引用本文： 喬唐, 王亞巍, 楊炎. 近端胃癌根治術中 3 種消化道重建方式短期臨床評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 943-948. doi: 10.7507/1007-9424.201903029 復制
胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其中位于胃上部 1/3 及 Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型腫瘤的近端胃癌（proximal gastric cancer，PGC）的發病率有逐漸增高的趨勢[1]。《日本胃癌治療指南》指出，胃的切除范圍和淋巴結清掃范圍根據腫瘤的具體情況是可以進行調整的，對于近端胃癌，當腫瘤局限于 T1N0，在保證切緣 2 cm 的前提下可以保留 1/2 以上胃時，可行近端胃切除術，并進行 D1+淋巴結清掃[2]。也有學者將腫瘤直徑小于 4 cm 的 PGC 行近端胃切除的手術適應證放寬至 T2N0 以內，或者當切緣滿足近端大于 3 cm、遠端大于 5 cm 時 T3N1 以內的腫瘤[3-4]。針對 PGC，采用全胃切除術（total gastrectomy，TG）或者近端胃切除術（proximal gastrectomy，PG）尚無明確定論。本研究旨在總結近端胃癌根治術中 3 種消化道重建方式在短期內（術后半年內）的效果，為近端胃癌手術方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2016 年 1 月至 2018 年 10 月期間蘇北人民醫院普通外科收治的 130 例近端胃癌臨床資料，其中行空腸間置雙通道術（double tract reconstruction，DT）35 例、TG 50 例、食管-殘胃吻合手術（esophagogastrostomy，EG）45 例。納入標準：① 符合原發性胃癌診斷標準，并行根治性手術；② 病灶位于胃上部 1/3，腫瘤直徑不超過 3 cm；③ 根據（UICC/AJCC）TNM 分期標準（第 8 版）[5]，術后病理分期為 T1N0M0 或 T2N0M0。排除標準：① 術前有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常等情況；② 術前術后有放化療病史；③ 既往腹部手術史。行不同手術的 3 組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
行不同手術的 3 組患者的一般資料比較
1.2 消化道重建方法
納入分析的 130 例近端胃癌患者均行胃癌根治術。DT 消化道重建方式如下：切除近端胃后，在距屈氏韌帶 15 cm 處切斷空腸，將遠端空腸在結腸前上提并和食管實施側-端吻合；在距食管-空腸吻合口以遠 10 cm 處空腸與殘胃做側-側吻合；空腸近端在胃腸吻合口以遠 30 cm 處與空腸做端-側吻合（圖 1a）。TG 手術采用 Roux-en-Y 的消化道重建方式：切除全胃后，在距屈氏韌帶 15 cm 處切斷空腸，將遠端空腸在結腸前上提并和食管實施側-端吻合，空腸近端在食管-空腸腸吻合口以遠 40 cm 處與空腸做端-側吻合（圖 1b）。EG 消化道重建方式如下：切除近端胃后，將殘胃前壁切開 3 cm 長切口，做殘胃前壁與食管的吻合（圖 1c）。
圖1
示 3 種消化道重建手術示意圖
a：DT 消化道重建；b：TG 后 Roux-en-Y 消化道重建；c：EG 消化道重建
1.3 臨床參數評價
統計患者的手術時間，術中出血量，術后胃腸道功能恢復情況（以首次肛門排氣時間表示）；檢測術前及術后 1、3 和 6 個月時的血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平；術后 6 個月時，根據 GIQLI 量表[6]評估患者術后腹部主觀感受；術后反流癥狀依據 Visick 評分[7]診斷（表 2）。
表2
Visick 評分
1.4 統計學方法
應用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。所有計量資料用均數±標準差（
