引用本文： 馬春龍, 韓瑋. 胰十二指腸切除術后腹腔引流液淀粉酶水平對B、C級胰瘺預測作用的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 939-942. doi: 10.7507/1007-9424.201903106 復制
胰十二指腸切除術（PD）是胰頭癌、壺腹癌以及膽管下端惡性腫瘤首選的治療方法，是腹部最大型的手術之一，其創傷大，術中操作難度高、持續時間長、術中出血多，患者一般狀況較差，常常存在梗阻性黃疸、肝功能損傷、營養不良等。隨著外科技術的發展以及臨床的綜合護理，PD 圍手術期死亡率已下降至 5% 以下，但是術后并發癥發病率仍然高達 20%～50%[1]，導致患者術后住院時間延長，大大加重了患者的負擔。PD 后的近期并發癥包括胰瘺、術后出血、胃腸吻合口漏、膽汁漏、腹腔感染、胃排空功能障礙等[2]，其中胰瘺是 PD 后最常見的并發癥，其發生率達 10%～27%[3]，且其可能增加其他相關并發癥如腹腔感染、出血、膿毒血癥的發生率，是術后患者死亡的主要原因[4]，PD 后因胰瘺導致的死亡率達 20%～40%[5-6]。可見，胰瘺成為了影響 PD 后療效的主要因素，使患者的住院時間延長，醫療成本增加，推遲輔助治療，降低了患者的生存率[7-10]。目前，圍手術期可使用奧曲肽、纖維蛋白膠或行胰管空腸吻合術、胰腺內支架置入等預防胰瘺，其效果欠佳[3]。因此，早期發現胰瘺的相關危險因素是預防術后并發癥的關鍵。本研究旨在探討 PD 后在 10 d 內不同時間點腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測能力，從而為 PD 后早期發現胰瘺提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 6 月至 2018 年 6 月期間在新疆醫科大學第一附屬醫院行 PD 的 106 例患者的臨床資料。其中男 54 例，女 52 例；年齡 37～81 歲、（62±9）歲。胰頭癌 67 例、壺腹癌 30 例、導管內乳頭狀癌 2 例、神經內分泌腫瘤 2 例、胰腺囊腺瘤 2 例、胃腸間質瘤 1 例、實性假乳頭狀瘤 1 例、其他 1 例，均由術后病理檢查結果證實。
1.2 手術及圍術期處理
術前對伴營養不良的患者給予高熱量、高蛋白飲食；對黃疸嚴重、伴膽管炎癥狀者行經皮經肝穿刺膽管引流術或內鏡逆行胰膽管造影術以減黃，梗阻引起感染者予有效抗生素控制感染，同時給予維生素 K1、K3 改善凝血功能。患者均行 PD，以 Child 法對消化道進行重建，將空腸斷端與胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側吻合及胃空腸端側吻合，術中在胰腸吻合口及膽腸吻合口下方分別放置腹腔引流管 1 根。術后給予抗生素、抑酸藥物及生長抑素。監測患者術后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平，以當天的測量最高值作為該天的記錄值，同時監測患者生命體征、血常規、生化等指標。
1.3 術后胰瘺的定義
國際胰瘺研究小組[11]發布的 2016 版術后胰瘺的定義：胰腺導管系統和另一個上皮表面之間形成的富含胰腺來源酶液體的通道；術后>3 d 任意量的引流液中淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平上限 3 倍以上且與臨床治療預后相關。將胰瘺分為 A、B、C 3級：A 級為生化漏，對住院和治療無影響；B 級則需要臨床相關處理并影響術后進程，其中包括了引起腹腔相關感染，持續性胰周引流≥3 周，術后腹腔積液需經皮穿刺或內鏡穿刺引流或胰腺相關出血行血管造影；C 級定義為當 B 級胰瘺需要二次手術且出現單個或多個器官功能衰竭或死亡時則升級為 C 級。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。