引用本文： 潘麗潔, 趙菁, 康驊. 個體化手術治療分化型甲狀腺峽部癌 19 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 929-933. doi: 10.7507/1007-9424.201904006 復制
分化型甲狀腺癌在甲狀腺惡性腫瘤中的比例呈逐年上升趨勢[1]，其病情進展緩慢，多數預后良好，手術是治療的重要手段，但手術治療方式目前尚存在爭議。多數學者認為，對甲狀腺單發、較小和沒有外侵的癌灶行單側腺葉切除術，對 cN0 期甲狀腺癌患者常規進行同側Ⅵ區淋巴結清掃[2]。甲狀腺峽部癌在分化型甲狀腺癌中所占的比例較低，但由于甲狀腺峽部癌多灶性發生率和包膜外侵犯率相對較高，因此大多數學者認為，甲狀腺峽部癌應行甲狀腺全切除術[3-8]。但是，另有一些學者[9-10]持不同觀點，他們認為，對于無被膜外侵犯的甲狀腺峽部癌，可行峽部切除或擴大峽部切除術。筆者回顧性分析了在首都醫科大學宣武醫院初治、無遠處轉移的 19 例分化型甲狀腺峽部癌患者的臨床資料，探討其手術方式和治療效果。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 術前體格檢查、輔助檢查（甲狀腺常規彩超、超聲彈性成像、超聲造影及 CT 檢查）或者 B 超引導下細針穿刺活檢（FNAB）診斷或高度懷疑為甲狀腺癌；② 術后病理學檢查結果提示為分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌或濾泡狀甲狀腺癌）；③ 至少有 1 個癌腫位于甲狀腺峽部 ［術前彩超結果提示峽部腫瘤和（或）術后手術記錄中描述癌腫部位位于峽部］；④ 初次就診，此前未接受過手術、消融治療等任何侵襲性治療。
1.1.2 排除標準
① 峽部無腫瘤或術后峽部腫瘤的病理學檢查結果提示良性結節；② 術后病理學檢查或術前 FNAB 檢查證實病變中含有非分化型甲狀腺癌成分；③ 此前接受過手術、消融治療等侵襲性治療；④ 一般情況差無法耐受手術；⑤ 術前無穿刺病理學檢查結果，臨床診斷為甲狀腺癌但術后病理學檢查證實為良性病變者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2013 年 6 月至 2018 年 5 月期間于首都醫科大學宣武醫院普通外科行手術治療的 651 例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，其中分化型甲狀腺峽部癌 19 例，占 2.9%，均為初治患者且無手術禁忌。收集患者的一般情況、手術方式、病理組織學類型、腫瘤直徑、是否多發癌灶、被膜侵犯、淋巴結轉移以及治療效果相關的臨床資料進行分析。19 例患者中，男 3 例（15.8%），女 16 例（84.2%）；年齡 22～78 歲，中位年齡為 40 歲。15 例（78.9%）患者為甲狀腺峽部單發結節，4 例（21.1%）為多發結節；術后病理學檢查提示 15 例為單發癌灶且局限于峽部，4 例 2 個癌灶分別位于峽部和單側腺葉。所有患者經臨床檢查均未觸及腫大淋巴結，1 例（5.3%）超聲檢查發現疑似陽性腫大淋巴結；胸部 X 線平片及腹部超聲檢查未發現遠處轉移。19 例患者中，17 例（89.5%）患者術前經 FNAB 診斷為惡性腫瘤。術后病理學檢查示，腫瘤直徑 0.4～2.6 cm，中位數為 1.0 cm；病理學類型：濾泡狀癌 1 例（5.3%），乳頭狀癌 18 例（94.7%），其中經典型乳頭狀癌 12 例，經典型+濾泡型乳頭狀癌1 例，濾泡型乳頭狀癌 4 例，高細胞型乳頭狀癌1 例；pT 分期：pT1a 期 10 例（52.6%），pT1b 期5 例（26.3%），pT2 期 3 例（15.8%），pT3 期 1 例（5.3%）；pN 分期：pN0 期 8 例（42.1%），pN1a 期 10 例（52.6%），pN1b 期 1 例（5.3%）；均未發生遠處轉移，其中包膜侵犯 12 例（63.2%），包膜未侵犯 7 例（36.8%）；合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 3 例（15.8%）。11 例進行了 BRAF 基因檢測，其中 10 例（52.6%）陽性，均為甲狀腺乳頭狀癌；1 例（5.3%）陰性，該患者為甲狀腺濾泡狀癌。