±s）表示。連續變量采用單因素方差分析 F 檢驗，若出現統計學差異，采用 Bonferroni t 檢驗方法進行 3 組間的兩兩比較。雙向無序分類數據采用卡方檢驗，若出現統計學差異，采用卡方分割進行 3 組間的兩兩比較。單向有序分類數據采用 Kruskal-Wallis 檢驗進行非參數秩和檢驗，若出現統計學差異，采用 Ridit 分析進行 3 組間的兩兩比較[8]。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者手術及術后恢復情況比較
所有患者中，有 2 例 TG 患者術后 8 h 內發生腹腔內出血，行二次手術剖腹探查止血，其余患者的手術均順利。3 組患者在術后消化道功能恢復時間及住院時間方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但在手術時間及術中出血量方面的差異具有統計學意義（P<0.05），EG 組手術時間最短，TG 組出血量最多（表 3）。
表3
3 組手術患者手術及術后恢復情況（
）
2.2 3 組患者手術前后總蛋白、白蛋白及血紅蛋白檢測結果
結果見表 4。由表 4 可見，術前 3 組患者的血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平的差異均無統計學意義（P>0.05）。總蛋白水平術后 1 個月和 3 個月時 3 組間的差異均無統計學（P>0.05）；術后 6 個月時，3 組間差異有統計學意義（P<0.001），其中 TG 組最低，配對 t 檢驗顯示術后 6 個月時，DT 組和 TG 組的總蛋白水平與術前相比均出現下降，差異有統計學意義（P<0.05），而 EG 組的差異無統計學意義（P=0.749）。白蛋白水平術后 1、3 及 6 個月時 3 組間的差異均有統計學意義（P<0.001），其中 TG 組最低，配對 t 檢驗顯示術后 6 個月時，3 組的白蛋白水平與術前相比均出現下降，差異有統計學意義（P<0.05）。血紅蛋白水平術后 1、3 及 6 個月時 3 組間的差異均均有統計學意義（P<0.05），其中 TG 組最低，配對 t 檢驗顯示術后 6 個月時，TG 組的血紅蛋白水平與術前相比出現下降，差異有統計學意義（P<0.05），DT 組和 EG 組的差異則無統計學意義（P>0.05）。
表4
3組患者手術前后不同時相總蛋白、白蛋白及血紅蛋白檢測結果（
）
2.3 3 組患者術后并發癥發生情況比較
術后并發癥以 30 d 為界，分為早期并發癥（術后 30 d 內發生）和晚期并發癥（術后 30 d 以后發生）。早期并發癥包括：出血、感染、吻合口/十二指腸殘端漏及器官功能障礙。晚期并發癥包括：吻合口狹窄、傾倒綜合征、反流癥狀和腸梗阻。DT 組術后發生肺部感染 2 例，吻合口狹窄 1 例，腸梗阻 2 例；TG 組術后發生肺部感染 4 例，腹腔出血 1 例，吻合口狹窄 2 例，腸梗阻 3 例，反流 1 例；EG 組術后發生肺部感染 3 例，腸梗阻 1 例，反流 21 例。3 組患者術后早期并發癥發生情況比較差異無統計學意義（χ2=0.635，P=0.728），晚期并發癥發生情況比較其差異有統計學意義（χ2=25.855，P<0.001）。其差異主要體現在反流情況。術后 6 個月時的 Visick 評分 DT 組總分為 35 分，其中 Visick 1 級 35 分；TG 組總分為 50 分，其中 Visick 1 級 49 分，Visick 2 級 1 分；EG 組總分為 46 分，其中 Visick 1 級 25 分，Visick 2 級 15 分，Visick 3 級 5 分，Visick 4 級 1 分。經 Kruskal-Wallis 檢驗，3 組間差異有統計學意義（c2=41.986，P<0.001）；進一步利用 Ridit 分析顯示 EG 組反流癥狀較重（P<0.001），見表 5。發生反流癥狀的患者，通過改善飲食習慣、規律服用抑酸藥和內科系統治療均得到緩解。
表5
3 組患者間差異有統計學意義項目進一步兩兩分析的 P 值
2.4 3 組患者術后生存質量比較