分類變量用卡方檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示并用 t 檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示并用 Mann-Whitney U 檢驗。多因素分析利用 logistic 回歸分析。采用受試者操作特征曲線下面積（AUC）來預測術后不同時間點腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺發生的診斷價值，AUC 越接近 1 其診斷效果越好，AUC<0.5 不起作用，AUC 為 0.5～0.7 較低準確性，AUC 為 0.7～0.9 時有一定準確性，AUC>0.9 時較高準確性。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 術后并發癥發病情況
在本組 106 例 PD 患者中發生胰瘺 24 例（22.6%），其中 A 級胰瘺 18 例，經充分引流而痊愈；B 級胰瘺 4 例，經內科保守治療后痊愈；C 級胰瘺 2 例，均出現腹腔出血，經介入栓塞治療或剖腹探查結扎出血血管后均康復出院。有 11 例（10.4%）發生了腹腔出血，1 例（0.9%）發生了膽汁漏，3 例（2.8%）發生了腹腔感染，4 例（3.8%）發生了胃排空功能障礙，3 例（2.8%）發生了腸瘺，有 2 例（1.8%）再次手術（均因術后出現腹腔出血）。
2.2 PD 后胰瘺發生的影響因素分析結果
單因素分析結果見表 1。由表 1 可見，PD 患者的年齡、腫瘤直徑、胰腺質地及主胰管直徑與 PD 后發生胰瘺有關（P<0.050），而患者的性別、體質量指數、高血壓、糖尿病、病理類型、總膽紅素、手術時間及術中出血量與此無關（P>0.050）。進一步行多因素 logistic 回歸分析，僅見主胰管直徑≤3 mm是術后胰瘺的獨立危險因素 ［OR=4.856，95% CI（1.653，4.260），P=0.004］。
表1
影響 PD 后患者胰瘺發生的單因素分析結果
2.3 術后腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測價值
分析 PD 后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測能力結果見表 2 和圖 1。由表 2 和圖 1 可見，術后第 5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺（A+B+C 級）的診斷效能較好（AUC>0.9），術后第 10 天時的水平對 B+C 級胰瘺的診斷效能較好（AUC>0.9）。
表2
PD 后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平診斷胰瘺（A+B+C 級）和 B+C 級胰瘺的 AUC 值
圖1
示 PD 后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平預測胰瘺（A+B+C 級，a）和 B+C 級胰瘺（b）的 ROC 曲線圖
3 討論
相關研究[8]表明，影響胰瘺的危險因素包括年齡、黃疸程度、營養狀況、胰腺密度、胰腺柔軟程度、主胰管直徑、低蛋白血癥、合并糖尿病等，其中胰腺質地軟和胰管直徑小是最重要的危險因素[12]。本研究發現，患者的年齡、腫瘤直徑、胰腺質地和主胰管直徑與 PD 后發生胰瘺有關（P<0.050），多因素分析發現主胰管直徑≤3 mm（OR=4.856，P=0.004）是 PD 后胰瘺發生的獨立危險因素。