1.3 治療
所有患者術前簽署手術同意書及術中冰凍病理學檢查知情同意書，且手術均由同一專業病房的醫師完成（術者均為同一主任醫師）。術中顯露甲狀腺后常規注射納米炭混懸液（重慶萊美公司，卡納琳），將喉前、氣管前及患側氣管旁疏松結締組織中的黑染淋巴結或黑染淋巴管指向的淋巴結作為前哨淋巴結，切除并送術中快速冰凍病理學活檢。根據病變分布以及前哨淋巴結活檢結果決定術式：① 對于直徑超過 2 cm 的峽部癌腫，行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；② 對于直徑不超過 2 cm 的單發峽部癌、前哨淋巴結陽性者，行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；③ 對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的單發峽部癌、前哨淋巴結陰性者，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+同側中央區淋巴結清掃術；④ 對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌、前哨淋巴結陰性者，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；⑤ 對于小于 1 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌、前哨淋巴結陰性者，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；⑥ 對于小于 1 cm 的位于峽部正中的單發微小癌，且前哨淋巴結陰性者，行峽部/峽部擴大切除+喉前和氣管前淋巴結清掃術；⑦ 對于術前穿刺證實或高度懷疑頸部側區淋巴結轉移、術中活檢證實轉移者行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術+轉移側頸部側區淋巴結選擇性清掃術。
1.4 觀察指標及隨訪
通過查閱門診檔案資料和電話隨訪的方式獲得患者治療及預后結果。本組患者均接受了左旋甲狀腺素進行促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療，在 TSH 達到目標水平后，按照 6 個月 1 次的頻率至醫院進行甲狀腺功能和頸部 B 超檢查，每年行胸部 X 線平片和腹部 B 超檢查隨訪。由于早期的一些患者未行甲狀腺球蛋白檢測，此外體內若殘存正常甲狀腺腺體則甲狀腺球蛋白水平意義不大，因此本研究結果中不包含甲狀腺球蛋白的測定結果。
2 結果
根據前述的規則完成手術如下：1 例（5.3%）患者行峽部擴大切除（切除范圍包括峽部及部分兩側腺葉組織）+喉前和氣管前淋巴結清掃術；6 例（31.6%）患者行單側腺葉加峽部切除+患側中央區淋巴結清掃術；4 例（21.1%）患者行單側腺葉及峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；7 例（36.8%）患者行單側腺葉全切除+峽部切除+對側腺葉全/近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；1 例（5.3%）患者采用甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+雙側頸部側區淋巴結選擇性清掃術。7 例（36.8%）患者術后接受放射性碘治療，碘治療的依據為：癌腫有腺外侵犯、淋巴結有轉移及行甲狀腺全切除/近全切除患者。
