引用本文： 陳敏山, 王小輝. TACE 在伴門靜脈癌栓肝癌治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(5): 524-527. doi: 10.7507/1007-9424.201904087 復制
肝細胞癌（以下簡稱“肝癌”）是目前全球最常見的肝臟原發性惡性腫瘤之一，發病率位居全球范圍內惡性腫瘤的第 6 位，每年全球約有 70 萬新發病例，其中一半以上發生在中國[1]。我國最新腫瘤登記數據顯示，肝癌發病率居惡性腫瘤第 4 位，病死率居其第 3 位[2]。由于肝癌起病隱匿及早期臨床癥狀不明顯，大部分肝癌患者就診時已進展為晚期，并且由于肝臟解剖特點和肝癌組織的生物學特性，腫瘤細胞易侵犯肝內脈管系統尤其是門靜脈系統，形成門靜脈癌栓（PVTT）。相關文獻[3]報道，PVTT 發病率可高達 44.0%～62.2%，其被證實為影響肝癌不良預后的重要因素，也是原發性肝癌治療的難點，患者一旦出現 PVTT，短時間內病情進展迅速，可引起腫瘤細胞肝內外播散轉移、黃疸、門靜脈高壓癥、頑固性腹水等嚴重并發癥，若不及時進行干預治療，此類患者平均中位生存期僅為 2.7 個月。然而，對于肝癌合并 PVTT 的治療目前國際上仍存在爭議。歐美國家肝癌指南以巴塞羅那肝癌（BCLC）分期為標準，將肝癌合并 PVTT 歸為 BCLC 分期 C 期，只推薦口服分子靶向藥物如索拉非尼和侖伐替尼作為唯一治療方案[4]。而在我國，隨著外科及介入治療水平的發展和圍手術期管理的提高，以經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）為主的綜合治療應用在肝癌合并 PVTT 中應用較多且獲得滿意的療效[5-6]。筆者現通過系統回顧近年相關文獻，對 TACE 在伴 PVTT 肝癌綜合治療中的應用情況做一介紹。
1 PVTT 的分型
PVTT 分型不同的肝癌患者治療方式、治療效果及預后存在在一定的差異，因此正確的分型可為治療方法的選擇和預后的判斷提供重要的依據。目前 PVTT 分型主要有中國程樹群教授提出的程氏分型[7-8]和日本的 VP 分型[9]。程氏分型根據癌栓侵犯門靜脈范圍分為Ⅰ～Ⅳ型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術后病理學診斷微血管癌栓者為Ⅰ 0型。日本肝癌研究會[10]提出了 VP 分型：VP0，未發現癌栓；VP1，癌栓位于門靜脈三級分支；VP2，癌栓位于門靜脈二級分支；VP3，癌栓位于門靜脈一級分支；VP4，癌栓位于門靜脈主干或累及對側門靜脈。相關研究[11-12]證實，在我國，程氏分型較日本 VP 分型更適合，因為在日本 VP 分型中能手術治療的患者僅占很小的比率，而在中國 30% 的肝癌合并 PVTT 的患者中有 10% 依然能接受手術治療。
2 單純 TACE 治療在伴 PVTT 肝癌中的應用
2.1 單純 TACE 治療與保守治療的比較
Luo 等[13]在一項前瞻性對照研究中對肝癌合并 PVTT 患者中分別行 TACE 和保守治療者進行比較，共納入 164 例患者，TACE 組 84 例，保守治療組 80 例，結果發現，TACE 組和保守治療組的 12 個月和 24 個月總生存率分別為 30.9%、9.2% 和 3.8%、0，TACE 組明顯優于保守治療組（P<0.001）；在分支型癌栓和主干型癌栓的亞組分析中，分支型癌栓 TACE 組和保守治療組的中位生存時間分別為 10.2 個月和 5.2 個月（P=0.002），主干型癌栓 TACE 組和保守治療組的中位生存時間分別為 5.3 個月和 3.4 個月（P=0.002），結果提示 TACE 組的生存率也顯著提高。