胰瘺發生原因有兩類：① 胰腸吻合失敗造成胰瘺。PD 后胰腸吻合是關鍵環節，對術者手術操作要求高，創面處理粗糙、縫合過密或過疏、過度使用電灼、選擇縫合針線材料不合適、胰腸與膽腸吻合口選擇位置不當造成吻合口撕脫等都會增加胰瘺的風險。② 胰腺實質滲漏造成胰瘺。胰腺是一實質器官，質地軟脆易發生損傷，除主副胰管外還有許多細小的胰管，術中的分離、切割、電凝、縫扎等都會對胰腺造成損傷，傷及細小的胰管，從而發生胰液滲漏。單純的胰液滲漏量一般較少，不含腸液、膽汁，不會激活胰蛋白酶，往往無需特殊處理可自愈，即 A 級胰瘺，本研究有 18 例為 A 級胰瘺，均經引流管引流而痊愈。當胰蛋白酶被激活后可腐蝕吻合口和周圍組織，造成大出血、腹腔感染等并發癥，嚴重者可致患者死亡。對于 B+C 級胰瘺給予抗炎、抑酸、抑酶、腸外營養支持、生理鹽水腹腔引流管間斷或持續沖洗；對于 C 級胰瘺積極監測患者生命體征，必要時手術治療。
臨床上常用腹腔引流液淀粉酶水平診斷胰瘺。Molinari 等[13]在對胰腺部分切除術患者行前瞻性研究，發現術后第 1 天腹腔引流液淀粉酶水平>5 000 U/L 對胰瘺的發生有預測意義。El Nakeeb 等[4]分析 471 例 PD 患者，發現胰瘺者的引流液淀粉酶水平在術后第 1 天高于非胰瘺者且呈上升趨勢，以術后第 5 天>4 000 U/L 作為預測指標時對胰瘺的發生有預測作用。Sutcliffe 等[14]一項前瞻性研究發現，術后第 1 天腹水淀粉酶水平<350 U/L 有較大的陰性排除意義，若此時的腹水淀粉酶水平>350 U/L 其預測胰瘺發生的敏感度為 100%、特異度為 79%，陽性及陰性預測值分別為 41% 和 100%。Shinchi 等[15]將行 PD 手術的 207 例患者分為無胰瘺組、A 級胰瘺組、B+C 級胰瘺組，結果發現，PD 后第 5 天腹腔引流量>30 mL/d 且淀粉酶水平高于 5 倍血清淀粉酶水平，認為術后第 1 天引流液淀粉酶水平>5 000 U/L 對胰瘺有較高的陽性預測意義，若<350 U/L 對胰瘺有陰性排除意義。也有文獻[16]報道，引流液中淀粉酶水平術后第 1 天超過 6 000 U/L 和術后第 3 天超過 2 820 U/L 是 B 級和 C 級胰瘺的高危因素。但以上研究存在一定缺陷，術后早期引流液淀粉酶尤其是前 3 d 腹腔引流液受術中胰液滲出、沖洗液殘留、組織液滲出等較多因素影響，往往存在術后第 1～3 天升高但此后迅速降至正常的情況，所以差值較大，目前仍無法設定明確的預測值。故本研究提出檢測術后第 1、3、5、7、10 天腹腔引流液淀粉酶水平，通過連續檢測以探討 PD 后不同時間點腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測能力并尋找最佳的檢測時間，結果發現，術后第 5、7、10 天腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺發生的預測能力較好（AUC 值>0.9），尤其是術后第 10 天的腹腔引流液淀粉酶水平對 B+C 級胰瘺發生的預測能力較好（AUC 值>0.9）。雖然術后第 5 天腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺具有較高的預測能力，但考慮到病情是變化進展的，尤其是術后第 5～10 天患者吻合口結痂或縫線脫落發生術后并發癥的風險較大，故我們認為術后監測患者生命體征、血常規、炎癥因子等指標，若正常或較高但呈持續下降趨勢，可不必對腹腔引流液淀粉酶進行連續檢測，檢測術后第 10 天的腹腔引流液淀粉酶水平即可，否則應在術后第 5 天開始檢測腹腔引流液淀粉酶水平，以便盡早發現胰瘺并積極處理，其好處是減少檢測次數、降低費用且預測更準確。
由于本研究是回顧性研究，事先并未制定嚴格的腹腔引流液監測標準，故采用的是術后 10 d 內隔天測量的數據，本次研究結論仍需通過大量的隨機對照試驗來進一步驗證。但從本研究的結果我們初步認為，可以通過檢測術后第 5、10 天的腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的發生進行預測。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭利益。
