引用本文： 牛啟兵, 陳泉, 溫世奇, 李安強, 董方, 史浩, 孫萬里. AngioJet 機械血栓抽吸術治療急性下肢動脈栓塞及血栓形成的臨床療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 949-953. doi: 10.7507/1007-9424.201904083 復制
急性下肢動脈栓塞和下肢動脈血栓形成是血管外科的常見急癥，系指下肢動脈在短時間內管腔突然狹窄或閉塞，導致下肢缺血、缺氧及循環障礙，引發的截肢率和病死率分別為 10%～30% 和 15%～20%[1-3]。動脈栓塞栓子的主要來源是心源性，最常見的原因是心房顫動和風濕性心臟病；血栓形成則往往繼發于下肢動脈粥樣硬化狹窄，造成下肢動脈急性血栓形成。目前的臨床治療方法主要為下肢置管溶栓和 Fogarty 導管切開取栓術，上述兩種方法都能夠有效地開通閉塞動脈，從而挽救患者肢體，但同時都有其局限性。下肢動脈置管溶栓往往需要患者經歷 3～5 d 的臥床溶栓治療時間，極大地降低了患者治療期間的生存質量，且尿激酶等溶栓藥物的大劑量使用增加了腦出血及其他臟器出血的風險；而 Fogarty 導管切開取栓術會給患者造成一定程度的創傷，且肢體的缺血再灌注反應較為嚴重，影響心臟、腎臟等器官[4-6]。AngioJet 作為流體力學機械血栓清除裝置，是一種新的血管介入治療方式，因其具有安全、高效等特點，越來越受到臨床醫師的重視。本研究以筆者所在醫院科室收治的 20 例急性下肢動脈栓塞及血栓形成患者作為研究對象，運用 AngioJet 機械血栓抽吸術展開了治療干預，現報道其療效如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性收集了 2016 年 9 月至 2017 年3 月期間筆者所在醫院血管外科規范性確診后收治的 20 例急性下肢動脈栓塞及血栓形成患者的臨床資料。20 例患者中，男 12 例，女性 8 例；年齡 45～83 歲、（64±11）歲；病變部位：左側下肢 13 例，右側下肢 7 例；發病時間為 1～3 d、（1.8±0.7）d。術前均經彩超或下肢動脈血管成像檢查確診：急性下肢動脈栓塞 4 例，急性下肢動脈血栓形成 16 例；踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）：14 例為 0，4 例為 0.1，2 例為 0.2。臨床均表現為突發下肢疼痛、麻木、蒼白無力、運動功能障礙等。本組患者合并房顫 3 例，風濕性心臟病 1 例，冠心病 5 例，高血壓 13 例，糖尿病 10 例。本研究中的所有入選患者均系自愿參與本次調查研究過程，均已知情并簽署同意書，符合 AngioJet 機械血栓抽吸術的臨床指征，且能夠支持隨訪研究。排除標準：造影劑過敏無法行介入治療、存在合并溶栓治療禁忌證、遠端下肢動脈管腔閉塞、腎功能不全、中重度貧血、無法耐受手術、無隨訪信息等。
1.2 手術方法
運用美國波士頓科技公司生產的 AngioJet 機器設備及其配套導管組件，作為本組患者治療處置過程中的主要設備和材料。運用 AngioJet 機械血栓抽吸裝置清除下肢動脈血栓，同時術中行動脈造影觀察，如果吸栓效果不理想，術中采用 Fogarty 導管切開取栓、置管溶栓或置入金屬裸支架進行補充治療。
1.2.1 AngioJet 機械血栓抽吸
