臨床資料　患者 1，男，47 歲，主因“間斷后背疼痛 2 年余”入院。入院后行冠狀動脈造影提示：冠狀動脈左主干合并三支血管病變，其中左冠狀動脈主干（LMd）病變 40%～50% 節段性狹窄，左前降支（LAD）o-m 70%～90% 彌漫性狹窄，LADd 70%～80% 節段狹窄，左旋支（LCX）o-d 70%～90% 彌漫性狹窄，右冠狀動脈右旋支（RCA）p-d 90%～99% 節段狹窄，右冠狀動脈后降支（PDA）o-m 80%～90% 彌漫狹窄。患者既往“乙型病毒性肝炎，肝硬化”病史 3 年余，逐漸出現腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張等肝硬化失代償期表現，同時合并有高血壓 1 級及 2 型糖尿病。入院診斷為：（1）冠心病，不穩定型心絞痛，心功能Ⅰ級（NYHA 分級）；（2）高血壓 1 級（極高危組）；（3）2 型糖尿病；（4）原發性肝癌；（5）乙型病毒性肝炎；（6）肝硬化失代償期（Child-Pugh B 級）：腹水，脾大，食管胃底靜脈曲張；（7）肝移植受體。患者入院后第 3 d 轉入我科，完善相關術前檢查后行胸部正中小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術，胸部切口長約 18 cm，術中共搭橋 3 根，乳內動脈搭前降支，橈動脈搭后降支，大隱靜脈與橈動脈端側吻合后搭鈍緣支，手術順利，術后第 2 d 拔除氣管插管。患者肝功能差，凝血功能差，術后引流量多，予輸注懸浮紅細胞、血漿、機采血小板及凝血酶原復合物等對癥支持，改善凝血功能，同時予患者應用冠心病二級預防藥物。患者術后第 6 d 出現腹脹，查體移動性濁音（+），考慮患者腹水、肝硬化（Child-Pugh B 級）、門靜脈高壓，予患者補充蛋白、利尿、監測電解質及凝血功能，同時加強呼吸道管理等治療后患者癥狀好轉。術后第 13 d 患者出現便血，血常規提示血紅蛋白下降，最低為 89 g/L，血氨 143 mmol/L，考慮患者出現消化道出血，予禁食水、補液、抑酸、止血、靜脈營養等對癥支持治療，患者癥狀逐漸好轉并于術后第 18 d 出院。患者圍術期相關肝功能指標變化見表 1。出院 3 個月后患者于我院肝移植病房行原位肝移植手術，手術順利。

表1 3 例患者圍術期肝功能變化

表選項

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患者 2，男，51 歲，主因“胸悶伴憋氣 2 個月”入院。入院后行冠狀動脈造影提示：冠狀動脈三支病變，其中 LADp-m 70%～90% 彌漫性狹窄，LCXd 70%～90% 節段性狹窄，RCAo-m 70%～90% 彌漫性狹窄。患者既往“酒精性肝硬化”病史 4 年。入院診斷為：（1）冠心病，不穩定型心絞痛（勞力惡化型），三支血管病變（累及 LAD、LCX、RCA），心功能Ⅱ級（NYHA 分級）；（2）酒精性肝硬化失代償期（Child-Pugh C 級），門靜脈高壓，脾功能亢進，腹水，低蛋白血癥，腹瀉。入院后第 6 d 轉入我科，完善相關術前檢查，并予患者護肝，補充血漿、血小板等血制品糾正凝血功能，控制腹瀉、監測電解質，補充蛋白，利尿等對癥支持治療，待患者基本情況改善后行胸部正中小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術，胸部切口長約 15 cm，術中共搭橋 3 根，乳內動脈搭前降支，大隱靜脈搭第一鈍緣支，橈動脈與大隱靜脈端側吻合后搭后降支，手術順利，術后第 2 d 拔除氣管插管。患者依從性差，拒絕咳嗽咳痰及吸氧等治療手段，氧合情況進行性惡化，術后第 5 d 查血氣： pH=7.5，血氧分壓 50.9 mm Hg，二氧化碳分壓 24.3 mm Hg。為改善患者氧合情況再次行氣管插管，插管后吸出大量白粘痰，氧合功能改善。二次氣管插管后患者出現肺部感染，予加強肺部護理及抗生素抗感染治療。術后第 8 d 時腹部聽診未聞及腸鳴音，考慮患者胃腸蠕動差，將腸內營養改為靜脈營養，并請相關科室會診協助治療。靜脈營養 5 d 后患者血氨及膽紅素呈升高趨勢，予患者停用脂肪乳，加用保肝藥物治療并置入空腸營養管。同時繼續予患者補充蛋白、血漿、懸浮紅細胞及血小板等血制品改善凝血功能，加強肢體功能鍛煉等對癥支持治療。患者病情逐漸好轉，于術后第 34 d 再次拔除氣管插管，并順利出院。其相關圍術期肝功能指標變化及抗生素用藥情況見表 1 和圖 1。出院后繼續冠心病二級藥物預防。