在 19 例手術中，18 例（94.7%）為開放性手術，1 例（5.3%）為腔鏡手術。手術時間為 67～313 min，中位時間為 126 min；術中出血量為 10～85 mL，中位出血量為 30 mL；住院時間為 4～11 d，中位時間為 6 d。手術后短期并發癥主要為低鈣血癥：術后復查血電解質發現 12 例（63.2%）發生低鈣血癥，其中 5 例口服補充碳酸鈣及骨化三醇治療，7 例靜脈應用葡萄糖酸鈣治療，經補鈣對癥處理后恢復正常。
本組 19 例患者均獲隨訪，無失訪病例，中位隨訪時間為 26 個月（14～69 個月）。隨訪期間，患者均未發生永久性甲狀旁腺功能減退，2 例（10.5%）患者術后出現一過性甲狀旁腺功能減退，其中 1 例患者為峽部單發癌，該患者的中央區及側區淋巴結均發生轉移，行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+雙側頸側區淋巴結選擇性清掃術；1 例患者為峽部癌合并腺葉內癌，行雙側中央區淋巴結清掃術。隨訪期間無發生頸部淋巴結復發和遠處轉移患者，無死亡病例。本組患者隨訪期間均無復發生存，5 年無復發生存率為 100%，總體生存率為 100%。
3 討論
分化型甲狀腺癌在全球范圍內呈逐年上升趨勢[11-12]，其預后較好，10 年生存率可高達 93%[13]。甲狀腺癌多位于甲狀腺兩側腺葉內，較少位于峽部。文獻[4, 10]報道，甲狀腺峽部癌發生率僅 2.5%～9.2%。首都醫科大學宣武醫院 2013 年 6 月至 2018 年 5 月期間收治的分化型甲狀腺癌患者中，甲狀腺峽部癌僅占 2.9%，這與國外文獻[4]提出的甲狀腺峽部癌發生率低于 10% 相一致。多年來，指南并未明確提出分化型甲狀腺峽部癌的推薦手術方式，因此對于甲狀腺峽部癌的手術切除方式長期以來存在較多爭議。國家衛生健康委員會于 2018 年 12 月 13 日發布的“甲狀腺癌診療規范” [14]中提出：“對于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴大峽部切除術，腫瘤較大或伴有淋巴結轉移者可考慮全甲狀腺切除” ，但該規范并未詳細規定具體實施細則。
手術切除范圍不足及腫瘤復發轉移是分化型甲狀腺癌再次手術的常見原因[15-16]，而手術切除范圍過大同樣可增加永久性低鈣和一過性聲帶麻痹的概率[17-18]。本組資料結果顯示，在 19 例分化型甲狀腺峽部癌患者中，術后 2 例（10.5%）發生一過性甲狀旁腺功能減退，該 2 例均進行了雙側甲狀腺切除術+中央區淋巴結清掃術，其中 1 例同時行雙側頸側區淋巴結選擇性清掃術，可見手術范圍是引發術后一過性甲狀旁腺功能減退的原因。為了避免因腫瘤復發轉移再次手術，同時盡可能降低手術并發癥發生可能，筆者對不同情況下分化型甲狀腺峽部癌的手術切除范圍進行了探究。
盡管甲狀腺峽部切除術是一個公認的手術方式，但之前較少有人提出應用該術式治療甲狀腺癌的經驗。多數報道都是在甲狀腺全切除術后的標本中發現峽部癌。1993 年，Sugenoya 等[19]報道了 19 例分化型甲狀腺峽部癌中，4 例僅行甲狀腺峽部切除術者的無復發生存時間在 20 年以上，因此提出，包含足夠周圍腺體組織的峽部切除術可作為分化型甲狀腺峽部癌的手術方式之一。2010 年 Lee 等[4]提出，甲狀腺峽部癌較腺葉內癌其多灶癌發生率高且更容易侵犯被膜。基于此，2011 年 Nixon 等[10]總結了 1986 年至 2005 年期間，其癌癥中心治療的 1 811 例患者的臨床資料，其中 19 例（1%）分化型甲狀腺峽部癌進行了峽部切除術，患者的 10 年無復發生存率為 100%，故該學者提出，對于位于甲狀腺峽部的單發癌且無影像學或術中所見腺外侵犯證據者，可行甲狀腺峽部切除或擴大峽部切除術。與腺葉內甲狀腺癌不同，峽部癌不需要解剖氣管食管溝，也不需要常規探查喉返神經，從而大大降低了甲狀旁腺及喉返神經損傷的風險。因此筆者認為，峽部切除或峽部擴大切除術是甲狀腺峽部癌適合的手術方式之一。