所有患者常規消毒、鋪巾及導尿，以 2% 利多卡因局部麻醉成功后，逆行穿刺健側股動脈、置入 5F 血管鞘；5F 豬尾導管置于腹主動脈造影，明確腹主動脈及雙側髂和股動脈的血流通暢情況，置入 6F 翻山血管鞘“翻山”至患側動脈造影；明確患側動脈病變的范圍及其性質，交換導管導絲使加硬導絲通過閉塞血管段至遠端動脈，通過加硬導絲將 AngioJet 吸栓抽吸導管導入閉塞段血管腔。血栓抽吸方法：① 接通電源，取出導管套裝與機器相連接，使用肝素鹽水進行導管沖洗排氣；② 根據屏幕提示設置為噴射模式，噴射溶栓藥物（25 萬 U 尿激酶溶于 0.9% 氯化鈉溶液 100 mL），等待時間為 20 min；③ 將血栓抽吸導管沿導絲送至血栓部位進行抽吸，導管第 1 個標記點距離血栓 1 cm 時即開始抽吸，抽吸推進/回撤速度一般可控制在 2 mm/s，在抽吸完成后即刻復查造影，如果發現有血栓殘余，可以進行再次抽吸，原則上抽吸時間≤480 s。
1.2.2 血管成形
對于部分動脈栓塞患者，栓塞物陳舊難以完全吸出，反復抽吸易造成血管損傷，可行 Fogarty 導管切開取栓。本組所有患者于吸栓、溶栓后再次行動脈造影以評價治療效果，如果動脈殘留狹窄（非血栓性因素）>50%，行球囊擴張和（或）支架成形治療。
1.2.3 并發癥處理
術后血尿是 AngioJet 吸栓的特有并發癥，主要原因是在吸栓過程中破壞了紅細胞，產生的血紅蛋白引起腎功能受損所致。一般控制吸栓時間≤480 s，術中堿化尿液，術后積極水化治療，血紅蛋白尿多在術后 24 h 消失，但腎功能不全患者需要小心腎功能衰竭可能。
1.2.4 術后藥物治療
手術結束后根據患者具體情況選擇藥物治療，房顫患者口服華法林或者利伐沙班抗凝治療，口服華法林患者的國際標準化比值控制在 2.0～2.5 之間；合并風濕性心臟病患者則轉心外科繼續治療原發病；合并冠心病患者則請心內科會診后調整藥物治療方案；合并高血壓及糖尿病患者分別積極控制血壓和血糖；如無特殊病史，口服硫酸氯吡格雷和拜阿司匹林 3 個月，3 個月后繼續服用拜阿司匹林抗血小板治療。
1.3 臨床評價觀察指標
AngioJet 吸栓技術成功的定義：下肢動脈造影顯示閉塞段血管完全開通或動脈管腔直徑的 70% 血流順暢，遠端動脈恢復搏動，動脈缺血的臨床表現消失或明顯改善；臨床成功定義：肢體疼痛、麻木、蒼白無力及感覺運動功能明顯緩解，下肢動脈術后 ABI 在 0.6 以上[4]。
術后療效分析采用臨床 Cooley 標準[5, 7]：痊愈，治療后肢體遠端脈搏恢復正常，無肌肉皮膚壞死，無感覺運動障礙；良好，治療后肢體遠端脈搏恢復較對側弱，癥狀消失；一般，治療后肢體遠端血運部分恢復，能夠代償；較差，治療后肢體遠端動脈未通過側支代償，仍有缺血癥狀；截肢和死亡。
1.4 術后隨訪
術后第 1、3、6 及 12 個月進行隨訪，隨訪內容包括臨床癥狀、體征、ABI 和下肢動脈系統多普勒超聲檢查。
2 結果
2.1 手術治療結果
本組 20 例患者均接受 AngioJet 機械血栓抽吸術治療，AngioJet 吸栓治療后即時技術成功 11 例（55.0%），2 例（10.0%）吸栓后造影顯示有殘留血栓，遂改為置管溶栓治療（24 h 和 48 h，給予尿激酶 75×104 U/d，后復查造影顯示血栓完全溶解）；5 例（25.0%）患者吸栓后復查造影顯示髂動脈和股動脈殘余狹窄（非血栓因素）>50%，予以球囊擴張和置入金屬裸支架作為補充治療。技術成功 18 例（90.0%），另 2 例（10.0%）血栓為贅生物，中途改為切開取栓治療。臨床成功 16 例（80.0%）。18 例技術成功患者的住院時間為（4.2±1.4）d（5～9 d），手術過程持續時間為（1.3±0.4）h（1.0～3.5 h），患者在手術過程中的尿激酶藥物使用劑量為（35.80±12.30）×104 U（25～50×104 U），肝素藥物的使用劑量為（45.10±8.30）mg（30～60 mg）。
