引用本文： 馬騰, 毛艷, 鄭帥, 王海波. 吲哚氰綠熒光顯影聯合亞甲藍與核素聯合亞甲藍在新輔助化療后前哨淋巴結活檢中的效果對比. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1046-1050. doi: 10.7507/1007-9424.201904045 復制
新輔助化療（NAC）是近年來乳腺癌治療中革命性的進展。美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組[1-2]及許多國內外隨機試驗報道已經證實了 NAC 的可行性[3-5]；對于化療效果好、化療后腋窩已經無明顯轉移淋巴結的患者，也可進行前哨淋巴結活檢（SLNB）保留腋窩功能、減少術后并發癥[6-7]。目前相關指南均推薦，NAC 后患者應采用核素聯合亞甲藍行 SLNB[8]，與核素相比，吲哚氰綠（ICG）具有簡便、經濟及無放射性的特點[9]，但其在 NAC 后 SLNB 中的價值與核素相比如何呢？本研究通過比較 NAC 后乳腺癌患者前哨淋巴結（SLN）轉移情況與腋窩淋巴結轉移情況，分析 NAC 后乳腺癌患者行 SLNB 的可行性，探討不同示蹤劑在 NAC 后乳腺癌患者 SLNB 中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2017 年 6 月至 2019 年 2 月期間于青島大學附屬醫院乳腺病診療中心就診的、NAC 后臨床顯示 SLN 陰性的浸潤性乳腺癌患者（cTx～4N0M0）的臨床資料，其中完成 NAC 后通過 ICG+亞甲藍進行示蹤行 SLNB 并行腋窩淋巴結清掃（ALND）的乳腺癌患者 46 例（ICG+亞甲藍組），完成 NAC 后通過核素+亞甲藍進行示蹤行 SLNB 并行 ALND 的乳腺癌患者 31 例（核素+亞甲藍組），患者均為女性，病灶均為單側。本組患者的納入標準為：① 患者術前均經空心針穿刺、乳房腫塊病理學檢查確診為浸潤性乳腺癌；② 術前完整接受 NAC，人表皮生長因子受體-2 陽性者接受 TcbH（多西他賽聯合卡鉑及曲妥珠單抗）及 EC-TH（表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽及曲妥珠單抗）方案化療，人表皮生長因子受體-2 陰性者接受 EC-T（表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽）和 TEC（多西他賽聯合表柔比星及環磷酰胺）方案化療；③ 經全身 CT 及骨掃描檢測確認無遠處轉移。排除標準為：① 術前患者未接受過乳腺或腋窩手術；② 術前接受過放療。
ICG+亞甲藍組和核素+亞甲藍組患者的年齡、BMI、NAC 療效、手術方式、初診腫瘤直徑、初診超聲下腋窩淋巴結狀態、腫瘤位置、初診臨床分期和病理學類型比較差異均無統計學意義（表1），具有可比性（P>0.05）。本組患者的手術均由完成過 40 例以上 SLNB 的手術醫生主刀完成。本研究獲得青島大學附屬醫院倫理委員會批準，患者均在手術前簽署知情同意書。
表1
ICG+亞甲藍組和核素+亞甲藍組患者的臨床資料比較（例）
1.2 SLN 示蹤方法
1.2.1 ICG+亞甲藍組
患者于術前 10～15 min 在仰臥位下皮下注射 1 mL 1% 亞甲藍于患側乳腺乳暈區外上區（術前已行腫物切除活檢或穿刺活檢的患者，則分別注射于乳暈區外上區及原腫瘤腔壁周圍的皮下組織內），5 min 后用注射器抽取 5 mL 滅菌注射用水稀釋 2.5 mg ICG 粉劑，然后用 1 mL 注射器抽取稀釋后的 ICG 溶液 0.5 mL，并用滅菌注射用水稀釋至 1 mL，同樣注射于乳暈區外上區及原腫瘤腔壁外側的皮下組織，輕揉注射部位。用紅外線系統成像儀觀看 ICG 示蹤劑，根據淋巴管的回流匯聚途徑確定 SLN 的大概體表投影，切開該處皮膚，快速找到 SLN，成像在顯示器上。亞甲藍染色的 SLN 亦可肉眼可見，切取 ICG 染色和（或）亞甲藍染色的淋巴結作為 SLN，之后行 ALND 及乳房單純切除術或保乳手術。