作者貢獻聲明：馬春龍參與了課題資料的收集、數據的分析以及文章初稿的撰寫；韓瑋是課題總負責人，承擔了課題的經費、設計以及文章質量的把關。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（倫理編號：K2019-15）。
胰十二指腸切除術（PD）是胰頭癌、壺腹癌以及膽管下端惡性腫瘤首選的治療方法，是腹部最大型的手術之一，其創傷大，術中操作難度高、持續時間長、術中出血多，患者一般狀況較差，常常存在梗阻性黃疸、肝功能損傷、營養不良等。隨著外科技術的發展以及臨床的綜合護理，PD 圍手術期死亡率已下降至 5% 以下，但是術后并發癥發病率仍然高達 20%～50%[1]，導致患者術后住院時間延長，大大加重了患者的負擔。PD 后的近期并發癥包括胰瘺、術后出血、胃腸吻合口漏、膽汁漏、腹腔感染、胃排空功能障礙等[2]，其中胰瘺是 PD 后最常見的并發癥，其發生率達 10%～27%[3]，且其可能增加其他相關并發癥如腹腔感染、出血、膿毒血癥的發生率，是術后患者死亡的主要原因[4]，PD 后因胰瘺導致的死亡率達 20%～40%[5-6]。可見，胰瘺成為了影響 PD 后療效的主要因素，使患者的住院時間延長，醫療成本增加，推遲輔助治療，降低了患者的生存率[7-10]。目前，圍手術期可使用奧曲肽、纖維蛋白膠或行胰管空腸吻合術、胰腺內支架置入等預防胰瘺，其效果欠佳[3]。因此，早期發現胰瘺的相關危險因素是預防術后并發癥的關鍵。本研究旨在探討 PD 后在 10 d 內不同時間點腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測能力，從而為 PD 后早期發現胰瘺提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2014 年 6 月至 2018 年 6 月期間在新疆醫科大學第一附屬醫院行 PD 的 106 例患者的臨床資料。其中男 54 例，女 52 例；年齡 37～81 歲、（62±9）歲。胰頭癌 67 例、壺腹癌 30 例、導管內乳頭狀癌 2 例、神經內分泌腫瘤 2 例、胰腺囊腺瘤 2 例、胃腸間質瘤 1 例、實性假乳頭狀瘤 1 例、其他 1 例，均由術后病理檢查結果證實。
1.2 手術及圍術期處理
術前對伴營養不良的患者給予高熱量、高蛋白飲食；對黃疸嚴重、伴膽管炎癥狀者行經皮經肝穿刺膽管引流術或內鏡逆行胰膽管造影術以減黃，梗阻引起感染者予有效抗生素控制感染，同時給予維生素 K1、K3 改善凝血功能。患者均行 PD，以 Child 法對消化道進行重建，將空腸斷端與胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側吻合及胃空腸端側吻合，術中在胰腸吻合口及膽腸吻合口下方分別放置腹腔引流管 1 根。術后給予抗生素、抑酸藥物及生長抑素。監測患者術后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平，以當天的測量最高值作為該天的記錄值，同時監測患者生命體征、血常規、生化等指標。
1.3 術后胰瘺的定義
國際胰瘺研究小組[11]發布的 2016 版術后胰瘺的定義：胰腺導管系統和另一個上皮表面之間形成的富含胰腺來源酶液體的通道；術后>3 d 任意量的引流液中淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平上限 3 倍以上且與臨床治療預后相關。將胰瘺分為 A、B、C 3級：A 級為生化漏，對住院和治療無影響；B 級則需要臨床相關處理并影響術后進程，其中包括了引起腹腔相關感染，持續性胰周引流≥3 周，術后腹腔積液需經皮穿刺或內鏡穿刺引流或胰腺相關出血行血管造影；C 級定義為當 B 級胰瘺需要二次手術且出現單個或多個器官功能衰竭或死亡時則升級為 C 級。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。