術中出現遠端動脈栓塞 2 例（10.0%），術后行置管溶栓配合前列地爾注射液等擴血管藥物治療后癥狀明顯改善；出現心動過緩、心前區不適感 2 例（10.0%），術中停止操作，待患者不適感緩解、心率正常后再進行手術操作；穿刺點滲血 4 例（20.0%），給予彈性繃帶加壓包扎，血腫逐漸消散；無消化道、顱內出血等嚴重出血并發癥發生。術中及術后共 16 例（80.0%）患者出現肌紅蛋白尿，術后 24 h 內尿液顏色恢復正常；20 例（100.0%）患者的血紅蛋白水平均有不同程度下降。術后療效：痊愈 10 例（50.0%），良好 6 例（30.0%），一般 2 例（10.0%），較差 2 例（10.0%）。
2.2 隨訪結果
本組所有患者在治愈出院后均接受持續性的隨訪干預，隨訪時間為 6～12 個月、（8.6±3.8）個月。超聲檢查結果顯示：動脈通暢 15 例（75.0%，包括 2 例切開取栓的患者）；1 例（5.0%）于術后9 個月死于心肌梗塞；2 例（10.0%）術后再次出現下肢缺血癥狀，再次行血管腔內介入治療；2 例（10.0%）有下肢缺血癥狀導致的下肢潰瘍；其余患者隨訪期間無下肢壞死、無截肢且無死亡，保肢率為 100%。
3 討論
隨著我國老齡化社會的不斷加劇，高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病人群持續增多，急性下肢動脈栓塞及血栓形成疾病的發生率不斷增高。下肢動脈粥樣硬化造成動脈管腔狹窄、繼發急性血栓形成；心源性栓子的脫落，以及隨著血管介入治療大量開展造成的動脈斑塊上附著的栓子的脫落，都是近年來動脈栓塞的常見原因[8-9]。該病一般急性發病，病情進展迅速，處理不及時往往預后較差，所有病例均表現出不同程度的 6P 癥狀（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運動障礙和皮溫變化），截肢率與死亡率較高[10]。因此，該病一旦診斷明確，應盡早行手術治療，所謂“時間就是肢體”，盡快開通閉塞動脈及恢復肢體遠端的供血是保肢治療的關鍵[11]。
1963 年 Fogarty 球囊導管的問世極大地提高了取栓成功率，但 Fogarty 球囊導管取栓需要在局部麻醉或者全身麻醉下切開動脈，給患者造成一定的外科創傷及潛在的血管狹窄風險，同時取栓操作時易損傷血管內皮，且膝下動脈血栓難以完全取出，此外瞬間開通造成機體缺血再灌注損傷大[12-15]。目前，Fogarty 球囊導管主要用于治療栓子是由于風濕性心臟病和房顫所致的陳舊性血栓，并且病變部位在股-腘動脈及其以上平面。近年來，隨著血管介入器械的發展，下肢動脈置管溶栓越來越多地在臨床上使用，它的優點是溶栓藥物持續泵入時血藥濃度穩定，藥物接觸面積較大而利于藥效的發揮，達到了缺血后處理的溶栓效果，極大地減輕了缺血再灌注損傷的程度，操作時減輕了對動脈內皮的損傷，對于腘動脈及以下平面的栓塞，能夠同時溶解主干與分支的血栓，顯示出其良好的有效性與安全性。然而，置管溶栓也有一定的局限性，包括不能短時間開通、需漸進式復通血管；短時間內出現肢體缺血壞死時存在截肢可能；長時間臥床進行溶栓治療，加重了患者的負擔和不適感，溶栓藥物的大劑量使用也增加了顱內出血及其他臟器出血并發癥的發生率[2, 16]。
AngioJet 機械血栓抽吸設備是近年來新近研制成型的具備血栓病理組織清除功能的臨床治療設備，在國內外得到了廣泛應用。它是應用伯努力原理，即高速噴出的液體產生負壓，將血栓吸入導管并擊碎，吸出至體外，結合患者的實際病情，為其選擇性實施藥物噴射溶栓治療處置過程和快速機械碎栓治療處置過程，確保患者順利獲得最佳治療效果[17]。
