降低了腹腔內臟器以及其他腸管副損傷，有利于腸蠕動的快速恢復，因而患者能夠更早恢復進食，同時也縮短了術后住院時間，符合快速康復外科的理念。
腫瘤學結果和 30 d 內并發癥發生率是評價 T4a 期結腸癌行腹腔鏡切除術安全性的 2 項重要指標。Klaver 等[11]報道，腹腔鏡與開放 T4a 期結腸癌切除術在腫瘤切緣和淋巴結清掃數目方面無顯著差異。本研究結果顯示，腹腔鏡組和開放組病例的 R0 切除率達到 100%，2 組的淋巴結清掃數目無明顯差異。目前國外大部分關于 T4 期結腸癌切除術的報道[12-15]顯示，腹腔鏡手術的術后并發癥發生率與開放手術相當。本研究結果也顯示，腹腔鏡組的術后 30 d 內并發癥發生率與開放組比較無明顯差異。此外，本研究中 2 組均無手術相關死亡病例，主要的并發癥是術后腹瀉、切口感染等，所有并發癥通過保守或對癥治療后痊愈。此外，Jayne 等[16]和 Chan 等[17]發表的研究結果均顯示，接受中轉開腹手術患者的預后較差。本研究腹腔鏡組的中轉開腹率為 8.4%，在國外文獻報道的 7.2%～24.75%[18-21]的范圍中處于低值。
在腹腔鏡技術應用于結腸癌手術的早期階段，穿刺孔和切口腫瘤種植轉移曾是受到爭議的問題。Berends 等[22]認為，氣腹改變了腫瘤細胞的播散方式及切口部位的生物學狀態，從而導致腹腔鏡結腸癌切除術的切口種植率較高。近年來，隨著切口保護套的應用以及戳卡設備的不斷更新，穿刺孔種植轉移率明顯降低。一項 meta 分析[23]結果顯示，腹腔鏡結腸癌手術的穿刺孔或切口種植轉移率不足 1%。在本研究的隨訪過程中，腹腔鏡組和開放組均未出現切口種植轉移病例。國外針對腹腔鏡與開放手術治療 T4 期結腸癌的回顧性分析研究[24-25]結果顯示，2 組的 3 年、5 年總生存率和無瘤生存率的差異均無統計學意義，這也與研究[1]報道的 COLOR 試驗隨訪結果一致。本研究結果顯示，腹腔鏡組和開放組的總生存情況和無瘤生存情況的差異均無統計學意義，說明腹腔鏡手術治療 T4a 期結腸癌并沒有對患者的長期預后產生不良影響。
3.2 腹腔鏡手術規范化與個體化的探討
目前國內各級醫院都在開展腹腔鏡手術，眾多同行具有豐富的腔鏡手術經驗[26]。在臨床中，局部晚期結腸癌手術方式的選擇更多依賴于術者的經驗。T4a 期腫瘤病變局限于腸管，在合適的條件下可進行腹腔鏡手術，而對于需要進行聯合器官切除的 T4b 期結腸癌而言，腹腔鏡手術難度的增加不僅延長手術時間，還增加術中出血風險[27-28]。筆者認為，常規開展腹腔鏡 T4 期結腸癌切除術應嚴格掌握手術適應證，建立規范化的納入及排除標準，甚至應將手術團隊技術水平及實踐經驗考慮在內。因患者的結腸病變部位及一般情況都不同，在腔鏡下常有腫瘤位置不佳而使得手術難度增大的情況：如結腸肝曲腫瘤較大導致與十二指腸降部及胰頭間的正常解剖結構消失，乙狀結腸腫瘤較固定使得左側輸尿管受累可能等；同時患者的 BMI 水平以及腹腔手術史也會影響手術操作。此外，結腸癌的術前分期主要依據增強 CT 檢查，臨床分期有時較難區分 T3、T4a 及 T4b 期腫瘤，因此局部晚期結腸癌的治療選擇可以依據多學科討論（multidisciplinary team，MDT）。鑒于輔助檢查對局部晚期結腸癌的分期具有一定局限性，針對影像學檢查難以區分的 T4a 和 T4b 期腫瘤，可考慮行腹腔鏡探查術。一方面，可依據腹腔鏡探查結果決定是否繼續行腹腔鏡手術，或行傳統開放術式；另一方面，若腹腔鏡探查術中發現失去根治性手術時機，亦可在腔鏡下行“短路手術”，意在提高患者的生存質量。綜上所述，個體化治療在腹腔鏡 T4 期結腸癌切除術中也尤為重要。鑒于以上討論，考慮分期為 T4a 期、且不涉及聯合器官切除的結腸癌適用于腹腔鏡手術。
本研究回顧性分析了腹腔鏡技術治療 T4a 期非轉移性結腸癌的療效，其結果顯示，腹腔鏡技術在術中出血量、術后排氣時間以及術后總住院時間方面依然保有微創手術的優勢，且術后總生存情況及無瘤生存情況與開放手術相當。可以認為，腹腔鏡技術應用于 T4a 期非轉移性結腸癌是安全可行的，但同時應該嚴格掌握手術適應證，遵循個體化治療原則。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊曉泉，參與試驗設計，采集和分析數據，起草文章并進行統計分析；孫曦羽，指導試驗，對文章知識性內容進行審閱；鐘敏兒、肖毅、林國樂、周皎琳、牛備戰和邱輝忠，對文章知識性內容進行審閱；吳斌，參與試驗設計，實施研究和指導，并對文章知識性內容進行審閱，同時給予行政、技術和材料支持。
倫理聲明：本研究已通過中國醫學科學院 北京協和醫院的倫理審核批準（批準文號：S-K481）。