圖1 患者 2 術后體溫、白細胞變化及抗生素用藥情況

圖選項

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患者 3，男，62 歲，主因“原位肝移植術后 5 年余，發現肌酐升高 3 年余”入院。患者 2 年前活動后出現心前區不適，當地醫院診斷為冠心病，并于左前降支置入 3 枚支架，右冠狀動脈置入 1 枚支架。1 年前再次出現活動后心前區疼痛，入院后完善冠狀動脈造影提示：冠狀動脈三支血管病變，其中 LADm-d 50%～60% 節段性狹窄，LCXd-OM2p 70%～80% 節段性狹窄，RCA 原支架內 70%～95% 節段性狹窄。患者既往曾于 5 年前因“乙肝肝硬化、原發性肝癌”行原位肝移植術，術后恢復良好，規律服用 FK506，驍悉膠囊及美卓樂抗排斥治療。入院診斷為：（1）慢性腎功能衰竭，腎功能衰竭期；（2）雙腎萎縮；（3）低蛋白血癥；（4）心包積液；（5）胸腔積液；（6）原位肝移植術后（原發性肝癌）；（7）冠心病，左房增大，左室增大，肺動脈高壓，冠狀動脈支架置入術后；（8）高血壓 3 級（極高危組）；（9）貧血（輕度）。于入院后第 3 d 轉入我科，患者頻繁發作心絞痛，予患者擴冠、降壓、改善心功能等藥物治療，同時監測心肌酶和腦鈉肽（BNP）變化；患者肌酐及尿素氮升高，考慮患者終末期腎病，目前處于腎功能衰竭期，予患者監測腎功能，控制液體出入量，應用保護腎功能藥物治療，同時于術前行血液透析治療進行支持，待患者一般狀況改善后行不停跳冠狀動脈旁路移植術。術中乳內動脈搭前降支，大隱靜脈 1 搭后降支，大隱靜脈 2 與大隱靜脈 1“Y”形端側吻合后搭鈍緣支 2，共搭橋 3 根，手術順利，術后患者轉入 ICU 行持續床旁腎臟替代治療。術后第 1 d 胃管內注入驍悉抗排異、博路定抗乙肝治療。術后第 2 d 拔除氣管插管，術后第 5 d 停止持續床旁血液過濾，術后第 6 d 轉回我科。術后繼續監測患者心功能、肝功能及腎功能變化，同時予補充蛋白、血漿、懸浮紅細胞及血小板等血液制品對癥支持。患者圍術期相關肝功能指標變化見表 1。患者術后規律行血液透析，順利康復出院，并于出院 1 個月后于我院泌尿外科行同種異體腎臟移植手術，手術順利，恢復良好。

討論　近年來，隨著移植醫學和抗排異藥物的快速發展，越來越多的終末期肝病患者得以接受肝移植手術并獲得長期生存^[1]。然而，終末期肝病患者常常伴有多種合并癥，如高血壓、糖尿病和高脂血癥等^[2]，并且移植手術后需要長期服用免疫抑制藥物，合并癥的存在和免疫抑制劑的應用一方面增加了診療過程的難度和復雜性，另一方面也使移植術后患者其他系統疾病的發病風險增加。與一般人群相比，終末期肝病及肝移植術后患者的心血管疾病發病風險明顯增加^[3]。研究^[4-5]發現，慢性肝臟疾病與冠心病的關系密切，肝硬化患者冠心病的患病率為 6%～26%^[6-7]。Patel 等^[8]對等待肝移植的失代償期肝硬化患者進行研究時也發現，其中近 1/3 患者合并有冠心病。非酒精性脂肪肝是冠心病的獨立預測因子，這可能與復雜嚴重冠狀動脈病變^[9-10]等密切相關。一項針對肝移植術后患者的隨訪研究發現^[11]，心血管不良事件是肝移植術后患者晚期死亡的最常見原因之一，其中心肌梗塞所致死亡占首位。冠心病與慢性肝病之間的確切關系尚不完全清楚，可能與慢性炎癥、胰島素抵抗、致動脈粥樣硬化性血脂異常、冠狀動脈血管舒張功能受損和凝血異常等因素有關^[12-15]。