AngioJet 機械血栓抽吸手術的治療時間短，患者術后恢復快，極大地縮短了患者的住院時間。本組患者的住院時間為（4.2±1.4）d，從而可降低患者的總體醫療費用。此外，由于 AngioJet 系統是導管噴射式脈沖給藥，相比較于傳統的置管溶栓給藥方式，其溶栓藥物與血栓作用面積更大，溶栓效率更高，從而大大降低了尿激酶等溶栓藥物的用量[17]。本研究中，筆者團隊僅使用 25×104 U 尿激酶，稀釋成 100 mL，采用噴射模式，脈沖給藥，結果尿激酶藥物的使用劑量為（35.80±12.30）×104 U，肝素藥物的使用劑量為（45.10±8.30）mg，這樣既保證了局部藥物濃度的劑量，又有助于降低全身溶栓的副作用發生率和溶栓出血并發癥的發生率。本研究中，AngioJet 機械血栓抽吸術的技術成功率為 90.0%，手術過程持續時間為（1.3±0.4）h，恢復血流灌注時間較傳統置管溶栓明顯縮短，且術后患者下肢缺血癥狀較術前明顯改善，充分體現了 AngioJet 機械血栓抽吸術在快速恢復患肢血供的明顯優勢及提高保肢率的應用價值。
在下肢動脈硬化閉塞癥基礎上繼發血栓形成的患者，血栓形成時間較短、相對新鮮，AngioJet 機械血栓抽吸治療的效果良好，可以快速抽吸出管腔內的血栓，恢復患肢的血供，改善患肢的缺血程度。但對于下肢動脈栓塞患者，栓子多為心臟贅生物或者管壁動脈脫落的斑塊，且病變周圍動脈管腔正常，通過 AngioJet 機械血栓抽吸，栓子很難被擊碎并完全吸出[18]。因此對于下肢動脈栓塞，當栓子較為陳舊時，目前更傾向于行 Fogarty 導管切開取栓治療。對于 AngioJet 機械血栓抽吸術后殘余狹窄，主要考慮為新鮮血栓，可再次行血栓局部的抽吸，如無法完全抽吸血栓，切忌反復多次嘗試造成血管內皮損傷，可改為置管溶栓治療。如果抽吸后殘余狹窄主要是動脈硬化狹窄或者陳舊血栓，且殘余狹窄超過管腔的 50% 或者明顯影響血流速度，可以輔以球囊擴張和（或）金屬裸支架置入治療[19-20]。本組有 2 例的血栓為心臟贅生物，中途改為 Fogarty 導管切開取栓治療；2 例吸栓后造影顯示殘留血栓，改為置管溶栓治療（24 h 和 48 h）；5 例吸栓后即刻復查造影顯示髂動脈和股動脈殘余狹窄>50%，予以球囊擴張及置入金屬裸支架治療。因此，雖然 AngioJet 在吸栓和噴藥溶栓方面具有優勢，但是對于殘余狹窄超過管腔 50% 者或者明顯影響血流速度者，聯合傳統的球囊擴張和支架成形術將更有助于患者的恢復[21-22]。
當然，AngioJet 機械血栓抽吸術也存有其自身局限性。本組 2 例在血栓清除中發生血栓碎片脫落引起遠端動脈栓塞，術后行置管溶栓配合前列地爾注射液等擴血管藥物治療后癥狀明顯改善。對于 AngioJet 機械血栓抽吸術的特有并發癥—術中和術后血紅蛋白尿的預防，由于在 AngioJet 機械血栓抽吸手術中，高速噴射的水流及導管的機械損傷均可破壞紅細胞，引發血管內溶血，如游離血紅蛋白量超過腎臟閾值時即可出現肉眼血尿。本組 16 例患者在血栓抽吸術中及術后出現肉眼血紅蛋白尿，但術后 24 h 內尿液顏色恢復正常。有文獻[23-25]報道了 AngioJet 機械血栓抽吸術后出現腎功能衰竭需透析的病例，因此嚴格控制吸栓時間≤480 s、術中堿化尿液和術后積極水化治療是至關重要的。
綜上所述，AngioJet 機械血栓抽吸術是一種安全有效的機械吸栓溶栓裝置，對于急性下肢動脈栓塞及血栓形成，較傳統手術具有一定的優勢，可快速恢復患者的血流灌注，阻止病變的進一步惡化，提高保肢率，有較好的臨床應用價值；但它也存有自身局限性，對于特殊病例仍需配合傳統置管溶栓和支架成形術。本組患者的短期隨訪療效尚滿意，但其確切效果還需要更多的病例積累并進行前瞻性的對比研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：牛啟兵撰寫論文；陳泉指導手術及修改論文；溫世奇和李安強協助完成手術；董方、史浩及孫萬里協助完成手術及收集資料。