各種主觀感受是患者術后生活質量的重要體現，這些異常感受經過相關檢查均未發現明顯器質性異常，故考慮為功能性表現。消化系統疾病患者術后生存質量可以通過 GIQLI 量表來評價，該量表從自覺癥狀、軀體生理功能狀態、日常生活、社會活動和心理情緒狀態 5 個方面進行評估消化系統疾病患者的生存質量。結果顯示，GIQLI 評分 DT 組為（123.51±9.70）分，TG 組為（113.84±14.59）分，EG 組為（103.56±22.01）分，其差異有統計學意義（F=14.380，P<0.001），其中 EG 組術后 GIQLI 評分最低，DT 組評分最高，差異有統計學意義（P<0.05），見表 5。
2.5 3 組患者間差異有統計學意義項目進一步兩兩分析結果
對 3 組患者間差異有統計學意義項目，結合前述相關內容進一步兩兩分析，結果見表 5。由表 5 可見，EG 手術時間短，TG 手術出血量多，總蛋白含量在術后 6 個月時出現差異，TG 組總蛋白含量最低，白蛋白含量在術后 1、3 及 6 個月時均存在差異，TG 組始終最低，血紅蛋白含量在術后 1 和 6 個月時存在差異，TG 組同樣始終最低，晚期并發癥和術后反流情況 EG 組效果最差，GIQLI 評分 3 組間互有差異，DT 組分數最高，EG 組分數最低。
3 討論
目前針對 PGC 的標準術式并沒有定論，是 TG 還是 PG，以及采取何種消化道重建方式一直存有爭議[9-10]，而不同術式能否開展，主要受到 3 個方面的限制，即腫瘤安全性、功能益處和相關并發癥。
3.1 腫瘤安全性
胃癌根治術要求做到切緣的陰性以及對可疑淋巴結的完全清掃，由于 PG 清掃的淋巴結較少，因此對胃癌的手術治愈率理論上比 TG 小。有研究[11]認為，對于處于 T2 級及以上的腫瘤，確實容易發生幽門上下淋巴結的轉移，但是對于局限于固有肌層的 PGC，無 No.4 及 No.8 組淋巴結轉移，并且其 5 年生存率在 TG 和 PG 之間無差異，PGC 患者可以采用 PG。日本胃癌治療指南[2]已經明確了何種胃癌可以行 PG，并且 PGC 采取 TG 或者 PG，其總的生存率是相同的[12]。所以 PG 或 TG 在腫瘤學上來說，都是相對安全的。
但是，PG 不可避免地需要關注殘胃癌的問題。有研究[13]指出，在 316 例行 PG 的患者中，術后有 5% 的患者發生殘胃癌，并且間置空腸大于 15 cm 的患者更易發生。依據相關研究[14]，本組病例在 DT 手術中間置的空腸在 10 cm 左右，期望能夠降低殘胃癌的發生，同時也有助于術后內鏡檢查的進行。
3.2 功能益處
對于 PGC，外科醫生需要在切除范圍以及消化道重建方式上權衡，以期給患者帶來更大的功能益處。傳統的 TG 后 Roux-en-Y 消化道重建，離斷了連續性腸管，電活動傳導異常使得小腸原有的蠕動出現異常，部分患者術后會出現上腹飽脹、惡心、嘔吐、疼痛等 Roux 潴留綜合征（RSS）表現[15]。而 PG 保留了迷走神經的肝支和幽門分支，殘胃的運動能力和幽門的功能得到了保留[16]，由此可能會減少 RSS 的發生[17]。本研究結果也證實了 PG 后，DT 在生活質量方面的優勢，相比之下 EG 和 TG 后患者常有不適的表現。
臨床醫生傾向于用血清學指標及體質量來評價患者術后的營養狀態。與 TG 相比，有研究[18]發現多項血清學指標在 PG 后處于更高的水平。大多數胃癌患者術后都會出現貧血癥狀，這與胃切除后內因子缺乏導致維生素 B12 的吸收障礙相關，由于整個胃的丟失，貧血情況理論上 TG 后更嚴重。TG 與 PG 后患者的貧血情況從長期來看，后者的血紅蛋白水平要顯著高于前者[12]，PG 能更好地吸收鐵和維生素 B12，在預防貧血方面優于 TG[19]。本研究發現，3 組患者術后 1 個月內的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白均出現下降，但 EG 組和 DT 組患者的術后血清學指標在之后的隨訪過程中基本恢復到術前水平，TG 組患者則明顯較差。但是從長期表現來看，有 meta 分析發現患者術后營養狀態及體質量的降低情況在 PG 和 TG 術后無差異[20]。
3.3 術后并發癥