終末期肝病患者一般情況差，患者常伴有低蛋白血癥，凝血功能紊亂，行冠狀動脈旁路移植術治療風險高，其術后 2 周內死亡率可達到 80%^[8]。然而隨著終末期肝病患者的增多，勢必有越來越多的肝移植受體及肝移植術后患者需要進行冠狀動脈旁路移植術手術治療。我中心近年來成功為 2 例肝移植受體及 1 例肝移植術后腎移植受體患者施行了心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植術手術治療，其手術方案的選擇及圍術期處理的經驗總結如下。

目前冠心病的再血管化治療手段主要有經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及冠狀動脈旁路移植術兩類，兩者各有優劣，臨床工作中如何選擇對患者最有利的治療方案一直是冠狀動脈再血管化治療領域的焦點。2011 年由美國心臟學會基金會（ACCF）、美國心臟協會（AHA）等發布的 CABG 指南^[16]中指出，對于合并嚴重冠狀動脈左主干或多支血管病變的高危患者而言，冠狀動脈旁路移植術在改善患者生存率方面較 PCI 有明顯優勢，可以減少再次血供重建率。目前，在復雜左主干或多支血管病變的再血管化治療中，冠狀動脈旁路移植術仍占主導地位。例 1 患者為左主干+三支血管病變，患者 2 及患者 3 為三支血管病變，病變復雜，外科手術適應證明確。然而針對終末期肝病/肝移植術后合并冠心病需要再血管化治療的患者而言，其手術時機和手術方案的選擇，是困擾心臟專科醫生的一大難題。由于此類患者較少，樣本量小，國內外尚未有相關大樣本研究報道。

就手術治療的時機選擇而言，其評估包括兩個方面，一是評估患者冠狀動脈病變程度以決定是否需行冠狀動脈旁路移植術，二是評估患者肝功能是否可以耐受手術治療。針對第一方面，我中心目前認為終末期肝病及肝移植術后患者選擇行冠狀動脈旁路移植術的手術指征與肝功能正常患者一致，即復雜左主干或多支血管病變優先選擇冠狀動脈旁路移植術。就第二方面而言，目前國內外尚無針對該方面的相關文獻報道。我中心在術前對患者 1 及患者 2 都進行了相應的對癥支持治療，目的是糾正肝功能失代償導致的低蛋白血癥、凝血功能紊亂等狀態，為手術的順利進行提供支持條件（3 例患者圍術期相關化驗指標見表 1）。對于手術方案的選擇，有體外循環下冠狀動脈旁路移植術和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，即不停跳搭橋術兩種方案。研究表明^[17-18]，肝硬化是心臟手術的一個主要危險因素，尤其是對體外循環下冠狀動脈旁路移植術，肝硬化極大增加了圍術期死亡率。對終末期肝病/肝移植術后患者而言，在條件允許的情況下，選擇進行不停跳搭橋可以減少手術對肝功能的打擊，更有利于患者術后恢復。我中心 3 例患者均選擇不停跳搭橋方案，2 例終末期肝病患者在術后均出現了不同程度的肝功能惡化，表現為腹水、消化道出血等。由于目前尚無有效的肝臟替代治療手段應用于臨床，針對終末期肝病患者肝功能惡化，我中心主要采取對癥支持治療。經過治療后 2 例終末期肝病患者度過了危險期，肝功能相關指標（轉氨酶、凝血酶原時間等）有所恢復，作為肝移植受體等待進行下一步的肝移植手術。