急性下肢動脈栓塞和下肢動脈血栓形成是血管外科的常見急癥，系指下肢動脈在短時間內管腔突然狹窄或閉塞，導致下肢缺血、缺氧及循環障礙，引發的截肢率和病死率分別為 10%～30% 和 15%～20%[1-3]。動脈栓塞栓子的主要來源是心源性，最常見的原因是心房顫動和風濕性心臟病；血栓形成則往往繼發于下肢動脈粥樣硬化狹窄，造成下肢動脈急性血栓形成。目前的臨床治療方法主要為下肢置管溶栓和 Fogarty 導管切開取栓術，上述兩種方法都能夠有效地開通閉塞動脈，從而挽救患者肢體，但同時都有其局限性。下肢動脈置管溶栓往往需要患者經歷 3～5 d 的臥床溶栓治療時間，極大地降低了患者治療期間的生存質量，且尿激酶等溶栓藥物的大劑量使用增加了腦出血及其他臟器出血的風險；而 Fogarty 導管切開取栓術會給患者造成一定程度的創傷，且肢體的缺血再灌注反應較為嚴重，影響心臟、腎臟等器官[4-6]。AngioJet 作為流體力學機械血栓清除裝置，是一種新的血管介入治療方式，因其具有安全、高效等特點，越來越受到臨床醫師的重視。本研究以筆者所在醫院科室收治的 20 例急性下肢動脈栓塞及血栓形成患者作為研究對象，運用 AngioJet 機械血栓抽吸術展開了治療干預，現報道其療效如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性收集了 2016 年 9 月至 2017 年3 月期間筆者所在醫院血管外科規范性確診后收治的 20 例急性下肢動脈栓塞及血栓形成患者的臨床資料。20 例患者中，男 12 例，女性 8 例；年齡 45～83 歲、（64±11）歲；病變部位：左側下肢 13 例，右側下肢 7 例；發病時間為 1～3 d、（1.8±0.7）d。術前均經彩超或下肢動脈血管成像檢查確診：急性下肢動脈栓塞 4 例，急性下肢動脈血栓形成 16 例；踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）：14 例為 0，4 例為 0.1，2 例為 0.2。臨床均表現為突發下肢疼痛、麻木、蒼白無力、運動功能障礙等。本組患者合并房顫 3 例，風濕性心臟病 1 例，冠心病 5 例，高血壓 13 例，糖尿病 10 例。本研究中的所有入選患者均系自愿參與本次調查研究過程，均已知情并簽署同意書，符合 AngioJet 機械血栓抽吸術的臨床指征，且能夠支持隨訪研究。排除標準：造影劑過敏無法行介入治療、存在合并溶栓治療禁忌證、遠端下肢動脈管腔閉塞、腎功能不全、中重度貧血、無法耐受手術、無隨訪信息等。
1.2 手術方法
運用美國波士頓科技公司生產的 AngioJet 機器設備及其配套導管組件，作為本組患者治療處置過程中的主要設備和材料。運用 AngioJet 機械血栓抽吸裝置清除下肢動脈血栓，同時術中行動脈造影觀察，如果吸栓效果不理想，術中采用 Fogarty 導管切開取栓、置管溶栓或置入金屬裸支架進行補充治療。
1.2.1 AngioJet 機械血栓抽吸
所有患者常規消毒、鋪巾及導尿，以 2% 利多卡因局部麻醉成功后，逆行穿刺健側股動脈、置入 5F 血管鞘；5F 豬尾導管置于腹主動脈造影，明確腹主動脈及雙側髂和股動脈的血流通暢情況，置入 6F 翻山血管鞘“翻山”至患側動脈造影；明確患側動脈病變的范圍及其性質，交換導管導絲使加硬導絲通過閉塞血管段至遠端動脈，通過加硬導絲將 AngioJet 吸栓抽吸導管導入閉塞段血管腔。血栓抽吸方法：① 接通電源，取出導管套裝與機器相連接，使用肝素鹽水進行導管沖洗排氣；② 根據屏幕提示設置為噴射模式，噴射溶栓藥物（25 萬 U 尿激酶溶于 0.9% 氯化鈉溶液 100 mL），等待時間為 20 min；③ 將血栓抽吸導管沿導絲送至血栓部位進行抽吸，導管第 1 個標記點距離血栓 1 cm 時即開始抽吸，抽吸推進/回撤速度一般可控制在 2 mm/s，在抽吸完成后即刻復查造影，如果發現有血栓殘余，可以進行再次抽吸，原則上抽吸時間≤480 s。
