引用本文： 吳紅學, 馬書進, 項明偉, 童仕倫. 困難部位胃間質瘤行腹腔鏡切除的可行性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 934-938. doi: 10.7507/1007-9424.201903043 復制
胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤[1]，其生物學特性可表現為良性、交界性或惡性，大多數病例具有 c-kit 基因或血小板源性生長因子受體 α 多肽（platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因突變[2-3]。GIST 可發生于消化道的任何部位，甚至可發生于胃腸外的大網膜等組織，但最常見的部位是胃，胃 GIST 占 60%～70%[4-7]。對于沒有遠處轉移及侵犯周圍組織器官的胃 GIST，手術仍是其主要治療方法[8]。手術的方案需綜合考慮腫瘤的大小和部位。對于胃前壁、胃底及大彎側的 GIST，腹腔鏡手術已得到了廣泛的認可[9-14]，但是對于近賁門、近幽門、小彎側或胃后壁等困難部位的 GIST 是否能采用腹腔鏡切除，則存在爭議。筆者回顧性分析了武漢大學人民醫院收治的 64 例困難部位胃 GIST 病例的臨床資料，以分析腹腔鏡切除在困難部位胃 GIST 中是否可行。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 所有患者術前均經胃鏡、CT 或 MRI 檢查考慮為胃 GIST，并經術后病理學檢查證實；② 無遠處轉移；③ 術前影像學檢查提示未侵犯周圍臟器組織，預計手術能完整切除；④ 腫瘤直徑≤5 cm；⑤ 腫瘤位于小彎側或胃后壁，或距賁門或幽門距離小于 3 cm 等切除困難部位。病例排除標準：① 術前影像學檢查發現遠處轉移或侵犯周圍臟器，經伊馬替尼新輔助治療 6～12 個月后，再次評估仍無法手術者；② 未接受手術者；③ 腫瘤直徑>5 cm；④ 腫瘤位于胃前壁、大彎側、胃底等易切除部位；⑤ 存在全身重要臟器功能障礙而無法手術者。回顧性收集武漢大學人民醫院于 2013 年 1 月至 2018 年 10 月期間收治的困難部位胃 GIST 病例 64 例，按手術方式進行分組，其中腹腔鏡組 26 例，開腹組 38 例。2 組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置和美國國立衛生研究院（NIH）分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
開腹組和腹腔鏡組患者的臨床資料比較
1.2 方法
所有手術均由有豐富經驗的副高職稱以上醫師主刀完成，2 組均行胃楔形切除術，共同遵循以下原則：① 距離腫瘤邊緣 1.5～2.0 cm 處完整切除腫瘤，確保切緣陰性；② 盡可能地保留賁門和幽門功能；③ 手術時盡量不接觸腫瘤，取出時使用取物袋，避免腫瘤破裂；④ 如未發現腫大淋巴結，不做區域淋巴結清掃。術后病理學檢查根據 NIH 2008 改良版[15]進行危險度分級，評估為中高危者，予以伊馬替尼 400 mg 輔助治療。
1.2.1 開腹組
上腹部取長約 10 cm 的正中切口，逐層進腹，探查并確定病變位置及大小，打開胃結腸韌帶和（或）肝胃韌帶，用直線切割閉合器行楔形切除術。如直線切割閉合器切除困難或可能傷及賁門或幽門，則在腫瘤邊緣 2 cm 處楔形完整切除腫瘤，然后再用切割閉合器縫合或手工縫合。懷疑切緣陽性者行術中快速冰凍切片檢查，確保切緣陰性。懷疑影響賁門或幽門者，行術中胃鏡檢查。
1.2.2 腹腔鏡組
于臍下緣處穿刺 12 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在 12 mm Hg 水平（1 mm Hg=0.133 kPa），于左鎖骨中線肋下緣 2 cm 處穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋下緣 2 cm 水平、左右鎖骨中線臍上 2 cm 水平穿刺5 mm Trocar 作為輔助操作孔。打開胃結腸韌帶和（或）肝胃韌帶，腫瘤向腔外生長者，可用直線切割閉合器切除；向腔內生長者，可在腫瘤邊緣切開胃壁，將腫瘤翻出，然后再切除。創面滲血者，加固縫合。用直線切割閉合器切除困難或可能影響賁門/幽門功能者，楔形切除后手工縫合。腫瘤切除后置入取物袋，自輔助切口取出。