終末期肝病患者肝功能處于失代償期，可累及腦、肺、心、腎等多個器官和循環、血液、內分泌和消化等系統，造成機體內廣泛的病理生理紊亂。過去認為，冠狀動脈旁路移植術的禁忌證之一是合并重要臟器的功能不全，然而隨著治療藥物和手段的不斷發展，這一禁區也被打破。值得注意的是，終末期肝病患者多合并有多種疾病，且受肝功能失代償的影響，全身基礎條件極差，常常有凝血功能紊亂等多種并發癥；而肝移植術后患者需要終身服用抗排斥藥物，機體免疫力低下，易發生感染，這些都對圍術期患者的管理提出了更高的要求。我中心在 3 例患者術前均請我院多個相關科室，包括肝病中心、麻醉科、血液科等進行會診，協助評估患者的手術風險，制定圍術期治療方案。除進行冠心病二級預防治療外，對終末期肝病的患者，術前針對存在的肝功能失代償、凝血功能紊亂、低蛋白血癥等進行相應的支持治療，注意加強肝功能的保護，避免應用肝毒性藥物，采用輸注白蛋白、血液制品以及糾正內環境及電解質紊亂等手段調整患者狀態，為手術創造有利條件。術后密切監測患者的生命體征、心功能、肝腎功能、凝血功能和引流量等指標，根據患者情況，繼續使用血液制品、白蛋白等對癥支持及糾正內環境紊亂的治療方案。針對患者出現的肝功能失代償并發癥，如腹水、便血、感染、營養不良等，第一時間發現并處理。并時刻注意患者肝功能的保護，避免應用肝毒性及增加肝臟負擔的藥物。對于患者 3，由于其需要終身服用抗排斥藥物，同時患者合并有慢性腎功能不全，圍術期感染的預防與控制至關重要，在密切監測患者體溫及血常規的基礎上，我們也積極應用抗生素進行預防。患者術前行間斷血液透析治療改善內環境及全身的狀態，術后早期采用床旁持續腎臟替代治療，避免液體大進大出，減少血液透析對患者血流動力學的影響，待患者病情穩定后逐漸過渡回間斷血液透析治療。該患者恢復順利，目前已于我院完成腎移植手術，康復出院。

綜上，越來越多的終末期肝病，肝功能失代償及肝移植術后合并冠心病患者成功進行冠狀動脈旁路移植術治療并順利康復出院。這類患者合并有冠心病需要進行冠狀動脈旁路移植術治療時，我中心認為其手術時機的選擇并無特殊之處，選擇不停跳搭橋手術方案對患者的肝功能打擊更小，更有利于患者術后康復。這類患者圍術期的處理至關重要，積極對癥支持和重視肝功能的保護，患者可以獲得良好的治療效果。

臨床資料　患者 1，男，47 歲，主因“間斷后背疼痛 2 年余”入院。入院后行冠狀動脈造影提示：冠狀動脈左主干合并三支血管病變，其中左冠狀動脈主干（LMd）病變 40%～50% 節段性狹窄，左前降支（LAD）o-m 70%～90% 彌漫性狹窄，LADd 70%～80% 節段狹窄，左旋支（LCX）o-d 70%～90% 彌漫性狹窄，右冠狀動脈右旋支（RCA）p-d 90%～99% 節段狹窄，右冠狀動脈后降支（PDA）o-m 80%～90% 彌漫狹窄。患者既往“乙型病毒性肝炎，肝硬化”病史 3 年余，逐漸出現腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張等肝硬化失代償期表現，同時合并有高血壓 1 級及 2 型糖尿病。入院診斷為：（1）冠心病，不穩定型心絞痛，心功能Ⅰ級（NYHA 分級）；（2）高血壓 1 級（極高危組）；（3）2 型糖尿病；（4）原發性肝癌；（5）乙型病毒性肝炎；（6）肝硬化失代償期（Child-Pugh B 級）：腹水，脾大，食管胃底靜脈曲張；（7）肝移植受體。患者入院后第 3 d 轉入我科，完善相關術前檢查后行胸部正中小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術，胸部切口長約 18 cm，術中共搭橋 3 根，乳內動脈搭前降支，橈動脈搭后降支，大隱靜脈與橈動脈端側吻合后搭鈍緣支，手術順利，術后第 2 d 拔除氣管插管。患者肝功能差，凝血功能差，術后引流量多，予輸注懸浮紅細胞、血漿、機采血小板及凝血酶原復合物等對癥支持，改善凝血功能，同時予患者應用冠心病二級預防藥物。患者術后第 6 d 出現腹脹，查體移動性濁音（+），考慮患者腹水、肝硬化（Child-Pugh B 級）、門靜脈高壓，予患者補充蛋白、利尿、監測電解質及凝血功能，同時加強呼吸道管理等治療后患者癥狀好轉。術后第 13 d 患者出現便血，血常規提示血紅蛋白下降，最低為 89 g/L，血氨 143 mmol/L，考慮患者出現消化道出血，予禁食水、補液、抑酸、止血、靜脈營養等對癥支持治療，患者癥狀逐漸好轉并于術后第 18 d 出院。患者圍術期相關肝功能指標變化見表 1。出院 3 個月后患者于我院肝移植病房行原位肝移植手術，手術順利。