1.2.2 血管成形
對于部分動脈栓塞患者，栓塞物陳舊難以完全吸出，反復抽吸易造成血管損傷，可行 Fogarty 導管切開取栓。本組所有患者于吸栓、溶栓后再次行動脈造影以評價治療效果，如果動脈殘留狹窄（非血栓性因素）>50%，行球囊擴張和（或）支架成形治療。
1.2.3 并發癥處理
術后血尿是 AngioJet 吸栓的特有并發癥，主要原因是在吸栓過程中破壞了紅細胞，產生的血紅蛋白引起腎功能受損所致。一般控制吸栓時間≤480 s，術中堿化尿液，術后積極水化治療，血紅蛋白尿多在術后 24 h 消失，但腎功能不全患者需要小心腎功能衰竭可能。
1.2.4 術后藥物治療
手術結束后根據患者具體情況選擇藥物治療，房顫患者口服華法林或者利伐沙班抗凝治療，口服華法林患者的國際標準化比值控制在 2.0～2.5 之間；合并風濕性心臟病患者則轉心外科繼續治療原發病；合并冠心病患者則請心內科會診后調整藥物治療方案；合并高血壓及糖尿病患者分別積極控制血壓和血糖；如無特殊病史，口服硫酸氯吡格雷和拜阿司匹林 3 個月，3 個月后繼續服用拜阿司匹林抗血小板治療。
1.3 臨床評價觀察指標
AngioJet 吸栓技術成功的定義：下肢動脈造影顯示閉塞段血管完全開通或動脈管腔直徑的 70% 血流順暢，遠端動脈恢復搏動，動脈缺血的臨床表現消失或明顯改善；臨床成功定義：肢體疼痛、麻木、蒼白無力及感覺運動功能明顯緩解，下肢動脈術后 ABI 在 0.6 以上[4]。
術后療效分析采用臨床 Cooley 標準[5, 7]：痊愈，治療后肢體遠端脈搏恢復正常，無肌肉皮膚壞死，無感覺運動障礙；良好，治療后肢體遠端脈搏恢復較對側弱，癥狀消失；一般，治療后肢體遠端血運部分恢復，能夠代償；較差，治療后肢體遠端動脈未通過側支代償，仍有缺血癥狀；截肢和死亡。
1.4 術后隨訪
術后第 1、3、6 及 12 個月進行隨訪，隨訪內容包括臨床癥狀、體征、ABI 和下肢動脈系統多普勒超聲檢查。
2 結果
2.1 手術治療結果
本組 20 例患者均接受 AngioJet 機械血栓抽吸術治療，AngioJet 吸栓治療后即時技術成功 11 例（55.0%），2 例（10.0%）吸栓后造影顯示有殘留血栓，遂改為置管溶栓治療（24 h 和 48 h，給予尿激酶 75×104 U/d，后復查造影顯示血栓完全溶解）；5 例（25.0%）患者吸栓后復查造影顯示髂動脈和股動脈殘余狹窄（非血栓因素）>50%，予以球囊擴張和置入金屬裸支架作為補充治療。技術成功 18 例（90.0%），另 2 例（10.0%）血栓為贅生物，中途改為切開取栓治療。臨床成功 16 例（80.0%）。18 例技術成功患者的住院時間為（4.2±1.4）d（5～9 d），手術過程持續時間為（1.3±0.4）h（1.0～3.5 h），患者在手術過程中的尿激酶藥物使用劑量為（35.80±12.30）×104 U（25～50×104 U），肝素藥物的使用劑量為（45.10±8.30）mg（30～60 mg）。