另有 4 項研究[14-17]也比較了 TACE 與保守治療肝癌合并 PVTT 患者的療效，其中有 3 項研究[15-17]認為 TACE 治療優于保守治療，尤其是 Niu 等[15]、Chung 等[16]的研究還認為，無論 PVTT 為何種分型或患者肝功能如何，TACE 治療效果均優于保守治療。Kim 等[17]的研究結合 PVTT 分型及肝功情況進行亞組分析，結果提示，Ⅰ或Ⅱ型及Ⅲ型且肝功能 Child-Pugh B 級患者行 TACE 治療比保守治療獲益更多。但在 Lee 等[14]的研究中發現，由于 TACE 組彌漫病灶患者較保守治療組多，因此，在他們的研究中并未發現 TACE 治療與保守治療后在生存方面有顯著差別。綜合上述相關研究可以發現，對于肝癌合并 PVTT 的患者單純行 TACE 治療較保守治療獲益更多。因此，當患者肝功能較好（Child-Pugh 分級 A 和 B 級）的情況下不推薦患者保守治療，建議行 TACE 或聯合其他治療。
2.2 單純 TACE 與單純外科手術切除比較
Peng 等[18]一項研究比較了單純手術切除與單純 TACE 治療肝癌合并 PVTT 患者的療效，201 例患者接受手術治療，402 例患者為初始治療接受 TACE 術，結果顯示，手術組和 TACE 組 1、3 和 5 年總生存率分別為 42.0%、14.1%、11.1% 和 37.8%、7.3% 和 0.5%（P<0.001）；進一步亞組分析顯示，對于程氏分型Ⅰ型或Ⅱ型 PVTT、腫瘤>5 cm 及單個腫瘤的患者手術治療患者的遠期生存獲益更大，提示單純手術切除治療肝癌合并 PVTT 療效總體優于單純行 TACE 治療。Zheng 等[19]回顧性研究了 230 例肝癌合并 PVTT 的患者，其中手術切除組 96 例，TACE 治療組 134 例，1、3、5 年生存率在手術切除組分別為 86.5%、604%、33.3%，明顯好于 TACE 治療組的 77.6%、47.8% 和 20.9%（P=0.021）。此外，Zhou 等[20]、Xue 等[21]研究比較 TACE 與手術治療肝癌合并 PVTT 患者的療效，其結果也提示外科手術切除治療優于 TACE 治療。因此，綜合上述相關研究，對于肝癌合并 PVTT 的治療方法中單純外科手術切除治療明顯優于單純行 TACE 治療，建議患者肝功能較好（Child-Pugh 分級 A 和 B 級）優先考慮手術切除，必要時聯合 TACE 治療。
3 TACE 聯合治療在伴 PVTT 肝癌中的應用
盡管手術切除是治療肝癌合并 PVTT 的首選且療效較好的方法，但手術具有較高的風險及術后仍易復發和死亡率較高[22]。因此，研究者們提出了手術聯合其他方式治療效果可能更好。
3.1 手術切除術后聯合 TACE 治療
有研究[23]證實，肝癌伴 PVTT 術后行 TACE 治療可顯著降低腫瘤復發轉移及提高患者遠期生存。
3.1.1 對程氏分型Ⅱ或Ⅲ型癌栓的患者
Peng 等[24]一項回顧性研究共納入 126 例肝癌合并 PVTT 且肝功能 Child-Pugh 分級 A、B 級的患者，46 患者癌栓例侵犯門靜脈左支或者右支（PVTT Ⅱ型），25 例患者癌栓侵犯門靜脈主干（PVTT Ⅲ型），其中 53 例行手術治療，51 例術后行輔助性 TACE 治療，結果顯示，手術聯合術后 TACE 組的中位生存期、1、3、5 年生存率分別為 13 個月、50.9%、33.8%、21.5%，單純手術組分別為 9 個月、33.3%、17.0%、8.5%，結果提示，對 PVTTⅡ、Ⅲ型癌栓的肝癌患者術后輔助性 TACE 治療可顯著提高手術療效及延長患者生存期。