對于選擇峽部切除手術方式的患者需進行仔細的評估及篩選，在此基礎上峽部切除或峽部擴大切除術可作為分化型甲狀腺峽部癌患者的一種非常有效安全的治療方法。該術式的實施需要滿足如下條件：① 單獨位于甲狀腺峽部的微小癌（≤1 cm），甲狀腺彩超、甲狀腺 CT 掃描以及術中探查均無明顯腺體外組織侵犯。② 惡性腫瘤需考慮安全界，應確保手術并非僅行單純的腫瘤切除術，峽部切除范圍需保證切除全部腫瘤組織及其周圍部分正常腺體組織；對于相對大一些的甲狀腺峽部微小癌，可行擴大峽部切除術，即切除一側或兩側腺葉的部分內側組織，保留兩側腺葉大部分組織以確保安全手術界限。③ 選擇低危患者或中低危患者進行該術式，確保術后無需放射性碘治療。④ 術前反復多次仔細確認甲狀腺彩超，明確雙側腺葉內均無可疑結節。⑤ 行甲狀腺峽部切除的同時，將喉前和氣管前淋巴結一并清掃。⑥ 術后隨訪常規行甲狀腺彩超及甲狀腺功能檢測。
對于分化型甲狀腺癌，隱匿性淋巴結轉移率可達 60%[20]，首次手術時清掃的淋巴結數目與腫瘤復發風險之間呈負相關[21]，被檢測到的淋巴結每增加 1 枚，腫瘤最終病理診斷為 N1 期的概率將隨之提高 9%[22]；而二次手術行中央區淋巴結清掃的患者中，暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為 24%，永久性甲狀旁腺功能減退的發生率可高達 8%[23]。因此，首次手術時中央區淋巴結清掃的意義重大，可有效降低術后復發概率[24]。基于此，除了甲狀腺峽部切除或擴大峽部切除術外，對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；對于小于 1 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；對于直徑>2 cm 的分化型甲狀腺峽部癌，特別是伴有腺外侵犯者，需要行雙側甲狀腺全切除術及雙側中央區淋巴結清掃術。如有頸側區淋巴結轉移證據，需進一步行患側頸部側區淋巴結選擇性清掃術。同時，筆者推薦術中行前哨淋巴結活檢技術，首都醫科大學宣武醫院普通外科的前期臨床研究[25]證實，前哨淋巴結活檢在預測額外陽性淋巴結數（即最終石蠟病理學檢查所示的陽性淋巴結總數與術中冰凍病理學檢查所示的陽性前哨淋巴結數量的差值）的靈敏度和特異度均在 70% 以上。其他臨床試驗研究[25-29]也證實，前哨淋巴結活檢技術可有效預測分化型甲狀腺癌中央區淋巴結轉移情況，并可能使 57% 的臨床上沒有轉移的甲狀腺癌患者真正避免預防性中央區淋巴結清掃，從而為制定中央區淋巴結清掃方案提供有效依據，有助于選擇性進行淋巴結清掃，在減少手術創傷的同時，有助于早期發現隱匿的轉移淋巴結，降低腫瘤復發風險。
首都醫科大學宣武醫院按照上述標準選擇手術方式，19 例分化型甲狀腺峽部癌患者的中位隨訪時間為 26 個月，隨訪期間無疾病相關死亡發生，無局部、區域復發及遠處轉移，無永久性低鈣血癥及喉返神經損傷發生。由于甲狀腺峽部的位置表淺，一旦發生結節更容易被早期發現，故該類患者就診時的腫瘤直徑較腺體內腫瘤小，外侵率低。本組 19 例患者中，有 10 例（52.6%）患者術后病理分期為為 pT1a 期，5 例（26.3%）為 pT1b 期；有 12 例（63.2%）患者的石蠟病理發現侵犯甲狀腺被膜，但僅 2 例侵犯帶狀肌，無侵犯氣管和喉的情況發生。
本研究結果顯示，對于分化型甲狀腺峽部癌患者，應個體化制定手術治療方案：對于單發且無腺外侵犯的分化型甲狀腺峽部微小癌，可行甲狀腺峽部或擴大峽部切除及喉前加氣管前淋巴結清掃，這一術式的優勢在于可避免解剖氣管食管溝、顯露喉返神經及甲狀旁腺，從而降低術后聲音嘶啞、低鈣血癥等并發癥的發生率；對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；對于小于 1 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；對于癌腫>2 cm 者或腺外侵犯的分化型甲狀腺峽部癌，可行雙側甲狀腺全切除術，同時應該考慮行雙側中央區淋巴結清掃術。當然，對于分化型甲狀腺峽部癌，本研究的結論尚需進一步大規模的前瞻性研究及長期隨訪研究來證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者潘麗潔撰寫了本文并最終進行本文文獻的校對；第二作者趙菁進行了本文部分文獻的查閱；通訊作者康驊提供部分文獻，多次閱讀本文并進行相關修改。