術中出現遠端動脈栓塞 2 例（10.0%），術后行置管溶栓配合前列地爾注射液等擴血管藥物治療后癥狀明顯改善；出現心動過緩、心前區不適感 2 例（10.0%），術中停止操作，待患者不適感緩解、心率正常后再進行手術操作；穿刺點滲血 4 例（20.0%），給予彈性繃帶加壓包扎，血腫逐漸消散；無消化道、顱內出血等嚴重出血并發癥發生。術中及術后共 16 例（80.0%）患者出現肌紅蛋白尿，術后 24 h 內尿液顏色恢復正常；20 例（100.0%）患者的血紅蛋白水平均有不同程度下降。術后療效：痊愈 10 例（50.0%），良好 6 例（30.0%），一般 2 例（10.0%），較差 2 例（10.0%）。
2.2 隨訪結果
本組所有患者在治愈出院后均接受持續性的隨訪干預，隨訪時間為 6～12 個月、（8.6±3.8）個月。超聲檢查結果顯示：動脈通暢 15 例（75.0%，包括 2 例切開取栓的患者）；1 例（5.0%）于術后9 個月死于心肌梗塞；2 例（10.0%）術后再次出現下肢缺血癥狀，再次行血管腔內介入治療；2 例（10.0%）有下肢缺血癥狀導致的下肢潰瘍；其余患者隨訪期間無下肢壞死、無截肢且無死亡，保肢率為 100%。
3 討論
隨著我國老齡化社會的不斷加劇，高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病人群持續增多，急性下肢動脈栓塞及血栓形成疾病的發生率不斷增高。下肢動脈粥樣硬化造成動脈管腔狹窄、繼發急性血栓形成；心源性栓子的脫落，以及隨著血管介入治療大量開展造成的動脈斑塊上附著的栓子的脫落，都是近年來動脈栓塞的常見原因[8-9]。該病一般急性發病，病情進展迅速，處理不及時往往預后較差，所有病例均表現出不同程度的 6P 癥狀（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運動障礙和皮溫變化），截肢率與死亡率較高[10]。因此，該病一旦診斷明確，應盡早行手術治療，所謂“時間就是肢體”，盡快開通閉塞動脈及恢復肢體遠端的供血是保肢治療的關鍵[11]。
1963 年 Fogarty 球囊導管的問世極大地提高了取栓成功率，但 Fogarty 球囊導管取栓需要在局部麻醉或者全身麻醉下切開動脈，給患者造成一定的外科創傷及潛在的血管狹窄風險，同時取栓操作時易損傷血管內皮，且膝下動脈血栓難以完全取出，此外瞬間開通造成機體缺血再灌注損傷大[12-15]。目前，Fogarty 球囊導管主要用于治療栓子是由于風濕性心臟病和房顫所致的陳舊性血栓，并且病變部位在股-腘動脈及其以上平面。近年來，隨著血管介入器械的發展，下肢動脈置管溶栓越來越多地在臨床上使用，它的優點是溶栓藥物持續泵入時血藥濃度穩定，藥物接觸面積較大而利于藥效的發揮，達到了缺血后處理的溶栓效果，極大地減輕了缺血再灌注損傷的程度，操作時減輕了對動脈內皮的損傷，對于腘動脈及以下平面的栓塞，能夠同時溶解主干與分支的血栓，顯示出其良好的有效性與安全性。然而，置管溶栓也有一定的局限性，包括不能短時間開通、需漸進式復通血管；短時間內出現肢體缺血壞死時存在截肢可能；長時間臥床進行溶栓治療，加重了患者的負擔和不適感，溶栓藥物的大劑量使用也增加了顱內出血及其他臟器出血并發癥的發生率[2, 16]。
AngioJet 機械血栓抽吸設備是近年來新近研制成型的具備血栓病理組織清除功能的臨床治療設備，在國內外得到了廣泛應用。它是應用伯努力原理，即高速噴出的液體產生負壓，將血栓吸入導管并擊碎，吸出至體外，結合患者的實際病情，為其選擇性實施藥物噴射溶栓治療處置過程和快速機械碎栓治療處置過程，確保患者順利獲得最佳治療效果[17]。