1.2.2 核素+亞甲藍組
術前 3～10 h 將99Tcm硫膠體 ［（1.0～1.2）mL/（9.25～18.5）mBq］ 在超聲引導下注射于核素+亞甲藍組患者的乳暈外周 6 點和 12 點位的腺體層內。術前 1～3 h 于核醫學科進行核素淋巴結顯影，評估顯影質量、SLN 的位置及數量。術前 10～15 min 在仰臥位下皮下注射 1 mL 1% 亞甲藍于患側乳腺乳暈區外上區（在術前已行腫物切除活檢或穿刺活檢的患者，則分別注射于乳暈外上區及原腫瘤腔壁外側的皮下組織內）。術前使用手持 γ 射線探測儀探測同位素強度最高的點并設計手術切口，術中使用手持 γ 射線探測儀探測 SLN，取出放射性強度為峰值處的淋巴結，同時取出放射性強度大于最高放射性強度 10%處的淋巴結，并解剖出藍染的淋巴管和淋巴結，亞甲藍染色的 SLN 亦可肉眼可見。取放射性強度高和（或）藍染的淋巴結作為 SLN，之后行 ALND 及乳房單純切除術或保乳手術。
1.3 檢測方法
SLN 及清掃的腋窩淋巴結均行病理學檢查，石蠟切片發現宏轉移、微轉移及孤立腫瘤細胞均認為淋巴結陽性。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行處理分析，分類資料比較采用成組 χ2 檢驗，定量資料采用成組 t 檢驗。本研究以 NAC 后患者行 ALND 的石蠟病理結果作為金標準來評判 2 種示蹤方法的靈敏度、假陰性率和準確率。靈敏度（%）=SLN 陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%；準確率（%）=SLN 真陽性和真陰性例數之和/SLN 總例數×100%；假陰性率（%）=SLN 假陰性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共納入 77 例患者，其中至少檢出 1 枚 SLN 者 73 例，SLN 檢出率為 94.80%。2 種方法的 SLN 與 ALND 病理結果見表2，靈敏度、假陰性率和準確率結果見表3。可見 2 種方法的 SLN 檢出數目、SLN 檢出率、靈敏度、假陰性率和準確率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 種方法的 SLN 與 ALND 病理結果比較
表3
2 種方法的 SLN 檢出結果、靈敏度、假陰性率和準確率比較
3 討論
St.Gallen 專家共識（2017 年）中，對于初始 cN0 期患者行 NAC 時，有 95.7% 的專家推薦行 SLNB，但對于初始存在 SLN 轉移、NAC 后的 cN0 期患者，專家意見并不一致，有 60% 的專家支持 NAC 后行 SLNB，而有 20% 的專家認為 NAC 前適宜行 SLNB[10]。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南（2017）推薦 NAC 前行 SLNB，指出其有較高的成功率，假陰性率較低，并且可為化療選擇提供幫助[11]，其準確性和假陰性率能夠滿足臨床應用，但活檢淋巴結陰性的患者在進行化療后可能有淋巴結轉移發生，且活檢后的患者如 SLN 陽性，在接受了 NAC 后再次行 SLNB 的假陰性率高達 51.6%，所以難以二次行 SLNB，患者失去保留腋窩功能的機會，只能接受 ALND；此外，患者需多進行 1 次 SLNB 手術，增加了患者的經濟及心理負擔[12]。