1.3 收集指標
記錄 2 組患者的手術時間、手術出血量、術后排氣時間、術后第 1 天視覺模擬疼痛評分（VAS 疼痛評分）及住院時間，以及出血、吻合口漏等并發癥發生情況；記錄術后病理學檢查結果，包括腫瘤直徑、核分裂象數目、危險度分級及切緣情況。
1.4 隨訪
采用信件、電話或門診方式進行隨訪。低危患者每 6 個月進行 1 次腹部 CT 或 MRI 檢查，中高危患者每 3 個月 1 次。隨訪內容包括患者的生存時間、有無復發轉移及伊馬替尼治療情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布時用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗；不符合正態分布時采用中位數（M）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗（等級資料）。生存曲線繪制采用 Kaplan-Meier 法，生存曲線的比較采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期指標比較
所有手術均順利完成，腹腔鏡組患者無中轉開腹。2 組均未出現術后出血、吻合口漏、賁門或幽門狹窄、腹腔感染等并發癥，也無切緣陽性及腫瘤破裂。2 組的手術時間和手術出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的術后排氣時間、VAS 疼痛評分及住院時間均優于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
開腹組與腹腔鏡組的圍手術期指標比較（
）
2.2 隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 8～62 個月，中位數為 38 個月。2 組均無局部復發病例，均未出現明顯進食梗阻感、嘔吐、貧血、體質量下降等情況。開腹組有 5 例中高危患者未按醫囑規律服用伊馬替尼，其中 2 例出現肝轉移（1 例于術后 23 個月發現肝轉移，后再次服用伊馬替尼后病情穩定；另 1 例于術后 28 個月發現肝轉移，建議其口服伊馬替尼，但患者未接受，后出現全身多處轉移及多器官功能衰竭，于術后 37 個月死亡）；另 3 例中高危患者未口服伊馬替尼輔助治療，隨訪期間未發現腫瘤復發轉移。開腹組另有 3 例患者死于非腫瘤相關疾病，總體死亡率為 10.53%（4/38）。腹腔鏡組也有 1 例高危患者未規律服藥而出現肝轉移（術后 18 個月），經伊馬替尼輔助治療后疾病緩解，無新發轉移灶。此外，腹腔鏡組有 2 例死于非腫瘤相關疾病，總體死亡率為 7.69%（2/26）。其余患者均按醫囑規律服藥，隨訪期間未見復發轉移。2 組患者按 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線（圖 1），log-rank 檢驗提示，腹腔鏡組和開腹組的生存情況比較差異無統計學意義（χ2= 0.522，P>0.05）。
圖1
示開腹組及腹腔鏡組患者的生存曲線
3 討論
GIST 是一類來源于胃腸道間葉組織的腫瘤，大多數病例行免疫組織化學檢查示 CD117 和 DOG1 表達陽性，其生物學特性通常是表面有一層假性包膜，且很少發生淋巴結轉移[16-17]，這就為 GIST 的局部切除提供了可能。胃 GIST 既往多采用開腹手術，隨著腹腔鏡技術及器械的進步，位于胃前壁、胃底部及胃大彎側且直徑小于 5 cm 的胃 GIST，腹腔鏡手術可達到與開腹手術同樣的效果，這已得到了廣泛共識[10]。但位于困難部位的胃 GIST，如近賁門部、近幽門部、小彎側及胃后壁的 GIST，是否也可采用腹腔鏡手術，則存在著爭議。筆者團隊認為，只要選擇合適的病例，腹腔鏡手術在困難部位的胃 GIST 也適用。