分類變量用卡方檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示并用 t 檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示并用 Mann-Whitney U 檢驗。多因素分析利用 logistic 回歸分析。采用受試者操作特征曲線下面積（AUC）來預測術后不同時間點腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺發生的診斷價值，AUC 越接近 1 其診斷效果越好，AUC<0.5 不起作用，AUC 為 0.5～0.7 較低準確性，AUC 為 0.7～0.9 時有一定準確性，AUC>0.9 時較高準確性。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 術后并發癥發病情況
在本組 106 例 PD 患者中發生胰瘺 24 例（22.6%），其中 A 級胰瘺 18 例，經充分引流而痊愈；B 級胰瘺 4 例，經內科保守治療后痊愈；C 級胰瘺 2 例，均出現腹腔出血，經介入栓塞治療或剖腹探查結扎出血血管后均康復出院。有 11 例（10.4%）發生了腹腔出血，1 例（0.9%）發生了膽汁漏，3 例（2.8%）發生了腹腔感染，4 例（3.8%）發生了胃排空功能障礙，3 例（2.8%）發生了腸瘺，有 2 例（1.8%）再次手術（均因術后出現腹腔出血）。
2.2 PD 后胰瘺發生的影響因素分析結果
單因素分析結果見表 1。由表 1 可見，PD 患者的年齡、腫瘤直徑、胰腺質地及主胰管直徑與 PD 后發生胰瘺有關（P<0.050），而患者的性別、體質量指數、高血壓、糖尿病、病理類型、總膽紅素、手術時間及術中出血量與此無關（P>0.050）。進一步行多因素 logistic 回歸分析，僅見主胰管直徑≤3 mm是術后胰瘺的獨立危險因素 ［OR=4.856，95% CI（1.653，4.260），P=0.004］。
表1
影響 PD 后患者胰瘺發生的單因素分析結果
2.3 術后腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測價值
分析 PD 后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測能力結果見表 2 和圖 1。由表 2 和圖 1 可見，術后第 5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺（A+B+C 級）的診斷效能較好（AUC>0.9），術后第 10 天時的水平對 B+C 級胰瘺的診斷效能較好（AUC>0.9）。
表2
PD 后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平診斷胰瘺（A+B+C 級）和 B+C 級胰瘺的 AUC 值
圖1
示 PD 后第 1、3、5、7、10 天時的腹腔引流液淀粉酶水平預測胰瘺（A+B+C 級，a）和 B+C 級胰瘺（b）的 ROC 曲線圖
3 討論
相關研究[8]表明，影響胰瘺的危險因素包括年齡、黃疸程度、營養狀況、胰腺密度、胰腺柔軟程度、主胰管直徑、低蛋白血癥、合并糖尿病等，其中胰腺質地軟和胰管直徑小是最重要的危險因素[12]。本研究發現，患者的年齡、腫瘤直徑、胰腺質地和主胰管直徑與 PD 后發生胰瘺有關（P<0.050），多因素分析發現主胰管直徑≤3 mm（OR=4.856，P=0.004）是 PD 后胰瘺發生的獨立危險因素。
胰瘺發生原因有兩類：① 胰腸吻合失敗造成胰瘺。PD 后胰腸吻合是關鍵環節，對術者手術操作要求高，創面處理粗糙、縫合過密或過疏、過度使用電灼、選擇縫合針線材料不合適、胰腸與膽腸吻合口選擇位置不當造成吻合口撕脫等都會增加胰瘺的風險。② 胰腺實質滲漏造成胰瘺。胰腺是一實質器官，質地軟脆易發生損傷，除主副胰管外還有許多細小的胰管，術中的分離、切割、電凝、縫扎等都會對胰腺造成損傷，傷及細小的胰管，從而發生胰液滲漏。單純的胰液滲漏量一般較少，不含腸液、膽汁，不會激活胰蛋白酶，往往無需特殊處理可自愈，即 A 級胰瘺，本研究有 18 例為 A 級胰瘺，均經引流管引流而痊愈。當胰蛋白酶被激活后可腐蝕吻合口和周圍組織，造成大出血、腹腔感染等并發癥，嚴重者可致患者死亡。對于 B+C 級胰瘺給予抗炎、抑酸、抑酶、腸外營養支持、生理鹽水腹腔引流管間斷或持續沖洗；對于 C 級胰瘺積極監測患者生命體征，必要時手術治療。