PG 中 EG 的吻合方式是最簡單的消化道重建模式，但由于缺乏賁門的約束，反流性食管炎和吻合口狹窄的發生較為多見，患者術后的生活質量受到很大的影響[21-22]，但可以通過改良 PG 后消化道重建的方式來改善反流的問題，包括空腸間置術（jejunal interposition，JI）[23]、間置空腸代胃（jejunal pouch interposition，JPI）[24]、DT[25]等。這些改良的重建方式，在術后吻合口相關并發癥方面與行 Roux-en-Y 吻合的 TG 相比沒有顯著區別[26-27]。不過 JI 及 JPI 的手術方式較為復雜，需要重建更多的吻合口，插入復雜的腸段，術后更容易發生腸梗阻以及飽脹不適等腹部癥狀[27-28]。DT 有 3 個吻合口，食物可以通過殘胃或者空腸 2 條通道下行。該術式不僅有助于預防術后反流性食管炎的發生，而且降低了胃潴留發生的可能，并且 DT 也更適合糖耐量減低的患者[29]，所以在某種程度上來說，DT 是優于 JI 及 JPI 手術方式的。本研究發現，3 種手術方式的術后早期并發癥發生情況并無明顯差異，這可能與目前手術技術的提升相關，吻合口漏等發生的可能性比之前明顯降低；但是在晚期并發癥中，EG 組的反流情況明顯較重，Visick 評分較高。
PGC 采取何種手術方式目前還無統一結論，筆者認為把握手術指針，準確評價腫瘤的術前狀態是首要問題，特別是在術前如何評價腫瘤的侵犯情況可能需要借助多種輔助檢查，同時聯合術中探查才能明確。在此基礎上，傳統的 EG 由于其明顯的反流癥狀，在臨床應用方面值得商榷。DT 有一定的優勢，但吻合較多，可能需要一定的臨床經驗及手術技術來規避吻合口相關并發癥，并且需要定期復查內鏡監測殘胃情況。TG 術后患者的營養狀況及腹部主觀感受需要術后密切關注與調整。限于本次研究樣本數量的局限，還需大樣本數據的分析，同時術后長期效果如何，還需要進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：喬唐與王亞巍對本文貢獻一致，為共同第一作者，負責起草文章、數據搜集與分析等；作者楊炎，負責數據分析與搜集；喬唐為通訊作者。
倫理聲明：本研究通過了蘇北人民醫院的倫理審批（批準文號：2019056）。
胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其中位于胃上部 1/3 及 Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型腫瘤的近端胃癌（proximal gastric cancer，PGC）的發病率有逐漸增高的趨勢[1]。《日本胃癌治療指南》指出，胃的切除范圍和淋巴結清掃范圍根據腫瘤的具體情況是可以進行調整的，對于近端胃癌，當腫瘤局限于 T1N0，在保證切緣 2 cm 的前提下可以保留 1/2 以上胃時，可行近端胃切除術，并進行 D1+淋巴結清掃[2]。也有學者將腫瘤直徑小于 4 cm 的 PGC 行近端胃切除的手術適應證放寬至 T2N0 以內，或者當切緣滿足近端大于 3 cm、遠端大于 5 cm 時 T3N1 以內的腫瘤[3-4]。針對 PGC，采用全胃切除術（total gastrectomy，TG）或者近端胃切除術（proximal gastrectomy，PG）尚無明確定論。本研究旨在總結近端胃癌根治術中 3 種消化道重建方式在短期內（術后半年內）的效果，為近端胃癌手術方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2016 年 1 月至 2018 年 10 月期間蘇北人民醫院普通外科收治的 130 例近端胃癌臨床資料，其中行空腸間置雙通道術（double tract reconstruction，DT）35 例、TG 50 例、食管-殘胃吻合手術（esophagogastrostomy，EG）45 例。納入標準：① 符合原發性胃癌診斷標準，并行根治性手術；② 病灶位于胃上部 1/3，腫瘤直徑不超過 3 cm；③ 根據（UICC/AJCC）TNM 分期標準（第 8 版）[5]，術后病理分期為 T1N0M0 或 T2N0M0。排除標準：① 術前有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常等情況；② 術前術后有放化療病史；③ 既往腹部手術史。行不同手術的 3 組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