Kasetsermwiriya 等[18]比較了 44 例直徑大于5 cm 的胃 GIST 采用腹腔鏡切除和開腹切除的療效，結果發現，2 組的手術時間、出血量、手術并發癥發生率及術后復發率比較均無明顯差異。也有很多其他學者[13, 19-23]同樣認為，腹腔鏡切除對大直徑胃 GIST 一樣安全有效，甚至是直徑大于 10 cm 的腫瘤。但直徑較大的胃 GIST，腹腔鏡切除后仍需要做一輔助切口取出標本，無法體現腹腔鏡的微創優勢，且如果腫瘤過大，腹腔鏡下鉗夾容易造成腫瘤破裂而引起腹腔播散。因此筆者認為，腹腔鏡手術宜選擇腫瘤直徑小于 5 cm 的病例。對于位于困難部位的直徑小于 2 cm 的胃 GIST，由于增大后處理更困難，容易累及賁門或幽門，建議積極手術切除。腹腔鏡手術具有視野放大及清晰的特點，因此能做到精細解剖，同時具有創傷小和恢復快的優勢。本研究證實，腹腔鏡手術組與開腹手術組相比，其手術時間和手術出血量均無明顯差異，但腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、VAS 疼痛評分和住院時間均明顯優于開腹組。但本研究的入組病例較少，結論有待進一步驗證。Inaba 等[11]分析了美國國家癌癥中心數據庫中的 5 096 例間質瘤病例，其中腹腔鏡手術組 1 895 例，開腹手術 3 201 例，2 組的 90 d 死亡率和長期生存率均無明顯差異，但腹腔鏡手術的創傷更小，恢復更快，因此認為，腹腔鏡手術是更有優勢的手術方案。對于困難部位的胃 GIST，手術時需充分游離腫瘤周圍組織，必要時可離斷胃左血管、胃右血管或胃短血管。對于胃體后壁的 GIST，如離賁門或幽門距離較遠，可用切縫器做楔形切除，如為腔內生長型，可切開胃前壁、翻出腫瘤后再切除。對于胃小彎側、近賁門或近幽門的患者，由于操作空間有限，直線切縫器不易拐彎，容易傷及賁門或幽門。這時可在腫瘤邊緣 1.5～2.0 cm 處楔形切除，然后行手工縫合。懷疑賁門或幽門狹窄、出血者，可術中行胃鏡檢查。術前檢查發現腫瘤已侵犯賁門或幽門的患者，建議術前給予伊馬替尼治療，盡量避免切除賁門或幽門。
1998 年，日本學者 Hirota 等[2]認為，c-kit 基因在 GIST 的發生中具有重要作用。c-kit 原癌基因位于人類染色體 4q12，具有 21 個外顯子，最常見的突變位置位于外顯子 9、11、13 和 17[24]。主要的突變形式為缺失、點突變、插入、重復、復合突變等，其中 11 號外顯子的缺失突變是 c-kit 基因最常見的突變類型。在 GIST 中，c-kit 基因編碼的 KIT 蛋白（CD117）的陽性表達率高達 95%[25]，是目前 GIST 診斷的特異性標志物。Heinrich 等[3]指出，部分 GIST 患者（35%～67%）存在 PDGFRA 的活化突變，這可能是 GIST 的又一重要的發生機制。PDGFRA 癌基因位于人類染色體 4q12～13，由 23 個外顯子組成。伊馬替尼是人類抗腫瘤的第 1 個分子靶向藥物，具有里程碑的意義，它可抑制 c-kit 及 PDGFRA 介導的信號通路而使腫瘤壞死縮小。因此，對于腫瘤直徑較大的胃 GIST，由于手術切除難度大且風險高，可先予以伊馬替尼新輔助治療。Rutkowski 等[26]對 161 例局部進展期 GIST 給予伊馬替尼治療后，129 例患者獲得緩解（80.1%），僅僅2 例在治療期間疾病進展（1.2%）。對于腫瘤巨大或侵犯周圍臟器者，或已侵犯幽門或賁門的胃 GIST，均建議先行伊馬替尼新輔助治療。伊馬替尼在胃 GIST 的術后輔助治療中也起著重要的作用。本研究中，有 3 例中-高危患者未按醫囑規律服用伊馬替尼而復發轉移。對于中危患者，至少輔助治療1 年，而對于高危患者則至少 3 年[27]。
綜上所述，對于困難部位的胃 GIST，只要選擇合適的病例，采用合適的切除及縫合方式，輔以伊馬替尼術前和（或）術后治療，腹腔鏡下切除可達到與開腹手術相同的療效，且具有創傷小和恢復快的優勢，值得在有經驗的單位推廣。但由于納入本研究的病例較少，腹腔鏡下胃 GIST 的切除規范尚需多中心、大樣本的研究確定。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳紅學，提出研究思路，設計研究方案，撰寫論文；馬書進，數據的總結與統計學分析；項明偉，臨床病理及隨訪資料的數據采集；童仕倫，設計研究方案，審校論文。