Zhong 等[25]的一項前瞻性隨機對照研究中納入 115 例ⅢA 期患者，57 例行術后輔助性 TACE 治療，58 例僅行手術治療，結果發現，1、3、5 年總生存率及中位生存時間在手術聯合術后 TACE 組分別為 80.7%、33.3%、22.8%、23 個月，單純手術組分別為 56.5%、19.4%、17.5%、14 個月；1、3、5 年無瘤生存率及中位無瘤生存時間在手術聯合術后 TACE 組分別為 29.7%、9.3%、9.3%、6 個月，單純手術組分別為 14.0%、3.5%、1.7% 及 4 個月，結果提示，與單純手術相比，術后輔助性 TACE 治療可明顯降低肝癌伴 PVTT 患者的復發率及延長生存時間。另有 3 項研究[21, 26-27]也證實術后聯合行 TACE 較單純手術治療 PVTT Ⅱ、Ⅲ的肝癌患者獲益更大。從以上研究結果提示，肝癌合并 PVTT Ⅱ、Ⅲ型患者術后輔助行 TACE 治療較單純手術治療更能延長患者的生存時間，使患者獲益更大，建議術后在肝功能較好的情況下可聯合 TACE 治療。
3.1.2 對程氏分型Ⅰ 0 型的肝癌患者
Shi 等[28]對手術切除的 36 例肝癌患者的切除標本做病理大切片研究其肉眼無法發現的肝內微轉移灶（最大徑 0.2 cm），結果發現，有 66.7%（24/36）的病例的瘤外肝組織內共檢出 153 個微轉移灶，其中 2.0%（3/153）為腫瘤微轉移灶，72.5%（111/153）為門靜脈癌栓，25.5%（39/153）為其他管道癌栓，分布在距原發腫瘤邊緣 0.1～6.0 cm 內；直徑不超過 3 cm 的小肝癌也有 44.4%（4/9）的病例檢出微小癌栓，約 10% 為離腫瘤邊緣 2 cm 外。在標本的遠端區域遠至 6.0 cm、在近端區域遠至 1.9 cm 處仍有以癌栓形式存在的微轉移檢出，結果提示，臨床上距離腫瘤邊緣 2 cm 切除的所謂 R0 根治術仍可能未達到真正的根治，因此術后輔助性行 TACE 治療具有重要意義。Sun 等[29]一項回顧性研究共納入 322 例肝癌合并微血管癌栓的患者對術后輔助行 TACE 治療后腫瘤復發及預后進行研究，單純手術組 185 例，術后輔助行 TACE 組 137 例，1、2、3、5 年無復發率在單純手術組分別為 47.0%、36.2%、34.1%、30.3%，在術后聯合 TACE 組分別為 69.3%、55.5%、46.7%、35.0%，1、2、3、5 年總體生存率在單純手術組分別為 78.9%、62.2%、54.1%、43.2%，在術后聯合 TACE 組分別為 94.2%、78.8%、71.5%、54.0%，結果提示，對于伴有微血管癌栓侵犯的肝癌患者術后應用 TACE 輔助治療獲益更大。從以上研究結果提示，對 PVTT Ⅰ 0 型患者，術后聯合 TACE 治療較單純手術切除療效更佳。建議術后病理檢測出微血管癌栓的患者行 1 次輔助性 TACE 治療。
3.2 術前 TACE 聯合手術治療伴 PVTT 肝癌
Zhang 等[26]的一項前瞻性對比研究初步探討了 TACE 后行手術治療的效果，該研究共納入 320 例肝癌合并 PVTT Ⅰ～Ⅱ型的患者，單純手術組 205 例，TACE 后聯合手術組 115 例，中位生存期、1、3、5 年生存率在單純手術組分別為 11.2 個月、48.3%、18.7%、13.9%，TACE 后聯合手術組分別為 28.3 個月、61.2%、31.7%、25.3%；進一步亞組分型結果顯示，對于Ⅰ～Ⅱ型伴 PVTT 肝癌患者，術前行 TACE 治療可顯著提高患者的遠期生存率，結果提示，TACE 后聯合手術可明顯提高Ⅰ～Ⅱ型 PVTT 療效。從以上研究結果提示，對于 PVTT Ⅰ～Ⅱ型的肝癌患者，手術前聯合 TACE 治療可顯著改善患者遠期生存，臨床可推薦使用。