分化型甲狀腺癌在甲狀腺惡性腫瘤中的比例呈逐年上升趨勢[1]，其病情進展緩慢，多數預后良好，手術是治療的重要手段，但手術治療方式目前尚存在爭議。多數學者認為，對甲狀腺單發、較小和沒有外侵的癌灶行單側腺葉切除術，對 cN0 期甲狀腺癌患者常規進行同側Ⅵ區淋巴結清掃[2]。甲狀腺峽部癌在分化型甲狀腺癌中所占的比例較低，但由于甲狀腺峽部癌多灶性發生率和包膜外侵犯率相對較高，因此大多數學者認為，甲狀腺峽部癌應行甲狀腺全切除術[3-8]。但是，另有一些學者[9-10]持不同觀點，他們認為，對于無被膜外侵犯的甲狀腺峽部癌，可行峽部切除或擴大峽部切除術。筆者回顧性分析了在首都醫科大學宣武醫院初治、無遠處轉移的 19 例分化型甲狀腺峽部癌患者的臨床資料，探討其手術方式和治療效果。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 術前體格檢查、輔助檢查（甲狀腺常規彩超、超聲彈性成像、超聲造影及 CT 檢查）或者 B 超引導下細針穿刺活檢（FNAB）診斷或高度懷疑為甲狀腺癌；② 術后病理學檢查結果提示為分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌或濾泡狀甲狀腺癌）；③ 至少有 1 個癌腫位于甲狀腺峽部 ［術前彩超結果提示峽部腫瘤和（或）術后手術記錄中描述癌腫部位位于峽部］；④ 初次就診，此前未接受過手術、消融治療等任何侵襲性治療。
1.1.2 排除標準
① 峽部無腫瘤或術后峽部腫瘤的病理學檢查結果提示良性結節；② 術后病理學檢查或術前 FNAB 檢查證實病變中含有非分化型甲狀腺癌成分；③ 此前接受過手術、消融治療等侵襲性治療；④ 一般情況差無法耐受手術；⑤ 術前無穿刺病理學檢查結果，臨床診斷為甲狀腺癌但術后病理學檢查證實為良性病變者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2013 年 6 月至 2018 年 5 月期間于首都醫科大學宣武醫院普通外科行手術治療的 651 例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，其中分化型甲狀腺峽部癌 19 例，占 2.9%，均為初治患者且無手術禁忌。收集患者的一般情況、手術方式、病理組織學類型、腫瘤直徑、是否多發癌灶、被膜侵犯、淋巴結轉移以及治療效果相關的臨床資料進行分析。19 例患者中，男 3 例（15.8%），女 16 例（84.2%）；年齡 22～78 歲，中位年齡為 40 歲。15 例（78.9%）患者為甲狀腺峽部單發結節，4 例（21.1%）為多發結節；術后病理學檢查提示 15 例為單發癌灶且局限于峽部，4 例 2 個癌灶分別位于峽部和單側腺葉。所有患者經臨床檢查均未觸及腫大淋巴結，1 例（5.3%）超聲檢查發現疑似陽性腫大淋巴結；胸部 X 線平片及腹部超聲檢查未發現遠處轉移。19 例患者中，17 例（89.5%）患者術前經 FNAB 診斷為惡性腫瘤。術后病理學檢查示，腫瘤直徑 0.4～2.6 cm，中位數為 1.0 cm；病理學類型：濾泡狀癌 1 例（5.3%），乳頭狀癌 18 例（94.7%），其中經典型乳頭狀癌 12 例，經典型+濾泡型乳頭狀癌1 例，濾泡型乳頭狀癌 4 例，高細胞型乳頭狀癌1 例；pT 分期：pT1a 期 10 例（52.6%），pT1b 期5 例（26.3%），pT2 期 3 例（15.8%），pT3 期 1 例（5.3%）；pN 分期：pN0 期 8 例（42.1%），pN1a 期 10 例（52.6%），pN1b 期 1 例（5.3%）；均未發生遠處轉移，其中包膜侵犯 12 例（63.2%），包膜未侵犯 7 例（36.8%）；合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 3 例（15.8%）。11 例進行了 BRAF 基因檢測，其中 10 例（52.6%）陽性，均為甲狀腺乳頭狀癌；1 例（5.3%）陰性，該患者為甲狀腺濾泡狀癌。