倫理聲明：本研究已通過武漢大學人民醫院的倫理審核批準。
胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤[1]，其生物學特性可表現為良性、交界性或惡性，大多數病例具有 c-kit 基因或血小板源性生長因子受體 α 多肽（platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因突變[2-3]。GIST 可發生于消化道的任何部位，甚至可發生于胃腸外的大網膜等組織，但最常見的部位是胃，胃 GIST 占 60%～70%[4-7]。對于沒有遠處轉移及侵犯周圍組織器官的胃 GIST，手術仍是其主要治療方法[8]。手術的方案需綜合考慮腫瘤的大小和部位。對于胃前壁、胃底及大彎側的 GIST，腹腔鏡手術已得到了廣泛的認可[9-14]，但是對于近賁門、近幽門、小彎側或胃后壁等困難部位的 GIST 是否能采用腹腔鏡切除，則存在爭議。筆者回顧性分析了武漢大學人民醫院收治的 64 例困難部位胃 GIST 病例的臨床資料，以分析腹腔鏡切除在困難部位胃 GIST 中是否可行。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 所有患者術前均經胃鏡、CT 或 MRI 檢查考慮為胃 GIST，并經術后病理學檢查證實；② 無遠處轉移；③ 術前影像學檢查提示未侵犯周圍臟器組織，預計手術能完整切除；④ 腫瘤直徑≤5 cm；⑤ 腫瘤位于小彎側或胃后壁，或距賁門或幽門距離小于 3 cm 等切除困難部位。病例排除標準：① 術前影像學檢查發現遠處轉移或侵犯周圍臟器，經伊馬替尼新輔助治療 6～12 個月后，再次評估仍無法手術者；② 未接受手術者；③ 腫瘤直徑>5 cm；④ 腫瘤位于胃前壁、大彎側、胃底等易切除部位；⑤ 存在全身重要臟器功能障礙而無法手術者。回顧性收集武漢大學人民醫院于 2013 年 1 月至 2018 年 10 月期間收治的困難部位胃 GIST 病例 64 例，按手術方式進行分組，其中腹腔鏡組 26 例，開腹組 38 例。2 組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置和美國國立衛生研究院（NIH）分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
開腹組和腹腔鏡組患者的臨床資料比較
1.2 方法
所有手術均由有豐富經驗的副高職稱以上醫師主刀完成，2 組均行胃楔形切除術，共同遵循以下原則：① 距離腫瘤邊緣 1.5～2.0 cm 處完整切除腫瘤，確保切緣陰性；② 盡可能地保留賁門和幽門功能；③ 手術時盡量不接觸腫瘤，取出時使用取物袋，避免腫瘤破裂；④ 如未發現腫大淋巴結，不做區域淋巴結清掃。術后病理學檢查根據 NIH 2008 改良版[15]進行危險度分級，評估為中高危者，予以伊馬替尼 400 mg 輔助治療。
1.2.1 開腹組
上腹部取長約 10 cm 的正中切口，逐層進腹，探查并確定病變位置及大小，打開胃結腸韌帶和（或）肝胃韌帶，用直線切割閉合器行楔形切除術。如直線切割閉合器切除困難或可能傷及賁門或幽門，則在腫瘤邊緣 2 cm 處楔形完整切除腫瘤，然后再用切割閉合器縫合或手工縫合。懷疑切緣陽性者行術中快速冰凍切片檢查，確保切緣陰性。懷疑影響賁門或幽門者，行術中胃鏡檢查。
1.2.2 腹腔鏡組
于臍下緣處穿刺 12 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在 12 mm Hg 水平（1 mm Hg=0.133 kPa），于左鎖骨中線肋下緣 2 cm 處穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋下緣 2 cm 水平、左右鎖骨中線臍上 2 cm 水平穿刺5 mm Trocar 作為輔助操作孔。打開胃結腸韌帶和（或）肝胃韌帶，腫瘤向腔外生長者，可用直線切割閉合器切除；向腔內生長者，可在腫瘤邊緣切開胃壁，將腫瘤翻出，然后再切除。創面滲血者，加固縫合。用直線切割閉合器切除困難或可能影響賁門/幽門功能者，楔形切除后手工縫合。腫瘤切除后置入取物袋，自輔助切口取出。