而 NAC 之后行 SLNB，最大的障礙就是 NAC 后患者相較于直接手術患者有著較高的假陰性率[13]。NAC 會改變腋窩淋巴結（ALN）的引流途徑，甚至破壞匯入 SLN 的淋巴管，使發現的淋巴結并非是真正的 SLN[14]；此外，化療造成的組織壞死、纖維化、炎性反應、腫瘤栓子等，可能會造成淋巴管堵塞，導致染料和放射性標志物不能到達 SLN，從而影響淋巴結對示蹤劑的吸收[15]。近年來，越來越多的研究支持[16-17]：NAC 后 SLNB 的假陰性率不受影響。2014 年，美國臨床腫瘤協會（ASCO）報道了關于乳腺癌 SLNB 的 6 項研究，假陰性率為 4.6%～16.7%[17]。鄭剛等[18]分析了國內 88 項臨床研究中6 282 例接受 SLNB 的乳腺癌患者的臨床資料，結果全組病例的假陰性率為 0～25%，meta 分析合并的假陰性率為 9.70%（259/2 671），與國外報道[17]的結果相近。本研究結果顯示，全組病例 NAC 后的 SLNB 檢出率為 94.80%，假陰性率為 17.14%（6/35），與直接行 SLNB 基本一致。NAC 后通過腋窩 SLNB 仍能很好預測 ALN 的情況[19]，即使行 NAC 后仍可以進行 SLNB，SLN 情況仍可代表 ALN。NAC 后的 SLNB 有可能逐漸取代 ALND 成為 NAC 后淋巴結陰性患者淋巴結處理的標準方法。
Z1071 試驗[14]和 SENTINA 試驗[19]證實，使用核素加亞甲藍的聯合示蹤劑后，檢出 SLN>2 枚/例，可有效降低假陰性率。NCCN 乳腺癌臨床實踐指南（2017 年）也推薦使用以上技術行 SLNB[11]。但核素示蹤需要特殊且昂貴的試劑和設備，加上其術前準備復雜和可能存在的放射性損傷，其臨床應用受到限制[20-21]。近年來，ICG 熒光成像作為一種全新的 SLNB 示蹤方法，因其操作簡單[22]且具有較高的 SLN 檢出率和準確率，逐漸應用于臨床[23]。多項臨床研究顯示，ICG 與核素在常規乳腺手術中的 SLN 檢出率、準確率等方面無明顯差異[24-25]。然而 ICG 聯合亞甲藍，在乳腺癌 NAC 后的 SLNB 中是否可行呢？本研究中，ICG+亞甲藍組 SLN 的檢出率為 93.48%，SLNB 假陰性率為 17.39%，準確率為 90.70%；平均檢出 SLN 數目 2.3 枚/例；核素+亞甲藍組 SLN 的檢出率為 96.77%，SLNB 假陰性率為 16.67%，準確率為 93.33%，平均檢出 SLN 數目 2.6 枚/例，2 組的假陰性率和準確率比較差異均無統計學意義。推測原因為，核素示蹤劑為99Tcm硫膠體，顆粒大小差異大，大小不同的顆粒可進入不同等級的淋巴管，且核素穿透范圍廣，所以檢出的淋巴結較多[24]，而 ICG 示蹤劑的穿透距離有限（1 cm），深部的淋巴管無法觀測到，加之其注射方式僅為皮下單點或雙點注射，深部的淋巴管及淋巴結無法完全觀測到，故檢出淋巴結較少[26]。如果能把皮下單點注射改為多點注射可能會增加 SLN 的檢出量，從而降低假陰性率。
本研究的創新之處在于，探討了 2 種不同示蹤方法在 NAC 后 SLNB 中的應用，為 NAC 后行 SLNB 選擇適合的示蹤方法提供了較為可靠的臨床依據。ICG 不需要復雜的儀器設備，示蹤劑價格低廉，容易獲得，在示蹤淋巴結方面較核素具有獨特的優勢，且 ICG 在乳腺癌 SLNB 中與核素效能相當。目前 NAC 后乳腺癌 SLN 的活檢尚處于探索階段，相關檢測研究的病例數尚少，還需要前瞻性的大規模研究以證實，以保證檢測療效，更好地提高治療效率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：馬騰進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；鄭帥進行資料收集和統計分析；毛艷和王海波對文章的知識性內容作批評性審閱，并進行質量控制及審校。