行不同手術的 3 組患者的一般資料比較
1.2 消化道重建方法
納入分析的 130 例近端胃癌患者均行胃癌根治術。DT 消化道重建方式如下：切除近端胃后，在距屈氏韌帶 15 cm 處切斷空腸，將遠端空腸在結腸前上提并和食管實施側-端吻合；在距食管-空腸吻合口以遠 10 cm 處空腸與殘胃做側-側吻合；空腸近端在胃腸吻合口以遠 30 cm 處與空腸做端-側吻合（圖 1a）。TG 手術采用 Roux-en-Y 的消化道重建方式：切除全胃后，在距屈氏韌帶 15 cm 處切斷空腸，將遠端空腸在結腸前上提并和食管實施側-端吻合，空腸近端在食管-空腸腸吻合口以遠 40 cm 處與空腸做端-側吻合（圖 1b）。EG 消化道重建方式如下：切除近端胃后，將殘胃前壁切開 3 cm 長切口，做殘胃前壁與食管的吻合（圖 1c）。
圖1
示 3 種消化道重建手術示意圖
a：DT 消化道重建；b：TG 后 Roux-en-Y 消化道重建；c：EG 消化道重建
1.3 臨床參數評價
統計患者的手術時間，術中出血量，術后胃腸道功能恢復情況（以首次肛門排氣時間表示）；檢測術前及術后 1、3 和 6 個月時的血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平；術后 6 個月時，根據 GIQLI 量表[6]評估患者術后腹部主觀感受；術后反流癥狀依據 Visick 評分[7]診斷（表 2）。
表2
Visick 評分
1.4 統計學方法
應用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。所有計量資料用均數±標準差（±s）表示。連續變量采用單因素方差分析 F 檢驗，若出現統計學差異，采用 Bonferroni t 檢驗方法進行 3 組間的兩兩比較。雙向無序分類數據采用卡方檢驗，若出現統計學差異，采用卡方分割進行 3 組間的兩兩比較。單向有序分類數據采用 Kruskal-Wallis 檢驗進行非參數秩和檢驗，若出現統計學差異，采用 Ridit 分析進行 3 組間的兩兩比較[8]。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者手術及術后恢復情況比較
所有患者中，有 2 例 TG 患者術后 8 h 內發生腹腔內出血，行二次手術剖腹探查止血，其余患者的手術均順利。3 組患者在術后消化道功能恢復時間及住院時間方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但在手術時間及術中出血量方面的差異具有統計學意義（P<0.05），EG 組手術時間最短，TG 組出血量最多（表 3）。
表3
3 組手術患者手術及術后恢復情況（）
2.2 3 組患者手術前后總蛋白、白蛋白及血紅蛋白檢測結果
結果見表 4。由表 4 可見，術前 3 組患者的血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平的差異均無統計學意義（P>0.05）。總蛋白水平術后 1 個月和 3 個月時 3 組間的差異均無統計學（P>0.05）；術后 6 個月時，3 組間差異有統計學意義（P<0.001），其中 TG 組最低，配對 t 檢驗顯示術后 6 個月時，DT 組和 TG 組的總蛋白水平與術前相比均出現下降，差異有統計學意義（P<0.05），而 EG 組的差異無統計學意義（P=0.749）。白蛋白水平術后 1、3 及 6 個月時 3 組間的差異均有統計學意義（P<0.001），其中 TG 組最低，配對 t 檢驗顯示術后 6 個月時，3 組的白蛋白水平與術前相比均出現下降，差異有統計學意義（P<0.05）。血紅蛋白水平術后 1、3 及 6 個月時 3 組間的差異均均有統計學意義（P<0.05），其中 TG 組最低，配對 t 檢驗顯示術后 6 個月時，TG 組的血紅蛋白水平與術前相比出現下降，差異有統計學意義（P<0.05），DT 組和 EG 組的差異則無統計學意義（P>0.05）。