3.3 TACE 聯合放療在伴 PVTT 肝癌患者中的應用
Kim 等[17]回顧性研究分析探討了 TACE 后聯合放療治療肝癌合并 PVTT 侵犯的療效，共納入 202 例肝癌合并 PVTT（Ⅰ～Ⅱ型）患者，其中 159 例僅行 TACE 治療，43 例行 TACE 聯合放療，對于肝功能 Child-Pugh A 級患者 TACE 聯合放療組和 TACE 組的 1 年生存率分別為 63.6% 和 35.6%，對于肝功能 Child-Pugh B 級患者 2 組的 1 年生存率分別為 66.7% 和 7.7%，結果提示，TACE 聯合放療在肝癌Ⅰ～Ⅱ型 PVTT 患者中，無論肝功能情況如何均更有效。Li 等[30]一項病例對照研究比較了 112 例放療聯合 TACE 和 735 例單純行 TACE 治療的病例，放療聯合 TACE 治療組中位生存時間較單純 TACE 治療的更長（10.9 個月比 4.1 個月）；在亞組分析中，對于Ⅱ型和Ⅲ型 PVTT 患者兩組不同方法的治療均具有顯著性差異（12.5 個月比 4.4 個月、8.9 個月比 4.0 個月）。Rim 等[31]、Li 等[30]、Wahl 等[32]研究中均探討了 TACE 后聯合與不聯合放療治療肝癌合并 PVTT 的療效，結果提示，TACE 后聯合放療可使患者生存得到更多獲益。目前臨床上更多推薦采用三維適形放療聯合 TACE 治療[33-34]。從以上研究結果提示，TACE 后聯合放療治療肝癌合并 PVTT 的患者可取得較好的療效，肝功能較好的情況下推薦臨床使用。
3.4 TACE 聯合靶向藥物（索拉非尼）治療伴 PVTT 肝癌患者
索拉非尼是目前公認的可延長晚期肝癌患者生存時間的分子靶向藥物[35]，其在我國已經被國家食品藥品監督管理總局（CFDA）列為中晚期肝癌患者治療的基本藥物。雖然索拉非尼單藥治療肝癌伴 PVTT 的患者可獲得一定療效，但其總體療效仍然有限，且部分患者易出現藥物耐受而導致治療失敗。相關研究[36-39]證實，索拉非尼聯合 TACE 可獲得滿意的療效。Choi 等[36]回顧性研究 164 例 TACE 聯合索拉非尼治療肝癌合并 PVTT 患者的疾病進展時間、總生存時間較 191 例單獨服用索拉非尼患者均明顯延長（8.9 個月和 2.5 個月比 5.9 個月和 2.1 個月）。Zhu 等[37]研究中對索拉非尼聯合 TACE 治療肝癌伴 PVTT 患者療效進行探討，在Ⅱ型患者中行 TACE 聯合索拉非尼治療和單純 TACE 治療患者的中位生存時間分別為 13 個月比 6 個月，在Ⅰ型患者中分別為 15 個月比 10 個月，結果提示，對于Ⅰ型和Ⅱ型的 PVTT 患者，TACE 聯合索拉非尼治療較單獨行 TACE 治療可提高肝癌伴 PVTT 患者的總體生存率。另有 meta 分析[38-39]結果也提示，對于肝癌合并 PVTT 的進展期患者，索拉非尼聯合 TACE 治療的總生存率、疾病進展率和客觀緩解率均較單獨 TACE 治療明顯提高。從以上研究結果提示，對肝癌合并 PVTT 的患者應用索拉非尼聯合 TACE 治療具有一定的療效，可使部分患者獲益，但索拉非尼聯合 TACE 治療的方案是否能成為臨床常用標準方案仍需要進一步研究證實。
4 小結與展望
從目前的研究結果來看，TACE 用于治療合并 PVTT 的肝癌患者是安全且有效的。與保守治療和相比，TACE 治療可以顯著提高患者的生存時間且不增加并發癥的發生。手術切除后輔助性 TACE 治療可減少腫瘤的復發轉移和延長患者的總生存期。對于不同類型的 PVTT 患者而言，PVTT 侵犯程度越輕，應用 TACE 治療患者的生存情況越好。對于腫瘤局限且肝功能及全身狀態良好的合并 PVTT 的肝癌患者，TACE 聯合手術、放療及分子靶向藥物治療可顯著改善其生存情況，其應用值得進一步深入探討。