倫理聲明：本研究已通過青島大學附屬醫院的倫理審核批準。
新輔助化療（NAC）是近年來乳腺癌治療中革命性的進展。美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組[1-2]及許多國內外隨機試驗報道已經證實了 NAC 的可行性[3-5]；對于化療效果好、化療后腋窩已經無明顯轉移淋巴結的患者，也可進行前哨淋巴結活檢（SLNB）保留腋窩功能、減少術后并發癥[6-7]。目前相關指南均推薦，NAC 后患者應采用核素聯合亞甲藍行 SLNB[8]，與核素相比，吲哚氰綠（ICG）具有簡便、經濟及無放射性的特點[9]，但其在 NAC 后 SLNB 中的價值與核素相比如何呢？本研究通過比較 NAC 后乳腺癌患者前哨淋巴結（SLN）轉移情況與腋窩淋巴結轉移情況，分析 NAC 后乳腺癌患者行 SLNB 的可行性，探討不同示蹤劑在 NAC 后乳腺癌患者 SLNB 中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2017 年 6 月至 2019 年 2 月期間于青島大學附屬醫院乳腺病診療中心就診的、NAC 后臨床顯示 SLN 陰性的浸潤性乳腺癌患者（cTx～4N0M0）的臨床資料，其中完成 NAC 后通過 ICG+亞甲藍進行示蹤行 SLNB 并行腋窩淋巴結清掃（ALND）的乳腺癌患者 46 例（ICG+亞甲藍組），完成 NAC 后通過核素+亞甲藍進行示蹤行 SLNB 并行 ALND 的乳腺癌患者 31 例（核素+亞甲藍組），患者均為女性，病灶均為單側。本組患者的納入標準為：① 患者術前均經空心針穿刺、乳房腫塊病理學檢查確診為浸潤性乳腺癌；② 術前完整接受 NAC，人表皮生長因子受體-2 陽性者接受 TcbH（多西他賽聯合卡鉑及曲妥珠單抗）及 EC-TH（表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽及曲妥珠單抗）方案化療，人表皮生長因子受體-2 陰性者接受 EC-T（表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽）和 TEC（多西他賽聯合表柔比星及環磷酰胺）方案化療；③ 經全身 CT 及骨掃描檢測確認無遠處轉移。排除標準為：① 術前患者未接受過乳腺或腋窩手術；② 術前接受過放療。
ICG+亞甲藍組和核素+亞甲藍組患者的年齡、BMI、NAC 療效、手術方式、初診腫瘤直徑、初診超聲下腋窩淋巴結狀態、腫瘤位置、初診臨床分期和病理學類型比較差異均無統計學意義（表1），具有可比性（P>0.05）。本組患者的手術均由完成過 40 例以上 SLNB 的手術醫生主刀完成。本研究獲得青島大學附屬醫院倫理委員會批準，患者均在手術前簽署知情同意書。
表1
ICG+亞甲藍組和核素+亞甲藍組患者的臨床資料比較（例）
1.2 SLN 示蹤方法
1.2.1 ICG+亞甲藍組
患者于術前 10～15 min 在仰臥位下皮下注射 1 mL 1% 亞甲藍于患側乳腺乳暈區外上區（術前已行腫物切除活檢或穿刺活檢的患者，則分別注射于乳暈區外上區及原腫瘤腔壁周圍的皮下組織內），5 min 后用注射器抽取 5 mL 滅菌注射用水稀釋 2.5 mg ICG 粉劑，然后用 1 mL 注射器抽取稀釋后的 ICG 溶液 0.5 mL，并用滅菌注射用水稀釋至 1 mL，同樣注射于乳暈區外上區及原腫瘤腔壁外側的皮下組織，輕揉注射部位。用紅外線系統成像儀觀看 ICG 示蹤劑，根據淋巴管的回流匯聚途徑確定 SLN 的大概體表投影，切開該處皮膚，快速找到 SLN，成像在顯示器上。亞甲藍染色的 SLN 亦可肉眼可見，切取 ICG 染色和（或）亞甲藍染色的淋巴結作為 SLN，之后行 ALND 及乳房單純切除術或保乳手術。