1.3 治療
所有患者術前簽署手術同意書及術中冰凍病理學檢查知情同意書，且手術均由同一專業病房的醫師完成（術者均為同一主任醫師）。術中顯露甲狀腺后常規注射納米炭混懸液（重慶萊美公司，卡納琳），將喉前、氣管前及患側氣管旁疏松結締組織中的黑染淋巴結或黑染淋巴管指向的淋巴結作為前哨淋巴結，切除并送術中快速冰凍病理學活檢。根據病變分布以及前哨淋巴結活檢結果決定術式：① 對于直徑超過 2 cm 的峽部癌腫，行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；② 對于直徑不超過 2 cm 的單發峽部癌、前哨淋巴結陽性者，行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；③ 對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的單發峽部癌、前哨淋巴結陰性者，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+同側中央區淋巴結清掃術；④ 對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌、前哨淋巴結陰性者，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；⑤ 對于小于 1 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌、前哨淋巴結陰性者，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；⑥ 對于小于 1 cm 的位于峽部正中的單發微小癌，且前哨淋巴結陰性者，行峽部/峽部擴大切除+喉前和氣管前淋巴結清掃術；⑦ 對于術前穿刺證實或高度懷疑頸部側區淋巴結轉移、術中活檢證實轉移者行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術+轉移側頸部側區淋巴結選擇性清掃術。
1.4 觀察指標及隨訪
通過查閱門診檔案資料和電話隨訪的方式獲得患者治療及預后結果。本組患者均接受了左旋甲狀腺素進行促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療，在 TSH 達到目標水平后，按照 6 個月 1 次的頻率至醫院進行甲狀腺功能和頸部 B 超檢查，每年行胸部 X 線平片和腹部 B 超檢查隨訪。由于早期的一些患者未行甲狀腺球蛋白檢測，此外體內若殘存正常甲狀腺腺體則甲狀腺球蛋白水平意義不大，因此本研究結果中不包含甲狀腺球蛋白的測定結果。
2 結果
根據前述的規則完成手術如下：1 例（5.3%）患者行峽部擴大切除（切除范圍包括峽部及部分兩側腺葉組織）+喉前和氣管前淋巴結清掃術；6 例（31.6%）患者行單側腺葉加峽部切除+患側中央區淋巴結清掃術；4 例（21.1%）患者行單側腺葉及峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；7 例（36.8%）患者行單側腺葉全切除+峽部切除+對側腺葉全/近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；1 例（5.3%）患者采用甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+雙側頸部側區淋巴結選擇性清掃術。7 例（36.8%）患者術后接受放射性碘治療，碘治療的依據為：癌腫有腺外侵犯、淋巴結有轉移及行甲狀腺全切除/近全切除患者。
在 19 例手術中，18 例（94.7%）為開放性手術，1 例（5.3%）為腔鏡手術。手術時間為 67～313 min，中位時間為 126 min；術中出血量為 10～85 mL，中位出血量為 30 mL；住院時間為 4～11 d，中位時間為 6 d。手術后短期并發癥主要為低鈣血癥：術后復查血電解質發現 12 例（63.2%）發生低鈣血癥，其中 5 例口服補充碳酸鈣及骨化三醇治療，7 例靜脈應用葡萄糖酸鈣治療，經補鈣對癥處理后恢復正常。