肝細胞癌（以下簡稱“肝癌”）是目前全球最常見的肝臟原發性惡性腫瘤之一，發病率位居全球范圍內惡性腫瘤的第 6 位，每年全球約有 70 萬新發病例，其中一半以上發生在中國[1]。我國最新腫瘤登記數據顯示，肝癌發病率居惡性腫瘤第 4 位，病死率居其第 3 位[2]。由于肝癌起病隱匿及早期臨床癥狀不明顯，大部分肝癌患者就診時已進展為晚期，并且由于肝臟解剖特點和肝癌組織的生物學特性，腫瘤細胞易侵犯肝內脈管系統尤其是門靜脈系統，形成門靜脈癌栓（PVTT）。相關文獻[3]報道，PVTT 發病率可高達 44.0%～62.2%，其被證實為影響肝癌不良預后的重要因素，也是原發性肝癌治療的難點，患者一旦出現 PVTT，短時間內病情進展迅速，可引起腫瘤細胞肝內外播散轉移、黃疸、門靜脈高壓癥、頑固性腹水等嚴重并發癥，若不及時進行干預治療，此類患者平均中位生存期僅為 2.7 個月。然而，對于肝癌合并 PVTT 的治療目前國際上仍存在爭議。歐美國家肝癌指南以巴塞羅那肝癌（BCLC）分期為標準，將肝癌合并 PVTT 歸為 BCLC 分期 C 期，只推薦口服分子靶向藥物如索拉非尼和侖伐替尼作為唯一治療方案[4]。而在我國，隨著外科及介入治療水平的發展和圍手術期管理的提高，以經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）為主的綜合治療應用在肝癌合并 PVTT 中應用較多且獲得滿意的療效[5-6]。筆者現通過系統回顧近年相關文獻，對 TACE 在伴 PVTT 肝癌綜合治療中的應用情況做一介紹。
1 PVTT 的分型
PVTT 分型不同的肝癌患者治療方式、治療效果及預后存在在一定的差異，因此正確的分型可為治療方法的選擇和預后的判斷提供重要的依據。目前 PVTT 分型主要有中國程樹群教授提出的程氏分型[7-8]和日本的 VP 分型[9]。程氏分型根據癌栓侵犯門靜脈范圍分為Ⅰ～Ⅳ型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術后病理學診斷微血管癌栓者為Ⅰ 0型。日本肝癌研究會[10]提出了 VP 分型：VP0，未發現癌栓；VP1，癌栓位于門靜脈三級分支；VP2，癌栓位于門靜脈二級分支；VP3，癌栓位于門靜脈一級分支；VP4，癌栓位于門靜脈主干或累及對側門靜脈。相關研究[11-12]證實，在我國，程氏分型較日本 VP 分型更適合，因為在日本 VP 分型中能手術治療的患者僅占很小的比率，而在中國 30% 的肝癌合并 PVTT 的患者中有 10% 依然能接受手術治療。
2 單純 TACE 治療在伴 PVTT 肝癌中的應用
2.1 單純 TACE 治療與保守治療的比較
Luo 等[13]在一項前瞻性對照研究中對肝癌合并 PVTT 患者中分別行 TACE 和保守治療者進行比較，共納入 164 例患者，TACE 組 84 例，保守治療組 80 例，結果發現，TACE 組和保守治療組的 12 個月和 24 個月總生存率分別為 30.9%、9.2% 和 3.8%、0，TACE 組明顯優于保守治療組（P<0.001）；在分支型癌栓和主干型癌栓的亞組分析中，分支型癌栓 TACE 組和保守治療組的中位生存時間分別為 10.2 個月和 5.2 個月（P=0.002），主干型癌栓 TACE 組和保守治療組的中位生存時間分別為 5.3 個月和 3.4 個月（P=0.002），結果提示 TACE 組的生存率也顯著提高。