表4
3組患者手術前后不同時相總蛋白、白蛋白及血紅蛋白檢測結果（）
2.3 3 組患者術后并發癥發生情況比較
術后并發癥以 30 d 為界，分為早期并發癥（術后 30 d 內發生）和晚期并發癥（術后 30 d 以后發生）。早期并發癥包括：出血、感染、吻合口/十二指腸殘端漏及器官功能障礙。晚期并發癥包括：吻合口狹窄、傾倒綜合征、反流癥狀和腸梗阻。DT 組術后發生肺部感染 2 例，吻合口狹窄 1 例，腸梗阻 2 例；TG 組術后發生肺部感染 4 例，腹腔出血 1 例，吻合口狹窄 2 例，腸梗阻 3 例，反流 1 例；EG 組術后發生肺部感染 3 例，腸梗阻 1 例，反流 21 例。3 組患者術后早期并發癥發生情況比較差異無統計學意義（χ2=0.635，P=0.728），晚期并發癥發生情況比較其差異有統計學意義（χ2=25.855，P<0.001）。其差異主要體現在反流情況。術后 6 個月時的 Visick 評分 DT 組總分為 35 分，其中 Visick 1 級 35 分；TG 組總分為 50 分，其中 Visick 1 級 49 分，Visick 2 級 1 分；EG 組總分為 46 分，其中 Visick 1 級 25 分，Visick 2 級 15 分，Visick 3 級 5 分，Visick 4 級 1 分。經 Kruskal-Wallis 檢驗，3 組間差異有統計學意義（c2=41.986，P<0.001）；進一步利用 Ridit 分析顯示 EG 組反流癥狀較重（P<0.001），見表 5。發生反流癥狀的患者，通過改善飲食習慣、規律服用抑酸藥和內科系統治療均得到緩解。
表5
3 組患者間差異有統計學意義項目進一步兩兩分析的 P 值
2.4 3 組患者術后生存質量比較
各種主觀感受是患者術后生活質量的重要體現，這些異常感受經過相關檢查均未發現明顯器質性異常，故考慮為功能性表現。消化系統疾病患者術后生存質量可以通過 GIQLI 量表來評價，該量表從自覺癥狀、軀體生理功能狀態、日常生活、社會活動和心理情緒狀態 5 個方面進行評估消化系統疾病患者的生存質量。結果顯示，GIQLI 評分 DT 組為（123.51±9.70）分，TG 組為（113.84±14.59）分，EG 組為（103.56±22.01）分，其差異有統計學意義（F=14.380，P<0.001），其中 EG 組術后 GIQLI 評分最低，DT 組評分最高，差異有統計學意義（P<0.05），見表 5。
2.5 3 組患者間差異有統計學意義項目進一步兩兩分析結果
對 3 組患者間差異有統計學意義項目，結合前述相關內容進一步兩兩分析，結果見表 5。由表 5 可見，EG 手術時間短，TG 手術出血量多，總蛋白含量在術后 6 個月時出現差異，TG 組總蛋白含量最低，白蛋白含量在術后 1、3 及 6 個月時均存在差異，TG 組始終最低，血紅蛋白含量在術后 1 和 6 個月時存在差異，TG 組同樣始終最低，晚期并發癥和術后反流情況 EG 組效果最差，GIQLI 評分 3 組間互有差異，DT 組分數最高，EG 組分數最低。
3 討論
目前針對 PGC 的標準術式并沒有定論，是 TG 還是 PG，以及采取何種消化道重建方式一直存有爭議[9-10]，而不同術式能否開展，主要受到 3 個方面的限制，即腫瘤安全性、功能益處和相關并發癥。
3.1 腫瘤安全性
胃癌根治術要求做到切緣的陰性以及對可疑淋巴結的完全清掃，由于 PG 清掃的淋巴結較少，因此對胃癌的手術治愈率理論上比 TG 小。有研究[11]認為，對于處于 T2 級及以上的腫瘤，確實容易發生幽門上下淋巴結的轉移，但是對于局限于固有肌層的 PGC，無 No.4 及 No.8 組淋巴結轉移，并且其 5 年生存率在 TG 和 PG 之間無差異，PGC 患者可以采用 PG。日本胃癌治療指南[2]已經明確了何種胃癌可以行 PG，并且 PGC 采取 TG 或者 PG，其總的生存率是相同的[12]。所以 PG 或 TG 在腫瘤學上來說，都是相對安全的。