本組 19 例患者均獲隨訪，無失訪病例，中位隨訪時間為 26 個月（14～69 個月）。隨訪期間，患者均未發生永久性甲狀旁腺功能減退，2 例（10.5%）患者術后出現一過性甲狀旁腺功能減退，其中 1 例患者為峽部單發癌，該患者的中央區及側區淋巴結均發生轉移，行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+雙側頸側區淋巴結選擇性清掃術；1 例患者為峽部癌合并腺葉內癌，行雙側中央區淋巴結清掃術。隨訪期間無發生頸部淋巴結復發和遠處轉移患者，無死亡病例。本組患者隨訪期間均無復發生存，5 年無復發生存率為 100%，總體生存率為 100%。
3 討論
分化型甲狀腺癌在全球范圍內呈逐年上升趨勢[11-12]，其預后較好，10 年生存率可高達 93%[13]。甲狀腺癌多位于甲狀腺兩側腺葉內，較少位于峽部。文獻[4, 10]報道，甲狀腺峽部癌發生率僅 2.5%～9.2%。首都醫科大學宣武醫院 2013 年 6 月至 2018 年 5 月期間收治的分化型甲狀腺癌患者中，甲狀腺峽部癌僅占 2.9%，這與國外文獻[4]提出的甲狀腺峽部癌發生率低于 10% 相一致。多年來，指南并未明確提出分化型甲狀腺峽部癌的推薦手術方式，因此對于甲狀腺峽部癌的手術切除方式長期以來存在較多爭議。國家衛生健康委員會于 2018 年 12 月 13 日發布的“甲狀腺癌診療規范” [14]中提出：“對于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴大峽部切除術，腫瘤較大或伴有淋巴結轉移者可考慮全甲狀腺切除” ，但該規范并未詳細規定具體實施細則。
手術切除范圍不足及腫瘤復發轉移是分化型甲狀腺癌再次手術的常見原因[15-16]，而手術切除范圍過大同樣可增加永久性低鈣和一過性聲帶麻痹的概率[17-18]。本組資料結果顯示，在 19 例分化型甲狀腺峽部癌患者中，術后 2 例（10.5%）發生一過性甲狀旁腺功能減退，該 2 例均進行了雙側甲狀腺切除術+中央區淋巴結清掃術，其中 1 例同時行雙側頸側區淋巴結選擇性清掃術，可見手術范圍是引發術后一過性甲狀旁腺功能減退的原因。為了避免因腫瘤復發轉移再次手術，同時盡可能降低手術并發癥發生可能，筆者對不同情況下分化型甲狀腺峽部癌的手術切除范圍進行了探究。
盡管甲狀腺峽部切除術是一個公認的手術方式，但之前較少有人提出應用該術式治療甲狀腺癌的經驗。多數報道都是在甲狀腺全切除術后的標本中發現峽部癌。1993 年，Sugenoya 等[19]報道了 19 例分化型甲狀腺峽部癌中，4 例僅行甲狀腺峽部切除術者的無復發生存時間在 20 年以上，因此提出，包含足夠周圍腺體組織的峽部切除術可作為分化型甲狀腺峽部癌的手術方式之一。2010 年 Lee 等[4]提出，甲狀腺峽部癌較腺葉內癌其多灶癌發生率高且更容易侵犯被膜。基于此，2011 年 Nixon 等[10]總結了 1986 年至 2005 年期間，其癌癥中心治療的 1 811 例患者的臨床資料，其中 19 例（1%）分化型甲狀腺峽部癌進行了峽部切除術，患者的 10 年無復發生存率為 100%，故該學者提出，對于位于甲狀腺峽部的單發癌且無影像學或術中所見腺外侵犯證據者，可行甲狀腺峽部切除或擴大峽部切除術。與腺葉內甲狀腺癌不同，峽部癌不需要解剖氣管食管溝，也不需要常規探查喉返神經，從而大大降低了甲狀旁腺及喉返神經損傷的風險。因此筆者認為，峽部切除或峽部擴大切除術是甲狀腺峽部癌適合的手術方式之一。
對于選擇峽部切除手術方式的患者需進行仔細的評估及篩選，在此基礎上峽部切除或峽部擴大切除術可作為分化型甲狀腺峽部癌患者的一種非常有效安全的治療方法。該術式的實施需要滿足如下條件：① 單獨位于甲狀腺峽部的微小癌（≤1 cm），甲狀腺彩超、甲狀腺 CT 掃描以及術中探查均無明顯腺體外組織侵犯。② 惡性腫瘤需考慮安全界，應確保手術并非僅行單純的腫瘤切除術，峽部切除范圍需保證切除全部腫瘤組織及其周圍部分正常腺體組織；對于相對大一些的甲狀腺峽部微小癌，可行擴大峽部切除術，即切除一側或兩側腺葉的部分內側組織，保留兩側腺葉大部分組織以確保安全手術界限。③ 選擇低危患者或中低危患者進行該術式，確保術后無需放射性碘治療。④ 術前反復多次仔細確認甲狀腺彩超，明確雙側腺葉內均無可疑結節。⑤ 行甲狀腺峽部切除的同時，將喉前和氣管前淋巴結一并清掃。⑥ 術后隨訪常規行甲狀腺彩超及甲狀腺功能檢測。