表1 3 例患者圍術期肝功能變化

表選項

下載CSV

患者 2，男，51 歲，主因“胸悶伴憋氣 2 個月”入院。入院后行冠狀動脈造影提示：冠狀動脈三支病變，其中 LADp-m 70%～90% 彌漫性狹窄，LCXd 70%～90% 節段性狹窄，RCAo-m 70%～90% 彌漫性狹窄。患者既往“酒精性肝硬化”病史 4 年。入院診斷為：（1）冠心病，不穩定型心絞痛（勞力惡化型），三支血管病變（累及 LAD、LCX、RCA），心功能Ⅱ級（NYHA 分級）；（2）酒精性肝硬化失代償期（Child-Pugh C 級），門靜脈高壓，脾功能亢進，腹水，低蛋白血癥，腹瀉。入院后第 6 d 轉入我科，完善相關術前檢查，并予患者護肝，補充血漿、血小板等血制品糾正凝血功能，控制腹瀉、監測電解質，補充蛋白，利尿等對癥支持治療，待患者基本情況改善后行胸部正中小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術，胸部切口長約 15 cm，術中共搭橋 3 根，乳內動脈搭前降支，大隱靜脈搭第一鈍緣支，橈動脈與大隱靜脈端側吻合后搭后降支，手術順利，術后第 2 d 拔除氣管插管。患者依從性差，拒絕咳嗽咳痰及吸氧等治療手段，氧合情況進行性惡化，術后第 5 d 查血氣： pH=7.5，血氧分壓 50.9 mm Hg，二氧化碳分壓 24.3 mm Hg。為改善患者氧合情況再次行氣管插管，插管后吸出大量白粘痰，氧合功能改善。二次氣管插管后患者出現肺部感染，予加強肺部護理及抗生素抗感染治療。術后第 8 d 時腹部聽診未聞及腸鳴音，考慮患者胃腸蠕動差，將腸內營養改為靜脈營養，并請相關科室會診協助治療。靜脈營養 5 d 后患者血氨及膽紅素呈升高趨勢，予患者停用脂肪乳，加用保肝藥物治療并置入空腸營養管。同時繼續予患者補充蛋白、血漿、懸浮紅細胞及血小板等血制品改善凝血功能，加強肢體功能鍛煉等對癥支持治療。患者病情逐漸好轉，于術后第 34 d 再次拔除氣管插管，并順利出院。其相關圍術期肝功能指標變化及抗生素用藥情況見表 1 和圖 1。出院后繼續冠心病二級藥物預防。

圖1 患者 2 術后體溫、白細胞變化及抗生素用藥情況

圖選項

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患者 3，男，62 歲，主因“原位肝移植術后 5 年余，發現肌酐升高 3 年余”入院。患者 2 年前活動后出現心前區不適，當地醫院診斷為冠心病，并于左前降支置入 3 枚支架，右冠狀動脈置入 1 枚支架。1 年前再次出現活動后心前區疼痛，入院后完善冠狀動脈造影提示：冠狀動脈三支血管病變，其中 LADm-d 50%～60% 節段性狹窄，LCXd-OM2p 70%～80% 節段性狹窄，RCA 原支架內 70%～95% 節段性狹窄。患者既往曾于 5 年前因“乙肝肝硬化、原發性肝癌”行原位肝移植術，術后恢復良好，規律服用 FK506，驍悉膠囊及美卓樂抗排斥治療。入院診斷為：（1）慢性腎功能衰竭，腎功能衰竭期；（2）雙腎萎縮；（3）低蛋白血癥；（4）心包積液；（5）胸腔積液；（6）原位肝移植術后（原發性肝癌）；（7）冠心病，左房增大，左室增大，肺動脈高壓，冠狀動脈支架置入術后；（8）高血壓 3 級（極高危組）；（9）貧血（輕度）。于入院后第 3 d 轉入我科，患者頻繁發作心絞痛，予患者擴冠、降壓、改善心功能等藥物治療，同時監測心肌酶和腦鈉肽（BNP）變化；患者肌酐及尿素氮升高，考慮患者終末期腎病，目前處于腎功能衰竭期，予患者監測腎功能，控制液體出入量，應用保護腎功能藥物治療，同時于術前行血液透析治療進行支持，待患者一般狀況改善后行不停跳冠狀動脈旁路移植術。術中乳內動脈搭前降支，大隱靜脈 1 搭后降支，大隱靜脈 2 與大隱靜脈 1“Y”形端側吻合后搭鈍緣支 2，共搭橋 3 根，手術順利，術后患者轉入 ICU 行持續床旁腎臟替代治療。術后第 1 d 胃管內注入驍悉抗排異、博路定抗乙肝治療。術后第 2 d 拔除氣管插管，術后第 5 d 停止持續床旁血液過濾，術后第 6 d 轉回我科。術后繼續監測患者心功能、肝功能及腎功能變化，同時予補充蛋白、血漿、懸浮紅細胞及血小板等血液制品對癥支持。患者圍術期相關肝功能指標變化見表 1。患者術后規律行血液透析，順利康復出院，并于出院 1 個月后于我院泌尿外科行同種異體腎臟移植手術，手術順利，恢復良好。