1.2.2 核素+亞甲藍組
術前 3～10 h 將99Tcm硫膠體 ［（1.0～1.2）mL/（9.25～18.5）mBq］ 在超聲引導下注射于核素+亞甲藍組患者的乳暈外周 6 點和 12 點位的腺體層內。術前 1～3 h 于核醫學科進行核素淋巴結顯影，評估顯影質量、SLN 的位置及數量。術前 10～15 min 在仰臥位下皮下注射 1 mL 1% 亞甲藍于患側乳腺乳暈區外上區（在術前已行腫物切除活檢或穿刺活檢的患者，則分別注射于乳暈外上區及原腫瘤腔壁外側的皮下組織內）。術前使用手持 γ 射線探測儀探測同位素強度最高的點并設計手術切口，術中使用手持 γ 射線探測儀探測 SLN，取出放射性強度為峰值處的淋巴結，同時取出放射性強度大于最高放射性強度 10%處的淋巴結，并解剖出藍染的淋巴管和淋巴結，亞甲藍染色的 SLN 亦可肉眼可見。取放射性強度高和（或）藍染的淋巴結作為 SLN，之后行 ALND 及乳房單純切除術或保乳手術。
1.3 檢測方法
SLN 及清掃的腋窩淋巴結均行病理學檢查，石蠟切片發現宏轉移、微轉移及孤立腫瘤細胞均認為淋巴結陽性。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行處理分析，分類資料比較采用成組 χ2 檢驗，定量資料采用成組 t 檢驗。本研究以 NAC 后患者行 ALND 的石蠟病理結果作為金標準來評判 2 種示蹤方法的靈敏度、假陰性率和準確率。靈敏度（%）=SLN 陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%；準確率（%）=SLN 真陽性和真陰性例數之和/SLN 總例數×100%；假陰性率（%）=SLN 假陰性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共納入 77 例患者，其中至少檢出 1 枚 SLN 者 73 例，SLN 檢出率為 94.80%。2 種方法的 SLN 與 ALND 病理結果見表2，靈敏度、假陰性率和準確率結果見表3。可見 2 種方法的 SLN 檢出數目、SLN 檢出率、靈敏度、假陰性率和準確率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 種方法的 SLN 與 ALND 病理結果比較
表3
2 種方法的 SLN 檢出結果、靈敏度、假陰性率和準確率比較
3 討論
St.Gallen 專家共識（2017 年）中，對于初始 cN0 期患者行 NAC 時，有 95.7% 的專家推薦行 SLNB，但對于初始存在 SLN 轉移、NAC 后的 cN0 期患者，專家意見并不一致，有 60% 的專家支持 NAC 后行 SLNB，而有 20% 的專家認為 NAC 前適宜行 SLNB[10]。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南（2017）推薦 NAC 前行 SLNB，指出其有較高的成功率，假陰性率較低，并且可為化療選擇提供幫助[11]，其準確性和假陰性率能夠滿足臨床應用，但活檢淋巴結陰性的患者在進行化療后可能有淋巴結轉移發生，且活檢后的患者如 SLN 陽性，在接受了 NAC 后再次行 SLNB 的假陰性率高達 51.6%，所以難以二次行 SLNB，患者失去保留腋窩功能的機會，只能接受 ALND；此外，患者需多進行 1 次 SLNB 手術，增加了患者的經濟及心理負擔[12]。而 NAC 之后行 SLNB，最大的障礙就是 NAC 后患者相較于直接手術患者有著較高的假陰性率[13]。