另有 4 項研究[14-17]也比較了 TACE 與保守治療肝癌合并 PVTT 患者的療效，其中有 3 項研究[15-17]認為 TACE 治療優于保守治療，尤其是 Niu 等[15]、Chung 等[16]的研究還認為，無論 PVTT 為何種分型或患者肝功能如何，TACE 治療效果均優于保守治療。Kim 等[17]的研究結合 PVTT 分型及肝功情況進行亞組分析，結果提示，Ⅰ或Ⅱ型及Ⅲ型且肝功能 Child-Pugh B 級患者行 TACE 治療比保守治療獲益更多。但在 Lee 等[14]的研究中發現，由于 TACE 組彌漫病灶患者較保守治療組多，因此，在他們的研究中并未發現 TACE 治療與保守治療后在生存方面有顯著差別。綜合上述相關研究可以發現，對于肝癌合并 PVTT 的患者單純行 TACE 治療較保守治療獲益更多。因此，當患者肝功能較好（Child-Pugh 分級 A 和 B 級）的情況下不推薦患者保守治療，建議行 TACE 或聯合其他治療。
2.2 單純 TACE 與單純外科手術切除比較
Peng 等[18]一項研究比較了單純手術切除與單純 TACE 治療肝癌合并 PVTT 患者的療效，201 例患者接受手術治療，402 例患者為初始治療接受 TACE 術，結果顯示，手術組和 TACE 組 1、3 和 5 年總生存率分別為 42.0%、14.1%、11.1% 和 37.8%、7.3% 和 0.5%（P<0.001）；進一步亞組分析顯示，對于程氏分型Ⅰ型或Ⅱ型 PVTT、腫瘤>5 cm 及單個腫瘤的患者手術治療患者的遠期生存獲益更大，提示單純手術切除治療肝癌合并 PVTT 療效總體優于單純行 TACE 治療。Zheng 等[19]回顧性研究了 230 例肝癌合并 PVTT 的患者，其中手術切除組 96 例，TACE 治療組 134 例，1、3、5 年生存率在手術切除組分別為 86.5%、604%、33.3%，明顯好于 TACE 治療組的 77.6%、47.8% 和 20.9%（P=0.021）。此外，Zhou 等[20]、Xue 等[21]研究比較 TACE 與手術治療肝癌合并 PVTT 患者的療效，其結果也提示外科手術切除治療優于 TACE 治療。因此，綜合上述相關研究，對于肝癌合并 PVTT 的治療方法中單純外科手術切除治療明顯優于單純行 TACE 治療，建議患者肝功能較好（Child-Pugh 分級 A 和 B 級）優先考慮手術切除，必要時聯合 TACE 治療。
3 TACE 聯合治療在伴 PVTT 肝癌中的應用
盡管手術切除是治療肝癌合并 PVTT 的首選且療效較好的方法，但手術具有較高的風險及術后仍易復發和死亡率較高[22]。因此，研究者們提出了手術聯合其他方式治療效果可能更好。
3.1 手術切除術后聯合 TACE 治療
有研究[23]證實，肝癌伴 PVTT 術后行 TACE 治療可顯著降低腫瘤復發轉移及提高患者遠期生存。
3.1.1 對程氏分型Ⅱ或Ⅲ型癌栓的患者
Peng 等[24]一項回顧性研究共納入 126 例肝癌合并 PVTT 且肝功能 Child-Pugh 分級 A、B 級的患者，46 患者癌栓例侵犯門靜脈左支或者右支（PVTT Ⅱ型），25 例患者癌栓侵犯門靜脈主干（PVTT Ⅲ型），其中 53 例行手術治療，51 例術后行輔助性 TACE 治療，結果顯示，手術聯合術后 TACE 組的中位生存期、1、3、5 年生存率分別為 13 個月、50.9%、33.8%、21.5%，單純手術組分別為 9 個月、33.3%、17.0%、8.5%，結果提示，對 PVTTⅡ、Ⅲ型癌栓的肝癌患者術后輔助性 TACE 治療可顯著提高手術療效及延長患者生存期。