對于分化型甲狀腺癌，隱匿性淋巴結轉移率可達 60%[20]，首次手術時清掃的淋巴結數目與腫瘤復發風險之間呈負相關[21]，被檢測到的淋巴結每增加 1 枚，腫瘤最終病理診斷為 N1 期的概率將隨之提高 9%[22]；而二次手術行中央區淋巴結清掃的患者中，暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為 24%，永久性甲狀旁腺功能減退的發生率可高達 8%[23]。因此，首次手術時中央區淋巴結清掃的意義重大，可有效降低術后復發概率[24]。基于此，除了甲狀腺峽部切除或擴大峽部切除術外，對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；對于小于 1 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；對于直徑>2 cm 的分化型甲狀腺峽部癌，特別是伴有腺外侵犯者，需要行雙側甲狀腺全切除術及雙側中央區淋巴結清掃術。如有頸側區淋巴結轉移證據，需進一步行患側頸部側區淋巴結選擇性清掃術。同時，筆者推薦術中行前哨淋巴結活檢技術，首都醫科大學宣武醫院普通外科的前期臨床研究[25]證實，前哨淋巴結活檢在預測額外陽性淋巴結數（即最終石蠟病理學檢查所示的陽性淋巴結總數與術中冰凍病理學檢查所示的陽性前哨淋巴結數量的差值）的靈敏度和特異度均在 70% 以上。其他臨床試驗研究[25-29]也證實，前哨淋巴結活檢技術可有效預測分化型甲狀腺癌中央區淋巴結轉移情況，并可能使 57% 的臨床上沒有轉移的甲狀腺癌患者真正避免預防性中央區淋巴結清掃，從而為制定中央區淋巴結清掃方案提供有效依據，有助于選擇性進行淋巴結清掃，在減少手術創傷的同時，有助于早期發現隱匿的轉移淋巴結，降低腫瘤復發風險。
首都醫科大學宣武醫院按照上述標準選擇手術方式，19 例分化型甲狀腺峽部癌患者的中位隨訪時間為 26 個月，隨訪期間無疾病相關死亡發生，無局部、區域復發及遠處轉移，無永久性低鈣血癥及喉返神經損傷發生。由于甲狀腺峽部的位置表淺，一旦發生結節更容易被早期發現，故該類患者就診時的腫瘤直徑較腺體內腫瘤小，外侵率低。本組 19 例患者中，有 10 例（52.6%）患者術后病理分期為為 pT1a 期，5 例（26.3%）為 pT1b 期；有 12 例（63.2%）患者的石蠟病理發現侵犯甲狀腺被膜，但僅 2 例侵犯帶狀肌，無侵犯氣管和喉的情況發生。
本研究結果顯示，對于分化型甲狀腺峽部癌患者，應個體化制定手術治療方案：對于單發且無腺外侵犯的分化型甲狀腺峽部微小癌，可行甲狀腺峽部或擴大峽部切除及喉前加氣管前淋巴結清掃，這一術式的優勢在于可避免解剖氣管食管溝、顯露喉返神經及甲狀旁腺，從而降低術后聲音嘶啞、低鈣血癥等并發癥的發生率；對于直徑在 1 cm 以上但不超過 2 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側近全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；對于小于 1 cm 的峽部癌合并單側腺體內癌，行癌腫偏向側單側腺葉加峽部切除+對側部分切除+患側中央區淋巴結清掃術；對于癌腫>2 cm 者或腺外侵犯的分化型甲狀腺峽部癌，可行雙側甲狀腺全切除術，同時應該考慮行雙側中央區淋巴結清掃術。當然，對于分化型甲狀腺峽部癌，本研究的結論尚需進一步大規模的前瞻性研究及長期隨訪研究來證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者潘麗潔撰寫了本文并最終進行本文文獻的校對；第二作者趙菁進行了本文部分文獻的查閱；通訊作者康驊提供部分文獻，多次閱讀本文并進行相關修改。