NAC 會改變腋窩淋巴結（ALN）的引流途徑，甚至破壞匯入 SLN 的淋巴管，使發現的淋巴結并非是真正的 SLN[14]；此外，化療造成的組織壞死、纖維化、炎性反應、腫瘤栓子等，可能會造成淋巴管堵塞，導致染料和放射性標志物不能到達 SLN，從而影響淋巴結對示蹤劑的吸收[15]。近年來，越來越多的研究支持[16-17]：NAC 后 SLNB 的假陰性率不受影響。2014 年，美國臨床腫瘤協會（ASCO）報道了關于乳腺癌 SLNB 的 6 項研究，假陰性率為 4.6%～16.7%[17]。鄭剛等[18]分析了國內 88 項臨床研究中6 282 例接受 SLNB 的乳腺癌患者的臨床資料，結果全組病例的假陰性率為 0～25%，meta 分析合并的假陰性率為 9.70%（259/2 671），與國外報道[17]的結果相近。本研究結果顯示，全組病例 NAC 后的 SLNB 檢出率為 94.80%，假陰性率為 17.14%（6/35），與直接行 SLNB 基本一致。NAC 后通過腋窩 SLNB 仍能很好預測 ALN 的情況[19]，即使行 NAC 后仍可以進行 SLNB，SLN 情況仍可代表 ALN。NAC 后的 SLNB 有可能逐漸取代 ALND 成為 NAC 后淋巴結陰性患者淋巴結處理的標準方法。
Z1071 試驗[14]和 SENTINA 試驗[19]證實，使用核素加亞甲藍的聯合示蹤劑后，檢出 SLN>2 枚/例，可有效降低假陰性率。NCCN 乳腺癌臨床實踐指南（2017 年）也推薦使用以上技術行 SLNB[11]。但核素示蹤需要特殊且昂貴的試劑和設備，加上其術前準備復雜和可能存在的放射性損傷，其臨床應用受到限制[20-21]。近年來，ICG 熒光成像作為一種全新的 SLNB 示蹤方法，因其操作簡單[22]且具有較高的 SLN 檢出率和準確率，逐漸應用于臨床[23]。多項臨床研究顯示，ICG 與核素在常規乳腺手術中的 SLN 檢出率、準確率等方面無明顯差異[24-25]。然而 ICG 聯合亞甲藍，在乳腺癌 NAC 后的 SLNB 中是否可行呢？本研究中，ICG+亞甲藍組 SLN 的檢出率為 93.48%，SLNB 假陰性率為 17.39%，準確率為 90.70%；平均檢出 SLN 數目 2.3 枚/例；核素+亞甲藍組 SLN 的檢出率為 96.77%，SLNB 假陰性率為 16.67%，準確率為 93.33%，平均檢出 SLN 數目 2.6 枚/例，2 組的假陰性率和準確率比較差異均無統計學意義。推測原因為，核素示蹤劑為99Tcm硫膠體，顆粒大小差異大，大小不同的顆粒可進入不同等級的淋巴管，且核素穿透范圍廣，所以檢出的淋巴結較多[24]，而 ICG 示蹤劑的穿透距離有限（1 cm），深部的淋巴管無法觀測到，加之其注射方式僅為皮下單點或雙點注射，深部的淋巴管及淋巴結無法完全觀測到，故檢出淋巴結較少[26]。如果能把皮下單點注射改為多點注射可能會增加 SLN 的檢出量，從而降低假陰性率。
本研究的創新之處在于，探討了 2 種不同示蹤方法在 NAC 后 SLNB 中的應用，為 NAC 后行 SLNB 選擇適合的示蹤方法提供了較為可靠的臨床依據。ICG 不需要復雜的儀器設備，示蹤劑價格低廉，容易獲得，在示蹤淋巴結方面較核素具有獨特的優勢，且 ICG 在乳腺癌 SLNB 中與核素效能相當。目前 NAC 后乳腺癌 SLN 的活檢尚處于探索階段，相關檢測研究的病例數尚少，還需要前瞻性的大規模研究以證實，以保證檢測療效，更好地提高治療效率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：馬騰進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；鄭帥進行資料收集和統計分析；毛艷和王海波對文章的知識性內容作批評性審閱，并進行質量控制及審校。
倫理聲明：本研究已通過青島大學附屬醫院的倫理審核批準。