1.3 收集指標
記錄 2 組患者的手術時間、手術出血量、術后排氣時間、術后第 1 天視覺模擬疼痛評分（VAS 疼痛評分）及住院時間，以及出血、吻合口漏等并發癥發生情況；記錄術后病理學檢查結果，包括腫瘤直徑、核分裂象數目、危險度分級及切緣情況。
1.4 隨訪
采用信件、電話或門診方式進行隨訪。低危患者每 6 個月進行 1 次腹部 CT 或 MRI 檢查，中高危患者每 3 個月 1 次。隨訪內容包括患者的生存時間、有無復發轉移及伊馬替尼治療情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布時用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗；不符合正態分布時采用中位數（M）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗（等級資料）。生存曲線繪制采用 Kaplan-Meier 法，生存曲線的比較采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期指標比較
所有手術均順利完成，腹腔鏡組患者無中轉開腹。2 組均未出現術后出血、吻合口漏、賁門或幽門狹窄、腹腔感染等并發癥，也無切緣陽性及腫瘤破裂。2 組的手術時間和手術出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的術后排氣時間、VAS 疼痛評分及住院時間均優于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
開腹組與腹腔鏡組的圍手術期指標比較（）
2.2 隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 8～62 個月，中位數為 38 個月。2 組均無局部復發病例，均未出現明顯進食梗阻感、嘔吐、貧血、體質量下降等情況。開腹組有 5 例中高危患者未按醫囑規律服用伊馬替尼，其中 2 例出現肝轉移（1 例于術后 23 個月發現肝轉移，后再次服用伊馬替尼后病情穩定；另 1 例于術后 28 個月發現肝轉移，建議其口服伊馬替尼，但患者未接受，后出現全身多處轉移及多器官功能衰竭，于術后 37 個月死亡）；另 3 例中高危患者未口服伊馬替尼輔助治療，隨訪期間未發現腫瘤復發轉移。開腹組另有 3 例患者死于非腫瘤相關疾病，總體死亡率為 10.53%（4/38）。腹腔鏡組也有 1 例高危患者未規律服藥而出現肝轉移（術后 18 個月），經伊馬替尼輔助治療后疾病緩解，無新發轉移灶。此外，腹腔鏡組有 2 例死于非腫瘤相關疾病，總體死亡率為 7.69%（2/26）。其余患者均按醫囑規律服藥，隨訪期間未見復發轉移。2 組患者按 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線（圖 1），log-rank 檢驗提示，腹腔鏡組和開腹組的生存情況比較差異無統計學意義（χ2= 0.522，P>0.05）。
圖1
示開腹組及腹腔鏡組患者的生存曲線
3 討論
GIST 是一類來源于胃腸道間葉組織的腫瘤，大多數病例行免疫組織化學檢查示 CD117 和 DOG1 表達陽性，其生物學特性通常是表面有一層假性包膜，且很少發生淋巴結轉移[16-17]，這就為 GIST 的局部切除提供了可能。胃 GIST 既往多采用開腹手術，隨著腹腔鏡技術及器械的進步，位于胃前壁、胃底部及胃大彎側且直徑小于 5 cm 的胃 GIST，腹腔鏡手術可達到與開腹手術同樣的效果，這已得到了廣泛共識[10]。但位于困難部位的胃 GIST，如近賁門部、近幽門部、小彎側及胃后壁的 GIST，是否也可采用腹腔鏡手術，則存在著爭議。筆者團隊認為，只要選擇合適的病例，腹腔鏡手術在困難部位的胃 GIST 也適用。