Zhong 等[25]的一項前瞻性隨機對照研究中納入 115 例ⅢA 期患者，57 例行術后輔助性 TACE 治療，58 例僅行手術治療，結果發現，1、3、5 年總生存率及中位生存時間在手術聯合術后 TACE 組分別為 80.7%、33.3%、22.8%、23 個月，單純手術組分別為 56.5%、19.4%、17.5%、14 個月；1、3、5 年無瘤生存率及中位無瘤生存時間在手術聯合術后 TACE 組分別為 29.7%、9.3%、9.3%、6 個月，單純手術組分別為 14.0%、3.5%、1.7% 及 4 個月，結果提示，與單純手術相比，術后輔助性 TACE 治療可明顯降低肝癌伴 PVTT 患者的復發率及延長生存時間。另有 3 項研究[21, 26-27]也證實術后聯合行 TACE 較單純手術治療 PVTT Ⅱ、Ⅲ的肝癌患者獲益更大。從以上研究結果提示，肝癌合并 PVTT Ⅱ、Ⅲ型患者術后輔助行 TACE 治療較單純手術治療更能延長患者的生存時間，使患者獲益更大，建議術后在肝功能較好的情況下可聯合 TACE 治療。
3.1.2 對程氏分型Ⅰ 0 型的肝癌患者
Shi 等[28]對手術切除的 36 例肝癌患者的切除標本做病理大切片研究其肉眼無法發現的肝內微轉移灶（最大徑 0.2 cm），結果發現，有 66.7%（24/36）的病例的瘤外肝組織內共檢出 153 個微轉移灶，其中 2.0%（3/153）為腫瘤微轉移灶，72.5%（111/153）為門靜脈癌栓，25.5%（39/153）為其他管道癌栓，分布在距原發腫瘤邊緣 0.1～6.0 cm 內；直徑不超過 3 cm 的小肝癌也有 44.4%（4/9）的病例檢出微小癌栓，約 10% 為離腫瘤邊緣 2 cm 外。在標本的遠端區域遠至 6.0 cm、在近端區域遠至 1.9 cm 處仍有以癌栓形式存在的微轉移檢出，結果提示，臨床上距離腫瘤邊緣 2 cm 切除的所謂 R0 根治術仍可能未達到真正的根治，因此術后輔助性行 TACE 治療具有重要意義。Sun 等[29]一項回顧性研究共納入 322 例肝癌合并微血管癌栓的患者對術后輔助行 TACE 治療后腫瘤復發及預后進行研究，單純手術組 185 例，術后輔助行 TACE 組 137 例，1、2、3、5 年無復發率在單純手術組分別為 47.0%、36.2%、34.1%、30.3%，在術后聯合 TACE 組分別為 69.3%、55.5%、46.7%、35.0%，1、2、3、5 年總體生存率在單純手術組分別為 78.9%、62.2%、54.1%、43.2%，在術后聯合 TACE 組分別為 94.2%、78.8%、71.5%、54.0%，結果提示，對于伴有微血管癌栓侵犯的肝癌患者術后應用 TACE 輔助治療獲益更大。從以上研究結果提示，對 PVTT Ⅰ 0 型患者，術后聯合 TACE 治療較單純手術切除療效更佳。建議術后病理檢測出微血管癌栓的患者行 1 次輔助性 TACE 治療。
3.2 術前 TACE 聯合手術治療伴 PVTT 肝癌
Zhang 等[26]的一項前瞻性對比研究初步探討了 TACE 后行手術治療的效果，該研究共納入 320 例肝癌合并 PVTT Ⅰ～Ⅱ型的患者，單純手術組 205 例，TACE 后聯合手術組 115 例，中位生存期、1、3、5 年生存率在單純手術組分別為 11.2 個月、48.3%、18.7%、13.9%，TACE 后聯合手術組分別為 28.3 個月、61.2%、31.7%、25.3%；進一步亞組分型結果顯示，對于Ⅰ～Ⅱ型伴 PVTT 肝癌患者，術前行 TACE 治療可顯著提高患者的遠期生存率，結果提示，TACE 后聯合手術可明顯提高Ⅰ～Ⅱ型 PVTT 療效。從以上研究結果提示，對于 PVTT Ⅰ～Ⅱ型的肝癌患者，手術前聯合 TACE 治療可顯著改善患者遠期生存，臨床可推薦使用。
3.3 TACE 聯合放療在伴 PVTT 肝癌患者中的應用