臨床上常用腹腔引流液淀粉酶水平診斷胰瘺。Molinari 等[13]在對胰腺部分切除術患者行前瞻性研究，發現術后第 1 天腹腔引流液淀粉酶水平>5 000 U/L 對胰瘺的發生有預測意義。El Nakeeb 等[4]分析 471 例 PD 患者，發現胰瘺者的引流液淀粉酶水平在術后第 1 天高于非胰瘺者且呈上升趨勢，以術后第 5 天>4 000 U/L 作為預測指標時對胰瘺的發生有預測作用。Sutcliffe 等[14]一項前瞻性研究發現，術后第 1 天腹水淀粉酶水平<350 U/L 有較大的陰性排除意義，若此時的腹水淀粉酶水平>350 U/L 其預測胰瘺發生的敏感度為 100%、特異度為 79%，陽性及陰性預測值分別為 41% 和 100%。Shinchi 等[15]將行 PD 手術的 207 例患者分為無胰瘺組、A 級胰瘺組、B+C 級胰瘺組，結果發現，PD 后第 5 天腹腔引流量>30 mL/d 且淀粉酶水平高于 5 倍血清淀粉酶水平，認為術后第 1 天引流液淀粉酶水平>5 000 U/L 對胰瘺有較高的陽性預測意義，若<350 U/L 對胰瘺有陰性排除意義。也有文獻[16]報道，引流液中淀粉酶水平術后第 1 天超過 6 000 U/L 和術后第 3 天超過 2 820 U/L 是 B 級和 C 級胰瘺的高危因素。但以上研究存在一定缺陷，術后早期引流液淀粉酶尤其是前 3 d 腹腔引流液受術中胰液滲出、沖洗液殘留、組織液滲出等較多因素影響，往往存在術后第 1～3 天升高但此后迅速降至正常的情況，所以差值較大，目前仍無法設定明確的預測值。故本研究提出檢測術后第 1、3、5、7、10 天腹腔引流液淀粉酶水平，通過連續檢測以探討 PD 后不同時間點腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的預測能力并尋找最佳的檢測時間，結果發現，術后第 5、7、10 天腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺發生的預測能力較好（AUC 值>0.9），尤其是術后第 10 天的腹腔引流液淀粉酶水平對 B+C 級胰瘺發生的預測能力較好（AUC 值>0.9）。雖然術后第 5 天腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺具有較高的預測能力，但考慮到病情是變化進展的，尤其是術后第 5～10 天患者吻合口結痂或縫線脫落發生術后并發癥的風險較大，故我們認為術后監測患者生命體征、血常規、炎癥因子等指標，若正常或較高但呈持續下降趨勢，可不必對腹腔引流液淀粉酶進行連續檢測，檢測術后第 10 天的腹腔引流液淀粉酶水平即可，否則應在術后第 5 天開始檢測腹腔引流液淀粉酶水平，以便盡早發現胰瘺并積極處理，其好處是減少檢測次數、降低費用且預測更準確。
由于本研究是回顧性研究，事先并未制定嚴格的腹腔引流液監測標準，故采用的是術后 10 d 內隔天測量的數據，本次研究結論仍需通過大量的隨機對照試驗來進一步驗證。但從本研究的結果我們初步認為，可以通過檢測術后第 5、10 天的腹腔引流液淀粉酶水平對胰瘺的發生進行預測。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭利益。
作者貢獻聲明：馬春龍參與了課題資料的收集、數據的分析以及文章初稿的撰寫；韓瑋是課題總負責人，承擔了課題的經費、設計以及文章質量的把關。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（倫理編號：K2019-15）。