AngioJet 機械血栓抽吸手術的治療時間短，患者術后恢復快，極大地縮短了患者的住院時間。本組患者的住院時間為（4.2±1.4）d，從而可降低患者的總體醫療費用。此外，由于 AngioJet 系統是導管噴射式脈沖給藥，相比較于傳統的置管溶栓給藥方式，其溶栓藥物與血栓作用面積更大，溶栓效率更高，從而大大降低了尿激酶等溶栓藥物的用量[17]。本研究中，筆者團隊僅使用 25×104 U 尿激酶，稀釋成 100 mL，采用噴射模式，脈沖給藥，結果尿激酶藥物的使用劑量為（35.80±12.30）×104 U，肝素藥物的使用劑量為（45.10±8.30）mg，這樣既保證了局部藥物濃度的劑量，又有助于降低全身溶栓的副作用發生率和溶栓出血并發癥的發生率。本研究中，AngioJet 機械血栓抽吸術的技術成功率為 90.0%，手術過程持續時間為（1.3±0.4）h，恢復血流灌注時間較傳統置管溶栓明顯縮短，且術后患者下肢缺血癥狀較術前明顯改善，充分體現了 AngioJet 機械血栓抽吸術在快速恢復患肢血供的明顯優勢及提高保肢率的應用價值。
在下肢動脈硬化閉塞癥基礎上繼發血栓形成的患者，血栓形成時間較短、相對新鮮，AngioJet 機械血栓抽吸治療的效果良好，可以快速抽吸出管腔內的血栓，恢復患肢的血供，改善患肢的缺血程度。但對于下肢動脈栓塞患者，栓子多為心臟贅生物或者管壁動脈脫落的斑塊，且病變周圍動脈管腔正常，通過 AngioJet 機械血栓抽吸，栓子很難被擊碎并完全吸出[18]。因此對于下肢動脈栓塞，當栓子較為陳舊時，目前更傾向于行 Fogarty 導管切開取栓治療。對于 AngioJet 機械血栓抽吸術后殘余狹窄，主要考慮為新鮮血栓，可再次行血栓局部的抽吸，如無法完全抽吸血栓，切忌反復多次嘗試造成血管內皮損傷，可改為置管溶栓治療。如果抽吸后殘余狹窄主要是動脈硬化狹窄或者陳舊血栓，且殘余狹窄超過管腔的 50% 或者明顯影響血流速度，可以輔以球囊擴張和（或）金屬裸支架置入治療[19-20]。本組有 2 例的血栓為心臟贅生物，中途改為 Fogarty 導管切開取栓治療；2 例吸栓后造影顯示殘留血栓，改為置管溶栓治療（24 h 和 48 h）；5 例吸栓后即刻復查造影顯示髂動脈和股動脈殘余狹窄>50%，予以球囊擴張及置入金屬裸支架治療。因此，雖然 AngioJet 在吸栓和噴藥溶栓方面具有優勢，但是對于殘余狹窄超過管腔 50% 者或者明顯影響血流速度者，聯合傳統的球囊擴張和支架成形術將更有助于患者的恢復[21-22]。
當然，AngioJet 機械血栓抽吸術也存有其自身局限性。本組 2 例在血栓清除中發生血栓碎片脫落引起遠端動脈栓塞，術后行置管溶栓配合前列地爾注射液等擴血管藥物治療后癥狀明顯改善。對于 AngioJet 機械血栓抽吸術的特有并發癥—術中和術后血紅蛋白尿的預防，由于在 AngioJet 機械血栓抽吸手術中，高速噴射的水流及導管的機械損傷均可破壞紅細胞，引發血管內溶血，如游離血紅蛋白量超過腎臟閾值時即可出現肉眼血尿。本組 16 例患者在血栓抽吸術中及術后出現肉眼血紅蛋白尿，但術后 24 h 內尿液顏色恢復正常。有文獻[23-25]報道了 AngioJet 機械血栓抽吸術后出現腎功能衰竭需透析的病例，因此嚴格控制吸栓時間≤480 s、術中堿化尿液和術后積極水化治療是至關重要的。
綜上所述，AngioJet 機械血栓抽吸術是一種安全有效的機械吸栓溶栓裝置，對于急性下肢動脈栓塞及血栓形成，較傳統手術具有一定的優勢，可快速恢復患者的血流灌注，阻止病變的進一步惡化，提高保肢率，有較好的臨床應用價值；但它也存有自身局限性，對于特殊病例仍需配合傳統置管溶栓和支架成形術。本組患者的短期隨訪療效尚滿意，但其確切效果還需要更多的病例積累并進行前瞻性的對比研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：牛啟兵撰寫論文；陳泉指導手術及修改論文；溫世奇和李安強協助完成手術；董方、史浩及孫萬里協助完成手術及收集資料。