討論　近年來，隨著移植醫學和抗排異藥物的快速發展，越來越多的終末期肝病患者得以接受肝移植手術并獲得長期生存^[1]。然而，終末期肝病患者常常伴有多種合并癥，如高血壓、糖尿病和高脂血癥等^[2]，并且移植手術后需要長期服用免疫抑制藥物，合并癥的存在和免疫抑制劑的應用一方面增加了診療過程的難度和復雜性，另一方面也使移植術后患者其他系統疾病的發病風險增加。與一般人群相比，終末期肝病及肝移植術后患者的心血管疾病發病風險明顯增加^[3]。研究^[4-5]發現，慢性肝臟疾病與冠心病的關系密切，肝硬化患者冠心病的患病率為 6%～26%^[6-7]。Patel 等^[8]對等待肝移植的失代償期肝硬化患者進行研究時也發現，其中近 1/3 患者合并有冠心病。非酒精性脂肪肝是冠心病的獨立預測因子，這可能與復雜嚴重冠狀動脈病變^[9-10]等密切相關。一項針對肝移植術后患者的隨訪研究發現^[11]，心血管不良事件是肝移植術后患者晚期死亡的最常見原因之一，其中心肌梗塞所致死亡占首位。冠心病與慢性肝病之間的確切關系尚不完全清楚，可能與慢性炎癥、胰島素抵抗、致動脈粥樣硬化性血脂異常、冠狀動脈血管舒張功能受損和凝血異常等因素有關^[12-15]。

終末期肝病患者一般情況差，患者常伴有低蛋白血癥，凝血功能紊亂，行冠狀動脈旁路移植術治療風險高，其術后 2 周內死亡率可達到 80%^[8]。然而隨著終末期肝病患者的增多，勢必有越來越多的肝移植受體及肝移植術后患者需要進行冠狀動脈旁路移植術手術治療。我中心近年來成功為 2 例肝移植受體及 1 例肝移植術后腎移植受體患者施行了心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植術手術治療，其手術方案的選擇及圍術期處理的經驗總結如下。

目前冠心病的再血管化治療手段主要有經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及冠狀動脈旁路移植術兩類，兩者各有優劣，臨床工作中如何選擇對患者最有利的治療方案一直是冠狀動脈再血管化治療領域的焦點。2011 年由美國心臟學會基金會（ACCF）、美國心臟協會（AHA）等發布的 CABG 指南^[16]中指出，對于合并嚴重冠狀動脈左主干或多支血管病變的高危患者而言，冠狀動脈旁路移植術在改善患者生存率方面較 PCI 有明顯優勢，可以減少再次血供重建率。目前，在復雜左主干或多支血管病變的再血管化治療中，冠狀動脈旁路移植術仍占主導地位。例 1 患者為左主干+三支血管病變，患者 2 及患者 3 為三支血管病變，病變復雜，外科手術適應證明確。然而針對終末期肝病/肝移植術后合并冠心病需要再血管化治療的患者而言，其手術時機和手術方案的選擇，是困擾心臟專科醫生的一大難題。由于此類患者較少，樣本量小，國內外尚未有相關大樣本研究報道。