但是，PG 不可避免地需要關注殘胃癌的問題。有研究[13]指出，在 316 例行 PG 的患者中，術后有 5% 的患者發生殘胃癌，并且間置空腸大于 15 cm 的患者更易發生。依據相關研究[14]，本組病例在 DT 手術中間置的空腸在 10 cm 左右，期望能夠降低殘胃癌的發生，同時也有助于術后內鏡檢查的進行。
3.2 功能益處
對于 PGC，外科醫生需要在切除范圍以及消化道重建方式上權衡，以期給患者帶來更大的功能益處。傳統的 TG 后 Roux-en-Y 消化道重建，離斷了連續性腸管，電活動傳導異常使得小腸原有的蠕動出現異常，部分患者術后會出現上腹飽脹、惡心、嘔吐、疼痛等 Roux 潴留綜合征（RSS）表現[15]。而 PG 保留了迷走神經的肝支和幽門分支，殘胃的運動能力和幽門的功能得到了保留[16]，由此可能會減少 RSS 的發生[17]。本研究結果也證實了 PG 后，DT 在生活質量方面的優勢，相比之下 EG 和 TG 后患者常有不適的表現。
臨床醫生傾向于用血清學指標及體質量來評價患者術后的營養狀態。與 TG 相比，有研究[18]發現多項血清學指標在 PG 后處于更高的水平。大多數胃癌患者術后都會出現貧血癥狀，這與胃切除后內因子缺乏導致維生素 B12 的吸收障礙相關，由于整個胃的丟失，貧血情況理論上 TG 后更嚴重。TG 與 PG 后患者的貧血情況從長期來看，后者的血紅蛋白水平要顯著高于前者[12]，PG 能更好地吸收鐵和維生素 B12，在預防貧血方面優于 TG[19]。本研究發現，3 組患者術后 1 個月內的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白均出現下降，但 EG 組和 DT 組患者的術后血清學指標在之后的隨訪過程中基本恢復到術前水平，TG 組患者則明顯較差。但是從長期表現來看，有 meta 分析發現患者術后營養狀態及體質量的降低情況在 PG 和 TG 術后無差異[20]。
3.3 術后并發癥
PG 中 EG 的吻合方式是最簡單的消化道重建模式，但由于缺乏賁門的約束，反流性食管炎和吻合口狹窄的發生較為多見，患者術后的生活質量受到很大的影響[21-22]，但可以通過改良 PG 后消化道重建的方式來改善反流的問題，包括空腸間置術（jejunal interposition，JI）[23]、間置空腸代胃（jejunal pouch interposition，JPI）[24]、DT[25]等。這些改良的重建方式，在術后吻合口相關并發癥方面與行 Roux-en-Y 吻合的 TG 相比沒有顯著區別[26-27]。不過 JI 及 JPI 的手術方式較為復雜，需要重建更多的吻合口，插入復雜的腸段，術后更容易發生腸梗阻以及飽脹不適等腹部癥狀[27-28]。DT 有 3 個吻合口，食物可以通過殘胃或者空腸 2 條通道下行。該術式不僅有助于預防術后反流性食管炎的發生，而且降低了胃潴留發生的可能，并且 DT 也更適合糖耐量減低的患者[29]，所以在某種程度上來說，DT 是優于 JI 及 JPI 手術方式的。本研究發現，3 種手術方式的術后早期并發癥發生情況并無明顯差異，這可能與目前手術技術的提升相關，吻合口漏等發生的可能性比之前明顯降低；但是在晚期并發癥中，EG 組的反流情況明顯較重，Visick 評分較高。
PGC 采取何種手術方式目前還無統一結論，筆者認為把握手術指針，準確評價腫瘤的術前狀態是首要問題，特別是在術前如何評價腫瘤的侵犯情況可能需要借助多種輔助檢查，同時聯合術中探查才能明確。在此基礎上，傳統的 EG 由于其明顯的反流癥狀，在臨床應用方面值得商榷。DT 有一定的優勢，但吻合較多，可能需要一定的臨床經驗及手術技術來規避吻合口相關并發癥，并且需要定期復查內鏡監測殘胃情況。TG 術后患者的營養狀況及腹部主觀感受需要術后密切關注與調整。限于本次研究樣本數量的局限，還需大樣本數據的分析，同時術后長期效果如何，還需要進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：喬唐與王亞巍對本文貢獻一致，為共同第一作者，負責起草文章、數據搜集與分析等；作者楊炎，負責數據分析與搜集；喬唐為通訊作者。
倫理聲明：本研究通過了蘇北人民醫院的倫理審批（批準文號：2019056）。