Kasetsermwiriya 等[18]比較了 44 例直徑大于5 cm 的胃 GIST 采用腹腔鏡切除和開腹切除的療效，結果發現，2 組的手術時間、出血量、手術并發癥發生率及術后復發率比較均無明顯差異。也有很多其他學者[13, 19-23]同樣認為，腹腔鏡切除對大直徑胃 GIST 一樣安全有效，甚至是直徑大于 10 cm 的腫瘤。但直徑較大的胃 GIST，腹腔鏡切除后仍需要做一輔助切口取出標本，無法體現腹腔鏡的微創優勢，且如果腫瘤過大，腹腔鏡下鉗夾容易造成腫瘤破裂而引起腹腔播散。因此筆者認為，腹腔鏡手術宜選擇腫瘤直徑小于 5 cm 的病例。對于位于困難部位的直徑小于 2 cm 的胃 GIST，由于增大后處理更困難，容易累及賁門或幽門，建議積極手術切除。腹腔鏡手術具有視野放大及清晰的特點，因此能做到精細解剖，同時具有創傷小和恢復快的優勢。本研究證實，腹腔鏡手術組與開腹手術組相比，其手術時間和手術出血量均無明顯差異，但腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、VAS 疼痛評分和住院時間均明顯優于開腹組。但本研究的入組病例較少，結論有待進一步驗證。Inaba 等[11]分析了美國國家癌癥中心數據庫中的 5 096 例間質瘤病例，其中腹腔鏡手術組 1 895 例，開腹手術 3 201 例，2 組的 90 d 死亡率和長期生存率均無明顯差異，但腹腔鏡手術的創傷更小，恢復更快，因此認為，腹腔鏡手術是更有優勢的手術方案。對于困難部位的胃 GIST，手術時需充分游離腫瘤周圍組織，必要時可離斷胃左血管、胃右血管或胃短血管。對于胃體后壁的 GIST，如離賁門或幽門距離較遠，可用切縫器做楔形切除，如為腔內生長型，可切開胃前壁、翻出腫瘤后再切除。對于胃小彎側、近賁門或近幽門的患者，由于操作空間有限，直線切縫器不易拐彎，容易傷及賁門或幽門。這時可在腫瘤邊緣 1.5～2.0 cm 處楔形切除，然后行手工縫合。懷疑賁門或幽門狹窄、出血者，可術中行胃鏡檢查。術前檢查發現腫瘤已侵犯賁門或幽門的患者，建議術前給予伊馬替尼治療，盡量避免切除賁門或幽門。
1998 年，日本學者 Hirota 等[2]認為，c-kit 基因在 GIST 的發生中具有重要作用。c-kit 原癌基因位于人類染色體 4q12，具有 21 個外顯子，最常見的突變位置位于外顯子 9、11、13 和 17[24]。主要的突變形式為缺失、點突變、插入、重復、復合突變等，其中 11 號外顯子的缺失突變是 c-kit 基因最常見的突變類型。在 GIST 中，c-kit 基因編碼的 KIT 蛋白（CD117）的陽性表達率高達 95%[25]，是目前 GIST 診斷的特異性標志物。Heinrich 等[3]指出，部分 GIST 患者（35%～67%）存在 PDGFRA 的活化突變，這可能是 GIST 的又一重要的發生機制。PDGFRA 癌基因位于人類染色體 4q12～13，由 23 個外顯子組成。伊馬替尼是人類抗腫瘤的第 1 個分子靶向藥物，具有里程碑的意義，它可抑制 c-kit 及 PDGFRA 介導的信號通路而使腫瘤壞死縮小。因此，對于腫瘤直徑較大的胃 GIST，由于手術切除難度大且風險高，可先予以伊馬替尼新輔助治療。Rutkowski 等[26]對 161 例局部進展期 GIST 給予伊馬替尼治療后，129 例患者獲得緩解（80.1%），僅僅2 例在治療期間疾病進展（1.2%）。對于腫瘤巨大或侵犯周圍臟器者，或已侵犯幽門或賁門的胃 GIST，均建議先行伊馬替尼新輔助治療。伊馬替尼在胃 GIST 的術后輔助治療中也起著重要的作用。本研究中，有 3 例中-高危患者未按醫囑規律服用伊馬替尼而復發轉移。對于中危患者，至少輔助治療1 年，而對于高危患者則至少 3 年[27]。
綜上所述，對于困難部位的胃 GIST，只要選擇合適的病例，采用合適的切除及縫合方式，輔以伊馬替尼術前和（或）術后治療，腹腔鏡下切除可達到與開腹手術相同的療效，且具有創傷小和恢復快的優勢，值得在有經驗的單位推廣。但由于納入本研究的病例較少，腹腔鏡下胃 GIST 的切除規范尚需多中心、大樣本的研究確定。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳紅學，提出研究思路，設計研究方案，撰寫論文；馬書進，數據的總結與統計學分析；項明偉，臨床病理及隨訪資料的數據采集；童仕倫，設計研究方案，審校論文。
倫理聲明：本研究已通過武漢大學人民醫院的倫理審核批準。