就手術治療的時機選擇而言，其評估包括兩個方面，一是評估患者冠狀動脈病變程度以決定是否需行冠狀動脈旁路移植術，二是評估患者肝功能是否可以耐受手術治療。針對第一方面，我中心目前認為終末期肝病及肝移植術后患者選擇行冠狀動脈旁路移植術的手術指征與肝功能正常患者一致，即復雜左主干或多支血管病變優先選擇冠狀動脈旁路移植術。就第二方面而言，目前國內外尚無針對該方面的相關文獻報道。我中心在術前對患者 1 及患者 2 都進行了相應的對癥支持治療，目的是糾正肝功能失代償導致的低蛋白血癥、凝血功能紊亂等狀態，為手術的順利進行提供支持條件（3 例患者圍術期相關化驗指標見表 1）。對于手術方案的選擇，有體外循環下冠狀動脈旁路移植術和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，即不停跳搭橋術兩種方案。研究表明^[17-18]，肝硬化是心臟手術的一個主要危險因素，尤其是對體外循環下冠狀動脈旁路移植術，肝硬化極大增加了圍術期死亡率。對終末期肝病/肝移植術后患者而言，在條件允許的情況下，選擇進行不停跳搭橋可以減少手術對肝功能的打擊，更有利于患者術后恢復。我中心 3 例患者均選擇不停跳搭橋方案，2 例終末期肝病患者在術后均出現了不同程度的肝功能惡化，表現為腹水、消化道出血等。由于目前尚無有效的肝臟替代治療手段應用于臨床，針對終末期肝病患者肝功能惡化，我中心主要采取對癥支持治療。經過治療后 2 例終末期肝病患者度過了危險期，肝功能相關指標（轉氨酶、凝血酶原時間等）有所恢復，作為肝移植受體等待進行下一步的肝移植手術。

終末期肝病患者肝功能處于失代償期，可累及腦、肺、心、腎等多個器官和循環、血液、內分泌和消化等系統，造成機體內廣泛的病理生理紊亂。過去認為，冠狀動脈旁路移植術的禁忌證之一是合并重要臟器的功能不全，然而隨著治療藥物和手段的不斷發展，這一禁區也被打破。值得注意的是，終末期肝病患者多合并有多種疾病，且受肝功能失代償的影響，全身基礎條件極差，常常有凝血功能紊亂等多種并發癥；而肝移植術后患者需要終身服用抗排斥藥物，機體免疫力低下，易發生感染，這些都對圍術期患者的管理提出了更高的要求。我中心在 3 例患者術前均請我院多個相關科室，包括肝病中心、麻醉科、血液科等進行會診，協助評估患者的手術風險，制定圍術期治療方案。除進行冠心病二級預防治療外，對終末期肝病的患者，術前針對存在的肝功能失代償、凝血功能紊亂、低蛋白血癥等進行相應的支持治療，注意加強肝功能的保護，避免應用肝毒性藥物，采用輸注白蛋白、血液制品以及糾正內環境及電解質紊亂等手段調整患者狀態，為手術創造有利條件。術后密切監測患者的生命體征、心功能、肝腎功能、凝血功能和引流量等指標，根據患者情況，繼續使用血液制品、白蛋白等對癥支持及糾正內環境紊亂的治療方案。針對患者出現的肝功能失代償并發癥，如腹水、便血、感染、營養不良等，第一時間發現并處理。并時刻注意患者肝功能的保護，避免應用肝毒性及增加肝臟負擔的藥物。對于患者 3，由于其需要終身服用抗排斥藥物，同時患者合并有慢性腎功能不全，圍術期感染的預防與控制至關重要，在密切監測患者體溫及血常規的基礎上，我們也積極應用抗生素進行預防。患者術前行間斷血液透析治療改善內環境及全身的狀態，術后早期采用床旁持續腎臟替代治療，避免液體大進大出，減少血液透析對患者血流動力學的影響，待患者病情穩定后逐漸過渡回間斷血液透析治療。該患者恢復順利，目前已于我院完成腎移植手術，康復出院。

綜上，越來越多的終末期肝病，肝功能失代償及肝移植術后合并冠心病患者成功進行冠狀動脈旁路移植術治療并順利康復出院。這類患者合并有冠心病需要進行冠狀動脈旁路移植術治療時，我中心認為其手術時機的選擇并無特殊之處，選擇不停跳搭橋手術方案對患者的肝功能打擊更小，更有利于患者術后康復。這類患者圍術期的處理至關重要，積極對癥支持和重視肝功能的保護，患者可以獲得良好的治療效果。