Kim 等[17]回顧性研究分析探討了 TACE 后聯合放療治療肝癌合并 PVTT 侵犯的療效，共納入 202 例肝癌合并 PVTT（Ⅰ～Ⅱ型）患者，其中 159 例僅行 TACE 治療，43 例行 TACE 聯合放療，對于肝功能 Child-Pugh A 級患者 TACE 聯合放療組和 TACE 組的 1 年生存率分別為 63.6% 和 35.6%，對于肝功能 Child-Pugh B 級患者 2 組的 1 年生存率分別為 66.7% 和 7.7%，結果提示，TACE 聯合放療在肝癌Ⅰ～Ⅱ型 PVTT 患者中，無論肝功能情況如何均更有效。Li 等[30]一項病例對照研究比較了 112 例放療聯合 TACE 和 735 例單純行 TACE 治療的病例，放療聯合 TACE 治療組中位生存時間較單純 TACE 治療的更長（10.9 個月比 4.1 個月）；在亞組分析中，對于Ⅱ型和Ⅲ型 PVTT 患者兩組不同方法的治療均具有顯著性差異（12.5 個月比 4.4 個月、8.9 個月比 4.0 個月）。Rim 等[31]、Li 等[30]、Wahl 等[32]研究中均探討了 TACE 后聯合與不聯合放療治療肝癌合并 PVTT 的療效，結果提示，TACE 后聯合放療可使患者生存得到更多獲益。目前臨床上更多推薦采用三維適形放療聯合 TACE 治療[33-34]。從以上研究結果提示，TACE 后聯合放療治療肝癌合并 PVTT 的患者可取得較好的療效，肝功能較好的情況下推薦臨床使用。
3.4 TACE 聯合靶向藥物（索拉非尼）治療伴 PVTT 肝癌患者
索拉非尼是目前公認的可延長晚期肝癌患者生存時間的分子靶向藥物[35]，其在我國已經被國家食品藥品監督管理總局（CFDA）列為中晚期肝癌患者治療的基本藥物。雖然索拉非尼單藥治療肝癌伴 PVTT 的患者可獲得一定療效，但其總體療效仍然有限，且部分患者易出現藥物耐受而導致治療失敗。相關研究[36-39]證實，索拉非尼聯合 TACE 可獲得滿意的療效。Choi 等[36]回顧性研究 164 例 TACE 聯合索拉非尼治療肝癌合并 PVTT 患者的疾病進展時間、總生存時間較 191 例單獨服用索拉非尼患者均明顯延長（8.9 個月和 2.5 個月比 5.9 個月和 2.1 個月）。Zhu 等[37]研究中對索拉非尼聯合 TACE 治療肝癌伴 PVTT 患者療效進行探討，在Ⅱ型患者中行 TACE 聯合索拉非尼治療和單純 TACE 治療患者的中位生存時間分別為 13 個月比 6 個月，在Ⅰ型患者中分別為 15 個月比 10 個月，結果提示，對于Ⅰ型和Ⅱ型的 PVTT 患者，TACE 聯合索拉非尼治療較單獨行 TACE 治療可提高肝癌伴 PVTT 患者的總體生存率。另有 meta 分析[38-39]結果也提示，對于肝癌合并 PVTT 的進展期患者，索拉非尼聯合 TACE 治療的總生存率、疾病進展率和客觀緩解率均較單獨 TACE 治療明顯提高。從以上研究結果提示，對肝癌合并 PVTT 的患者應用索拉非尼聯合 TACE 治療具有一定的療效，可使部分患者獲益，但索拉非尼聯合 TACE 治療的方案是否能成為臨床常用標準方案仍需要進一步研究證實。
4 小結與展望
從目前的研究結果來看，TACE 用于治療合并 PVTT 的肝癌患者是安全且有效的。與保守治療和相比，TACE 治療可以顯著提高患者的生存時間且不增加并發癥的發生。手術切除后輔助性 TACE 治療可減少腫瘤的復發轉移和延長患者的總生存期。對于不同類型的 PVTT 患者而言，PVTT 侵犯程度越輕，應用 TACE 治療患者的生存情況越好。對于腫瘤局限且肝功能及全身狀態良好的合并 PVTT 的肝癌患者，TACE 聯合手術、放療及分子靶向藥物治療可顯著改善其生存情況，其應用值得進一步深入探討。